АНТРУМЕКТОМІЯ З ВАГОТОМІЄЮ В ЛІКУВАННІ ГОСТРОКРОВОТОЧИВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК

Короткий опис

Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ЩЕРБИНА МАКСИМ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.33+616.342]-002.44-005.1-036.11-089

АНТРУМЕКТОМІЯ З ВАГОТОМІЄЮ В ЛІКУВАННІ
ГОСТРОКРОВОТОЧИВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК

14.01.03 хірургія

дисертація на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Київ 2008

ЗМIСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ................................................

3

ВСТУП.....................................................................................................

4

РОЗДІЛ 1. Огляд літератури.................................................................

11

РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи досліджень......................................

30

РОЗДІЛ 3. Характеристика клінічних спостережень першого етапу дослідження..............................................................................................

36

3.1.Загальна характеристика хворих..............................................

36

3.2 Ендоскопічні характеристики та інтраопераційні дані виразкового субстрату.....................................................................

42

3.3. Тактика виконання та види антрумектомії з ваготомією......

50

3.4. Безпосередні результати антрумектомії з ваготомією..........

59

РОЗДІЛ 4. Обґрунтування застосування антрумектомії з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках.

73

4.1. Алгоритм виконання антрумектомії з ваготомією...............

75

4.2. Характеристика оперованих хворих другого етапу дослідження......................................................................................

91

4.3. Патоморфологічні особливості при ускладнених гастродуоденальних виразках

96

РОЗДІЛ 5. Результати застосування антрумектомії з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках.....................

106

5.1 Летальність.................................................................................

106

5.2 Ранні післяопераційні ускладнення..........................................

107

5.3 Віддалені результати та якість життя......................................

108

ЗАКЛЮЧЕННЯ.....................................................................................

119

ВИСНОВКИ...........................................................................................

130

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................

132

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..........................................

133

ДОДАТКИ................................................................................................

168

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЕ − Антрумектомія
АЕ+ВТ − Антрумектомія з ваготомією
ВТ − Ваготомія
ДПК − Дванадцятипала кишка
ГДВ − Гастродуоденальна виразка
ГЕА − Гастроентероанастомоз
ГКГДВ − Гострокровоточива гастродуоденальна виразка
ГКДВ − Гострокровоточива дуоденальна виразка
ГКШВ − Гострокровоточива шлункова виразка
ГПП − Гострий післяопераційний панкреатит
ЕГ − Ендоскопічний гемостаз
ЕФГДС − Езофагофіброгастродуоденоскопія
ІПП − Інгібітори протонової помпи
КВ − Комбінована ваготомія
ОЗО − Органозберігаюча операція
РПУ − Ранні післяопераційні ускладнення
РДС − Респіраторний дістресс синдром
РКК − Ранній рецидив кровотечі
РШ − Резекція шлунку
СВ − Селективна ваготомія
СПВ − Селективна проксимальна ваготомія
ТВ − Трункулярна ваготомія
ТЛА − Термінолатеральний анастомоз
ШКК − Шлунково-кишкова кровотеча
ХДН − Хронічна дуоденальна непрохідність
ЦДПК − Цибулина дванадцятипалої кишки

