ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ТА ФАРМАКОТЕРАПІЯ ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МЕТАДОНУ ТА ВІД ГЕРОЇНУ

Короткий опис

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУ «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ»

На правах рукопису

КОРОШНІЧЕНКО ДМИТРО МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.89-008.441.13-092-02:615.212.7

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ТА ФАРМАКОТЕРАПІЯ
ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МЕТАДОНУ ТА ВІД ГЕРОЇНУ

14.01.17- наркологія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник

І.В.Лінський
доктор медичних наук

Харків 2009

ЗМІСТ

ВСТУП.............................................................................................................

5

Розділ 1 - ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ .................................................................

13

1.1 Динаміка розвитку залежності від опіоїдів ......................................

13

1.2 Синдром відміни опіоїдів і його клінічні особливості, пов'язані з різною хімічною структурою цих наркотиків..................................

21

1.3. Диференціальна діагностика станів залежності від опіоїдів .........

27

1.4 Методи купірування синдрому відміни опіоїдів
(психофармакологічний підхід) ........................................................

30

Розділ 2 - КОНТИНГЕНТИ ТА МЕТОДИ ДО СЛІДЖЕННЯ ..................

35

2.1 Характеристика контингентів обстежених ......................................

35

2.2 Методи дослідження ..........................................................................

40

Розділ 3 - ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГІЧНОГО ПОТЯГУ ДО ОПІОЇДІВ У ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД ГЕРОЇНУ І ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД МЕТАДОНУ...................................................

57

3.1 Динаміка патологічного потягу до опіоїдів протягом курсу детоксикації у хворих залежних від героїну і хворих залежних від метадону..........................................................................................

57

3.2 Вплив факторів особистого анамнезу на виразність і структуру патологічного потягу до опіоїдів у хворих залежних від героїну і у хворих залежних від метадону ....................................................

62

Розділ 4 - СТРУКТУРА ПСИХІЧНИХ ТА ПОВЕДІНКОВИХ РОЗЛА-ДІВ У ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД ГЕРОЇНУ І ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД МЕТАДОНУ І ЇЇ ДИНАМІКА ПРОТЯГОМ ДЕТОКСИКАЦІЇ.........

66

4.1 Динаміка результатів психодіагностичного дослідження протягом курсу детоксикації у хворих залежних від героїну і хворих залежних від метадону ..........................................................

66

4.2 Зміни внутрішньої структури психопатологічної симптоматики протягом курсу детоксикації у хворих залежних від героїну і у хворих залежних від метадону ...........................................................

69

Розділ 5 - ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЯКОСТІ ЖИТТЯ ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД ГЕРОЇНУ І ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД МЕТАДОНУ ...................................................................................................

74

5.1 Динаміка показників якості життя протягом курсу детоксикації у хворих залежних від героїну і хворих залежних від метадону ..

74

5.2 Зміни внутрішньої структури оцінки якості життя протягом курсу детоксикації у хворих залежних від героїну і у хворих залежних від метадону ........................................................................

76

5.3 Взаємозалежність показників якості життя і патологічного потягу до опіоїдів у хворих залежних від героїну і у хворих залежних від метадону протягом курсу детоксикації ...................................

79

Розділ 6 - ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ГЕРОЇНУ І ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МЕТАДОНУ НА ЕТАПАХ ДЕТОКСИКАЦІЇ.............................................................................................

82

6.1. Характеристики патологічного потягу до опіоїдів, як диференціально-діагностичні ознаки залежностей від героїну або метадону на етапах детоксикації ...........................................................

83

6.2. Психопатологічні прояви, як диференціально-діагностичні ознаки залежностей від героїну або метадону на етапах детоксикації .................................................................................................

88

6.3. Показники якості життя, як диференціально-діагностичні ознаки залежностей від героїну або метадону на етапах детоксикації ......

91

6.4 Порівняльна характеристика діагностичної цінності та інформативності методів, що використовувались для диференціальної діагностики залежності від метадону та залежності від героїну протягом детоксикації ....................................................................

94

7 ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ПРИ ДЕТОКСИ-КАЦІЇ ЗАЛЕЖНИХ ВІД ГЕРОЇНУ І ЗАЛЕЖНИХ ВІД МЕТАДОНУ ...

99

7.1 Загальна характеристика процесу лікування хворих залежних від героїну і хворих залежних від метадону ...........................................

99

7.2 Динаміка доз фармакотерапевтичних засобів протягом лікування хворих залежних від героїну і хворих залежних від метадону ......

100

7.3 Залежність разові та курсових доз фармакологічних засобів, що використовувались протягом детоксикації, від типу опіоїда об'єкта зловживання .................................................................................

103

7.4 Вплив стану хворих залежних від героїну і хворих залежних від метадону в момент їхньої госпіталізації на показники фармакотерапії протягом курсу детоксикації .............................................

105

АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ..................

111

ВИСНОВКИ ...................................................................................................

121

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ ..................................................................................

124

ДОДАТКИ ......................................................................................................

