ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО

На правах рукописи

СТУПАЧЕНКО ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ

УДК 616.438-006-089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.03 хирургия

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Гринцов Александр Григорьевич,
доктор медицинских наук, профессор

Донецк - 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ . 5 РАЗДЕЛ 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .. 13
1.1 Общая характеристика, клинические и диагностические особенности, существующие классификации новообразований вилочковой железы 13
1.2 Современные подходы к лечению новообразований тимуса 29
РАЗДЕЛ 2
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ . 33
2.1 Характеристика материала исследования ... 33 2.2 Характеристика методов исследования 44
2.2.1 Неинвазивные методы диагностики 44
2.2.2 Инвазивные методы диагностики 59
РАЗДЕЛ 3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТИМУСА 74
3
3.1 Определение показаний к операции .. 74
3.2 Оперативное лечение при сочетании тимомы и миастении .. 80
3.3 Хирургическое лечение при доброкачественных и инкапсулированных новообразований тимуса без признаков
инвазии в окружающие структуры .. 91
3.4 Хирургическая тактика и виды оперативных вмешательств
при местнораспространенных опухолях тимуса 94
3.5 Роль малоинвазивных технологий в хирургическом лечении новообразований тимуса . 112

РАЗДЕЛ 4
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ . 116
4.1 Непосредственные результаты хирургического лечения периоперационный период . 116
4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения ..... 121 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ 125
ВЫВОДЫ .. 152 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .. 154
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 156

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЖ вилочковая железа
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
ВПВ верхняя полая вена
ГС группа сравнения
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
ЛТ лучевая терапия
М миастения
МРТ магнитно-резонансная томография
Н новообразование
ОГ основная группа
ОГП органы грудной полости
ПМГ пневмомедиастинография
ПХТ полихимиотерапия
СКТ спиральная компьютерная томография
ТПБ трансторакальная пункционная биопсия
УЗИ ультразвуковое исследование
УО ушиватель органов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Новообразования вилочковой железы составляют около 15-20% всех новообразований средостения, являясь наиболее частыми опухолями переднего его отдела, и гистологически подразделяются на тимомы, лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы ВЖ, кисты тимуса, тимолипомы, герминативноклеточные опухоли и рак тимуса [64, 80].
Многие вопросы диагностики и хирургического лечения опухолей тимуса до настоящего времени остаются нерешенными [105].
В целях диагностики новообразований ВЖ широко применяются такие методы исследования, как рентгенография органов грудной клетки, продольная, компьютерная и магнитно-резонансная томография, пневмомедиастинография и т.д. [12, 14, 15, 24, 26, 34, 48, 57], в то же время отсутствуют однозначные данные об их информативности и сравнительной эффективности.
Одной из нерешенных проблем является выбор эффективного способа получения биопсийного материала с целью установления точного морфологического диагноза опухоли вилочковой железы на дооперационном этапе [3, 10, 83, 88, 165], что имеет важнейшее значение в плане выработки последующей тактики: необходимости оперативного или же определенного вида консервативного химиотерапевтического и лучевого лечения.
Дискутабельным является вопрос об объеме оперативного вмешательства касательно необходимости удаления непораженной опухолью ткани тимуса при первой и второй стадиях тимомы [29, 47,100, 125, 146], а также о целесообразности неполного удаления тимомы при невозможности радикальной операции [82, 107, 112, 114, 160, 161].
Все более широкое распространение получают малоинвазивные технологии, которые используются как с диагностической, так и с лечебной целью, однако эффективность и безопасность их применения при данной патологии остается не до конца выясненной [25, 155].
Вот почему необходимо проанализировать эффективность существующих методов диагностики и выявить наиболее информативные из них, повысить эффективность способов получения биопсийного материала для морфологической верификации опухолей вилочковой железы, усовершенствовать существующие и разработать новые способы хирургического лечения этой патологии, разрешить спорные тактические вопросы при выборе той или иной хирургической тактики, внедрить и оценить эффективность и безопасность малоинвазивных технологий в качестве методов диагностики и хирургического лечения новообразований тимуса.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького МЗ Украины и является фрагментом темы «Принципы интенсивной терапии и анестезии с высокой степенью операционного риска и при критических состояниях», (№ государственной регистрации: 0101U007994, шифр УН02.04.13), в которой соискатель был соисполнителем.
Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с новообразованиями вилочковой железы путем разработки рациональной лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ диагностической ценности различных методов дооперационного обследования пациентов и выявить наиболее информативные из них, установить оптимальные показания к их применению.
2. Изучить и установить наиболее эффективные способы получения биопсийного материала с целью морфологической верификации новообразований вилочковой железы и повысить их результативность.
3. Выявить отличительные характеристики течения миастении на фоне тимомы и установить оптимальные подходы к предоперационной подготовке, тактике хирургического лечения таких пациентов.
4. Оценить эффективность различных видов оперативных вмешательств при новообразованиях вилочковой железы, разрешить возникающие при их выполнении спорные тактические вопросы.
5. Внедрить и оценить эффективность малоинвазивных эндоскопических технологий в качестве методов диагностики и хирургического лечения новообразований тимуса.
6. Усовершенствовать известные и разработать новые способы и инструментарий при хирургическом лечении новообразований вилочковой железы.
Объект исследования новообразования вилочковой железы.
Предмет исследования - особенности диагностики, хирургической тактики при новообразованиях вилочковой железы.
Методы исследования: методы лучевой диагностики (рентгенография, пневмомедиастинография, компьютерная и магнитно резонансная томография) с целью определения распространенности и инвазивности неопластического процесса; методы получения биопсийного материала с целью морфологической верификации опухолей; статистические методы с целью оценки полученных результатов.
Научная новизна исследования
При решении поставленных задач была оценена эффективность методов дооперационной диагностики новообразований вилочковой железы и выявлены наиболее информативные из них. Впервые доказана прогностическая ценность пневмомедиастинографии как метода, позволяющего с высокой степенью вероятности предполагать инвазивный рост опухоли.
Установлено, что наиболее эффективными способами получения биопсийного материала с целью морфологической верификации опухолей тимуса являются видеоторакоскопическая и видеомедиастиноскопическая биопсия, также оценена и повышена результативность менее инвазивных методов трансторакальной пункционной и торакоскопической биопсии.
На основании полученных данных об эффективности диагностических методов и способов получения биопсийного материала предложен алгоритм диагностики новообразований вилочковой железы.
Выявлены отличия течения миастении на фоне тимомы в сравнении с таковым при изолированной миастении, разработаны рекомендации по консервативному ведению пациентов с данной патологией.
Уточнена роль различных способов хирургического лечения пациентов с новообразованиями тимуса и их влияние на долгосрочную выживаемость больных. Впервые доказано преимущество операций, сопровождающихся субтотальным удалением опухоли, над операциями, завершенными биопсией. Впервые обоснована нецелесообразность удаления непораженной ткани тимуса при неинвазивных новообразованиях.
Доказана эффективность малоинвазивных эндоскопических технологий как методов диагностики и хирургического лечения новообразований тимуса.
Практическая значимость работы
Анализ эффективности и определение оптимальных показаний к применению различных методов диагностики, более широкое использование наиболее информативных из них, позволило улучшить качество предоперационной диагностики новообразований тимуса, лучше определять степень инвазии или ее отсутствие, более тщательно планировать предстоящую операцию, что нашло отражение в снижении количества эксплоративних операций с 8,2% до 1,0%, а также в установлении инвазивного характера роста опухоли до операции, при которой он был подтвержден, у 89,7% больных основной группы в сравнении с 65,2% пациентов группы сравнения.
Существенно улучшены показатели успешной морфологической верификации опухолей вилочковой железы путем выявления наиболее информативных методов получения биопсийного материала, улучшения методики их выполнения. Эффективность трансторакальной пункционной и торакоскопической биопсии повышена на 29,1% и 20,5% соответственно. Также с этой целью внедрены методы видеоторако- и видеомедиастиноскопической биопсии, показавший себя высокоэффективными, информативными и безопасными.
Оценены показания к применению и эффективность различных способов оперативного лечения данной патологии. Благодаря более широкому применению расширенных операций с резекцией прилегающих органов и структур, повышен удельный вес радикально прооперированных больных с 82,0% до 92,1%. Операбельность при наличии инвазии достоверно повышена на 58,8%. На основании отдаленных результатов обосновано применение расширенных радикальных операций. В тех же случаях, когда выполнение радикального вмешательства невозможно, доказана оправданность выполнения субтотального удаления опухоли. Доказана нецелесообразность выполнения, помимо удаления опухоли, тотальной тимэктомии при новообразованиях тимуса без признаков инвазии в окружающие структуры.
