Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком печени Дроздов Павел Алексеевич

Короткий опис

Дроздов Павел Алексеевич. Хирургическое лечение больных колоректальным раком печени: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Дроздов Павел Алексеевич;[Место защиты: ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018.- 117 с.
Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком печени Дроздов Павел Алексеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Дроздов Павел Алексеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ

6

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ_12

1.1. Колоректальный рак_12

1.2. Хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печень_12

1.3. Методы локальной деструкции в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень_16

1.4. Методы регионарной терапии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень_22

1.5. Сочетание радиочастотной аблации и химиоэмболизации печеночной артерии в лечении больных раком печени_25

1.6. Сравнение различных радиографических критериев оценки опухолевого ответа на проведение локорегионарной терапии_29

1.7. Раковый эмбриональный антиген в стратегии динамического наблюдения больных с метастазами колоректального рака в печень_31

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_34

2.1. МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ_34

2.1.1. Клиническая характеристика больных с резекционным методом лечения после предварительной химиоэмболизации печеночной артерии_3

2.1.2. Клиническая характеристика больных с радиочастотной аблацией и ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии_38

2.1.2.1 Клиническая характеристика больных с применением радиочастотной абалции_39

2.1.2.2 Клиническая характеристика больных с применением двухкомпонентного миниинвазивного хирургического лечения_40

2.1.2.3 Клиническая характеристика больных с примененим трехкомпонентного миниинвазивного хирургического лечения_41

2.1.3. Клиническая характеристика больных контрольной группы

2.1.4 Сравнительная характеристика групп_

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_

43

Глава III. ОБОСНОВАНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ДВУХКОМПОНЕНТНОГО МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ_55

3.1 Обоснование применения химиоэмболизации печеночной артерии у больных метастатическим колоректальным раком печени_55

3.2 Обоснование сроков проведения радиочастотной аблации после химиоэмболизации печеночной артерии_59

3.3 Обсуждение и обоснование двухкомпонентного миниинвазивного хирургического метода лечения больных метастатическим колоректальным раком печени_64

3.4 Сравнение непосредственных результатов лечения больных с применением радиочастотной аблации и двухкомпонентного миниинвазивного хирургического метода_64

3.5 Сравнение отдаленных результатов лечения больных с применением радиочастотной аблации и двухкомпонентного миниинвазивного хирургического метода_73

Глава IV. ОБОСНОВАНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕХКОМПОНЕНТНОГО МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ_77

4.1. Обоснование трехкомпонентного миниинвазивного хирургического метода лечения больных метастатическим колоректальным раком печени_77 4.2 Непосредственные результаты лечения больных с применением трехкомпонентного миниинвазивного хирургического метода_78

4.3 Непосредственные результаты лечения больных контрольной группы_86

4.4 Сравнение отдаленных результатов лечения больных с применением трехкомпонентного миниинвазивного хирургического метода и контрольной группы_88

