МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЭКЗОГЕННЫХ И ЭНДОГЕННО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ГОНЧАРОВ ВАДИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 616.892+616.895]-079.4:159.9.072.5:615.851

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЭКЗОГЕННЫХ И ЭНДОГЕННО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

19.00.04 - медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор
КОЗИДУБОВА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА

Харьков - 2012

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1.Состояние вопроса о диагностике шизофрении и шизофреноподобных психозов…...…………………………………....12
1.2. Психодиагностические исследования при шизофрении…….…..27
1.3. Патопсихологические особенности психических нарушений органического генеза 37
1.4. Психосоциальный подход в лечении психических расстройств различного генеза 39
РАЗДЕЛ 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ..…………….……………………………….63
2.1. Медико-социальные характеристики обследованных больных 63
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Клинико-психопатологический метод 64
2.2.2. Психодиагностический метод 66
2.2.3. Психофизиологический метод 79
2.2.4. Методы статистической обработки 81
2.3. Методы психокоррекции 83
РАЗДЕЛ 3. ОБЩИЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 85
РАЗДЕЛ 4. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИ-ХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ 102
4.1. Анамнестические данные 102
4.2. Клинические показатели 107
4.3. Психодиагностические исследования 113
4.3.1. Операционно-мнестическая сфера 113
4.3.2. Зрительная перцепция и зрительная ретенция 122
4.3.3. Исследование темпа сенсомоторных реакций 136
4.3.4. Патология мышления 142
4.3.5. Структура самооценки и индивидуальных типологических особенностей 156
4.3.6. Мотивация и отношение к обследованию 170
4.3.7. Исследование скорости реакции, сенсорной и сенсомоторной асимметрии с использованием программы Seagull 173
РАЗДЕЛ 5. ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ХАРАКТЕРИСТИК И ПОКАЗА-
ТЕЛЕЙ СРАВНИВАЕМЫХ ГРУПП 182
РАЗДЕЛ 6. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЭКЗО-ГЕННЫХ И ЭНДОГЕННО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ 191
6.1. Сравнительная характеристика медико-психологических показателей у больных шизофренией с коморбидной органической патологией и органическим шизофреноподобным расстройством 191
6.2. Критерии дифференциации шизофрении с коморбидной органической патологией и органического шизофреноподобного расстройства 208
РАЗДЕЛ 7. СИСТЕМА МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖ-ДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ГЕНЕЗЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ 215
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 241
ВЫВОДЫ 265
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 269
ПРИЛОЖЕНИЕ 310

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. На современном этапе развития медицинской психологии сохраняется актуальность разработки и совершенствования методов, повышающих качество дифференциации психических заболеваний и эффективность оказания психокоррекционной помощи больным.
Нозологическая направленность в диагностике психической патологии, длительное время являлась стержневой в отечественной психиатрии. Однако, как известно в области психических расстройств нет ни одного признака, специфического для определенной болезни. Более того, каждый отдельный симптом болезни может в таком же или хотя бы очень схожем виде являться симптомом совершенно иного заболевания [132].
В продолжение указанной мысли целым рядом отечественных и зарубежных ученых поддерживается концепция «единого психоза», которая получает убедительное подтверждение в психиатрической практике и основывается на универсальной реакции человеческого мозга на воздействие различных повреждающих факторов [199, 215]. В результате клиническая картина возникшего психоза, как проявления декомпенсации центральной нервной системы (ЦНС), имеет очень мало особенностей, характерных для конкретного повреждающего воздействия или процесса. Однако, для терапевтических целей выяснение роли специфических факторов, лежащих в основе возникновения психоза, является принципиально важным. Понимание истинных причин расстройства позволяет врачу, учитывая все особенности нарушений обмена и функционирования центральной нервной системы, подобрать наиболее эффективные для данного клинического случая методы коррекции.
В этой связи и сегодня являются актуальными слова классика клинической психиатрии Крепелина (1920), опубликованные им в последней работе: «Существовавший до сих пор метод отграничения различных форм заболевания на основании учета причин, проявлений, течения, исхода, патогенеза – исчерпал себя и более не удовлетворяет. Должны быть проложены новые пути» [132].
