Персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Неверова Юлия Николаевна

Короткий опис

Неверова Юлия Николаевна. Персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Неверова Юлия Николаевна;[Место защиты: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»], 2019
Персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Неверова Юлия Николаевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Неверова Юлия Николаевна
ВВЕДЕНИЕ................................................................................... 5

ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST С МНОЖЕСТВЕННЫМ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ............... 13

1.1 Приоритетные методы лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST............................................... 13

1.2 Стратификация риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Прогностическая ценность шкал SYNTAX, GRACE, EuroSCORE II у пациентов с острым коронарным синдромом

без подъема сегмента ST.............................................................. 18

1.3 Современные подходы к выбору стратегии реваскуляризации

у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

при множественном коронарном атеросклерозе.................................24

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................ 36

2.1 Общая характеристика пациентов................................................... 36

2.2 Методика выполнения чрескожного коронарного вмешательства и стентирования........................................................................... 41

2.3 Методика выполнения ультразвукового исследования сердца, экстракраниальных артерий, артерий нижних конечностей.................. 42

2.4 Методика выполнения коронарного шунтирования............................. 42

2.5 Методика использования прогностических шкал................................ 44

2.6 Методы оценки госпитальных и отдаленных результатов......................45

2.7 Методы статистического анализа.................................................... 45

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ СТРАТЕГИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST......... 47

3.1 Исходная характеристика общей выборки пациентов и сравнительная

характеристика исследуемых групп................................................ 47

3.2 Госпитальные исходы реваскуляризации в зависимости от выбранной стратегии................................................................................. 52

3.3 Отдаленные результаты различных стратегий реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.............................................................................. 55

3.4 Факторы, ассоциированные с развитием неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при многососудистом коронарном атеросклерозе.............................................................................57

3.5 Результаты коронарного шунтирования, выполненного в ранние сроки острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST...................... 59

3.6 Результаты коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом высокого риска...................................................................................... 70

ГЛАВА 4 РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО

ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДЛЯ

ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМ БЕЗ

ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ

КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ................................................... 73

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ................ 90

5.1 Обсуждение результатов различных стратегий реваскуляризации в госпитальном послеоперационном периоде....................................... 90

5.2 Обсуждение результатов различных стратегий реваскуляризации в отдаленном послеоперационном периоде..........................................93

5.3 Обсуждение результатов различных стратегий реваскуляризации в зависимости от наличия или отсутствия предикторов неблагоприятного исхода...................................................................................... 96

5.4 Обсуждение модели персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации........................................................................ 99

5.5 Обсуждение результатов коронарного шунтирования, выполненного в ранние сроки и при высоком риске острого коронарного синдрома без

подъема сегмента ST...................................................................102

5.6 Тестирование автоматизированной системы поддержки принятия

решения.................................................................................... 119

ГЛАВА 6 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РАЗРАБОТАННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ................. 122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................. 131

ВЫВОДЫ...................................................................................... 135

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................... 136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................... 137