ЗАКЛЮЧЕНИЕ_91

ВЫВОДЫ_102

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_103

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_104

Список літератури

Методы локальной деструкции в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень
Аблация это прямое применение химических и физических видов терапии с целью достижения радикальной или значительной деструкции опухоли. Аблационные технологии включают в себя: химическую аблацию, радиочастотную аблацию (РЧ-аблация), сверхвысокочастотную аблацию (СВЧ-аблация), криоаблацию, необратимую электропорацию, HIFU-аблация (high-intensity-focused ultrasound ablation), лазерную аблацию40,41,42.
Химическая аблация заключается во введении химического соединения (этиловый спирт, уксусная кислота) в опухолевую ткань42. Процедура введения химического агента проста, не требует длительной госпитализации, но для достижения полного некроза требует многократных повторных инъекций (таб. 1). Одномоментно вводится не более 30 мл спирта. Общую дозу необходимого введения этанола рассчитывают по формуле 4/3p(r+0,5)3, где r- радиус окружности опухоли в плоскости наибольшего сечения43. Однако данный метод недостаточно эффективен при метастатическом поражении печени колоректальным раком44.
Радиочастотная аблация. Впервые радиочастотная коагуляция получила научное обоснование как эффективный метод, вызывающий локальную деструкцию печени в 1961 году45. Отличие от привычной электрохирургии в том, что РЧ-аблация не использует торможение генерируемых заряженных частиц о ткани организма около активного электрода. Вместо этого электрод помещается в опухоль и распространяет вокруг себя радиочастотный переменный ток. Имеющиеся в клетках опухоли заряженные частицы (ионы) колеблются в переменном электромагнитном поле46. Эти микродвижения внутриклеточных структур разогревают клетку до коагуляции47. Такой способ получения тепла называется ионным48,49. Он служит для коагуляции больших массивов тканей вокруг рабочего электрода. Целью радиочастотной абляции является коагуляция всего объема опухолевой ткани. Полученный коагулят в последствии замещается соединительной тканью50.
Сверхвысокочастотная аблация. Преимущество использования СВЧ-диапазона для локальной деструкции опухолей заключается в возможности подведения большей мощности к ткани за короткий промежуток времени. Переход на более высокую частоту по сравнению с аналогами, работающими на высокочастотном диапазоне, обусловлен ростом поглощаемой мощности на единицу объема с увеличением частоты. Таким образом, при равных мощностях нагрев биологической ткани в СВЧ-диапазоне происходит гораздо быстрее, давая несомненные преимущества при практическом применении51.
Криоаблация. Методика криоаблации заключается во введении криозонда в ткань опухоли, быстрое его охлаждения, что приводит к гибели клеток52. Охлаждение криозонда осуществляется пропусканием через него аргона под высоким давлением. При охлаждении зонда окружающие ткани так же охлаждаются благодаря конвекции и проводимости53. Затем проводимый газообразный гелий вызывает нагревание зонда и оттаивание соседних тканей. Охлаждение и последующее оттаивание зонда приводит к гибели клеток различными способами. Начальное охлаждение приводит к образованию внутриклеточного льда, что приводит к повреждению и гибели клеточной мембраны54. Кристаллы льда также образуются во время медленного таяния, что приводит к эффекту сдвига и дополнительной гибели клеток51. Наконец в маленьких кровеносных сосудах, питающих опухоль, формируются кристаллы льда, что приводит к ишемии55.
Необратимая электропорация относительно новый нетепловой метод аблации, который был одобрен в 2006 году56. Технология необратимой электропорации заключается во введении в опухоль, для подачи импульсов постоянного тока высокого напряжения (23кВ) длящихся от микро- до миллисекунд57. Повторные электрические импульсы вызывают повреждения клеточных мембран, что приводит к апоптозу клеток55. Данная методика обеспечивает аблацию опухоли с минимальным повреждением близлежащих тканей58. Комбинация быстрого времени аблации и минимального повреждения близлежащих тканей делает необратимую электропорацию подходящей для лечения опухолей, расположенных вблизи крупных кровеносных сосудов и желчных протоков, кроме того у данного метода нет проблемы теплоотвода, что наблюдается при использовании других тепловых методик58.
HIFU. Технология HIFU была впервые описана Lunn et at в 1942 году59.
Это неинвазивная технология, которая заключается в доставке сфокусированной акустической энергии в опухолевый очаг из экстракорпорального источника. Затем, доставленная энергия преобразуется в тепло, что приводит к разрушению опухолевых масс, не повреждая здоровые клетки. Преобразование акустической энергии в тепловую происходит за счет феномена кавитации. Данная методика требует генерации ультразвуковых волн частотой 0,5-10 МГц60,61.
Лазерная аблация - это метод, вызывающий коагуляционный некроз, за счет преобразования световой энергии в тепловую, за счет эффекта поглощения. Лазерный свет подается через кварцевые волокна диаметром от 300 до 600 мкм, введенных через несколько игл малого калибра. Внутри ткани лазерное излучение распространяется на короткое расстояние (12-15 мм). Затем в результате рассеивания, отражения и поглощения световая энергия равномерно преобразуется в тепло, которое вызывает коагуляционный некроз62-63 (таб. 1).
Радиочастотная аблация - самая изученная и наиболее часто применяемая методика локальной деструкции для лечения опухолей печени64.
Несомненным преимуществом РЧ-аблации над резекционными методами лечения является их относительная безопасность. Осложнения и летальность после аблации не превышают 10% и 1% соответственно65.
