АНЕСТЕЗІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПІЄЮ

Короткий опис

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

На правах рукопису

УДК 618.3-008.6-06+618.5-089]-089.5-08-039.35

БАЛАЦЬКО ВІКТОРІЯ СЕРГІЇВНА

АНЕСТЕЗІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПІЄЮ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеню
кандидата медичних наук

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
член-кореспондент АМН України, завідувач кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології ФІПО ДоННМУ, д.мед.н., професор
ЧЕРНІЙ ВОЛОДИМИР ІЛЛІЧ

Донецьк - 2009

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.......................................................................4
ВСТУП.........................................................................................................................7
ОСНОВНА ЧАСТИНА
РОЗДІЛ 1 КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ (огляд літератури)..13
1.1. Особливості патогенезу прееклампсії..13
1.2. Функціональні порушення органів та систем при прееклампсії.......17
1.3. Клінічний підхід до інтенсивної терапії прееклампсії.......20
1.4. Анестезіологічне забезпечення вагітних з прееклампсією31
1.5. Ускладнення прееклампсії, анестезії та інтенсивної терапії..35
РОЗДІЛ 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОГО МАТЕРІАЛУ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ37
2.1.Умови дослідження пацієнток.......37
2.2. Клініко-біохімічні методи дослідження.......38
3.3. Статистична обробка даних.......45
РОЗДІЛ 3 ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В ДО- ТА ІНТРАОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДАХ. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ РОЗРОДЖЕННІ ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ..48
3.1.1. Передопераційний моніторинг...48
3.1.2. Виявлення типу гемодинаміки у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості54
3.1.3. Визначення ступеня порушення функції нирок у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості62
3.1.4. Оцінка соматичного, неврологічного статусу, ступеня тяжкості прееклампсії.......65
3.1.5. Вибір оптимального комплексу препаратів інтенсивної терапії, спрямованих на корекцію гемодинамічних, метаболічних порушень, порушень функції нирок.67
3.1.6. Вибір оптимального методу анестезіологічного забезпечення оперативного родозродження у вагітних з прееклампсією...77
РОЗДІЛ 4 ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ. КОМПЛЕКСНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ У ПОРОДІЛЛЯ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ РІЗНОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ..87
4.1. Післяопераційний моніторинг ..87
4.2. Показники гемодинаміки у породіль з прееклампсією різного ступеня тяжкості в післяопераційному періоді.....98
4.3. Кількісна оцінка ефекту лікування комплексної інтенсивної терапії.104
РОЗДІЛ 5 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ..107
ВИСНОВКИ.............................................................................................................124
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.............................................................................127
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.........................................................................................129
ДОДАТОК А.(список хворих)................................................................................149
ДОДАТОК Б (таблиці)........................................................................................153
ДОДАТОК В (деклараційний патент) ..................................................................164
ДОДАТОК Г (акти впровадження)165

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
АДГ антидіуретичний гормон
АДКГ адренокортикотропний гормон
АлАТ - аланін амінотрансфераза, ммоль/л
АсАТ- аспартат амінотрансфераза, ммоль/л
АТ артеріальний тиск, мм.рт.ст.
АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час, сек
ВЧТ внутрішньочерепний тиск
ГВГП гостра внутрішньоутробна гіпоксія плоду
ГГТ гамма (γ)-глутамілтрансфераза, ммоль/л
ГЕК розчин гідроксиетилкрохмалю
ГНН - гостра ниркова недостатність
ГПМК гостре порушення мозкового кровообігу
ГПНН гостра печінково-ниркова недостатність
ГСН гостра серцева недостатність
ДВЗ-синдром синдром дисеменованого внутрішнього згортання
ДО дихальний об'єм, мл
ДС дихальна система
ЗПОС загальний периферичний опір судин, дин*с/см-5
ЕхоКГ - ехокардіографія
КДО крива дисоціації оксигемоглобіну
КВВ - кліренс вільної води, мл/хв
КЛБ кислотно-лужний баланс
КОТ коллоїдно-осмотичний тиск, мм.рт.ст.
КХНЛ кількість хворих, що необхідно лікувати
ЛФ лужна фосфатаза, ммоль/л
ОЦК об’єм циркулюючої крові, л/м2
Осм пл осмолярність плазми, мОсм/л
Осм с осмолярність сечі, мОсм/л
РФМК розчинні фібрин мономірні комплекси, г/л
САТ середній артеріальний тиск, мм.рт.ст.
СГЛУ синдром гострого легеневого ушкодження
СДТ середній діастолічний тиск, мм.рт.ст.