При операциях, сопровождающихся стернотомией, успешно применен разработанный стернальный ретрактор (Патент 61719 А Украина от 17.11.03), который позволяет снизить травматичность операции.
Разработаны два учебных видеопособия, посвященных удалению новообразований вилочковой железы (А. с. 18578, А. с. 18579 от 10.11.2006).
Основные результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику в торакальных отделениях Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (акт внедрения от 14.11.2008), торакальных отделениях Донецкого областного противоопухолевого центра (акт внедрения от 28.11.2008), торакальном отделении Херсонского областного противотуберкулезного диспансера (акт внедрения от 04.12.2008), онкоторакальном центре городской многопрофильной клинической больницы г.Днепропетровска (акт внедрения от 22.01.2009), торакальном отделении Луганского областного клинического онкологического диспансера (акт внедрения от 10.07.2009), включены в программу обучения на кафедре хирургии им. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького (акт внедрения от 03.09.2008).
Личный вклад соискателя
Автор сформулировал цель и задачи исследования, собрал и обработал фактический материал, клинические наблюдения, провел анализ и обобщил полученные результаты с их статистической обработкой и последующим изложением в публикациях, написанных лично и в соавторстве. Соискатель являлся лечащим врачом большинства пациентов с новообразованиями вилочковой железы с 2001 года, лично выполнял инвазивные обследования (пункционная биопсия, наложение диагностического пневмомедиастинума, торакоскопия и видеоторакоскопия, видеомедиастиноскопия). Автор участвовал в выполнении оперативных вмешательств по поводу новообразований тимуса, как в качестве первого ассистента, так и оперирующего хирурга, выполнял операции по поводу новообразований тимуса, в том числе и в сочетании с миастенией, как открытым способом, так и с применением малоинвазивных технологий (видеоторакоскопия). Соискатель осуществил создание двух учебных видеопособий [1, 2]. Соавторство других исследователей в научных работах, опубликованных по теме диссертации, осуществлялось в виде консультативной помощи и участия в научном, диагностическом и лечебном процессе.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины» (Донецк, 1999), научно-практической конференции «Торсуевские чтения» (Донецк, 1999), научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины» (Донецк, 2000), конференции «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии» (Донецк, 2000), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Скрипниченко Д.Ф. «Новые тенденции в хирургии XXI столетия» (Киев, 2001), Х съезде онкологов Украины (Ялта, 2001), научно-практической конференции «Перспективы развития торакальной и абдоминальной хирургии» (Донецк, 2002), научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия отделения торакальной хирургии в Херсонской области (Херсон, 2003), научно-практической конференции «Новое в хирургии ХХІ столетия» (Киев, 2003), Первой российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (Ольгинка, Россия, 2003), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (Алушта, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии» (Краснодар, Россия, 2007), Всеукраинской научно-практической и учебно-методической конференции «Инновационные технологии в хирургии (IV Склифосовские чтения) (Полтава, 2008), III Украинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Донецк-Святогорск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (5 - написано без соавторов), из них 7 статей в ведущих научных специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Украины, 1 декларационный патент на изобретение, 2 свидетельства про регистрацию авторского права.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 65 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех разделов собственных исследований, анализа и обобщения результатов работы, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 166 источников (61 кириллицей и 105 латиницей).

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе представлено теоретическое обобщение и практическое решение актуальной научной задачи улучшение результатов как диагностики, так и хирургического лечения новообразований вилочковой железы, путем разработки рациональной лечебно-диагностической тактики.
1. Наиболее информативным методом диагностики новообразований ВЗ является компьютерная томография, которая позволяет установить инвазивный характер роста опухоли до операции в 89,1% случаев. Магнитно резонансная томография особенно эффективна при оценке инвазии в сосудистые структуры и позволяет выявить ее в 100% случаев. Также эффективно использование пневмомедиастинографии, между результатами которой и наличием инвазии отмечена тесная связь.