Самым существенным недостатком метода является высокий риск местных рецидивов, который достигает 25-50% при размере образований более 3 см и до 16% при размере образований до 3 см. Частота полных некрозов при размере образования более 5 см составляет менее 50%66. Так же необходимо отметить, что при применении интраоперационной РЧ-аблации местные рецидивы встречается существенно реже, по сравнению с чрескожной РЧ-абацией66. Основной причиной высокой частоты местных рецидивов, является тот факт, что метастатические опухоли средних и больших размеров имеют неправильную, далекую от округлой форму, по периферии у них часто располагаются мелкие сателлитные опухолевые очаги, именно они могут стать источником резидуального опухолевого роста после проведения аблации. Кроме того, при локализации опухолевого очага рядом с крупными сосудами возникает эффект ”рассеивания тепла”, тем самым не удается достигнуть необходимой температуры в очаге для формирования полного некроза опухоли67. Таким образом, факторами, ассоциирующимися в высокой частотой местных рецидивов при использовании РЧ-аблации являются: размер опухоли более 3 см, близость к крупным сосудистым структурам, метастазы колоректального рака и чрескожный доступ68. В сравнительных исследованиях частота рецидивов после применения резекционного вмешательства (0-24%) была достоверно ниже по сравнению с РЧ-аблацией (16-60%)69.
Основными факторами, влияющими на развитие рецидива является размер опухолевого очага и количество метастазов печени70-73. Имеется сильная обратная корреляционная связь (R2 = 0,7044) коэффициента объема опухолевого поражения (crude tumor volume), который вычисляется умножением среднего максимального размера опухолевого очага на количество метастазов и общей 5-летней выживаемостью74. Так, при коэффициенте равном 2, общая 5-летняя выживаемость составляет чуть менее 50%, а при коэффициенте равном 14, общая 5-летняя выживаемость не превышает 20% (рис. 2).
Для выявления рецидива заболевания в месте проведенной аблации в настоящее время используется динамическая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или динамическая магнито-резонансная томография (МРТ)75. До недавнего времи МСКТ являлось "золотым стандартом" для определения местного рецидива после аблации опухолей печени76. Однако в настоящее время все больше отдается предпочтение либо Gd-EOB-DTPA МРТ либо ПЭТ/КТ c точки зрения оценки краев аблации в отделенном периоде лечения77.
Обоснование сроков проведения радиочастотной аблации после химиоэмболизации печеночной артерии
Лечебный патоморфоз: Для обоснования оптимального временного промежутка между химиоэмболизацией печеночной артерии и радиочастотной аблацией мы сравнили наличие и степень лечебного патоморфоза на 7,14 и 21 сутки после ХЭПА.
В первой группе, где резекционное вмешательство проводилось через 7 дней после химиоэмболизации печеночной артерии лечебный патоморфоз наблюдался у 12/13 больных: у 11/12 больных зафиксирована 2 степень лечебного патоморфоза (рис. 12,13,14); у 1/12 больного - 1 степень (рис. 13,14). У 1/13 больных лекарственного патоморфоза не зафиксировано (рис. 15).
Во второй группе, где резекционное вмешательство проводилось через 14 дней после химиоэмболизации печеночной артерии лечебный патоморфоз наблюдался у 9/11 больных. у 8/9 больных зафиксирована 2 степень лечебного патоморфоза; у 1/9 больного - 1 степень. У 2/11 лечебный патоморфоз отсутствовал.
В третьей группе, где резекционное вмешательство проводилось через 21 день после ХЭПА лечебный патоморфоз наблюдался у 11/14 больных. у 10/11 больных зафиксирована 2 степень лечебного патоморфоза; у 1/11 больного - 1 степень. У 3/14 лечебный патоморфоз отсутствовал.
Постэмболизационный синдром: У всех больных после ХЭПА наблюдался постэмболизационный синдром. Болевой синдром наблюдался у 37/38 больных, гипертермия - у 14/38, повышение уровня трансаминаз - у 33/38 больных.
Средняя интенсивность болевого синдрома на первые сутки после ХЭПА по ВАШ составила 41,37±15,17 (0-75) мм. Назначение анальгетиков потребовалось 35/38 больным, у 33/35 болевой синдром был купирован назначением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), у 2/35 больных - наркотическим анальгетиком. На вторые сутки после процедуры интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 19,97±9,65 (0-43) мм. Назначение анальгетиков потребовалось 18/38 больным, болевой синдром у этих больных купировался назначением НПВС. На третьи сутки после процедуры какие-либо болевые ощущения наблюдались у 8/38 больных, средняя интенсивность по ВАШ составила 3,31±6,75 (0-21) мм. Назначение анальгетиков не требовалось (рис. 16).
Гипертермия 38 на 1-е сутки после ХЭПА была у 3/38 больных, 37 - у 16/38 больных. На 2-е сутки гипертермия 37 была у 7/38 больных, выше 38 температура не повышалась. На 3-е сутки у всех больных была нормотермия.
У всех больных до проведения ХЭПА уровень трансаминаз был в пределах нормы. На 1-е сутки после процедуры повышение АСТ было у 34 /38 больных, АЛТ - у 27/38 больных. На 1-е сутки средний уровень АСТ составил 75,28±41,39 (16-201) Ед/л, АЛТ - 59,78± 36,47 (22-207) Ед/л. На 3-е сутки после процедуры повышение АСТ было у 28/38 больных, АЛТ -у 24/38 больных. На 3-е сутки средний уровень АСТ составил 40,78±25,5 (20-138) Ед/л, АЛТ - 56,13± 39,05 (21-243) Ед/л. На 5-е сутки после процедуры повышение АСТ было у 17/38 больных, АЛТ - у 19/38 больных. На 5-е сутки средний уровень АСТ составил 31,2±11,54 (18-69) Ед/л (рис. 17), АЛТ 32,43± 9,26 (15-79) Ед/л (рис. 18). Осложнений и летальности ХЭПА не было.
При оценке отдаленных результатов после резекци печени нами получены следующие результаты. За пятилетний период наблюдения зафиксировано 23/38 летальных исхода. За первый год наблюдения летальных исходов не было, за второй год - 1/38, за третий - 8/38, за четвертный 8/38, за пятый 6/38. Таким образом общая одно-, двух-, трех-, четырех- и пятилетняя выживаемость у больных составила 100%, 97,3%, 76,3%, 55,2%, 39,4% соответственно. У всех больных причиной летального исход явилось прогрессирование онкозаболевания (рис. 19).