СЗП свіжозаморожена плазма
СЗРП синдром затримки розвитку плоду
СІ серцевий індекс, мл/(хв*м2)
С.к.в. середнє квадратичне відхилення
СПОН синдром поліорганної недостатності
ССС серцево-судинна система
УІ ударний індекс, мл/м2
УОС ударний об’єм серця, мл
ХНН хронічна ниркова недостатність
ХОД хвилинний об’єм дихання, л/хл
ХОК хвилинний об’єм крові, мл/хв
ЧД частота дихання за 1 хв
ЧСС частота серцевих скорочень за 1 хв
ШАПР шкала анестезіологічного перинатального ризику
ШВЛ штучна вентиляція легень
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації, мл/хв
ASA шкала Американської асоціації анестезіологів
СаО2 вміст кисню в артеріальній крові, (мл/100 мл)
СvО2 вміст кисню в венозній крові, (мл/100 мл)
CMV контрольована механічна вентиляція
CR-РОSSUM шкала прогнозування летальності в проктології
DO2 доставка кисню, мл/(хв*м2)
Euro-SCORE шкала оцінки ризику при операціях на серці
FiO2 фракція кисню, %
HELLP-синдром гемоліз, підвищення трансаміназ печінки, тромбоцитопенія
Ht гематокрит, %
Hb гемоглобін, г/л
КУ О2 коефіцієнт утилізації кисню, %
О-РОSSUM шкала прогнозування летальності в хірургії стравоходу
Р-РОSSUM шкала прогнозування летальності в загальній хірургії
рО2 - парціальне напруження кисню, мм.рт.ст.
рСО2 - парціальне напруження вуглекислого газу, мм.рт.ст.
рН - щільність
PS пульс за 1 хв
T температура тіла, 0С
tr тромбоцити, Г/л
tHb загальна концентрація гемоглобіну
SaO2 - напруження кисню в крові, %
SIMV переміжна синхронізована механічна вентиляція
Vascular-РОSSUM шкала прогнозування летальності в судинній хірургії
V хв швидкість сечовиділення, мл/хв
VО2 споживання кисню, мл/(хв*м2)

ВСТУП
Відповідно до Національної Програми «Репродуктивне здоров'я нації» до 2015 року особлива увага приділяється проблемам, пов'язаним зі збереженням репродуктивного здоров'я населення та народження здорової дитини. Тому використання наукових розробок, спрямованих на удосконалення системи лікувально-діагностичних заходів та профілактику ускладнень під час вагітності та пологів, мають першечергове значення для збереження здоров'я жінки та відтворення здорової популяції.
Незважаючи на існуючий арсенал різноманітних методів знеболення оперативних пологів у пацієнток з ускладненною прееклампсією вагітністю, оптимального варіанту анестезіологічного забезпечення таки не знайдено [1,3,7,16,108,130], тому ця проблема залишається актуальною як в Україні, так і в цілому світі.
Більшість вітчизняних та закордонних дослідників [17,83,84,100,140, 154,161] приділяють увагу регіонарним методам знеболення, але не втратила свого значення комбінована ендотрахеальна анестезія з ШВЛ [37,91,95,102, 168,173]. Кожен із цих методів має свої переваги та недоліки залежно від акушерської ситуації, ступеня тяжкості прееклампсії, наявності синдрому поліорганної недостатності, внутрішньоутробного стану плода та ін [58,65,79,82,92]. Це призводить до того, що на сьогоднішній день не існує обгрунтованого науковим дослідом погляду на вибір того чи іншого методу знеболення оперативних пологів в залежності від ступеня тяжкості прееклампсії. Окрім того, залишається недослідженим вплив ступеня тяжкості прееклампсії на центральну гемодинаміку, КЛБ, водно-електролітний обмін, що призводить до помилок як у виборі метода анестезії та параметрів ШВЛ, так і в складанні програми інфузійно-трансфузійної терапії.
Все вищенаведене робить актуальним подальше вивчення цієї проблеми, розробку нових методів діагностики ступеня тяжкості прееклампсії, удосконалення існуючих схем анестезіологічного забеспечення та інтенсивної терапії при оперативних пологах у пацієнток з прееклампсією, попередження та лікування можливих акушерських та соматичних ускладнень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України «Принципи стрес-лімітуючої анестезії та інтенсивної терапії у дітей та дорослих з поліетіологічним ураженням центральної нервової системи» (№ державної реєстрації: 0105 U 4008732 (2006 2009)).
Мета дослідження: підвищити ефективність периопераційоної інтенсивної терапії та анестезії у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості шляхом розробки клініко-діагностичних алгоритмів інтенсивної терапії та обгрунтування вибору оптимального методу анестезії при оперативному розродженні.
Завдання, які необхідно було вирішити для реалізації мети:
1. Визначити тип гемодинаміки у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості для індивідуального вибору гіпотензивної терапії.
2. Обгрунтувати режим штучної вентиляції легенів (ШВЛ) при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості на підставі ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень за результатами вивчення кислотно-лужного балансу (КЛБ) венозної та капілярної крові, вмісту лактату в венозній крові.