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................. 139

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Стратификация риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Прогностическая ценность шкал SYNTAX, GRACE, EuroSCORE II у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
От того насколько быстро и точно будет поставлен диагноз ОКС пациенту, будут зависеть клинические исходы и прогноз в госпитальном и отдаленном периоде. Поэтому клиническая стратегия, основанная на ранней и быстрой диагностике (тестировании на высоко чувствительные тропонины, ЭКГ и т. д.) уже в отделении неотложной помощи (приемном отделении) повысит уровень выявления ОКСбпST. Кроме того, это потенциально позволит применить более раннее использование необходимой терапии для предотвращения ишемических осложнений. Такая стратегия могла бы способствовать скорейшему агрессивному лечению или выписке больных из отделения неотложной помощи при тщательной и быстрой верификации риска [56, 73, 89, 90].
Идеальная шкала для стратификации риска при поступлении для ОКСбпST должна иметь хороший баланс между сложностью ее рутинного использования и пользой. К примеру, наиболее простой диагностический тест как ЭКГ, рекомендован клиническими руководствами в качестве теста первой линии, который должен выполняться немедленно, так как он имеет хорошую специфичность (97 %), но слабую чувствительность (28 %) [57, 97].
Но не стоит забывать о клинических симптомах и диагностических результатах пациентов с ОКСбпST. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского кардиологического колледжа от 2014 года определяют стратификацию риска на основании шкалы GRACE. Ранее, в 2007 году, подход основывался на разделении пациентов по уровню риска смерти и возможности развития ИМ: низкий, средний, высокий, где обязательно учитывался анамнез заболевания, характер боли, данные ЭКГ и маркеров некроза миокарда [27].
Таким образом, уже на уровне приемного отделения можно решить какую стратегию применить у пациента: экстренную (ургентную) инвазивную стратегию, раннюю, отсроченную или «ischemia-guided strategy». Показанием для экстренной КАГ (в течение 2 часов от момента поступления) являются нестабильная гемодинамика, жизнеугрожающие аритмии, рецидивирующая стенокардия, дисфункция ЛЖ, неэффективность медикаментозной терапии, больше 140 баллов по шкале GRACE [6, 24, 190].
Шкала GRACE позволяет стратифицировать пациентов по риску развития основных неблагоприятных кардиоваскулярных событий на протяжении 6 месяцев. Она включает в себя оценку следующих факторов: 1) степень сердечной недостаточности по Killip; 2) клинические характеристики (ЧСС, возраст, систолическое артериальное давление (АД)); 3) изменения на ЭКГ; 4) асистолия на момент поступления; 5) оценку биохимических маркеров [24].
Модифицированная шкала GRACE включает в себя дополнения в виде следующего: 1) наличие почечной недостаточности, 2) применение диуретиков и может использоваться при отсутствии возможности определения стадии сердечной недостаточности (СН) по классификации Killip уровень креатинина [118, 144]. В последнее время модель риска GRACE также была утверждена как предсказатель смерти или ИМ через 6 месяцев после выписки из больницы. Но может ли шкала быть эффективной для оценки стратификации риска пациентов в течение 30 дней, 1 года, а также предсказывать пользу от реваскуляризации миокарда, выполненной в течение начальной госпитализации? Да, и это было с успехом продемонстрировано в небольших одноцентровых исследованиях, где шкала GRACE была лучшей для прогнозирования риска смерти или ИМ в течение 1 года после госпитализации [93, 99]. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) для пациентов с градацией шкалы GRACE больше 140 баллов гласят, что КАГ должна быть выполнена в течение 24 часов при нестабильности гемодинамики, у пациентов с высоким риском КАГ должна быть выполнена в течение 2 часов. У пациентов с ОКСбпST умеренного риска по GRACE от 109139 баллов - в течение 72 часов. Пациентам низкого риска (GRACE менее 109 баллов) в отсроченном периоде времени при положительных тестах верификации ишемии по результатам малоинвазивных тестов.