2. Самыми результативными методами получения биопсийного материала с целью морфологической верификации новообразований вилочковой железы являются внедренные в ОГ видеоторакоскопическая и видеомедиастиноскопическая биопсия, которые позволили установить точный гистологический диагноз в 100% случаев. Также эффективными является трансторакальная пункционная и торакоскопическая биопсия, результативность которых в ОГ повышена на 29,1% и 20,5% соответственно.
3. Улучшены результаты диагностики новообразований тимуса, что нашло свое отображение в снижении количества эксплоративних операций с 8,2% до 1,0%, а также в установлении инвазивного характера роста опухоли до операции, при которой он был подтвержден, у 89,7% больных ОГ в сравнении с 65,2% пациентов ГП.
4. Выявлены существенные отличия в течении миастении в случае ее сочетания с тимомой, которое, в отличие от изолированной ее формы, было тежелым в 3,6 раза чаще, легким в 2,2 раза реже, а уменьшение миастенической симптоматики после операции наблюдалось в 1,2 раза реже. Эти особенности диктуют необходимость использования комплекса мероприятий, направленных на достижение перед операцией максимально возможной компенсации миастенической симптоматики.
5. Достигнуто увеличение удельного веса радикально оперированных больных с 82,0% до 92,1%. Операбельность при наличии инвазии повышена на 58,8%, или в 1,6 раз.
6. Полученные отдаленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и целесообразности выполнения расширенных радикальных операций (пятилетняя выживаемость 87,5%), оправданности субтотального удаления опухоли при невозможности радикального вмешательства (пятилетняя выживаемость 76,9%), нецелесообразности удаления всей ткани тимуса при операциях по поводу новообразований без признаков инвазии в окружающие структуры и отсутствия миастении (пятилетняя выживаемость 98,6%).
7. Внедренная в ОГ видеоторакоскопия показала высокую эффективность в хирургическом лечении новообразований тимуса, позволяет выполнить радикальное вмешательство без применения стандартной торакотомии, сопровождается на 75% меньшей потребностью в обезболивающих препаратах и в 1,6 раза меньшими сроками нахождения дренажей в плевральной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для применения в клинической практике могут быть использованы следующие рекомендации.
1. При обследовании пациентов с новообразованиями ВЖ необходимо использовать комплекс диагностических методов, обязательно включающий спиральную компьютерную томографию, позволяющую наиболее адекватно оценить распространенность неопластического процесса и наличие или отсутствие инвазивного роста. При подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов средостения целесообразно применение магнитно-резонансной томографии. В тех случаях, когда при помощи указанных методов вопрос о степени инвазивности опухоли однозначно решить не удается, эффективно использование пневмомедиастинографии.
2. При возникновении показаний к морфологической верификации опухоли вилочковой железы целесообразно выполнение трансторакальной пункционной биопсии с соблюдением описанных в работе рекомендаций. При неэффективности данного метода высокоэффективными способами получения биопсийного материала являются видеоторакоскопическая и видеомедиастиноскопическая биопсия. Ввиду низкой эффективности следует избегать способов биопсии, позволяющих проводить лишь цитологическое исследование полученного материала.
3. Выявленные особенности течения миастении на фоне опухолевого поражения тимуса диктуют необходимость тщательной предоперационной подготовки таких пациентов, направленной на максимальную компенсацию миастенических расстройств. При оперативном лечении целесообразно выполнение частичной продольной стернотомии до уровня третьего или четвертого межреберья, при этом необходимым условием, помимо радикального удаления опухоли, является полное удаление тимуса и окружающей жировой клетчатки. При этом эффективно применение разработанного стернального ретрактора.
4. При оперативном лечении пациентов с новообразованиями тимуса необходимо предпринимать все усилия, направленные на достижение радикальности операции. В случаях инвазивного роста целесообразно выполнение расширенных операций с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс структур. При невозможности радикального вмешательства оправданным является субтотальное удаление опухоли. При новообразованиях больших размеров, затрудняющих манипуляции в плевральной полости, может быть применена описанная в работе методика их удаления.
5. Следует считать нецелесообразным удаление всей ткани тимуса при операциях по поводу новообразований без признаков инвазии в окружающие структуры и отсутствии миастении. В этой группе пациентов показано применение малоинвазивных технологий, позволяющих облегчить течение послеоперационного периода.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. А. с. 18578 Учбовий відеофільм «Видалення гігантської пухлини (тератоми) переднього середостіння» / Д. О. Ступаченко, О. М. Ступаченко, А. Г. Висоцький. зареєстр. 10.11.2006.