3. Обгрунтувати комплекс інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) з включенням розчинів гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) у пацієнток з прееклампсією на підставі вивчення кліренсу вільної води (КВВ), проби Реберга-Тареєва, колоїдно-онкотичного тиску (КОТ) плазми крові.
4. Розробити клініко-діагностичний алгоритм інтенсивної терапії відповідно до виявленого типу центральної гемодинаміки, метаболічних і гіпоксичних порушень, форми порушення функції нирок у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
5. Обгрунтувати вибір оптимального методу анестезії при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості на підставі розробленого клініко-діагностичного алгоритму ступеня тяжкості прееклампсії.
Об'єкт дослідження: поліорганна недостатність у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
Предмет дослідження: інтенсивна терапія та анестезія при оперативному розродженні пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
Методи дослідження: комплекс клініко-біохімічних та інструментальних методів, спрямованих на визначення типу центральної гемодинаміки, транспорту кисню та його споживання, метаболічного статусу та водно-електролітного обміну; статистичні методи аналізу з використанням пакету статистичних програм "MedStat" (ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000052).
Наукова новизна отриманих результатів:
Вперше у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості за допомогою методу вивчення кліренсу вільної води (КВВ) була діагностована преренальна або ренальна форма порушення функції нирок.
Вперше науково обгрунтован комплекс інфузійно-трансфузійної терапії з застосуванням препаратів групи гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
Набула подальшого розвитку теорія про роль ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень в діагностиці ступеня тяжкості прееклампсії.
Вдосконалена діагностика ступеня тяжкості прееклампсії на підставі комплексного дослідження центральної гемодинаміки, ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень, кліренсу вільної води, колоїдно-онкотичного тиску плазми крові.

Практичне значення отриманих результатів.
В результаті проведених досліджень виявлена гемодинамічна неоднорідність у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості, що лягла в основу індивідуально спрямованої гіпотензивної терапії, метою якої було прагнення перевести гіперкінетичний та гіпокінетичний типи кровообігу до еукінетичного типу.
Запропоновані види розширеної премедикація при оперативному розродженні відповідно ступеня тяжкості прееклампсії.
Розроблено алгоритм вибору оптимального виду анестезії у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості на підставі виявленого типу центральної гемодинаміки, ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень, форми порушення функції нирок.
Доведена необхідність проведення нормовентиляції при оперативному розродженні вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
На підставі проведених досліджень КВВ, проби Реберга-Тареєва у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості обгрунтована доцільність застосування в комплексі інфузійно-трансфузійної терапії розчинів ГЕК в післяопераційному періоді.
Рекомендована корекція дози 6% розчинів ГЕК не більш 3 мл/кг/доб зі швидкістю внутрішньовенного введення 60 мл/год у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості в післяопераційному періоді.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику відділення анестезіології та інтенсивної терапії (без ліжок) ДОКТМО (акт впровадження від 12.06.2009р); відділення інтенсивної терапії невідкладних станів в акушерстві ДОКТМО (акт впровадження від 12.06.2009 р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії Донецького регіонарного центру охорони материнства та дитинства м.Донецьк (акт впровадження від 22.06.2009р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської районної лікарні м.Артемівська (акт впровадження від 25.05.2009р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської лікарні № 3 м.Маріуполь (акт впровадження від 15.05.2009р); відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської лікарні № 3 м.Краматорська (акт впровадження від 22.05.2009р).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. Чернієм В.І. розроблено концепцію та дизайн дослідження. Здобувачем було зібрано клінічний матеріал за темою дослідження: в динаміці обстежено 25 здорових вагітних та 75 вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
Проведено патентно-інформаціфний пошук, вивчення літератури, клініко-статистичний аналіз отриманих даних. Здобувач самостійно провів всебічний аналіз матеріалу, обробку одержаних результатів та проаналізував їх. Разом з науковим керівником було сформульовано висновки дослідження та підготовлено практичні рекомендації.
Апробація результатів роботи. Результати роботи повідомлені та обговорені на міжобласній науково-практичній конференції «Органопротективні технології в анестезіології та інтенсивній терапії» (м.Бердянськ, 8-9 вересня 2006 р), міжрегіонарної науково-практичної конференції «Актуальні питання анестезіології і реаніматології» (м.Москва, 20-21 жовтня 2006 р), засіданні Донецької Асоціації Анестезіологів (м.Донецьк, 20 червня 2007 р.), науково-практичної конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (м.Судак, 17-18 травня 2007 р), V Всеросійської міждисциплінарної науково-практичної конференції «Критичні стани в акушерстві і неонатології» (м.Балашиха, 23-26 травня 2007 р), науково-практичної конференції «Принципи захисту хворого від ендогенної та екзогенної агресії в анестезіології та інтенсивній терапії» (м.Донецьк, 22-23 травня 2008 р), V Національному конгресі анестезіологів України (м.Київ, 8-12 вересня 2008 р), засіданні Донецької Асоціації Анестезіологів (м.Донецьк, 17 вересня 2008 р), міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії» (м.Бердянск, 4-5 вересня 2009 р.); засіданні Донецької Асоціації Анестезіологів (м.Донецьк, 23 вересня 2009 р).
Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні співробітників кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, клінічної фізіології і лабораторної діагностики ФІПО, анестезіологіїї та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України (протокол № 11 від 25 червня 2009 р), на апробаційному семінарі за фахом 14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія Спеціалізованої Вченої Ради Д.11.600.04 в Донецькому національному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 22 наукові роботи, із них 4 тези доповідей, 16 статей у виданнях рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель та 1 методичні рекомендації.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168 сторінках друкарного тексту. Складається із вступу, літературного огляду, 2 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків із списком пацієнток, які брали участь в дослідженні, таблицями статистичної обробки, актами впровадження, патентом на корисну модель. Робота ілюстрована 15 рисунками та 47 таблицями. В бібліографічному покажчику на 20 сторінках міститься 177 джерел (із них 115 кирилицею та 62 латиницею).

Список літератури

ВИСНОВКИ
В процесі реалізації мети наукового дослідження розроблені додаткові критерії оцінки ступеня тяжкості прееклампсії, які покладені за основу розробки алгоритму вибору комплексної інтенсивної терапії та вибору оптимального методу анестезії, що дозволило підвищити ефективність інтенсивної терапії та анестезії у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості: стабілізувати показники гемодинаміки на рівні контрольної групи протягом 18-24 годин (в порівнянні з 24-72 годин в групі лікування згідно наказу № 676), скоротити тривалість ШВЛ у 80% пацієнток, нормалізувати показники КОТ плазми крові у 75% пацієнток без застосування препаратів крові, відновити осморегулюючу функцію нирок у 100% у пацієнток з прееклампсією різного ступеня тяжкості.
1. Еукінетичний тип гемодинаміки було виявлено у 62 вагітних (62%, інтервальна оцінка 52,2%<=D<=71,3%), із них: 21 (84%) вагітних контрольної групи, 17 (68%) вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 12 (48%) вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості, 12 (48%) вагітних з важкою прееклампсією. Гіперкінетичний тип гемодинаміки було виявлено у 13 (13%, інтервальна оцінка 7,1%<=D<=20,4%) вагітних, із них: 4 (16%) вагітних контрольної групи, 4 (16%) вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 3 (12%) вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості та 2 (8%) вагітних з тяжкою прееклампсією. Гіпокінетичний тип гемодинаміки було виявлено у 25 (25%, інтервальна оцінка 17%<=D<=34%) вагітних, із них: 4 (16%) вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, 10 (40%) вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості та 11(44%) вагітних з тяжкою прееклампсією.
2. При еукінетичному типі гемодинаміки доцільно призначати антиадренергічні препарати з центральним механізмом дії; при гіперкінетичному типі гемодинаміки селективні блокатори β1-адренорецепторів; при гіпокінетичному типі агоністи α-адренергічних та імідазолінових рецепторів. При значеннях ЗПОС більш за 1500 дин/см-5 незалежно від типу гемодинаміки доцільно призначати селективні антагоністи Са++-каналів.
3. У вагітних всіх груп в результаті вивчення КЛБ капілярної та венозної крові виявлено компенсований метаболічний ацидоз. Вміст лактату у венозній крові у вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості та контрольної групи відповідає фізіологічній нормі, проте у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступеня вміст лактату у венозній крові перевищував на 22% від норми (76,1%<=D<=61,8%) та на 52% від норми відповідно (42,1%<=D<=61,8%).
4. У вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості та контрольної групи ШВЛ повинна проводиться в режимі незначної гіпервентиляції-нормовентиляції (рСО2=38-40 мм.рт.ст.); у вагітних з прееклампсією середнього і тяжкого ступеня ШВЛ повинна проводиться в режимі нормовентиляції.
5. В результаті вивчення КВВ у вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості та контрольної групи було виявлено незначні преренальні порушення. Серед вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості в 84% (76,1%<=D<=90,6%) випадків дані КВВ свідчили про виражені преренальні порушення, а в 16% (9,4%<=D<=23,6%) випадків було діагностовано ренальні порушення. У вагітних з тяжкою прееклампсією в 100% було діагностовано ренальні порушення.
6. Включення розчинів ГЕК 200/0,5 та 130/0,4 в комплекс інфузійно-трансфузіойної терапії в післяпологовому періоді пацієнткам з прееклампсією різного ступеня тяжкості в дозі 3 мл/кг/доб зі швидкістю в/в введення 60 мл/год на підставі даних КВВ, проби Реберга-Тареєва свідчать про відновлення осморегулюючої функції нирок.
7. На підставі комплексного дослідження центральної гемодинаміки, ступеня метаболічних і гіпоксичних порушень, форми порушення функції нирок розроблено клініко-діагностичні критерії ступеня тяжкості прееклампсії та вибору комплексної інтенсивної терапії.