ВСТУП
Актуальність теми. Захворюваність на пептичну виразку (ПВ) шлунку та дванадцятипалої кишки продовжує залишатись на високому рівні в нашій країні і навіть зросла за останнє десятиріччя на 38,4% [191] і становить в Україні більше 3000 випадків на 100000 населення [198, 195]. Новітні дані про патогенез цього захворювання дали можливість досягти за останні роки значних успіхів медикаментозного лікування ґастродуоденальних виразок. Це дозволило хірургам застосовувати хірургічні методики лікування лише в рідких випадках при тяжких ускладненнях виразки [201]. Однак, консервативна терапія гастродуоденальних виразок (ГДВ), поки що, не зменшила частоти ускладнень виразкової хвороби [59, 126]. До того ж змінилася структура ускладнень збільшилося число їх поєднаних форм [282], а також збільшилася кількість, так званих, "важких" виразок [5, 229, 187].
У нових умовах, практично, хірургічні втручання застосовуються в лікуванні ускладнень виразкової хвороби, одним з яких є шлунково-кишкова кровотеча (ШКК). ШКК, як ускладнення ГДВ, спостерігається у 10 33% хворих на виразку шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК) [208, 223, 219]. Прогрес ендоскопічних процедур надає можливість приблизно в 93% випадків зупиняти виразкову кровотечу і проводити медикаментозне лікування неускладнених в іншому виразок [149, 129]. Тому, при виразковій кровотечі хірургічні втручання виконуються, в основному, при неефективності ендоскопічного гемостазу, при рецидивних ШКК та при поєднанні кровотечі з іншими ускладненнями виразкової хвороби [201]. Отже, значна кількість операцій виконується в невідкладному порядку, коли немає можливості детального обстеження хворого [156, 9]. В таких умовах, коли кровотеча поєднана із важкими морфологічними змінами в зоні виразкового субстрату, зменшується питома вага органозберігаючих втручань, і виникає потреба в застосуванні резекційних методів з пошуком мінімально травматичних, бажано короткочасних і органозаощаджуючих.
Операцією, яка в значній мірі відповідає названим умовам, є антрумектомія (правильніше було б її називати "антрумрезекцією", але застосований термін став звичним) в обов’язковому поєднанні з одним із видів ваготомії (стовбурової або селективної), яка займає певною мірою проміжне місце між органозберігаючими і резекційними методиками. Вона дає можливість забезпечити оптимальний вихід при "важких" виразках, субкомпенсованому стенозі і пенетрації, супроводжується летальністю, близькою до органозберігаючої операції (ОЗО) [14, 207] і, в той же час, забезпечує хороші і задовільні, як безпосередні, так і віддалені, результати у 98 100% [283, 126, 255]. Місце цієї операції в хірургічному лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ГКГДВ) не визначене, до того ж ще й досі вибір показань і методів лікування ШКК дискутується [223, 141]. Тому, ми вважаємо, що уточнення показань до цієї операції і визначення її місця в лікуванні ГКГДВ для досягнення найкращих результатів лікування у вказаної категорії хворих нам вбачається перспективним.
При достатній радикальності антрумектомії з ваготомією (АЕ+ВТ), вона може супроводжуватись ускладненнями притаманними як резекції шлунку, так і органозберігаючим операціям [220, 93, 99]. Ми впевнені, що пошуки вдосконалення хірургічної техніки цього роду втручання і розробка засобів запобігання небажаних як безпосередніх, так і віддалених ускладнень можуть надати цій операції значне місце в арсеналі хірургічних засобів лікування складної і поширеної небезпечної патології.
Таким чином, уточнення показань до АЕ+ВТ, визначення її місця в лікуванні кровоточивих ГДВ та вдосконалення методичних і технічних моментів виконання операції обумовлюють актуальність запланованого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: ,,Розробка критеріїв вибору методу операції, ступеню ризику і ефективності хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок та пухлин шлунку на ранньому госпітальному етапі для покращення безпосередніх та віддалених результатів” (№ Держреєстрації 0186.0117978 ).
Мета дослідження. Покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з гострокровоточивими гастродуаденальними виразками шляхом розробки диференційованих показань та алгоритму застосування антрумектомії в поєднанні з різними видами ваготоміі.
Завдання дослідження.
1. Проаналізувати динаміку оперативної активності та частоти застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією в сучасних умовах при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках.
2. Вивчити частоту та структуру післяопераційних ускладнень при застосуванні антрумектомії з ваготомією у хворих з гострокровоточивими та при планових, з приводу інших (без кровотечі) ускладнень гастродуоденальних виразок, оперативних втручаннях.
3. Дослідити особливості патоморфологічних змін зони виразкового ураження та антрального відділу шлунка при гострокровоточивих виразках.
4. Удосконалити відомі та розробити нові тактичні підходи та способи оперативних втручань на основі антрумектомії при ускладнених гастродуоденальних виразках.