2. А. с. 18579 Учбовий відеофільм «Відеоасистована мініторакотомія з видаленням медіастинальної пухлини (тимоми)» / А. Г. Висоцький, Д. О. Ступаченко, А. М. Дудін. зареєстр. 10.11.2006.
3. Болгова Л. С. Особливості цитологічної диференціальної діагностики пухлин вилочковоі залози та лімфом середостіння / Болгова Л. С. // Лабораторна діагностика.- 1998.- № 2.- C. 51-55.
4. Брунс В.А. Бессимптомное течение гигантской липомы средостения / В. А. Брунс, В. И. Ильчишин // Вестник хирургии им. Грекова. - 1989. - Т. 142, №2. - С. 230-231.
5. Ваганов Ю.В. Алгоритм методик лучевой диагностики при медиастинальной форме лимфогрануломатоза / Ю. В. Ваганов, Л. Г. Земко // Новости лучевой диагностики. - 2001. №1-2. - С. 20-21.
6. Васильев В.Н. Тератомы тимуса / В. Н. Васильев, В. Е. Куксинский // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1998. - № 4.- С.57-60.
7. Вахидов В.В. Диагностика и лечение опухолей и кист средостения / В. В. Вахидов, Д. А. Иншилов, М. А. Шишкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - №5-6. - С. 45-50.
8. Ветшев П. С. Генерализованная миастения / П. С. Ветшев, И. X. Ипполитов, А. В. Курочкин // Врач. — 1995. — № 7 — С. 2-6.
9. Ветшев П.С. Диагностика поражений вилочковой железы при генерализованной миастении / П. С. Ветшев, Л. И. Воронов // Хирургия. - 1997. - № 10. - С. 143-148.
10. Ветшев П.С. Нейроэндокринные опухоли тимуса / Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. // Хирургия.- 2001. - № 3. - С. 60-63.
11. Ганул А.В. Оптимизация диагностики и лечения пациентов со злокачественными опухолями средостения / А.В. Ганул // Онкология. 2009. Т.11, №2. С.131-135.
12. Ганул В.Л. О диагностике и лечении опухолей вилочковой железы / В. Л. Ганул, А. В. Ганул // Совет. медицина. - 1988. - №6. - С.13-17.
13. Гехт Б. М. Лечение миастении / Б. М. Гехт // Неврологический журнал. - 2000. №11.- С. 3 - 7.
14. Головач Г. Г. Современные методы рентгенодиагностики опухолей вилочковой железы / Г. Г. Головач, А. Л. Коссовой // Вестн. рентген. и радиолог. - 1992. - № 1. - С.29-31.
15. Гудовский Л. М. Лимфогранулематоз вилочковой железы / Л. М. Гудовский, Г. Ф. Шереметьева // Хирургия. - 1998. - № 2. - С. 75-78.
16. Демидов В. П. О тератомах средостения / В. П. Демидов // Клиническая хирургия. ­1990. - № 8. - С.45-47.
17. Диагностика внутри- и околосердечных объемных образований: роль магнитно-резонансной томографии / В. Е. Синицын, О. В. Стукалова, А. А. Ширяев [и др.] // Кардиология. - 1997.- № 6.- C. 15-19
18. Диагностика и лечение новообразований средостения / В. А. Тарасов, В. А. Шахов, П. И. Азаров [и др.] // II междун. конгресс по торакальной хирургии, 16-19 июня 1998 г.: тезисы докл. Б., 1998. С. 164-165.
19. Диагностика и хирургическая тактика при опухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Ф. И. Тодуа [и др.] // Хирургия. - 1988. - № 11. - С. 72-76.
20. Доценко А. П. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения тимом / А. П. Доценко, В. В. Пироженко // Грудная хирургия. - 1985. - № 3. - С. 76-77.
21. Изменение иммунореактивности у больных генерализованой миастенией после тимэктомии / В. Т. Зайцев, П. Е. Нечитайло, В. В Бойко [и др.] // Клин. хирургия. - 1988. - № 12. - С. 25 - 27.
