Дрошнев Вячеслав Васильевич. Теоретико-методологические основы совершенствования финансового механизма функционирования обязательного медицинского страхования в России

Короткий опис

Дрошнев Вячеслав Васильевич. Теоретико-методологические основы совершенствования финансового механизма функционирования обязательного медицинского страхования в России : диссертация ... доктора экономических наук : 08.00.10.- Екатеринбург, 2005.- 351 с.: ил. РГБ ОД, 71 06-8/318

Содержание к диссертации

Введение
1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРО ВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 17
1.1. Содержание, принципы и функции страхования 17
1.2. Обязательное медицинское страхование как важнейший элемент системы обеспечения социальных гарантий населения 28
1.3. Методологические основы функционирования обязательного медицинского страхования на современном этапе в мире и России 40
2. ЭВОЛЮЦИЯ ИНСТИТУТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИИ 51
2.1. Закономерности формирования основ института медицинского страхования населения в России 51
2.2. Особенности становления института обязательного медицинского страхования в России 58
2.3. Государственное регулирование развития института обязательного медицинского страхования в России на современном этапе 73
3. СОВРЕМЕННЫЙ ФИНАНСОВЫЙ МЕХАНИЗМ ФУНКЦИОНИРО ВАНИЯ ИНСТИТУТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 97
3.1. Направления совершенствования финансового механизма взаимодействия участников и организационной структуры института обязательного медицинского страхования 97
3.2. Эффективность финансовой деятельности участников института обязательного медицинского страхования 120
3.3. Институт обязательного медицинского страхования как важный источник финансирования здравоохранения 13 8
4. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВ НОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 154
4.1. Организация мониторинга как информационной основы функционирования обязательного медицинского страхования 154
4.2. Методические положения оценки результатов реализации страховых рисков в условиях обязательного медицинского страхования 186
4.3. Методический подход к управлению страховыми рисками и объемом наносимого страховыми случаями ущерба 206
5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ИНСТИТУТА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ 227
5.1. Осуществление прогнозирования страховых случаев и экономического ущерба 227
5.2. Обязательное медицинское страхование как основа обеспечения государственных гарантий граждан на охрану здоровья 238
5.3. Приоритеты и стратегия развития института обязательного медицинского страхования 261 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 281 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 288 ПРИЛОЖЕНИЯ 315

Введение к работе

Актуальность темы диссертационного исследования
В настоящее время система обязательного медицинского страхования используется в большинстве развитых стран, и ее основы, формы организации и финансовые механизмы достаточно хорошо разработаны, но при всем своем теоретическом единстве отличаются широким разнообразием практического применения. Тенденции создания и трансформации принципов и методов организации и осуществления обязательного медицинского страхования зависят от первоочередности решаемых финансовых, социальных или экономических проблем, присущих различным стадиям общественного развития. Обязательное медицинское страхование является элементом финансовой системы страны и представляет собой совокупность финансовых отношений участников, направленных на перераспределение национального дохода для компенсации ущерба от действия социальных рисков в виде предоставления качественных медицинских услуг. Уровень развитости финансовых институтов страны определяет систему организации обязательного медицинского страхования, выбор формы, статуса, путей и условий взаимодействия участников системы страхования. Также значительную роль в выборе способа функционирования обязательного медицинского страхования играет сложившаяся система здравоохранения, которая является единственным производителем медицинских услуг. Современные ученые и политики пытаются научно обосновать и решить на практике задачу паритета между развитием экономики и системы социальной защиты населения страны, т.е. оптимизации социальной нагрузки на экономику страны с использованием обязательного медицинского страхования.
В период начала рыночных реформ в России резко проявился кризис бюджетного здравоохранения, выражающийся в дефицитности финансирования, высокой затратности функционирования, неэффективности существующих форм медицинского обслуживания населения, в низком качестве медицинской помощи. В это же время наблюдался кризис здоровья населения, проявляющийся в естественной убыли и старении населения, увеличении нагрузки на ра-
5ботающее население со стороны неработающих жителей старших возрастов, в росте уровня не инфекционной заболеваемости.
Государственное здравоохранение не обеспечивало предоставление социальных гарантий гражданам на охрану здоровья, что обусловило поиск альтернативного бюджетному источника финансирования здравоохранения и создание механизма повышения качества медицинского обслуживания населения на основе перехода в 1991 году к системе обязательного медицинского страхования.
При возрождении системы обязательного медицинского страхования в России использовался опыт как зарубежных стран, так и собственный исторический опыт, но шаблонное его применение не дало желаемого результата и привело к формированию нескольких моделей функционирования системы.