Мета-анализ трех больших исследований (FRISC, Rita-3, и ICTUS), сравнивающих рутинную инвазивную КАГ и селективную инвазивную стратегию, продемонстрировали пользу рутинной инвазивной стратегии, в виде преимущественного уменьшения ИМ. Самая большая польза была в тех группах пациентов, где риск определялся с использованием шкалы GRACE [126, 144]. Кроме того, предсказательная роль шкалы GRACE значимо коррелирует с таковой шкалы SYNTAX Score. Недавнее исследование Avci B. K. и соавторов показало, что при анализе пациентов с использованием шкалы SYNTAX Score, имеющих градацию больше 33 баллов, напрямую связанную со сложной коронарной анатомией, коррелирует со значением по GRACE больше 123 баллов. В связи с чем, авторы сделали вывод, что пациентов со значением больше 123 баллов, можно рассматривать как пациентов со сложной коронарной анатомией, которые с высокой долей вероятности могут являться кандидатами на АКШ [126]. К сожалению, шкала GRACE не учитывает тяжесть поражения коронарного русла, риск осложнений при хирургических вмешательствах и, соответственно, требуются дополнительные шкалы для решения вопроса о типе реваскуляризации.
После того, как были опубликованы результаты исследования «SYNTAX», появилась возможность объективной оценки тяжести поражения коронарных артерий. Данные сравнивали ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и АКШ у пациентов со стабильной ИБС и МП, и/или стенозом СтЛКА. Исследование включило в себя 1800 человек. На протяжении пяти лет оценивались основные конечные точки: ИМ, смерть, повторная реваскуляризация, ОНМК. Пациенты, попавшие в исследование, имели возможность получить реваскуляризацию как одним, так и другим способом. Но серьезным ограничением исследования стала оценка пациентов на основании анатомического поражения и отсутствие использования клинических критериев, но этот недостаток устранился после появления шкалы «SYNTAX Score II». Возможно внедрение в клиническую практику шкалы SYNTAX Score II, которая включает в себя 8 пунктов: возраст, ФВ ЛЖ, клиренс креатинина, женский пол, ХОБЛ, поражения периферических сосудов, а также анатомический балл по SYNTAX Score, незащищенный СтЛКА предопределит долгосрочные исходы [32, 34, 179, 187 ].
Bettinger N. и соавторы выявили четкую взаимосвязь: чем выше балл по шкале SYNTAX Score имели пациенты, тем чаще имели место неблагоприятные кардиоваскулярные события в течение года наблюдения. В частности, значения шкалы SYNTAX Score больше 8 баллов являются предиктором MACE, что говорит о важности ранней стратификации риска для пациентов с использованием как клинических, так и ангиографических шкал, или моделей, их совмещающих [100].
Высокие значения по шкале SYNTAX Score ассоциируются с увеличением смертности при ЧКВ. Известно, что пациенты с высокими ( 32 баллов) и промежуточными (2332 баллов) значениями по шкале, имеют высокие показатели смертности в течение 5 лет. Очевидно, что это связано с большими рисками у этих пациентов (значимое МП, поражение СтЛКА, окклюзии), но при проведении многофакторного анализа шкала не являлась независимым предиктором смертности [92].
Более высокие значения по шкале SYNTAX Score (SS) (больше 22 баллов) ассоциированы с большей вероятностью тромбоза стента в течение 30 дней и 1 года у пациентов с ОКСбпST. Чем больше было значение по шкале, тем больше вероятность развития тромбоза: SS 32 тромбоз стента возникал в 6,3 % и 8,8 % случаях соответственно, SS=2332 в 2,8 % и 3,7 % случаях, SS 22 0,8 % и 1,2 %. При этом многофакторный анализ показал, что значения SS являются независимым предиктором 30-дневного и однолетнего определенного/вероятного тромбоза стента [52, 180]. Доступность калькулятора онлайн позволяет проводить подсчет градации в зависимости от анатомической тяжести поражения коронарного русла: низкая ( 22 баллов), промежуточная (2332 балла) и тяжелая ( 33 баллов) (www.syntaxscore.com).
Риск осложнений при хирургических операциях позволяет оценить еще одна известная шкала EuroSCORE. Шкала была впервые предложена в 1999 году группой исследователей из Paworth Hospital и основана на данных 19030 пациентов. Изучалось влияние 29 интраоперационных и 68 предоперационных факторов. Наиболее значимыми факторами оказались: возраст, пол, уровень сывороточного креатинина, неврологические нарушения, перенесенный ИМ, застойная ХСН, активный инфекционный эндокардит, легочная гипертензия (ЛГ) прогрессирующая стенокардия, экстренность вмешательства, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП), критическое состояние пациента до операции, операции на грудном отделе аорты, атеросклероз периферических сосудов, ХОБЛ, предшествующие операции на сердце, дисфункция ЛЖ. Оценка вероятности смертельного исхода основывается на суммирование факторов риска и на логистическом анализе (www.EuroSCORE.org). В 2010 году была повторно пересмотрена стратификационная модель на основе многоцентрового регистра, в неё были добавлены критерии: класс недостаточности кровообращения (NYHA), IV класс тяжести стенокардии, СД, ранжирование ЛГ (3150 мм. рт. ст. и больше 50 мм. рт. ст.), возраста (1890 лет), теперь каждая операция разделена на плановую, срочную, экстренную, реанимационную, учтен вид операции, исключен разрыв МЖП. Дополненная шкала стала EuroSCORE II. Эта шкала позволяет не только стратифицировать пациентов, но и прогнозировать летальные исходы и оценивать качество лечения [76, 79, 167, 177]. Но крупных рандомизированных исследований, которые оценили бы прогностическую значимость шкалы для пациентов с ОКСбпST в литературе не встречается [48, 93].