158

ВСТУП
Поширення залежності від психоактивних речовин - є гостро актуальною і болючою проблемою українського суспільства (Волошин П.В. та співав., 2001; Сосін І.К., Чуєв Ю.Ф., 2002; Артемчук А.П., 2003; Гавенко В.Л., Самардакова Г.О. Кожина Г.М. та співав., 2003; Сонник Г.Т., 2003; Мінко А.И. та співав., 2004; Бабюк І.А., Сосін І.К. та співав., 2004; Чуприков А.І., Педак О.О., 2006) [19, 99, 5, 22, 96, 56, 8, 114].
Не дивлячись на істотне розширення спектру психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання психоактивних речовин, що відбулось в Україні протягом останніх двох десятилить (Битенский В.С., 1991; Воробьйова Т.М., Волошин П.В. та співав., 1993; Мельник Е.В., 1998; Юрьева Л.Н., 2002) [10, 20, 54, 119] найпоширенішим різновидом зазначених розладів залишаються опіоманії (Табачников С.И., Синицкий В.Н., 2000; Пишель В.Я. та співав., 2001; Кузьмінов В.Н. та співав., 2001; Мишиев В.Д., 2002, 2005; Чуєв Ю.Ф., 2005) [104, 76, 46, 57, 58, 111]
На 01.01.2009 органами охорони здоров'я України (Показники здоров'я населення та використання ресурсів охорони здоров'я в Україні за 2008 рік. Збірник МОЗ. Київ 2009 р.)[77] було зареєстровано 83089 хворих на наркоманії (179,90 на 100 тис. населення), з яких 62711 осіб страждають на залежність від опіоїдів (135,76 на 100 тис. населення), тобто на один з найбільш важких її видів. За розрахунками фахівців Державної установи "Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України" реальна поширеність опіоманій в Україні становить близько 140 тис. хворих (Волошин П.В., та співавт., 2001; Лінський І.В., та співавт., 2005) [19, 52].
Хоча, починаючи з 1996 року, темп розвитку епідемії опіоманій зменшується (Лінський І.В., та співавт., 2006, 2007) [53, 51], епідеміологічна обстановка, викликана поширенням залежності від опиоидов, залишається напруженої. Це пов'язано, зокрема, із зміною структури популяції хворих на опіоманію. В Україні, як і в інших пострадянських країнах, спостерігається перехід від вживання витяжок, що кустарно виготовляються з макової соломки, до використання синтетичних опіоїдів, таких як трамадол, декстропропоксифен і метадон (Кузьмінов В.Н. та співавт., 2001; Линский И.В. та співавт., 2001; Найденова Н.Г., 2001; Власова И.Б. та співавт., 2002)[46, 50, 62, 18].
З перерахованих хімічних сполук найбільш актуальною є метадон (Воронин К.Э., 1994; Гофман А.Г., 1994; Найденова Н.Г., 1994; Пятницкая И.Н., 1994; Должанская Н.А. и соавт., 1994; Бабаян Э.А., 1996, 2001; Первомайський Е.Б., Лінський І.В., 1998; Сиволап Ю.П. и соавт., 2003; Алтынбекова Г.И и соавт., 2004; Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б.; 2004; Менделевич В.Д., 2004; Краснов В.Н. и соавт., 2005; Краснов В.Н., и соавт., 2006) [21, 29, 61, 82, 32, 6, 75, 7, 93, 2, 36, 55, 43, 44]. Це обумовлено, з одного боку, важкістю залежності, що виникає в результаті його вживання, а з іншого боку широким впровадженням в Україні програм замісної терапії хворих на наркоманії з використанням метадону (Указ Президента України №1208/2007 від 12.12.2007 р.; Постанови Кабінету Міністрів України: № 264 від 4.03.2004 р. та № 1321 від 8.11.2007 р.; накази МОЗ України: № 161 від 13.04.2005 р.; № 102 від 03.03.2006р.; № 846 від 20.12.2006 р.; № 295 від 04.06.2007 р.; №740 /4154 /321/614а від 23.11.2007 р.; № 14 від 16.01.2008 р.; № 407 від 28.07.2008 р.; № 429 від 04.08.2008 р.; № 476 від 19.08.2008 р.; № 529 від 18.09.2008 р.; № 621 від 3.11.2008 р.; № 645 від 10.11.2008 р.) [107, 78, 79, 63-74]. Таке широке впровадження, як свідчить досвід інших країн, супроводжується неминучим зростанням кількості осіб, залежних від цього препарату.
В українських і російських журналах статті присвячені метадону й розладам, які він викликає, поодинокі (Вієвський А.М. та співавт., 2008) [17], оскільки в наркологічній практиці пострадянських держав метадон, майже до останніх років, практично не використовувався для тривалого, підтримуючого лікування хворих із залежністю від психоактивных речовин через власний високий адиктивний потенціал.
Разом з тим, спеціальна іноземна література, присвячена метадону налічує тисячи статей. Однак у переважній більшості цих робіт йдеться про замісну терапію пацієнтів залежних від героїну за допомогою метадону (Субата Э., 1999; Верстер А. та співавт., 2001; Dole V.P. et al. 1966; Preston A.; 1996; Dole V.P., 1994; Greenberg B. et al., 2007; Varenbut M. et al., 2007; Glasper A. et al. 2007; Liu A.J. et al., 2008; Winklbaur B. et al., 2008; Jansson L.M. et al., 2008; Adinoff B.,2008; King V.L. et al., 2008; Lu L. et al., 2008; Sheridan J., 2008; Gruber V.A. et al., 2008; Panchanadeswaran S. et al., 2008) [103, 16, 155, 245, 154, 173, 284, 169, 209, 290, 189, 120, 196, 210, 269, 176, 234], при цьому лише мала частина публікацій присвячена власно метадоновій залежності (Gardner R., 1970; Alsop R.F., 1970; Krome R.L. et al., 1971; Schaaf J.T., et al., 1973; Hallgrimsson O., 1974; Inaba D.S., et al., 1974; Santiago T.V., et al., 1977; Orr W.C. et al., 1978; Paré J.A., et al., 1979; Hojs R. et al., 1992; Rosati P. et al., 1988) [166, 123, 201, 262, 179, 186, 260, 233, 235, 183, 255].