Проблема состоит в том, чтобы создать в России единую, общенациональную систему обязательного медицинского страхования, во-первых, отвечающую особенностям национальной экономики и общественного сознания; во-вторых, учитывающую неблагоприятные медико-демографические процессы; в-третьих, мобильно адаптирующуюся к уменьшению объема финансирования в результате снижения доли работающего населения; в-четвертых, успешно противостоящей явному сопротивлению реформам со стороны сложившихся организационно-управленческих структур и отдельных групп населения; в-пятых, обеспечивающую высокие медицинские и экономические результаты деятельности медицинских учреждений; в-шестых, определяющую повышение качества медицинского обслуживания застрахованного населения.
С введением обязательного медицинского страхования вопросы обеспечения социальных гарантий граждан на охрану своего здоровья получили новый импульс и приобрели иной качественный уровень. Требуют дополнительного анализа вопросы финансирования, экономического роста и структурного преобразования государственной системы здравоохранения в условиях внедрения, становления и развития обязательного медицинского страхования. Возросла потребность в критическом изучении и анализе сложившейся практики реализации тенденций функционирования системы обязательного медицинского страхования граждан, в использовании соответствующих научно обоснованных
бподходов и в принятии конкретных практических решений в сфере совершенствования и адаптации данной системы к современным социально-экономическим условиям. Совокупность этих нерешенных проблем, недостаточно изученных российскими исследователями, их большое практическое и теоретическое значение для развития обязательного медицинского страхования и преобразования здравоохранения подтверждают актуальность темы диссертации, определяют выбор объекта, предмета, цели и задач исследования.
Степень разработанности проблемы исследования.
Большой вклад в разработку теории и методологии экономических исследований, посвященных вопросам реформирования и развития медицинского и социального страхования, внесли представители зарубежных экономических школ и направлений: Г. Аарон, А.Б. Аткинсон, Е.Д. Берковиц, У. Беверидж, Т. Катлер, К.Е. Кларк, Л.Д. Макклементс, Т.Г. Маршалл, И. Такаги, И. Хирои и другие. Глубокая проработка данных вопросов представлена в документах Международной организации труда и Европейского Сообщества. Однако "вечными" вопросами методологии и сегодня остаются определение критериев истинности суждений; обоснование субъекта экономической деятельности; учет национально-культурных особенностей конкретных стран и др. В связи с этим автор обращается к историческому опыту России создания системы обязательного медицинского страхования, используя в совокупности исторический и логический подходы при определении современных тенденций развития системы.
Особый вклад в развитие теории, методологии и практики создания и становления национальной системы обязательного медицинского и социального страхования на рубеже XIX - XX веков внесли российские ученые: А.К. Быков, Н.А. Вигдорчик, А. Вишневский, К.Г. Воблый, Л.В. Забелин, Е. Максимов, А.В. Погожев, Я.Р. Эмдин, В.Г. Яроцкий и другие. Данные авторы в своих работах дали теоретическое обоснование реформирования института медицинского и социального страхования работающего населения и определили пути его дальнейшего развития в соответствии со сложившимися в стране социально-экономическими и политическими условиями. Н.А. Вигдорчик одним из первых теоретически обосновал и сформулировал методологические основы преобразования фабричной медицины в страховую медицину и создания боль-
7ничных (страховых) касс. Анализируя результаты развития страховых касс, Н.А. Вигдорчик доказал опережающее развитие к 1927 году российской системы социального и медицинского страхования по отношению к развитым зарубежным странам. Эти исследования послужили автору основой для выделения этапов эволюции отечественной системы медицинского страхования.
А.К. Быков и А. Вишневский показали необходимость осуществления государственного регулирования деятельности всех элементов системы медицинского и социального страхования посредством принятия соответствующих законодательных актов и создания органа контроля за страховой деятельностью. Это позволило автору обосновать применение государственного регулирования на современном этапе. Отмечаемые В.В. Гришиным, В.Ю. Семеновым, A.M. Тарановым и другими учеными многообразия территориальных моделей структур, финансового и функционального взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования в России в настоящий момент легли в основу обоснования автором необходимости исполнения законов на всех уровнях для достижения высоких результатов деятельности данной системы.