22. Клинико-морфологический анализ опухолей вилочковой железы у больных миастенией / Шевнюк М.М., Кривецкий Д.И., Федотов А.Ф. [и др.] // Грудная хирургия. 1988. - № 2. - С. 72-77.
23. Ковальчук В. И. Инвазивная гранулематозная тимома / В. И. Ковальчук, А. Ф. Урманчев // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1996. - № 1. - С.91-93.
24. Козлов В. В. Эффективность лучевых методов диагностики злокачественных опухолей легких и средостения / В. В.Козлов, Т.В. Михайлина // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 1. - С. 51-55.
25. Кондратьев А. В. Техника выполнения и результаты видеоторакоскопической тимэктомии при хирургическом лечении генерализованной миастении / А. В. Кондратьев, А. Н. Северцев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - № 5 . - С. 32-35.
26. Кондрашов И. А. КТ и МРТ в диагностике опухолей и кист средостения / И. А. Кондрашов // Медицинская визуализация. - 1999. - №3. - С. 21-24.
27. Коссовой А. Л. ЯМР-томография в диагностике опухолей / А. Л. Коссовой // Вопросы онкологии. - 1986. - № 10. - С. 3-9.
28. Кудревич А.Н. Хирургическая тактика и лечение больных с местно-распространенными тимомами : автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / А. Н. Кудревич. - Харьков, 2006. 20 с.
29. Кузин М. И. Миастения / М. И. Кузин, Б. М. Гехт. М.: Медицина, 1996. 224 с.
30. Кузин М. И. Тимэктомия в лечении генерализованной миастении / М. И Кузин // Хирургия. — 1964. — №. 4. — С. 78-83.
31. Кузин М.И. Сравнительная оценка диагностических методов при заболеваниях тимуса / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, П. С. Ветшев // Хирургия. - 1993. - № 5. - С. 3-9
32. Лимфогранулематоз вилочковой железы / Л. М. Гудовский, Г. Ф. Шереметьева, Р. И. Чарнецкий [и др.] // Хирургия (журнал им. Н.И.Пирогова).- 1997.- № 2.- C. 26-29.
33. Лукьянченко А. Б. Компьютерная томография в распознавании опухолей и кист средостения / А. Б.Лукьянченко, И. Н. Огурцова // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1987. - №2. - С. 65-67.
34. Магнитно-pезонанcная томогpафия в визуализации оpганов дыxания, cpедоcтения и пpи некотоpыx патологичеcкиx cоcтоянияx / П. М. Котляpов, Е. В. Гамова, Н. В. Нуднов [и др.] // Пульмонология.- 1999.- № 4.- C. 31-34.
35. Магнитно-резонансная томография при опухолях средостения / И. И. Красицкий, С. П. Демиденко, В. В. Трофимов [и др.] // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 2-5 июля 1997 г.: тезисы докл. - М., 1997. С. 41-42.
36. Морфологическая и клинико-иммунологическая характеристика двух типов миастении / П. С. Ветшев, О. В. Зайратьянц, О. С. Шкроб [и др.] // Арх. пат.— 2001. № 8.— С. 22-28.
37. Опанасенко М.С. Тотальний плевральний випіт як перший прояв гігантської інвазивної тимоми / М. С. Опанасенко // Проблеми медицини. - 2000. - № 1-2. - C. 14-18.
38. Опанасенко Н.С. Синдром плеврального выпота у больных с опухолью вилочковой железы / Н. С. Опанасенко // Клиническая хирургия. - 2000. - № 7. - C. 16-19.
39. Опухоли тимуса у больных с миастенией / П. С. Ветшев, О. С. Шкроб, И. X. Ипполитов [и др.] // Неврологический журнал. 1998. - № 4. С.28-32.
40. Опыт хирургического лечения новообразований тимуса / Б. В. Радионов, Н. С. Опанасенко, Ю. Г. Межибовский [та ін.] // Украинский пульмонологический журнал. - 2000. - № 1. - C. 57-61.
41. Отдаленные результаты хирургического лечения миастении при опухолевых поражениях вилочковой железы / О. С. Шкроб, Б. М. Гехт, П. С. Ветшев [и др.] // Хирургия. 1987. № 11. С. 121-125.