Метадон має як спільні з іншими опіоїдами, так і специфічні властивості, наприклад, відносно тривалу дію й наявність своєрідного стимулюючого ефекту протягом наркотичного сп'яніння. Особливості фармакологічної дії метадону мають закономірно приводити до специфічної структури психічних і поведінкових розладів, які виникають внаслідок уживання цієї психоактивної речовини. Згадана специфіка тривалої дії метадону дотепер вивчені недостатньо повно.
Разом із тим відомо, що надійна диференціальна діагностика психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання різних опіоїдів (зокрема, для вирішення експертних питань), а також вибір адекватної терапевтичної тактики не можливі без ретельного урахування всіх клінічних особливостей зазначених розладів. Ось чому, ретельне вивчення структури психічних і поведінкових розладів, які виникають внаслідок уживання метадона, є актуальним науковим завданням.
З огляду на сказане була сформульована така мета дослідження: на основі комплексної порівняльної оцінки структури психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання героїну та метадону розробити методики диференціальної діагностики та детоксикації хворих, залежних від цих психоактивних речовин.
Для досягнення зазначеної мети були розв’язані наступні завдання:
1. Провести порівняльний аналіз якісних та кількісних показників патологічного потягу до опіоїдів у хворих, залежних від героїну, і хворих, залежних від метадону, і описати його динаміку протягом детоксикації
2. Вивчити структуру психічних і поведінкових розладів, у хворих, залежних від героїну, і хворих, залежних від метадону, і її динаміку протягом детоксикації.
3. Дослідити якість життя хворих, залежних від героїну, і хворих, залежних від метадону, а також вплив на неї факторів особистого анамнезу, особливостей патологічного потягу до опіоїдів та наявних психічних і поведінкових розладів.
4. На основі результатів проведених досліджень і формальних процедур розпізнавання патологічних процесів розробити диференціальну діагностику залежності від героїну та залежності від метадону.
5. Проаналізувати результати фармакотерапії хворих, залежних від героїну, і хворих, залежних від метадону, і надати опис оптимальних методик їхньої детоксикації.
Об'єкт дослідження: психічні й поведінкові розлади, внаслідок уживання опиоидов.
Предмет дослідження: структура психічних і поведінкових розладів, внаслідок вживання метадону та героїну, їх диференціальна діагностика та фармакотерапевтична корекція.
Матеріал дослідження. Всього було обстежено 124 особи (чоловіків) залежних від опіоїдів (шифр діагнозу F11.2 за МКХ-10), в тому числі 63 особи, що вживали героїн (І група порівняння) і 61 особа, що вживала метадон (ІІ група порівняння). Внаслідок специфіки клініки, а також через необхідність підібрати адекватну групу порівняння хворим, залежним від метадону, якого під час набору первинного матеріалу в Україні практично не було (принаймні як засобу офіційної замісної терапії) практично всі хворі були іноземцями.
Методи дослідження. Оцінка стану пацієнтів здійснювалась традиційним клініко - психопатологічним методом. Визначення наявних психічних і поведінкових розладів внаслідок вживання психоактивних речовин робилась відповідно до критеріїв міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду - МКХ-10 (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н.) [115]. Для квантифікації ступеню виразності і структури патологічного потягу до психоактивних речовин використовувався глосарії Н.В.Чередниченко-В.Б.Альтшулера (Чередниченко Н.В., 1992) [109]. Для кількісної оцінки наявної психопатологічної симптоматики використовувався опитувальник Derogatis SCL-90 R (Simptom Check List 90 Revised) (Derogatis L.R. et al., 1973, 1976; Тарабрина Н. В., 2001) [106, 151, 152]. Якість життя пацієнтів (фізичне, психічне, соціальне благополуччя, ступень задоволеності тощо) оцінювалась за методикою J.E. Mezzich (Mezzich J.E. et al., 1999)[223]. Для оцінки динаміки стану всі хворі протягом періоду спостереження були обстежені тричі: в момент госпіталізації; на висоті синдрому відміни і в ранньому постабстинентному стані. На всіх етапах дослідження для визначення середніх величин, дисперсії, взаємозалежностей, достовірності відмінностей у групах порівняння використовувалися методи математичної статистики (Лапач С.Н. и соавт., 2000) [48], а саме, методи дисперсного й кореляційного аналізу з використанням спеціалізованих комп'ютерних програмних засобів: "Statіstіca", "SPSS" й обчислювальних таблиць "Excel" з пакету "MS Offіce 2003". При розробці формалізованої диференціальної діагностики станів залежності від героїну і метадону використовувалася послідовна процедура Вальда у модифікації Е.В. Гублера (Гублер Е.В., 1978) [30].