8. Вагітним з прееклампсією легкого ступеня тяжкості при оперативному розродженні методом вибору може бути регіонарна анестезія за умови інгаляції кисню; вагітним з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня оптимальним методом вибору є збалансована багатокомпонентна анестезія з ШВЛ, яка забезпечує контрольовану киснево-транспортну функцію та адеватний антистресовий захист.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Вагітним з прееклампсією різного ступеня тяжкості необхідно визначати тип центральної гемодинаміки для індивідуального вибору гіпотензивних препаратів. При еукінетичному типі гемодинаміки доцільне призначення допегіту - 12,3 мг/кг/доб, при гіпокінетичному типі клофелін 0,00375 мг/кг/доб, при гіперкінетичному типі небілет 2 мкг/кг/доб. При значеннях ЗПОС вище за 1500 дин/см-5 незалежно від типу гемодинаміки доцільне застосування блокаторів Са++-каналов ніфедипін 0,05 мг/кг/доб.
2. При проведенні загальної збалансованої багатокомпонентної анестезії з ШВЛ у вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості, одержуючих в передопераційному періоді допегіт або клофелін, дозу наркотичних анальгетиків та загальних анестетиків слід скоротити на 25% від розрахункових доз для профілактики розвитку судинного колапсу, що може істотно знижувати матково-плацентарний кровотік та призводити до розвитку гострої внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
3. У вагітних з прееклампсією різного ступеня тяжкості при оперативному розродженні під загальною збалансованою багатокомпонентною анестезією з ШВЛ потрібно використовувати моніторинг КЛБ (рО2, рСО2) та ЕtСО2, що необхідне для правильного вибору параметрів ШВЛ та тривалості її проведення.
4. Вагітним з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня при наявності клінічних симптомах токсико-дисціркуляторної енцефалопатії (ТГЕ) 2-3 ступеня або клінічних симптомах набряку-набухання головного мозку в комплекс інфузійної терапії доцільно застосовувати в/в краплинну інфузію 0,1% розчину L-лізин-есцинат 10 мл в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду; в ургентних ситуаціях можливе застосування 2% розчину фуросеміду 0,2 мг/кг.
5. З метою профілактики розвитку неолігурічної форми ГНН, нормалізації КОТ плазми крові, поліпшення мікроциркуляції в комплекс інфузійної-трансфузійної терапії породіллям з прееклампсією різного ступеня тяжкості доцільне включення розчинів групи ГЕК 200/0,5 або 130/0,4 в дозі 3 мл/кг/доб в поєднанні з кристалоїдами з осмолярністю не більш 300±10 мОсм/л в дозі 5-7 мл/кг/доб.
6. При значеннях КОТ плазми крові менше 14 мм.рт.ст., вмісті загального білка менш 50 г/л, альбуміну менш 35 г/л в комплекс інфузійно-трансфузійної терапії необхідне застосування 5% розчину альбуміну в дозі 1,2 мл/кг/доб.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Анестезиологическое пособие в акушерстве: состояние проблемы, перспективы / В.А. Гурьянов, Н.Л. Пырегоров, Н.Л. Шепетовская [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 1. С. 70 76.
2. Артериальная гипертензия и беременность / В. Рогов, Е. Шилов, Н. Козловская [и др.] // Врач. - 2003. № 9. - С. 16 - 20.
3. Базовые принципы проведения анестезии и интенсивной терапии у беременных с гестозом: методические рекомендации / [Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М. и др. ]. Москва, 2004. 30 с.
4. Базовые принципы проведения анестезии и интенсивной терапии: методические рекомендации / [Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М. и др. ]. М., 2004. № 4. 29 с.
5. Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике / И. И. Баранов, В.Н.Серов // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, № 1. С. 21 25.
6. Барковський Д.Є. Доклінічні зміни нейроендокринної системи у вагітних з прееклампсією / Д. Є. Барковський // Одеський медичний журнал. 2005. № 1. С. 43 46.
7. Бахтина Т.П. Стресс-протекторная защита у беременных с гестозом во время родоразрешения / Т.П. Бахтина, Т.А. Махутова // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 2003. - Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.anesth.medi.ru
8. Белкина Н.П. Состояние вегетативного отдела нервной системы у беременных при преэклампсиях легкой степени тяжести / Н.П. Белкина // Медико-социальные проблемы семьи. 1999. Т. 4, N 2. С. 36 39.
9. Беляев А.В. Выбор препарата для коррекции гиповолемии: кристаллоидно-коллоидная и коллоидно-коллоидная дилемма / А.В. Беляев // Мистецтво лікування. 2004. № 7. С. 54 57.
10.Білоусов О.Г. Прогнозування, рання діагностика та профілактика тяжких форм прееклампсії: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / О.Г. Білоусов. Донецьк, 2006. 18 с.