42. Пат. 61719А Україна, МПК А61В17/02. Стернальний ретрактор / Висоцький А.Г., Пєршин Є.С., Євич Ю.Ю., Ступаченко Д.О., Грінцов Г.О.; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М. Горького. - № 2003043015; заявл. 07.04.03; опубл. 17.11.03, бюл. № 11.
43. Пелюховский С.В. Клинико-морфологическая характеристика изменений вилочковой железы при миастении и их хирургическое лечение / С. В. Пелюховский, Л. Ю. Гонщеровский, М. Каспшик // Клінічна хірургія.- 2001.- № 12.- C. 29-30.
44. Пелюховский С.В. Комплексное лечение тимомы: хирургическое и химиотерапевтическое / С. В. Пелюховский, В. И. Мамчич // Клиническая хирургия. - 2002. - № 4.- C. 40-42.
45. Пелюховский С.В. Опыт хирургического лечения тимомы / С. В. Пелюховский // Клиническая хирургия. - 2001. - №4 .- C. 35-36.
46. Попова Л.М. Интенсивная терапия миастенических и холинергических кпизов / Л.М. Попова, М.А. Пирадов // Анестезиология и реаниматология. 1996. - №2. С. 13-15
47. Серов В. В. Аутоиммунизация: новые факты, спорные вопросы, перспективы изучения / В. В. Серов, О. В. Заратьянц // Тер. арх. - 1991. - № 6. - С. 4-11.
48. Сидорчук Л.І. Можливості оглядової рентгенографії та комп'ютерної томографії в діагностиці новоутворень середостіння / Л.І. Сидорчук // Буковинський медичний вісник. 2006. Т. 2, №1. С. 119-121.
49. Скрипниченко Д.Ф. Диагностика и лечение миастении / Д.Ф. Скрипниченко, М.М. Шевнюк К.: Здоров’я, 1991. 150 с.
50. Соколов А. Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении при опухолях вилочковой железы: автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / А. Л. Соколов. — М., 1988. 20 с.
51. Стариков В. И. Опухоли средостения / В. И. Стариков, А. Н. Белый, К. Ю. Майборода // Междунар. мед. журнал. - 1999. - № 2. - С. 98-102.
52. Стариков В. И. Принципы лечения больных с опухолями средостения / В. И. Стариков, А. Н. Белый // Междунар. мед. журнал. - 2002. - № 3. С.96-99.
53. Тактика хирургического лечения больных миастенией и объемным поражением вилочковой железы / Н. Б. Шарапов, В. Е. Загайнов, А. И. Никитенко [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. 2000. № 4. С.36-37.
54. Тератомы тимуса / В. Н. Васильев, В. Е. Куксинский, И. А. Кондрашов [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998.- № 4.- C. 57-60.
55. Тимомы с миастеническим синдромом / О. С. Шкроб, П. С. Ветшев, И. Х. Ипполитов [и др.] // Хирургия (журнал им. Н.И.Пирогова).- 1998.- № 6. - C. 95-99.
56. Флорикян А.К. Современные аспекты диагностики новообразований средостения / А.К. Флорикян // Междунар. мед. ж. - 2003. Т.9, №4. - С.63-68.
57. Xаpченко В.П. Ультpазвуковое иccледование гpудной клетки пpи пpиcтеночныx, диафpагмальныx очаговыx обpазованияx / В. П. Xаpченко, П. М. Котляpов // Пульмонология. - 1999. - № 4. - C. 22-24.
58. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией / П. С. Ветшев, Л. И. Ипполитов, Д. М. Меркулова[и др.] // Хирургия (Журнал им. Н.И. Пирогова). 2003. - № 10. С. 58-61.
59. Хірургічне лікування генералізованої міастенії / А. Д. Павлюк, О. В. Ковтушенко, О. Д. Плахтін [та ін.] // Львівський медичний часопис. - 2000.- № 2.- C. 41-44.
60. Чаплин Д. А. Флебография вилочковой железы у больных миастенией: автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / Д. А. Чаплин, — М., 1980. 25 с.
61. Шипулин П.П. Опыт хирургического лечения опухолей вилочковой железы / П. П. Шипулин, В. В. Пироженко, В. А. Мартынюк // Клиническая хирургия. - 2002. - № 8. - C. 20-22.