Наукова новизна отриманих результатів. Представлено порівняльну комплексну клініко-психопатологічну й психодіагностичну характеристику хворих, залежних від метадону, і хворих, залежних від героїну. Встановлено залежність структури й динаміки патологічного потягу до наркотиків, інших психічних й поведінкових розладів та якості життя хворих від типу опіоїдів, що вживаються, а також від анамнестичних факторів. Визначено кореляційні зв'язки поміж різними психодіагностичними характеристиками у хворих, залежних від метадону, і хворих, залежних від героїну. Оцінено інформативність різних методів щодо диференціальної діагностики станів залежності від метадону та героїну на етапах детоксикації.
Практична значущість отриманих результатів. За результатами комплексного клініко-психопатологічного та психодіагностичного обстеження визначено діагностичну цінність та інформативність кожної одержаної диференціально-діагностичної ознаки і на цій основі створено діагностичні таблиці для розпізнавання станів залежності від метадону та від героїну на різних етапах детоксикації. На основі аналізу процесу адаптивної фармакотерапії синдрому відміни опіоїдів у хворих, залежних від героїну, і хворих, залежних від метадону, розроблені оптимальні методики детоксикації та визначено оптимальні терміни госпіталізації зазначених категорій хворих.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами.
Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи відділу профілактики й лікування наркоманій ДУ "Інституту неврології, психіатрії й наркології Академії медичних наук України": "Дослідити нейробіологічні та психологічні механізми формування когнітивних розладів і розробити методи їх корекції при алкоголізмі та наркоманіях "(№ держреєстрації 0107U000200; АМН КР 11.Ф.07).
Особистий внесок. Дисертаційна робота повністю виконана здобувачем. Всі ідеї, які становлять суть дисертації, належать авторові. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, визначені мета й завдання дослідження, розроблено його дизайн й освоєні всі дослідницькі методи, які використовувались під час виконання роботи. Автором самостійно обстежені всі хворі й проаналізовані результати цього обстеження. Самостійно виконана статистична обробка отриманих даних. Самостійно розроблений комплекс психодіагностичного дослідження для виявлення психічних і поведінкових розладів у хворих, залежних від героїну, і хворих, залежних від метадону, а також самостійно розроблені оптимальні методики детоксикації та визначено оптимальні терміни госпіталізації зазначених категорій хворих.
Апробація роботи.
Основні положення дисертації були представлені:
- на ІІІ Національному Конгресі (ХІ з’їзд) неврологів, психіатрів та наркологів України "Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології" (Харків, 2007);
- на Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України "Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та наркологічних розладів" (Партеніт, 2008);
- на VІІ Українській науково-практичній конференції Довженківські читання. Лікування та реабілітація осіб, залежних від психоактивних речовин”(Харків, 2006);
- на VІІІ Українській науково-практичній конференції Довженківські читання. Сучасний погляд на лікування станів залежності та патології потягів" (Харків, 2007);
- на ІХ Українській науково-практичній конференції Довженківські читання. Актуальні питання соціальної і клінічної наркології" (Харків, 2008);
- на Х Українській науково-практичній конференції Довженківські читання. Проблема рецидиву в сучасній наркології " (Харків, 2009);
- на Обласній науково-практичній конференції Якість життя хворих на залежність від психоактивних речовин" (Харків, 2006) та
- на Обласній науково-практичній конференції Роль когнітивних порушень особистості, яка залежна, в клініці та терапії" (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць: 6 робіт в наукових професійних виданнях відповідно до переліку ВАК (з них 4 наукові праці без співавторів) і 2 роботи в матеріалах науково-практичної конференції та з'їзду.