11.Бобров В.А. Левовращающий изомер амлодипина: перспективы применения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией / В.А. Бобров, И.В. Давыдова // Український медичний вісник. 2007. № 3. С. 49 54.
12.Бондар О.В. Рання діагностика акушерських ускладнень у вагітних із пієлонефритом і прееклампсією / О.В. Бондар // Одеський медичний журнал. 2006. № 1. С. 41 43.
13.Братищев И.В. Практическое значение мониторинга гемодинамического профиля у беременных с гестозом / И.В.Братищев, М.Г. Науменко, А.П. Сологубов // Анналы МКС. Интенсивная терапия: материалы конференции, 2005.- Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.critical.onego.ru.
14.Бровкин Д.П. Эклампсия / Д.П. Бровкин. М.: Медгиз, 1948. 63 с.
15.Букин В.Е. Сравнительная оценка аналгетического и побочного эффектов стадола и фентанила как адъювантов спинальной анестезии при кесаревом сечении у пациенток с преэклампсией / В.Е.Букин // Укр. журн. екстремальної медицини. 2003. Т.4, № 2. С. 71 74.
16.Букiн В. Є. Спiнально-епiдуральна аналгезiя пологiв при прееклампсiї з використанням фентанiлу i стадолу / В.Є. Букiн // Укр. журн. екстремальної медицини. 2003. Т. 4, № 4. С. 74 79.
17.Букін В.Є. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклампсії: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.30 Анестезіологія та інтенсивна терапія” / В.Є. Букін. Дніпропетровськ, 2006. 36 с.
18.Букин В.Е. Влияние протоколов интенсивной терапии на риск материнской смертности при эклампсии / В.Е. Букин, С.Н.Гриценко // Интенсивная терапия. Критические состояния в акушерстве: материалы конференции, 2004. Название с экрана. - Режим доступа: http://www.critical.onego.ru./ann/pages/it.html
19.Вайнштейн Б.Д. Рациональный мониторинг параметров гемодинамики при проведении региональной анестезии в акушерстве / Б.Д. Вайнштейн, Д.П. Антипин // Анналы МКС. Интенсивная терапия: материалы конференции, 2005. Название с экрана. Режим доступа: http:// www.critical.onego.ru.
20.Ващук Ф.С. Определение реабсорбции осмотически активных веществ при отечном синдроме в случае преэклампсии / Ф.С. Ващук, А.А.Шевченко // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2004. № 4. С. 32 35.
21.Вейнстейн Л. Cиндром гемолиза, повышения ферментов печени и низкого уровня количества тромбоцитов: тяжелое осложнение гипертонии у беременных / Л. Вейнстейн // Медицинский научный Internet журнал "MedWeb". 2002. № 4. С. 20.
22.Венцковский Б.М. Поздние гестозы беременных / Ю.М. Венцковский, А.А. Ходак // Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. К.: Здоров'я, 2000. С. 155 190.
23.Вислый А.А. Роль магния в регуляции физиологических процессов в организме / А.А. Вислый // Справочник специалиста. 2008. № 6. С. 14 15.
24.Гайкович А.А. Метаболическая инфузионная терапия в послеоперационном введении родильниц с исходной терапией / А.А. Гайкович // // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 2003. - Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.anesth.medi.ru.
25.Галич С.Р. Прееклампсiя як синдром психоемоцiйної дизадаптацiї / С.Р. Галич // Педiатр., акушер. та гiнеколог. 2003. № 5. С. 72 75.
26.Галич С.Р. Особливості ендокринного забезпечення адаптації під час фізіологічної вагітності та їхні порушення при прееклампсії / С.Р. Галич // Одеський медичний журнал. 2005. № 4. С. 27 30.
27.Галушка С.В. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза / С.В. Галушка, Б.Ф. Назаров, А.В. Власенко // Анестезиология и реаніматологія. 2004. № 6. С. 44 47.
28.Гилич С.Р. Деякі особливості кровотоку у магістральних судинах голови і шиї пацієнток з прееклампсією / С.Р. Гилич // Одеський медичний журнал. 2005. № 1. С. 54 58.
29.Глотов М.А. Гидроксиэтилкрахмалы: нормоволемия или органопротекция? / М.А.Глотов, А.Л. Бабанин // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2005. № 3. С. 34 36.
30.Глумчер Ф.С. Влияние коллоидов на гемостаз: больше вопросов, чем ответов / Ф.С. Глумчер, С.А. Крейдич // Медицина неотложных состояний. 2007. № 5 (12). С. 45.
31.Голота В.Я. Современные аспекты патогенеза раннего гестоза / В.Я. Голота, О.В. Бондаренко // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2006. № 2. С. 46 47.
32.Городенчук З. Прееклампсiя: тактика, спрямовання на запобiгання ускладненням / З. Городенчук // Медицина свiту. 2003. Т. 15, № 5. С. 314 326.
