Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое эпителиальных новообразований правых отделов ободочной кишки Мтвралашвили Дмитрий Александрович

Короткий опис

Мтвралашвили Дмитрий Александрович. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое эпителиальных новообразований правых отделов ободочной кишки: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Мтвралашвили Дмитрий Александрович;[Место защиты: ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 103 с.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое эпителиальных новообразований правых отделов ободочной кишки Мтвралашвили Дмитрий Александрович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Мтвралашвили Дмитрий Александрович
Введение

Глава 1. Малоинвазивное лечение эпителиальных новообразований толстой кишки (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и скрининг колоректального рака

1.2 Эндоскопические классификации новообразований толстой кишки

1.3 Методы малоинвазивного лечения опухолей толстой кишки

1.4 Риски местного рецидива аденом после эндоскопической

эксцизии новообразований

Глава 2. Пациенты и методы

2.1 Характеристика пациентов и дизайн исследования

2.2 Клинико-демографическая характеристика больных

2.3 Клинико-морфологическая характеристика опухолей

2.4 Методы исследования

2.5 Подготовка пациента к операции

2.6 Методика эндоскопической подслизистой диссекции

2.7 Статистическая обработка результатов

Глава 3. Непосредственные результаты хирургического лечения

3.1 Анализ интраоперационных осложнений

3.2 Анализ послеоперационных осложнений после ББО

3.3 Кривая обучения эндоскопической подслизистой

диссекции

Глава 4. Результаты патоморфологического исследования операционных препаратов и предоперационной диагностики

4.1 Макроскопическая оценка операционных препаратов .„71

4.2 Результаты патоморфологического исследования

операционных препаратов после ББО

2

4.3 Исследование диагностической ценности эндоскопической визуализации в сравнении с патоморфологическим исследованием

операционных препаратов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Литература

Список использованных сокращений

ADR - (англ. adenoma detection rate) частота выявления аденом EMR - (англ. endoscopic mucosal resection) эндоскопическая резекция слизистой

ESD - (англ. Endoscopic submucosal dissection) эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

LST - (англ. laterally spreading tumor) латерально стелящиеся опухоли

ROC - (англ. receiver operating characteristic)

TEM - (англ. transanal endoscopic operation) трансанальная

эндоскопическая микрохирургия)

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОШ - отношение шансов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