Список літератури

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичні узагальнення й нове рішення актуального наукового завдання - розробки диференціальної діагностики та фармакотерапії залежності від метадону та героїну.
2. Встановлено, що інтенсивність патологічного потягу до опіоїдів (оцінена за методикою Чередниченко-Альтшулера), у хворих, залежних від героїну, протягом детоксикації залишається майже незмінною (10,67 ± 0,68 балів на початку і 11,22 ± 0,91 балів наприкінці лікування при p>0,05); в той час як у хворих, залежних від метадону, цей показник істотно зростає (8,36 ± 0,71 балів на початку і 15,57 ± 0,83 балів наприкінці лікування при p<0,05), що підвищує ризик рецидиву наркотизації в постабстинентному періоді у останньої категорії пацієнтів.
3. Загальна тяжкість симптомів психічних і поведінкових розладів (за інтегральним індексом GSІ опитувальника Derogatіs), у хворих, залежних від героїну, протягом детоксикації істотно зменшується (0,78 ± 0,05 балів на початку і 0,54 ± 0,02 балів наприкінці відповідно при p<0,05), в той час як у хворих, залежних від метадону, цей показник є відносно вищім і майже незмінним протягом лікування (0,86 ± 0,06 балів на початку і 0,97 ± 0,06 балів наприкінці лікування при p>0,05), що також вказує на відносно вищий ризик рецидиву наркотизації в постабстинентному періоді у останньої категорії пацієнтів.
4. Прояви депресії на початку лікування у хворих, залежних від метадону (порівняно із хворими, залежними від героїну,) мають достовірно (p<0,05) міцніші кореляційні зв’язки з: соматизацією (на 126,83 %); обсесивністю - компульсивністю (на 52,78 %); міжособистісною сенситивністю (на 3700,00 %); тривожністю (на 58,33 %); паранояльністю (на 59,26 %); психотизмом (на 78,72 %); показниками додаткової шкали (на 26,53 %) та індексом GSI (на 59,65 %), що вказує на провідну, синдромоутворюючу роль депресії, серед інших психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання метадону.
5. Не дивлячись на відносно більшу важкість симптомів психічних і поведінкових розладів, інтегральні показники якості життя (за методикою Mezzich) протягом детоксикації, у хворих, залежних від метадону є стало і достовірно (p<0,05) вищими (6,15 ± 0,24 балів на початку і 6,82 ± 0,38 балів наприкінці лікування), ніж у хворих, залежних від героїну (3,81 ± 0,37 балів на початку і 5,22 ± 0,36 балів наприкінці лікування), що вказує на пов’язаний із вживанням метадону когнітивний дефіцит, який проявляє себе ігноруванням наявних актуальних проблем із здоров'ям і унеможливлює, адекватну оцінку якості власного життя.
6. І у хворих, залежних від героїну, і у хворих, залежних від метадону, протягом всього періоду детоксикації спостерігаються достовірні (p<0,05) прямі кореляційні зв’язки поміж компонентами патологічного потягу до опіоїдів (афективного у залежних від героїну і вегетативного у залежних від метадону) з рівнем соціо-емоційної підтримки; що є відбиттям маніпулятивної поведінки наркозалежних по відношенню до їхнього найближчого оточення і проявом відносин співзалежності в уражених наркоманією родинах: чим більше хворі демонструють родичам свій потяг до наркотиків, тим більше співчуття і підтримки від них одержують.
7. Серед дослідницьких методик, які використовувались в цій дисертаційній роботі, найбільш інформативними, щодо диференціації залежностей від метадону та від героїну, були: опитувальник для оцінки виразності психопатологічної симптоматики Derogatis, сумарна діагностична цінність якого (SДК) та сумарна міра інформативності Кульбака (SМІ) коливались протягом детоксикації в межах SДК » 100,5 - 118,9 одиниць і SМІ » 10,8 - 23,5 одиниць відповідно, а також методика оцінки якості життя за Mezzich (SДК » 72,5 - 98,5 одиниць і SМІ » 13,0 - 19,7 одиниць відповідно), в той час як процедура оцінки патологічного потягу до наркотиків за Чередниченко-Альтшулером значно поступається першим двом методикам за цими показниками (SДК » 13,3 - 33,3 одиниць і SМІ » 1,4 - 5,4 одиниці відповідно).
8. На основі опитувальника для оцінки виразності психопатологічної симптоматики Derogatis та методики оцінки якості життя за Mezzich побудовані диференціально-діагностичні таблиці для використання у складі послідовної процедури Вальда, які в результаті апробації продемонстрували свою здатність на будь-якому етапі детоксикації забезпечити безпомилкове визначення стану залежності від метадону в 96,72 % випадків і безпомилкове визначення стану залежності від героїну в 95,24 % випадків, що є достатньо надійним для вибору адекватної терапевтичної тактики, а також для розв’язання експертних питань.
9. При використанні традиційної для вітчизняної наркології психофармакологічної моделі лікування, для детоксикації осіб, залежних від метадону, при інших рівних умовах, необхідна достовірно (p<0,001) більша тривалість стаціонарного лікування (19-22 доби) ніж для детоксикації осіб, залежних від героїну (14-17 діб) і потрібні значно більші середні курсові дози фармпрепаратів, що використовуються: знеболюючих (спазмолексу) - в 1,48 рази при p<0,01; вегетотропних (клофеліну) - в 1,25 рази при p<0,01; бензодіазепінів (феназепаму, діазепаму) - в 1,30 рази при p<0,01; барбітуратів (фенобарбіталу) - в 1,23 рази при p<0,01, нейролептиків (хлорпротиксену) - в 1,35 рази при p<0,05, що зумовлює приблизно в півтора рази більшу собівартість купіювання синдрому відміни опіоїдів у хворих, залежних від метадону, ніж у хворих, залежних від героїну.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Аймедов К.В. Мотиваційний профіль та афективні порушення при опійній залежності. // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. 2004. №2(6). С. 65 73.
2. Алтынбекова Г.И. К вопросу о заместительной поддерживающей терапии метадоном. / Алтынбекова Г.И., Кожахметова Б.А., Россинский Ю.А. Павлодар. Караганда: Глобус, 2004. 52 с.