33.Григоренко А.П. Интенсивная терапия и реанимация энцефалопатий, обусловленных тяжелыми формами гестозов: автореф. дис. на соискание науч. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.37 Анестезиология и реаниматология” / А.П.Григоренко. М., 1999. 37 с.
34.Диагностика церебрального отека у больных, перенесших эклампсию / А.П. Григоренко, М.Н. Козий, П.А. Карпов [и др.] // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 2003. - Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.anesth.medi.ru.
35.Гриппи М.А. Патофизиология легких / Гриппи М.А.; пер. с анг. Москва, 2000. 344 с.
36.Гурьева В.М. Особенности суточной динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений у беременных / В.М.Гурьева, Л.С.Логутова, В.А. Петрухин // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы конгресса. М., 2003. С. 120 121.
37.Гурьянов В.А. Анестезия при кесаревом сечении у беременных с поздним гестозом / В.А. Гурьянов, В.Л. Тюков // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 2003. - Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.anesth.medi.ru.
38.Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. 328 с.
39.Демин А.А. Артериальная гипертензия: новая парадигма лечения / А.А.Демин // В мире лекарств. 2001. № 1. С. 8 16.
40.Деревщиков С.А. Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения / С.А. Деревщиков. // Русский Анестезиологический Сервер, 2000. Название с экрана. - Режим доступа: http://www.rusanesth.com/acusher/st_12.htm
41.Диагностика и лечение гестозов: методические рекомендации. Минск, 2001. 46 с.
42.Еременко А.А. Клинические аспекты состояния и регуляции кислотно-основного гомеостаза / А.А.Еременко // Трансфузиология в реаниматологии / А.А.Еременко, А.А. Рагимов, Ю.В. Никифоров. М.: МИА, 2005. С. 241 310.
43.Ерохин В.В. Опыт применения рефортана 6% в комплексном лечении беременных с тяжелым гестозом / В.В. Ерохин // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: материалы конгресса. М., 2003. С. 120.
44.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность / Зильбер А.П. М.: Медицина, 1989. 512 с.
45.Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. Петрозаводск, 1997. 397 с.
46.Зильбер А.П. Коррекция гипердинамического варианта артериальной гипертензии обзиданом и нифедипином у больных гестозом / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, В.Я. Вартанов // Вестник интенсивной терапии. - 1994. - N 1. С. 19-25.
47.Зильбер А.П. Нормализация артериального давления с помощью аденозинтрифосфата у беременных с преэклампсией / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, В.Я. Вартанов // Вестник интенсивной терапии. 1999. - N 1. С. 35 41.
48.Зосимов А.М. Доказове рецензування медичних дисертацій / А.М. Зосимов, Л.К. Пархоменко. Х.: Факт, 2008. 143 с.
49.Ившин А. А. Диагностика нарушений церебральной артериальной гемодинамики у беременных с тяжелой преэклампсией / А.А. Ившин, Е.Г.Гуменюк, Е.М.Шифман // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. Т. 5, № 1. С. 4 8.
50.Информативность биохимических показателей плазмы при гестозах / В.В. Мороз, Л.Н. Щербакова, Б.Ф. Назаров [и др.] // Общая реаниматология. 2006. Т. 1, № 4. С. 6 10.
51.К вопросу о профилактике и лечении эклампсии и эклампсической комы / Х.Х.Хапий, Л.С. Логутова, Ю.Е. Подольский [и др.] // Современные технологии в перинатологии: сборник научно-практических работ I Межрегиональной конференции. Белгород, 2007 С. 177 185.
52.Кабанова Н.В. Обоснование интенсивной терапии гестоза с позиции SIRS / Н.В. Кабанова, О.В. Полякова // // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 2003. - Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.anesth.medi.ru.
53.Карпенко В.Г. Механизм поражения почек при артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией / В.Г. Карпенко // Врачебная практика. 2004. № 5. С. 61 63.
54.Кассиль В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. М.: Медицина, 2004. 480 с.
55.Костюченко А.Л. Новая концепция кислотно-основного равновесия и ее реализация в клинической практике: пособие для врачей / Костюченко А.Л. СПб., 2001. 30 с.
56.Круть Ю.Я. Роль цитокiнiв та оксиду азоту в розвитку прееклампсii у вагiтних з артерiальною гiпертензiею / Ю.Я. Круть // Педiатр., акушер. та гiнеколог. 2003. № 6. С. 73 77.
57.Круть Ю.Я. Прееклампсія у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією (прогнозування, клініко-патогенетичне обгрунтування профілактики та терапії): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед.наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія” / Ю.Я. Круть. К., 2004. 37 с.
58.Куликов А.В. Шкала анестезиологического перинатального риска и анестезиологическое обеспечение операции кесарево сечение / А.В. Куликов // Екатеринбург, 2004. 17 с.
59.Куликов А.В. Анестезия и ИТ в акушерстве и неонаталогии / Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: НГМА, 2001. 264 с.