Трудность решения данной задачи заключается еще и в том, что, несмотря на постоянное совершенствование методов лабораторной и инструментальной диагностики, оценка психического состояния пациента остается в высокой степени субъективной. Она основывается на том, как видит и понимает клиническую картину конкретный врач, с его индивидуальным опытом и квалификацией. Нередки случаи, когда между врачами возникают принципиальные разногласия в отношении наличия у пациента определенного психического заболевания. При этом несовпадение оценки может касаться не только имеющейся нозологической формы, но и возникать на более низком, в функциональном смысле, уровне — на уровне квалификации психопатологического синдрома.
В данной связи представляется особенно важной разработка и совершенствование методов дифференциации, позволяющих дать объективную оценку и подтверждение качественных и количественных характеристик функционирования психики человека. Одним из наиболее отработанных и информативных методов, применяемых с данной целью, является психодиагностический. Он зачастую служит тем фундаментом в терапевтическом процессе, на котором основывается современная квалифицированная верификация психических расстройств.
Однако, в ряде случаев, препятствием для взаимного потенцирования результатов полученных с помощью клинико-психопатологического и патопсихологического методов, является наличие терминологических и методологических расхождений в оценке психических расстройств. Данные расхождения приводят к тому, что один и тот же пациент описывается и оценивается по-разному психиатром и психологом. В результате врач-психиатр не всегда может полноценно использовать выводы психолога в своей работе.
Таким образом, проблема дифференциации психозов различного генеза далека от разрешения. Остается недостаточно изученной роль сопутствующих заболеваний в трансформации клинической картины психических расстройств. Особенно актуальным является вопрос о возможном сочетании у пациента нескольких психических заболеваний [71, 191, 192].
Отдельной проблемой является разработка комплексных медикосоциальных моделей реабилитации пациентов, перенесших психические расстройства, в связи с необходимостью усиления эффекта фармакотерапии, обеспечения стабильного выполнения врачебных рекомендаций и повышения уровня социальной адаптации [72, 162, 239, 253].
Все вышеотмеченное определяет актуальность проведения исследования, посвященного совершенствованию метода дифференциации психической патологии на основе психопатологического и патопсихологического подходов, а также разработки современных психокоррекционных техник для оказания помощи психически больным и их успешной ресоциализации, с учетом особенностей протекания конкретного психического заболевания.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в соответствии с научной темой Харьковской медицинской академии последипломного образования «Современные аспекты изучения психических расстройств органического генеза и их дифференциальная диагностика с эндогенными заболеваниями», номер государственной регистрации 0107U002618.
Цель работы: разработка комплексного метода дифференциации шизофренических и шизофреноподобных расстройств органического генеза на основе использования психодиагностического и психопатологического подходов, а также принципов психокоррекции указанной патологии.
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить патопсихологические и психопатологические особенности пациентов с близкой клинической картиной и различной этиологией возникновения психических расстройств (при шизофрении и органических шизофреноподобных расстройствах).
2. Исследовать возможности комплексного применения и усовершенствования психодиагностических методов исследования для углубления представлений о психопатологических проявлениях шизофрении и шизофреноподобных расстройств органического генеза.
3. Установить характерные особенности патопсихологических симптомокомплексов при указанной патологии.
4. Изучить особенности патопластического влияния коморбидной органической патологии на патопсихологические и психопатологические проявления шизофренического процесса.
5. Выяснить информативность использования исследования сенсомоторных реакций и межполушарных функциональных асимметрий для дифференциации эндогенной и экзогенно-органической патологии.
6. Отработать критерии дифференциации шизофрении и органического шизофреноподобного расстройства на основе комплексного анализа патопсихологических и психопатологических особенностей заболеваний.
7. Разработать дифференцированные схемы психокорекционного сопровождения пациентов с эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами и оценить эффективность их внедрения.
Объект исследования: шизофрения, шизофреноподобные расстройства органического генеза и коморбидная патология центральной нервной системы органического генеза.