62. A retrospective group study on post-thymectomy myasthenia gravis / M. Ito, S. Fujimura, Y. Monden [et al.] // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992. Vol. 40. Р. 189193.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63. A tentative tumor-node-metastasis classification of thymoma / Y. Yamakawa, A. Masaoka, T. Hashimoto [et al.] // Cancer. 1991. Vol. 68. Р. 19841987.
64. Abeloff M.D. Clinical Oncology, 2nd ed. / Martin D Abeloff, Allen S Lichter, James O Armitage. Churchill Livingstone, 2000. 2963 p.
65. Actuarial analysis of the occurrence of remission following thymectomy for myasthenia gravis in 400 patients / L. Durelli, G. Maggi, C. Casadio, [et al.] // J. Neurol Neurosurg. Psychiatry. 1991. Vol. 54. Р. 406411.
66. Antiskeletal muscle and antiacetylcholine receptor antibodies in patients with thymoma without myasthenia gravis: relation to the onset of myasthenia gravis / M. Ohta, M. Itoh, H. Hara [et al.] // Clin Chim Acta. 1991. Vol. 201. Р. 201206.
67. Armstrong P. Mediastinal and hilar disorders / P. Armstrong, A. G. Wilson, P. Dee // Imaging of the diseases of the chest. 3rd ed. London, England : Mosby, 2000. Р. 789892.
68. Association between thymoma and second neoplasms / J. S. Welsh, K. B. Wilkins, R. Green [et al.] // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 11421143.
69. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies / W. Hoch, J. McConville, S. Helms [et al.] // Nat Med. 2001. Vol. 7. Р. 365368.
70. B cell lymphoma of the thymus and salivary gland / C. Di Loreto, L. Mariuzzi, A. De Grassi, [et al.] // Journal of Clinical Pathology. 1996. Vol. 49. Р. 595-597
71. Bernatz P. E. Thymoma: a clinicopathologic study / P. E. Bernatz, E. G. Harrison, O. T. Clagett // J West Soc Periodontol Periodontal. 1961. Vol. 42. Р. 424444.
72. Brown L. Masses of the anterior mediastinum: CT and MR findings / L. Brown, G. Aughenbaugh // AJR. 1991. Vol. 157. Р. 1171-1180.
73. Clinical and pathologic predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis / M. López-Cano, J. M. Ponseti-Bosch, E. Espin-Basany [et al.] // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 76. Р. 16431649.
74. Clinical and pathologic predictors of survival in patients with thymoma / K. B. Wilkins, E. Sheikh, R. Green [et al.] // Ann Surg. 1999. Vol. 230. Р. 562572.
75. Clinical study on thymoma: assessment of prognostic factors / K. Sassa, Y. Mizushima, Y. Kusajima [et al.] // Anticancer Res. 1996. Vol. 16. Р. 38953900.
76. Computed tomography of the normal thymus / A. L. Baron, J. K. Lee T. Sagel [et al.] // Radiology. 1982. Vol. 42. Р. 121-125.
77. Cooper A.P. The anatomy of the thymus gland / Cooper A.P. London, England: Longmand, Rees, Orme, Green, & Brown, 1833; 96 p.
78. Cox J. O. Primary malignant germinal tumors of the mediastinum: a study of 24 cases / J. O. Cox // Cancer. 1975. Vol. 36. Р. 1162 1168.
79. Crotti A. The thymus gland / A. Crotti // Thyroid and thymus. / A. Crotti. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1922. P. 607693.
80. Dawson A. Observer variation in the histopathological classification of thymoma: correlation with prognosis / A. Dawson, N. B. N. Ibrahim, A. R. Gibbs // J Clin Pathol. - 1994. Vol. 47. Р. 519-523.
81. De Perrot M. Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis / M. De Perrot, J. Liu, V. Bril // Ann Thorac Surg. 2002. Vol. 74(5). Р. 1658-1662.
82. Debulking surgery for advanced thymoma / H. C. Liu, Y. J. Chen, C. Y. Tzen [et al.] // Eur J Surg Oncol. 2006. Vol. 32. Р. 10001005.
83. Diagnosis of anterior mediastinal masses with ultrasonically guided core needle biopsy / V. Annessi, M. Paci, S. De Franco [et al.] // Chir Ital. 2003. Vol. 55(3). Р. 379-84.
84.