3. Артемчук А.Ф. Неврологические, нейрофизиологические и нейропсихологические корреляции при аддиктивном поведении подростков. / Артемчук А.Ф., Слюсаренко И.Т. // Международный медицинский журнал. 2001. Т. 7, № 3. С. 35 39.
4. Артемчук А.Ф. Негативный, органически. измененный церебральный фон как основа формирования алкогольной зависимости и этапов декомпенсации в различные возрастные периоды. / Артемчук А.Ф., Артемчук А.А. // Матер. наук. симпозиуму "Невротичні розлади у дітей та підлітків: патогенез, клініка, реабілітація". Харків: Основа, 2003. С. 8 10.
5. Артемчук А.Ф. Интегральная наркология: некоторые теоретические и практические аспекты. // Український вісник психоневрології. 2003. Т. 11, № 2 (35). С. 65 68.
6. Бабаян Э.А. О применении метадона. // Вопросы наркологии. 1996. № 3. С.43 46.
7. Бабаян Э.А. Закат метадоновых программ. // Независимый психиатрический журнал. 2001. №3 С.8 11.
8. Бабюк И.А. Алкогольная и наркотическая зависимость у подростков / Бабюк И.А., Сосин И.К., Калениченко О.Б., Селезневі Г.А., Воробьев А.Н., Николаев С.Ю. Донецк Харьков: Донеччина, 2004. 192 с.
9. Битенский В.С. Наркомании у подростков / Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушаков В.А. Киев: Здоров'я, 1989. 216 с.
10. Битенский В.С. Клинические и терапевтические аспекты наркоманий в подростковом возрасте: автореферат дис. докт. мед. наук: спец. 14.01.17 "Наркологія" / В.С. Битенский Москва, 1991. 36 с.
11. Битенский В.С. Психологические факторы в развитии токсикоманий у подростков./ Битенский В.С., Личко А.Е., Херсонский Б.Г. // Психологический журнал. 1992. Т. 12, № 4. с.86 89.
12. Бориневич В.В. Наркомании. / М. Госуд. НИИ Психиатрии МЗ РФ, 1963. 275 с.
13. Бутров А.В. Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией. Пособие для врачей. / Бутров А.В., Гофман А.Г., Цимбалов С.Г. М., 2000. 17 с.
14. Бутров А.В. Ультрабыстрая опиоидная детоксикация. / Бутров А.В., Цимбалов С.Г., Медведев В.М. // Материалы XIII съезда психиатров России. 10. 13 октября 2000 г. С.231. 232.
15. Введенский И.Н. Алкоголизм и другие виды наркоманий. // Судебная психиатрия. М., 1954. С. 254. 274.
16. Верстер А. Посібник з застосування метадону. / Верстер А., Бунінг Е. Амстердам, 2000. Переклад українською О. Косяк та А. Вієвський. К.: 2001.
17. Вієвський А.М. Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом залежності від опіоїдів. / Вієвський А.М.; Дворяк С.В.; Власенко Л.В. // Методичні рекомендації. Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я. Київ. 2008. 78 с.
18. Власова И.Б. Клинические особенности зависимости от метадона. / И.Б. Власова, Н.Г. Найденова. // Материалы IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство": тезисы докладов. Москва. 2002. С. 86.
19. Волошин П.В. Епідеміологічна ситуація що склалась внаслідок розповсюдження залежності від психоактивних речовин в Україні. / Волошин П.В., Мінко О.І., Лінський І.В., Волошина Н.П., Гапонов К.Д. // Український вісник психоневрології. 2001. Т.9, № 3 (28). С.7 9.
20. Воробьева Т.М. Нейробиология патологических влечений: алкоголизма, токсико и наркоманий. / Воробьева Т.М., Волошин П.В., Пайкова Л.Н. Харьков: Основа, 1993. 176 с.
21. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией. // Вопросы наркологии. 1994. № 2. С.13 15.
22. Гавенко В.Л. Наркология. / Гавенко В.Л., Самардакова Г.А. Кожина А.М., Коростий В.И., Демина О.О. Ростов-на-Дону, Фенікс, 2003. 288 с.
23. Гиляровский В.А. Психиатрия. Москва-Ленинград: Биомедгиз, 1935. с. 520.
24. Голанд Г.Я. Проблемы морфинизма. // Тр. Гос. института медицинских знаний. 1929. № 5. с. 17. 22.
25. Горовой-Шалтан В.А. О патогенезе морфийной абстиненции /клиническое исследование/: автореферат дис. докт. мед. наук: спец. 14.01.16 "Наркологія" / В.А. Горовой-Шалтан Ленинград, 1942. 38 с.
26. Горовой-Шалтан В.А. Привыкание к морфину и морфинная абстиненция в свете учения Кравкова о фазах действия ядов. // Фармакология и токсикология. 1944,. Т.7, №6. С.26 30.
27. Гофман А.Г. опыт применения дипироксима для купирования опийной абстиненции. / Гофман А.Г., Сухопарова Н.К. // Дифференцированное применения психотропных средств в психиатрии и наркологии. Львов. 1971. С. 200. 201.
28. Гофман А.Г. Купирование опийной абстиненции атропином и трициклическими антидепрессантами. / Гофман А.Г., Лошаков Е.С., Нижниченко Т.И. // Неотложная наркология. Тез. докл. обл. науч. -практ. конф., 17 сентября 1987. Харьков. 1986. С.248 251.
29. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы. // Вопросы наркологии. 1994. № 2. С.23 25.
30. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Москва: Медицина, 1978 294 с.
31. Гулямов М.Г. Некоторые аспекты патогенеза и интенсивная терапия опийного абстинентного синдрома. / Гулямов М.Г., Погосов А.В. // Вопросы наркологии. 1993. №2. С.20 23.
32. Должанская Н.А. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности. / Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. // Вопросы наркологии. 1994. №2. С.2 13.
33. Дурандина А.И. Токсикомании (клиника, лечение, профилактика). // Сб. научн. трудов Киргизского мед. института. Фрунзе, 1977. Т.118. Ч.2. С.78. 81.
34. Дяблова П.Е. Влияние глютаминовой кислоты на холинэргическое возбуждение в центральных и периферических синапсах. // Бюл. экспер. биол. и мед. М., 1960. №1. С. 83. 85.
35. Иванец Н.Н. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния). / Иванец Н.Н., Винникова М.А. — Москва: Медпрактика, 2001. 128 с.
36. Иванец Н.Н. "Заместительная терапия" наркомании метадоном и другими опиоидными наркотиками: происхождение, суть и тенденции. / Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б. // Вопросы наркологии. 2004. №2. С. 3 7.
37. Канторович Н.В. Диспансерные наблюдения за морфинистами. // Сов. психоневрология. 1936. №3. с. 63. 70.
38. Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1902. с. 677.