Отечественные ученые в области страхования Т.А. Федорова, Е.М. Цали-хова, СЮ. Янова и другие раскрыли эволюцию социального страхования в России, дали теоретико-методологическое обоснование и показали, что медицинское страхование, во-первых, являлось до 1929 года неотъемлемой составной частью социального страхования; во-вторых, обеспечивало предоставление медицинских услуг застрахованному населению; в-третьих, обуславливало оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями различных форм собственности и ведомственной принадлежности. В трудах отечественных историков медицины Заблудовского П.Е. и Мультановского М.П. показано зарождение и становление медицинских учреждений - больниц и всей системы здравоохранения России в рамках церковного призрения. Это позволило сделать автору вывод об определяющем значении медицинского страхования как важного, а порой и единственного финансового источника и органа управления медицинскими учреждениями.
Проблемы формирования организационной структуры, функционального взаимодействия, финансового обеспечения субъектов системы обязательного
8медицинского страхования в период ее введения и становления широко представлены в работах В.И. Стародубова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова и A.M. Таранова. Данные ученые обосновали основную роль системы обязательного медицинского страхования лишь как дополнительного источника финансирования здравоохранения и показали действующие варианты финансового механизма функционирования обязательного медицинского страхования. А.В. Решетников, Т.А. Федорова, Е.М. Цалихова и СЮ. Янова в своих научных трудах доказывали, что медицинское страхование является элементом социального страхования и всей системы социальной защиты населения, направленной на обеспечение охраны здоровья и предоставление государственных социальных гарантий застрахованному населению в виде оказания качественной медицинской помощи. На основании обобщения данных публикаций автором разработаны теоретико-методологические положения по государственному регулированию единого для страны финансового механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования. А также автором сделано уточнение понятий: «обязательное медицинское страхование» и «участники системы обязательного медицинского страхования».
С введением системы обязательного медицинского страхования проблемы экономики и финансирования здравоохранения, являющегося единственным производителем медицинских (страховых) услуг и важнейшим субъектом системы, стали предметом активного экономического анализа в России. Это не случайно, так как реально стали формироваться и действовать многоканальные источники финансирования медицины, а медицинская услуга стала предметом товарно-денежных отношений (В.В. Гришин, В.Ю. Семенов, A.M. Таранов. О.П. Щепин и СЮ. Янова). При этом современные тенденции трансформации системы обязательного медицинского страхования и механизм ее влияния на преобразование здравоохранения не нашли значительного отражения в научных работах.
Оценка экономических затрат общества, предприятия и индивидуума при возникновении заболеваемости, инвалидности или наступлении преждевременной смертности посвящены работы В.З. Кучеренко, Л.Е. Полякова, О.П. Щепи-на, В.П. Корчагина, Н.А. Кучерина и других ученых. Кроме того, вопросы це-
9нообразования на медицинские услуги и определения экономической эффективности деятельности медицинских учреждений и медицинского персонала в условиях обязательного медицинского страхования рассматриваются Б.А. Рай-збергом, И.М. Шейманом, С. В. Шишкиной, Г.А. Поповым и другими. Данные исследования позволили автору разработать: во-первых, многокритериальную классификацию затрат и доходов участников системы обязательного медицинского страхования; во-вторых, методический подход к комплексному анализу результатов финансового взаимодействия участников системы.
Проблемам народонаселения и факторам, влияющим на воспроизводство населения, посвящены работы A.M. Меркова, М.С. Беднова, Ю.П. Лисицына, О.П. Щепина и других, в которых значительная роль по поддержанию высокого уровня общественного и индивидуального здоровья отводилась системе здравоохранения. Теоретические и методологические основы медицинской статистики были заложены A.M. Мерковым и М.С. Бедным, расширены Ю.П. Лисицыным, предложены к использованию в обязательном медицинском страховании В.В. Гришиным и A.M. Тарановым. Основываясь на данных исследованиях, автор, во-первых, дал уточнение понятий «страховой риск в обязательном медицинском страховании» и «страховой случай в обязательном медицинском страховании»; во-вторых, разработал методологические подходы осуществления медико-страхового мониторинга; в-третьих, дал определение понятия «персонифицированный учет застрахованных лиц, страховых случаев и экономического ущерба»; в-четвертых, сформулировал и предложил к применению методику организации и проведения персонифицированного учета застрахованных лиц, страховых случаев и экономического ущерба в системе обязательного медицинского страхования.
Таким образом, все вышесказанное позволяет нам сделать вывод, что по многим актуальным вопросам как разработки теории развития системы обязательного медицинского страхования и ее влияния на преобразование медицинской отрасли, так и практической реализации ее отдельных положений сегодня не существует однозначного мнения. Это наглядно свидетельствует о сложности происходящих в современной экономике и социальном страховании про-
10цессов и необходимости поиска новых подходов к их анализу, что и обусловило выбор темы настоящего диссертационного исследования.