60.Лабиринты гестоза / [Черний В.И., Галалу С.И., Кабанько Т.П. и др.]. К.: Здоров'я, 2001. 267 с.
61.Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Основные принципы применения статистических методов в клинических испытаниях. К.: МОРИОН, 2002. 160 с.
62.Лоскутова Т.О. Прогнозування і профілактика гестаційної артеріальної гіпертензії та прееклампсії у вагітних із високим ризиком їх розвитку: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 Акушерство та гінекологія”/ Т.О. Лоскутова. Донецьк, 2004. 20 с.
63. Лоу Роб. Физиология транспорта кислорода / Роб Лоу, Х.Буквирва // Anaesthesia. - 2000.- Вып. 5. С. 65 78.
64.Марышев М.И. Методы современной ИВЛ: показания, их применение в клинической практике / Марышев М.И. М., 2003 21 с.
65.Медвинский И. Д., Синдром системного воспалительного ответа при гестозе / И.Д. Медвинский // Вестник интенсивной терапии. 2000. № 1. С. 21 24.
66.Медичний стандарт медико-профілактичної допомоги хворим з гострим пошкодженням нирок / Колесник М.О., Законь К.М., Харченко Л.А.[та iн. ]. Київ, 2008. 16 с.
67.Меллина И.М. Артериальная гипертензия у беременных: применение нифедипина / И.М. Меллина, В.И. Медведь // Дискусія. 2006. № 4. С. 35 38.
68.Милованов А.П. Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей / Милованов А.П. М.: Медицина, 2003. 77 с.
69.Молчанов И.В. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии / И.В. Молчанов, А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Т. 2, № 3. С. 19 26.
70.Молчанов И.В. Магния сульфат в анестезиологии и интенсивной терапии / И.В. Молчанов, М.Г. Жильцов, Д.Ю. Ретинский // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2008. Т. 5, № 3. С. 14 19.
71. Морган Дж. Эдвард-мл. Клиническая анестезиология / Дж. Эдвард Морган-мл., Михаил С. Мегид. М.: Издательство «Бином», 2000. Кн. 2. - 298 с.
72.Мурашко Л.Е. Перспективность использования МРТ у беременных с гестозом / Л.Е. Мурашко, А.И. Волобуев // Мать и дитя: мат. IV Росс. форум. М., 2002. С. 416 418.
73.Назаров Б.Ф. Нарушения водных секторов и пути их коррекции у родильниц с преэклампсией: дис. канд. мед. наук: 14.00.37 / Назаров Борис Федорович. - Москва, 2006. 24 с.
74.Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М. : «Медицина», 2000. С. 210 224.
75.Назаренко Г.И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний // Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М. : «Медицина», 2002. С. 318 - 322.
76.Неврологический аспект диагностики и лечения преэклампсии беременных / Н.В. Протопопова, Т.П. Бахтина, Т.Г. Абрамович [ и др.] // VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. М., 2003. - Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.anesth.medi.ru.
77.Неймарк М.И. Тактика интенсивной терапии и анестезиологическо го пособия у беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией / М.И. Неймарк, В.Ю. Геронимус // Анналы МКС. Интенсивная терапия: материалы конференции, 2005. Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.critical.onego.ru.
78.Основы компьютерной биостатистики. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat / [Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А.]. Д.:Папакица Е.К., 2006. 214 с.
79.Особенности полиорганной недостаточности при преэклампсии и эклампсии / А.В.Куликов, В.М. Егоров, Н.Н. Кузнецов [и др.] // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.- М., 2003. Название с экрана. - Режим доступа: http:// anesth.medi.ru.
80. Применение растворов гидроксиэтилированного крахмала в интенсивной терапии и анестезиологическом пособии у беременных с тяжелым гестозом. Клинические алгоритмы и рекомендации / В.Н. Серов, Е.М. Шифман, Т.А.Федорова [и др.] // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Т. 1, № 1. С. 32 37.
81.Прошлое и будущее определение понятий острого повреждения легких и респираторного дистресс синдрома и их лечение / А.В.Власенко, В.В. Мороз, И.О. Закс [и др.] // Новости науки и техники. ВИНИТИ РАН НИИ ОР РАМН. 2000. № 3. С. 2 13.
82.Роль анестезиологического обеспечения в профилактике клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с тяжелыми формами гестоза / С.В.Туманян, М.Е. Сериков, М.Ю. Тюрморезов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 3. С. 32.
83. Руководство по клинической анестезиологии / [ под ред. Б. Дж. Полларда; под общ. ред. Л.В.Колотилова, В.В.Мальцева; пер. с англ. М. : МЕДпресс-информ, 2006. 625с.
84. Джеймс М. Роль анестезиолога в лечении преэклампсии / Джеймс М.- М., 2006.- Название с экрана. - Режим доступа: http:// www.ua.arh.ru.
85. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких / Сатишур О.Е. М.: Мед. лит., 2006. 352 с.
86.