39. Корсаков С.С. О курении опиума в Китае. // Вестник общей гигиены, судебной и практической медицины. М., 1912. №1. С. 1311 1317.
40. Корсаков С.С. О курении опиума. // Московский медицинский журнал. М., 1925. №5. С. 70 74.
41. Кочмала М.Т. Купирование морфинной абстиненции атропином. Методические указания. / Кочмала М.Т., Пинаев А.С. М., 1973. 16 с.
42. Крайц С.Б. Наркомании (морфинизм, как развитие личности и деградация при наркомании). М. - Л.: Медгиз, 1934. С.310 327.
43. Краснов В.Н. Нет метадоновым программам в России. / Краснов В.Н., Иванец Н.Н. Дмитриева Т.Б., Кононец А.А., Тиганов А.С.// Вопросы наркологии. 2005. № 2. С. 4. 8.
44. Краснов В.Н. Меморандум "Нет" метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)"./ Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева Т.Б., Кононец А.С., Тиганов А.С. // Сборник "Социально значимые болезни в Российской Федерации" под редакцией Л.А. Бокерия и И.Н. Ступакова. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва, 2006. С. 79. 83.
45. Крафт-Эбинг Р. Учебник психиатрии. Спб: Изд. Риккера К.А., 1890. 890 с.
46. Кузьмінов В.Н. Особливості залежності від опіатів при зловживанні трамадолом. / Кузьмінов В.Н., Лінський І.В., Назарчук А.Г., Шаповалова В.О., Шаповалов В.В. // Український вісник психоневрології. 2001. Т.9, № 4 (29). с.27 28.
47. Кутанин М.Н. Наркомании. // Саратовский вестник здравоохранения. 1921. Т.2. С. 36 37.
48. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. / Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Киев: Моріон, 2000. 320 с.
49. Левенец И.В. Применение препарата "Диэтиксим" при лечении больных опийной наркоманией. / Левенец И.В., Мартынюк П.Г. // Тезисы докл. обл. научн. конф. "Актуальные проблемы наркологии. Биологические основы, клиника, диагностика, терапия, профилактика". Харьков. 1987. С. 115. 117.
50. Линский И.В. Трамадол и синдром отмены опиоидов. / Линский И.В., Кузьминов В.Н. // Український вісник психоневрології. 2001. Т.9, №1(26). С.40 42.
51. Линский И.В. Динамика зависимости от психоактивных веществ в Украине и ее влияние на некоторые параметры наркологического диспансерного учета. / Линский И.В., Минко А.И., Первомайский Э.Б., Дьяченко Л.И., Минко А.А. // Психическое здоровье. 2007. № 2 (14). С. 28 34.
52. Лінський І.В. Актуальні тенденції поширення залежності від психоактивних речовин в Україні. Аналітичний огляд. / Лінський І.В., Голубчиков М.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Дьяченко Л.І., Петриченко О.О., Мінко О.О. № 2. Харків: Основа, 2005. 32 с.
53. Лінський І.В. Дві хвилі залежності від психоактивних речовин, що прокотились через Україну протягом 1970. 2005рр. / Лінський І.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Мусієнко Г.О., Дьяченко Л.І., Мінко О.О. // Архів психіатрії. 2006. №1-4 (44-47). С.128. 132.
54. Мельник Е.В. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания, "компьютеромания" и другие). Одесса: Черноморье, 1998. 400 с.
55. Менделевич В.Д. Заместительная метадоновая терапия - меньшее из зол. Сборник материалов международной конференции "Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)". Казань: Кругозор, 2004. С.210. 212.
56. Минко А.И. Наркология. / Минко А.И., Линский И.В. Москва: ЭКСМО, 2004. 736 с.
57. Мишиев В.Д. Современные подходы к лечению разных форм зависимости от психоактивных веществ. // Архів психіатрії. 2002. №4(31). С. 61 66.
58. Мішиєв В.Д. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів (клініка, діагностика, терапія). Львів: Мс, 2005. 200 с.
59. Морозов Г.В. Морфинизм. // Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Москва: Медицина, 1984. 176 с..
60. Мясников Н.К. Опыт фармакотерапии острого абстинентного синдрома при героиновой наркомании и других наркоманиях опийного ряда. // Вопросы наркологии. 2001. № 1. С. 42 48.
61. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. // Вопросы наркологии. 1994. № 2. С.25 26.
62. Найденова Н.Г. Некоторые особенности клиники и лечения метадоновой наркомании / Н.Г. Найденова, И.Б. Власова, Л.Н. Благов // Материалы VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" Москва, 2001. С. 109.
63. Наказ МОЗ України від 13.04.2005р. № 161 "Про розвиток та удосконалення замісної підтримуючої терапії для профілактики ВІЛ/СНІДу серед споживачів наркотиків". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
64. Наказ МОЗ України від 03.03.2006р. № 102 "Про внесення змін та доповнень до наказу МОЗ України від 13.04.2005 № 161". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
65. Наказ МОЗ України від 20.12.2006р. № 846 "Про заходи щодо організації ВІЛ/СНІД профілактики та замісної підтримуючої терапії для споживачів ін'єкційних наркотиків". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
66. Наказ МОЗ України від 04.06.2007р. № 295 "Про затвердження графіків розподілу препаратів Еднок” (бупренорфіну гідрохлорид) і Метадол” (метадону гідрохлорид)". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
67. Наказ МОЗ України від 23.11.2007р. № 740 /4154 /321/614а "Про заходи щодо організації профілактики, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ. інфікованих дітей та їх сімей". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
68. Наказ МОЗ України від 16.01.2008р. № 14 "Про розширення доступу до замісної підтримуючої терапії для ВІЛ. інфікованих споживачів ін’єкційних наркотиків в містах Києві, Одесі та Миколаєві". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
69. Наказ МОЗ України від 28.07.2008р. № 407 "Про затвердження графіків розподілу препарату "Метадол" (метадону гідрохлорид)". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
70. Наказ МОЗ України від 04.08.2008р. № 429 "Про удосконалення роботи міжвідомчої робочої групи з питань замісної підтримуючої терапії". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