Объектом исследования является отечественная система обязательного медицинского страхования в период ее становления.
Предметом исследования являются финансовые отношения, возникающие в процессе производства, распределения, потребления страховых услуг между участниками системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
Цель диссертационного исследования состоит в совершенствовании теоретических основ, методологических подходов и методического обеспечения осуществления финансового взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
При реализации поставленной цели решались следующие задачи:
определить этапы эволюции, тенденции трансформации системы обязательного медицинского страхования в России от зарождения до современного уровня развития и особенности формирования специфического рынка финансовых ресурсов, используемого для обеспечения медицинских услуг;
разработать теоретико-методологические подходы к осуществлению эффективного государственного регулирования развития и уточнить отдельные основные понятия системы обязательного медицинского страхования;
предложить методологические подходы по осуществлению персонифицированного мониторинга застрахованных лиц, страховых случаев и экономического ущерба на основе формируемой информационной базы страховщика в условиях обязательного медицинского страхования, дать определение данного понятия и уточнить возможности его проведения для разработки комплекса мероприятий по снижению уровня страховых случаев и объема наносимого ими экономического ущерба;
разработать методику комплексной оценки соответствия спроса предложению и прогнозированию востребованности застрахованным населением различных видов медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования и предложить стратегические направления соответствующего преобразования здравоохранения;
- сформировать основные направления совершенствования финансового взаимодействия всех участников системы обязательного медицинского страхования, оптимизации ресурсов и создания резервов повышения эффективности деятельности системы, обосновать методический подход к всесторонней оценке, разработать классификацию финансовых результатов деятельности участников системы, предложить модель функционирования системы в будущем.
Теоретической и методологической базой исследования являются методология системного познания и преобразования социально-экономических систем, общая теория систем, современная теория организации, управления, концепции синергетики и базирующиеся на них методологические подходы, фундаментальные труды ведущих отечественных и зарубежных авторов по исследуемой проблеме.
Методы исследования. В диссертационном исследовании применялись методы системного, факторного и сравнительного анализа, качественной и количественной характеристики рассматриваемых явлений, экономического моделирования и прогнозирования, статистической обработки эмпирических данных, графической интерпретации исследуемых процессов.
Информационную базу исследования составили: законы РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ и нормативно-инструктивные документы Министерства финансов РФ, Федеральной налоговой службы, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, законы Оренбургской области; данные статистических отчетов и справочников, материалы периодической печати и оперативная информация.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
1. Определены этапы эволюции, закономерности формирования, становления и развития системы обязательного медицинского страхования в России. Доказано, что обязательное медицинское страхование прошло путь от системообразующего компонента медицины в начале XX века до сегмента национальной финансовой системы, формирующего специфический рынок финансовых ресурсов и связанных с ним медицинских услуг в середине 90-х годов XX века (п. 6.1. сп. 08.00.10).
2. Сформулированы теоретико-методологические положения по государственному регулированию формирования и совершенствования системы обязательного медицинского страхования в России, включая: подходы, принципы и условия сбалансированного сочетания административных и экономических методов эффективного управления системой медицинского страхования, учитывающих особенности поведения участников системы. Уточнен понятийно-категориальный аппарат, в том числе понятия: «обязательное медицинское страхование», «участники системы обязательного медицинского страхования», «страховой риск в обязательном медицинском страховании», «страховой случай в обязательном медицинском страховании», отражающие, с одной стороны, страховую, с другой - финансовую составляющую (п. 6.3. сп. 08.00.10).
3. Разработаны основные принципы организации и совершенствованию системы медико-страхового мониторинга, опирающегося на информационную базу страховщика, которая включает обширные, многокомпонентные статистические, финансово-экономические и медицинские данные о закономерностях потребления застрахованными лицами страховых услуг. Это позволило предложить и обосновать авторское определение понятия «персонифицированный мониторинг застрахованных лиц, страховых случаев (здоровья) и экономического ущерба» и разработать методику его осуществления. В отличие от существующих предлагается унифицированный и персонифицированный подход к определению страховых рисков на уровне индивидуума с учетом доминирующих факторов воздействия, позволивший разработать и реализовать индивидуальные мероприятия по предупреждению возникновения страховых случаев и минимизации наносимого ими экономического ущерба (п. 6.2. сп. 08.00.10).
4.