Предмет исследования: патопсихологические и психопатологические характеристики больных шизофренией и шизофреноподобным расстройством органического генеза и их комплексная психокоррекция.
Методы исследования: анамнестический, психодиагностический, клинико-психопатологический, психофизиологический, методы математической статистики.
Научная новизна полученных результатов: впервые проведено углубленное комплексное исследование и содержательный сравнительный анализ проявлений шизофрении и органического шизофреноподобного расстройства. Уточнены особенности патопсихологических и психопатологических характеристик при указанной патологии. Доказано принципиальное различие близких по психопатологическим проявлениям признаков перечисленных заболеваний и установлены ключевые различия, значимые для их дифференциации.
Изучено влияние на шизофренический процесс коморбидной органической патологии центральной нервной системы и установлены особенности патопластического изменения проявлений основного заболевания, включая патопсихологические, психопатологические признаки, эффективность нейролептической терапии и выраженность экстрапирамидных проявлений.
Применены новые модификации методик, которые позволили получить важную информацию для разграничения расстройств, углубления и объективизации представлений об исследуемых нозологических формах. Благодаря углубленному анализу традиционных психодиагностических методов установлены признаки, расширяющие возможности их применения при дифференциации эндогенных и экзогенно-органических психических нарушений.
Впервые разработаны дифференциальные критерии, основанные на комплексном учете патопсихологических и психопатологических показателей, которые значительно повышают качество дифференциации, облегчают решение сложных клинических задач и позволяют установить природу нарушений с высоким уровнем научной доказательности.
Отработана новая эффективная модель психокоррекции при психических нарушениях, основанная на объединении прийомов семейной и разновидностей индивидуальной психотерапии. Разработан дифференцированный подход к выбору комплекса психокоррекционных методов, учитывающий генез заболевания, патопсихологические особенности, выявленные в процессе комплексного обследования. Предложены принципы психокоррекции, которые содействуют объединению и взаимному потенцированию медикаментозной и психологической помощи, что позволяет сформировать комплексную систему медико-психологического сопровождения, эффективную при психических нарушениях различного нозологического происхождения.
Практическая значимость результатов исследования. Для клинической практики имеют значение выявленные современные особенности патопсихологических признаков и психопатологической картины шизофрении и психических нарушений органического генеза. Важной является приобретенная в результате проведенного исследования возможность использовать дифференциальные критерии для разграничения шизофрении и органического шизофреноподобного расстройства. Это позволяет значительно сократить время, необходимое для установления происхождения психических нарушений, и, опираясь на принципы доказательной медицины, повысить качество выявления определенных нозологических форм.
Практическое значение имеет учет патопластического влияния на психопатологические проявления шизофренического психоза коморбидной органической патологии, что способствует своевременному реагированию на все действующие патогенетические механизмы и повышает эффективность помощи больным.
Важной для практики является возможность использования отработанной психокоррекционной модели, которая в сочетании с профилактической медикаментозной терапией позволяет стабилизировать психическое состояние, повысить качество жизни и предупредить обострение заболевания на послегоспитальном этапе.
Обоснован выбор эффективных форм психокоррекционного сопровождения в зависимости от генеза психических нарушений, который предложен для практического применения в условиях психиатических стационаров и диспансеров.
Данная методика была внедрена в практику Харьковской областной клинической психиатрической больницы №3, Харьковской областной психиатрической больницы №1, Харьковского областного психоневрологического диспансера, Луганской областной клинической психоневрологической больницы, Полтавской областной клинической психиатрической больницы.
Полученные научные данные используются в учебном процессе кафедрами психиатрии, сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования при подготовке интернов и врачей, а также кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национально медицинского университета при подготовке студентов и интернов, кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ВДНЗ «Украинская медицинская стоматологическая акдемия».