Список літератури

Эндоскопические классификации новообразований толстой кишки
Для описания эндоскопических характеристик опухоли с целью определения тактики лечения и предсказания патоморфологической картины опухоли были разработаны несколько классификаций.
Согласно Парижской классификации (Табл. 1), 2002 г., по эндоскопической картине все новообразования толстой кишки разделяют на выступающие (полиповидные) и плоские (неполиповидные), в т.ч. углубленные [74]. Полиповидные образования могут быть на ножке (pedunculated, 0-Ip), сидячими” - на широком основании (sessile, 0-Is), или смешанными (0-Isp). Неполиповидные образования разделяют на слегка приподнятые (slightly elevated, 0-IIa) (выступают менее чем на 2,5 мм над уровнем слизистой), полностью плоские (completely flat, 0-IIb) и слегка углубленные (slightly depressed, 0-IIc). Полностью плоские и углубленные образования в слизистой толстой кишки встречаются редко, тогда, как слегка приподнятые образования выявляются чаще.
Крайне редки изъязвленные, подрытые (excavated, 0-III) поверхностные образования. Особенно важно распознавать слегка углубленные образования (0-IIc), так как в них чаще всего имеется малигнизация с наличием инвазивной аденокарциномы. В процессе роста неполиповидные образования зависимо от начального подтипа, могут трансформироваться в полиповидные, распространяющиеся в латеральном направлении (laterally spreading tumor - LST) или углубленные смешанного строения. Опухоли, распространяющиеся в латеральном направлении (LST), в связи с горизонтальным типом роста, должны далее классифицироваться с учетом их гранулярной или негранулярной, гомогенной или негомогенной структуры. К LST относят образования диаметром не менее 10 мм притом, что выраженного вертикального роста (перпендикулярно поверхности слизистой) не наблюдается. Определение подтипа согласно Парижской классификации для таких образований может быть крайне сложным.
Некоторые LST-образования можно классифицировать как неполиповидные, относящиеся к подтипам 0-IIa или 0-IIa + IIc, другие близки к полиповидным (0-Is) или иным подтипам неполиповидных образований. Некоторые негранулярные виды LST-образований называют ложноуглубленными, чтобы подчеркнуть их разницу с простыми углубленными образованиями (0-IІc) [74]. Важно подчеркнуть, что в зависимости от вида образования по Парижской классификации применяются и различные методы их эндоскопического удаления. Так, при аденомах на ножке, сидячих образованиях чаще всего используется метод мукозэктомии (EMR endoscopic mucosal resection).
Классификацию прогрессирующих изменений ямочного рисунка, соответствующих характеру неопластических образований впервые предложил Kudo S. и соавт. в 1994г. [58] (Табл. 2).
В нормальной слизистой отверстия крипт круглые, узкие, расположены равномерно, в гиперпластических полипах отверстия крипт крупные, звездчатые. При злокачественном перерождении эпителиальные складки заменяют ямочный рисунок и, соответственно, поверхность опухоли становится нерегулярной, полностью аморфной или бесструктурной (Рисунки 1-6).
Метаанализ, проведенный Ming Li и соавт. [64] включил 20 исследований, объединивших результаты лечения 3418 пациентов с 5111 новообразованиями толстой кишки. Был проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic), на основании которого выявлено, что чувствительность по исследованию ямочного рисунка составляет 89% (95% ДИ: 85,2 91,9) специфичность 85,7% (95% ДИ: 81,3 89,2), площадь под ROC кривой составила 0,9, что означает хорошую прогностическую значимость модели. Использование в процессе исследования хромоэндоскопии помогает повысить чувствительность и специфичность метода до 92,7% (95% ДИ: 89,2 95,2) и 87,3% (95% ДИ: 81,6 91,4), соответственно [64].
Hurlstone D.P. и соавт. [44] обследовали 850 человек, при этом выявлено 51 новообразование с V типом ямочного рисунка при помощи современного эндоскопа Olympus C240Z с хромоэндоскопией. Согласно полученным данным рисунок кишечных ямок типа V позволил корректно предсказать инвазию опухоли в подслизистую основу, соответсвенно sm2 и глубже в 97% случаев.
Анализируя характер ямочного рисунка можно констатировать, что тип I Kudo характерен для нормальной слизистой оболочки. Тип II для гиперпластических образований, а не неоплазий. Типы IIIL, IIIS, IV, Vi, и VN предполагают наличие неоплазии с прогрессом от низкого к высокому риску злокачественного развития. Типы IIIs, IIIL, IV в большинстве случаев характерны для аденоматозных образований. Риск малигнизации возрастает в следующей последовательности: IIIL IIIs IV. Умеренная или высокая степень нерегулярности структур ямок Vi, прогнозирует глубину инвазии в подслизистую ниже или выше предела 1000 мкм [51]. Таким образом, классификация Kudo S. является серьезным инструментом в эндоскопии, позволяющим на основании визуального осмотра дифференцировать характер новообразований и определить метод их эндоскопического удаления. На основании исследований, проведенных Sano Y. [84], по использованию эндоскопов с увеличением и анализа капиллярного рисунка также предложена альтернативная классификация распределения малигнизированных и доброкачественных эпителиальных новообразований. (Табл. 3). Так, пилотное исследование включило 92 пациента с 150 новообразованиями, из которых 111 имели аденоматозную структуру, а 39 гиперпластическую показало, что точность классификации Sano Y. составила 95,3%, чувствительность 96,4 % а специфичность 92,3% [84].