Исходная характеристика общей выборки пациентов и сравнительная характеристика исследуемых групп
Общая группа пациентов с ОКСбпST и МП (n=350) характеризовалась достаточно высоким риском неблагоприятных кардиоваскулярных событий это определяется из среднего значения по шкале GRACE 139,62 ± 27,24 баллов. К высокому риску по шкале GRACE ( 140 баллов) относились 51,42 % пациентов, которым необходима активная инвазивная стратегия лечения в первые сутки от начала заболевания. Значимый стеноз СтЛКА был диагностирован у 18,28 % пациентов. Такие факторы риска, как СД встречались у 22,86 % больных, наличие постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) у четверти, признаки МФА были выявлены почти в трети случаев. Средняя продолжительность индексной госпитализации составила 15,7±4,3 дня (от 10 до 35 дней) (таблица 1).
Группа АКШ, в сравнении с группами ЧКВ-ЧКВ и ЧКВ-АКШ, характеризовалась преобладанием пациентов мужского пола, более старшим возрастом, а также высокой встречаемостью поражения СтЛКА (50 %). Кроме того, пациенты этой группы отличались наименьшими значениями фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), тем не менее, средние показатели глобальной сократительной способности миокарда в группах находились на удовлетворительных значениях. Группа ЧКВ-ЧКВ характеризовалась тем, что это были пациенты с высокой частотой встречаемости таких заболеваний, как МФА, СД, ХБП, ПИКС в анамнезе, т.е. с основными предикторами госпитальных осложнений, что подчеркивает изначально сложный коморбидный фон группы и предполагает значительный риск неблагоприятных исходов.
Средний временной интервал между этапами реваскуляризации в группах ЧКВ-ЧКВ и ЧКВ-АКШ, а также до выполнения операции в группе АКШ находился в диапазоне 30 дней. Анамнез артериальной гипертензии варьировал в пределах 14 ± 7,39 лет, что в совокупности влечет развитие ассоциированных клинических состояний (таблица 2).
Следует особо подчеркнуть, что основная задача настоящего исследования заключалась не в сравнительном анализе различных стратегий реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбпST в заведомо несопоставимых группах, что обусловлено крайней вариабельностью этих пациентов, а необходимостью применения нескольких стратегий лечения для больных данной когорты. Это требует выполнения рандомизированного исследования и в построении прогнозной модели персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации, основанной на специальных способах математической обработки данных одноцентрового регистра со сплошной выборкой пациентов. Тем не менее, методология формирования групп пациентов в зависимости от выбора той или иной стратегии реваскуляризации мультидисциплинарной командой в рамках реальной клинической практики также представляет большой интерес.
По средним показателям шкалы GRACE значимо отличалась группа ЧКВ-ЧКВ, что свидетельствует о высоком риске неблагоприятных кардиоваскулярных событий среди пациентов этой группы и необходимости выполнения реваскуляризации для них в кратчайшие сроки. Группы ЧКВ-АКШ и АКШ имели максимальные значения выраженности коронарного атеросклероза (SYNTAX Score) и хирургического риска (EuroSCORE II), риск по GRACE среди этих пациентов можно считать умеренным (промежуточным) (таблица 3).
Анализ полученных результатов показал, что пациенты, имеющие высокий балл по шкале GRACE ( 140 баллов) получают реваскуляризацию в кратчайшие сроки, а именно ЧКВ выполнялось в среднем в течение 1,1 ± 1,9 дней, КШ, как правило, откладывалось, но, тем не менее, выполнялось в среднем в течение 4,3 ± 5.2 дней. При низком риске по шкале GRACE 108 баллов, соответственно, реваскуляризация откладывалась на более длительный срок: для ЧКВ на 4,6 ± 7,8 дней, для АКШ на 18,3 ± 7,2 дней, а при промежуточном риске по шкале GRACE (109-140 баллов) эти сроки для ЧКВ-ЧКВ составляют 3,1 ± 2,3 дней, а АКШ 7,4 ± 2.3 дней.