Апробация результатов диссертации. Результаты проведенных исследований доложены на научных форумах: научно-практической конференции «Медична наука: сучасні досягнення та інновації», посвященной 85-летию ХМАПО (Харьков, 20.11.2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» - (Киев, 11-12.09.2008); научно-практической конференции молодых ученых «Медицина 21 століття» (Харьков, 26.11.2009); межотраслевой научно-практической конференции, посвященной памяти д. м. н., профессора, заслуженного деятеля науки и техники Украины, академика АНВО В.В.Кришталя: «Проблеми сучасної сексології та медичної психології» - (Харьков, 27.11.2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры психиатрии ХМАПО (Харьков, 28-29.01.2010); межрегиональной научно-практической конференции «Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних та психосоматичних хвороб» (Винница, 10.03.2010); научно-практической конференции с международным участием «Социальные, биологические и экологические аспекты психического здоровья» (Симферополь, 03-04.06.2010); научно-практической конференции молодых ученых «Медицина 21 століття» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (Харьков, 30.11.2010); научно-практической конференции «Інтегративні підходи в діагностиці і лікуванні психічних та психосоматичних розладів» (Винница, 10.03.2011).
Публикации. По материалам дисертации опубликовано 30 самостоятельных печатных работ, из числа которых 21 статья в профессиональных научных изданиях согласно перечню ДАК МОНмолодьспорту Украины, 7 тезисов докладов в материалах научных отечественных конференций государственного и международного уровней, 2 авторских свидетельства на разработанные дифференциальные методики.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста, из них основной текст - 255 страниц. Диссертация содержит 12 таблиц, 77 рисунков и состоит из введения, обзора литературы (первый раздел); раздела посвященного общей характеристике обследованных больных и методов исследования (второй раздел); описания результатов собственных исследований (третий – седьмой разделы); заключения; выводов; списка литературы, содержащего 412 источников, из которых 274 отечественных и 138 зарубежных, а также приложения.

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. В диссертационной работе проведено теоретическое обоснование и новое решение актуальной научной проблемы повышения качества дифференциации и оптимизации системы психокоррекции при шизофрении и органическом шизофреноподобном расстройстве на основе комплексного анализа патопсихологических и психопатологических особенностей заболеваний.
2. Изученны характерные патопсихологические и психопатологические особенности пациентов с шизофренией и установлено, что независимо от присутствия сопутствующей органической патологии ЦНС, именно эндогенно-процессуальная симптоматика преобладает на любой другой, тогда как у больных с органическим шизофреноподобным расстройством доминирует органический тип нарушений и процессуальная специфика не достигает истинной степени выраженности.
3. Комплексное применение и усовершенствование психодиагностических методов исследования дало возможность расширить, углубить и объективизировать представления о психопатологической сути шизофрении и шизофреноподобных расстройствах органического генеза, которые характеризовались значительным сходством и трудностью разграничения, а также позволило с высокой вероятностью установить особенности патопсихологических симптомокомплексов при указанной патологии.
4. Установлены типичные составляющие патопсихологического симптомокомплекса при шизофрении, которые имеют ведущее значение при этой патологии и проявляются при психодиагностическом исследовании в парадоксальной результативности мышления с немотивированной и независящей от сложности задания сменой уровня абстрагирования (58%), а также в нарушении иерархии содержательных ценностей, которая проявляется в предпочтении использования знаковых и символических образов (78%).
5. Для патопсихологического симптомокомплекса шизофреноподобного расстройства органического генеза достоверно преобладающее значение имеют симптомы выраженной истощаемости, нестойкости, инертности внимания, операционно-мнестической функции и общего интеллектуального снижения, преобладание ситуационно-конкретной логики, наличие эгоцентрической позиции с повышенной раздражительностью и склонностью к аффектации; характерной является также ригидность психологических установок с категоричностью и некоррегируемостью, снижение способности критически оценивать свое состояние, степень сохранности способностей.
6. Коморбидная органическая патология существенно меняет типичные проявления шизофренического психоза за счет сложного объединения разных по природе факторов, в определенной мере снижая развернутость, парадоксальность и тенденцию к усложнению фабулы бредовых идей на фоне большего обеднения лексического потенциала, недостаточности спонтанности, плавности речи (р