Риски местного рецидива аденом после эндоскопической эксцизии новообразований
Как показали проведенные исследования [17, 68, 69, 82], удаление операционного препарата en-bloc в разы снижает частоту развития местного рецидива опухоли вне зависимости от метода удаления.
В проспективном исследовании Oka S. [73] и соавт., были проанализированы факторы риска местного рецидива в зависимости от эндоскопической и патоморфологической характеристики опухоли. В исследование включены 1845 больных, из которых в сроки 12 месяцев прослежены 1524 человека. Контрольная колоноскопия выполнялась через 12 месяцев в случае удаления препарата en-bloc и через 3-6 месяцев после фрагментации препарата. Частота местных рецидивов составила 65/1524 (4,3%). В группе подслизистой диссекции рецидивы выявлены у 1,4% пациентов, а в группе резекции слизистой в 6,8% наблюдений. Значимыми факторами риска рецидива оказались: фрагментация препарата, размер опухоли и латеральный рост опухоли вне зависимости от метода удаления препарата. В систематическом обзоре Repici A. и соавт. [77] проанализированы результаты лечения 2841 пациентов из 22 исследований. Частота рецидивов проанализирована в 13 исследованиях. Согласно полученным данным, частота местных рецидивов при R0 вмешательствах составила 0,07% при медиане наблюдения 2 года.
По данным отдельных исследований, посвященных изучению отдаленных результатов лечения, частота локального рецидива, после диссекции в подслизистом слое по поводу аденом и ранних аденокарцином толстой кишки составляет от 0,4% до 7,9%, а общая выживаемость в течение 5 лет достигает 95,3% [63, 71, 75, 80].
Японские исследователи - Hotta K. [40] и Saito Y. [81] показали, что частота местных рецидивов выше после EMR, где опухоли чаще удалялись путем фрагментации, чем при ESD. Частота рецидивов в приведенных исследованиях составила 23,5% против 0,7%, соответственно.
По данным мультицентрового проспективного исследования Oka S. и соавт. [73] большинство рецидивов (64/65) возникло через 6 - 13 месяцев, тогда как только у одного пациента был выявлен поздний рецидив - через 40 месяцев после операции. При анализе результатов исследования Moss A. [69], опубликованного в 2015г, включавшего опыт 1000 подслизистых диссекций, частота рецидивов, выявленных через 4 и 16 месяцев после операции составила 16% и 4%, соответственно. Результаты данного исследования показывают, что большинство случаев возврата заболевания происходят в первые 3-6 месяцев, что косвенно может указывать на наличие не столько рецидива, сколько, возможно, остаточной опухоли.
Ранние рецидивы или продолженный рост опухоли связаны с отсутствием опыта в ESD у хирургов, и, следовательно, актуальна проблема прохождения кривой обучения данной методике, что вполне объяснимо, учитывая труднодоступность к удалению опухолей в проксимальных отделах толстой кишки, так и сложность обучения данной технологии, чему также в мировой литературе уделено мало внимания. Ожидаемо, что накопление опыта диссекции в подслизистом слое уточнит тактику динамического наблюдения данной категории больных, а патоморфологический анализ и тотальное исследование операционного препарата предсказать вероятность возврата заболевания.
Подводя итог критического обзора литературы можно констатировать, что комбинация различных методов визуальной оценки и классификаций позволяет адекватно выбрать эндоскопический метод лечения пациента, что, скорее всего, сместится в пользу эндоскопической диссекции в подслизистом слое, при этом, удаление препарата en-bloc минимизирует риски местного рецидива. Для оценки прогноза и рисков рецидива заболевания важно извлечение операционного препарата с последующим его патоморфологическим исследованием. Кроме того, сложность установления эндоскопического диагноза, от которого зависит выбор метода удаления опухоли, трудности преодоления кривой обучения ESD, особенно в проксимальных отделах толстой кишки, неоднозначность трактовки отдельных данных об осложнениях, факторах риска конверсии в резекцию и развития местных рецидивов иллюстрирует актуальность представленных проблем и необходимость проведения собственного проспективного исследования.