71. Наказ МОЗ України від 19.08.2008р. № 476 "Про затвердження стандарту лікування ВІЛ. позитивних людей, які э споживачами ін’єкційних наркотиків". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
72. Наказ МОЗ України від 18.09.2008р. № 529 "Про внесення змін та доповнень до наказів МОЗ України від 04.06.2007р. № 295 "Про затвердження графіків розподілу препаратів "Еднок" (бупренорфіну гідрохлорид) і "Метадол" (метадону гідрохлорид)" та від 25.07.2008р. № 407 "Про затвердження графіків розподілу препарату "Метадол" (метадону гідрохлорид)". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
73. Наказ МОЗ України від 03.11.2008р. № 621 "Про затвердження графіків розподілу препарату "Еднок" (бупренорфіну гідрохлорид)". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
74. Наказ МОЗ України від 10.11.2008р. № 645 "Про затвердження методичних рекомендацій "Замісна підтримувальна терапія при лікуванні хворих з опіоїдною залежністю". [Електронний ресурс] режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/.
75. Первомайський Е.Б. Метадон: за та проти. / Первомайський Е.Б., Лінський І.В. // Український вісник психоневрології. 1998. Т.6, № 3(18). с. 9 12.
76. Пишель В.Я. Психофармакотерапія при абстинентных и постабстинентных расстройствах у больных с опийной зависимостью. / Пишель В.Я. Полывяная М.Ю., Онищенко Е.В. // Архив психиатрии. 2001. №3(26). с. 89. 92.
77. Показники здоров'я населення та використання ресурсів охорони здоров'я в Україні за 2008 рік. Збірник МОЗ. / [упорядкув., М.В.Голубчиков] Київ: Міністерство охорони здоров'я України, 2009 р. 1 електрон. опт. диск (CD ROM); 12 см. Систем. вимоги: Pentium; 32 MB RAM; Windows 95, 98, 2000, XP, Vista; MS Word 97-2007. Назва з контейнера.
78. Постанова Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року № 264 "Про затвердження Концепції дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ. інфекції / СНІДу, на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ. інфекції, допомоги та лікування ВІЛ. інфікованих та хворих на СНІД на 2004. 2008 роки". [Електронний ресурс] режим доступу: http://kmu.gov.ua/ua/main/docs/.
79. Постанова Кабінету Міністрів України від 8 листопада 2007 року № 1321 "Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року". [Електронний ресурс] режим доступу: http://kmu.gov.ua/ua/main/docs/.
80. Пятницкая И.Н. Клиника кодеиноманий. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1966. №5. С. 757.
81. Пятницкая И.Н. Возможные механизмы наркоманической зависимости и применение пирроксана как метод исследования. // Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М. ,1977. Т.76. С. 289. 302.
82. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. // Вопросы наркологии. № 2. 1994. С.25.
83. Пятницкая И.Н. Наркомании. М.: Медицина. 1994. с. 362.
84. Рамхен И.Ф. Купирование морфинной абстиненции холинолитическими и курареподобными препаратами: автореферат дис. канд. мед. наук: спец. 14.01.17 "Наркология" / И.Ф. Рамхен Москва, 1967. 24 с.
85. Рафалес-Ламарка Э.Э. Некоторые методы планирования и математического анализа биологических экспериментов. / Рафалес-Ламарка Э.Э., Николаев В.Г. Киев: Наукова думка, 1971. 283 с.
86. Ревенок А.Д. Клинико-лабораторные и патопсихологические методы диагностики опийных наркоманий. Методические рекомендации. / Ревенок А.Д., Лысенко И.П. Киев: Сфера, 1987. 26 с.
87. Рыбаков Ф.Е. Душевные болезни. Москва, Изд. Ламперта, 1917. 572 с.
88. Сербский В.И. Руководство к изучению душевных болезней. Москва, Изд. Ламперта, 1906. С.574.
89. Серейский М.Я. Конституция наркоманов. // Московский государственный университет, психиатрическая клиника. Труды. Москва, Изд. Моск. гос. унив.,1925. №1. С. 22 53.
90. Сиволап Ю.П. Использование нейролептиков в лечении опийной наркомании. / Сиволап Ю.П., Савченко В.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999. Т.99, №6. С.29 34.
91. Сиволап Ю.П. Фармакотерапия в наркологии. Краткое справочное руководство. / Сиволап Ю.П., Савченко В.А. Москва: Медицина. 2000. 350 с.
92. Сиволап Ю.П. Детоксикация при опийной наркомании (методики, препараты, осложнения). / Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Москва: Анахарсис, 2001. 52 с.
93. Сиволап Ю.П. Купирование синдрома отмены метадона у акцепторов метадоновых программ. / Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Аксельрод Б.А., Кубарев Д.А., Чиченков Т.О. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003. №11. С.33 37.
94. Сиволап Ю.П. Оценка роли разных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004. №1. С.31 36.
95. Сиволап Ю.П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. / Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Москва: Медицина, 2005. 301с.
96. Сонник Г.Т. Наркологія (навчально-методичний посібник). Полтава, 2003. 324 с.
97. Сосин И.К. Клиника и общие принципы терапии неотложных состояний, обусловленных острой интоксикацией опиатами./ Сосин И.К., Чуев Ю.Ф., Пострелко В.М. // Экологическая медицина. 2000. № 1. С. 19 25.
98. Сосин И.К. Героиновая наркомания. // Международный медицинский журнал. 2001. Т. 7, № 3. С. 29 35.
99. Сосин И.К. Героиновая наркомания. / Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Харьков: Полиграфсервис, 2002. 147 с.
100. Стегелин Э. Клиническая психиатрия. Москва: Гос. мед. изд., 1967. 244 с.
101. Стрельчук И.В. К вопросу о морфинизме. // Вопросы социологии и клинической психоневрологии. 1936. Т.3. С. 443 457.
102. Стрельчук И.В. Клиника и лечение наркоманий. Москва: Гос. мед. изд., 1949. 261 с.
103. Субата Э. Заместительное лечение метадоном. Информация и рекомендации для деятелей здравоохранения. Вільнюс: ВИТАЕ ЛИТЕРА, 1999. 42 с.
104. Табачников С.И. Основные патогенетические механизмы и методы терапии опийной наркомании. / Табачников С.И., Синицкий В.Н. // Архів психіатрії. 2000. № 3- 4 (22-23). С. 27 31.
105. Тадтаев А.Р. Купирование опийного абстинентного синдрома глютаминовой кислотой. //