5. Розробити алгоритм застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках на підставі визначення показань, термінів виконання та профілактики ранніх післяопераційних ускладнень.
6. Вивчити та проаналізувати в динаміці віддалені результати та якість життя у оперованих хворих після застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією.
Наукова новизна отриманих результатів. Проаналізована динаміка оперативної активності та частоти застосування антрумектомії в поєднанні з ваготомією при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках у сучасних умовах досягнень гастроентерології та ендоскопічних технологій. Вперше на підставі порівняльного аналізу виявлена і наведена частота та структура ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ) після АЕ+ВТ в умовах ШКК і при планових втручаннях з приводу інших ускладнень ПВ без кровотечі. Розроблено заходи по зменшенню кількості РПУ в залежності від клініко-лабораторних, інструментальних відомостей про хворого та інтраопераційно виявлених особливостей виразкової деструкції.
Розроблені нові способи лікування ("Спосіб ендоскопічного лікування виразкової гастродуоденальної кровотечі", патент України № 40924 А від 15.08.2001, „Спосіб апаратної резекції шлунка при гострокровоточивих виразках”, патент України № 68196 А від 15.07.2004, "Спосіб консервативного лікування пептичних гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечами", патент України № 69326 А від 16.08.2004,). Удосконалені оперативні втручання із формуванням клапанних гастроентероанастомозів, методики реімплантації великого дуоденального сосочка і ушивання кукси ДПК при ускладнених постбульбарних та навколососочкових виразках. На підставі патогістологічних досліджень встановлено, що патоморфологічні зміни стінки антрального відділу шлунку при ускладнених ПВ характеризуються гіперпластичними (73,7%) або атрофічними змінами (26,3%) слизової оболонки, власна м’язова пластинка зазнає атрофії, в підслизовій основі виникають явища ангіоматозу, м’язовий шар зазнає гіпертрофії із порушенням архітектоніки, склерозу та різноспрямованої орієнтації волокон, що негативно впливає на моторику шлунка.
Запропоновано алгоритм застосування АЕ+ВТ при ГКГДВ, який дозволяє зменшити кількість та тяжкість РПУ, знизити післяопераційну летальність та покращити загальні віддалені результати і якість життя прооперованих.
Практичне значення отриманих результатів. На основі уточнення показань, виявлення клінічних, ендоскопічних, інтраопераційних та патоморфологічних особливостей виконання АЕ+ВТ, порівняння результатів операцій на тлі ШКК та в плановому порядку розроблені критерії вибору методу АЕ+ВТ, виду, об’єму та часу виконання операції, що дозволило виробити раціональну лікувальну тактику у хворих, що потребують виконання цього виду оперативного втручання. Запропоновані рекомендації визначають тривалість та об’єм передопераційної підготовки, особливості інтра- та післяопераційного ведення хворих.
Створений алгоритм виконання АЕ+ВТ в умовах ШКК дозволив знизити частоту РПУ з 28,9% до 18,9%, запобігти деструктивним ураженням підшлункової залози в післяопераційному періоді при поширеній виразковій деструкції, достовірно зменшити загальну кількість постваготомних та пострезекційних синдромів з 42,3% до 21,2%. Завдяки застосуванню розробленого алгоритму виконання АЕ+ВТ вдалося достовірно покращити результати у віддаленому до 10 років періоді досягти відмінних наслідків за Visick І у 64,4% обстежених після операції.
Основні положення, що виносяться на захист.
1. АЕ+ВТ ефективна операція в хірургічному лікуванні ГКГДВ, що займає важливе місце в структурі оперативних втручань з приводу ускладнень пептичної виразки.
2. Уточнені показання та встановленні особливості застосування АЕ+ВТ дозволяють розширити можливості виконання операції при невідкладних втручаннях та зменшити кількість небажаних ускладнень.
3. Користування створеним алгоритмом і вдосконалення в діагностично-лікувальній тактиці покращують найближчі та віддалені результати АЕ+ВТ при ГКГДВ.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, в постановці мети та формулюванні завдань. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову та патентно-інформаційну літературу з проблеми хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч, розроблено карти клінічних та параклінічних обстежень, створену базу даних прооперованих хворих. Самостійно сформовано групи обстежуваних, проведена первинна обробка та статистичний аналіз отриманих результатів дослідження. Автор брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань та здійсненні комплексу консервативних лікувальних заходів, аналізі та узагальненні результатів дослідження, підготовці наукових матеріалів до публікацій та доповідей на конференціях.
Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень впроваджено в практику і використовуються в роботі Київського міського центру по наданню невідкладної допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 12, лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва. Основні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.
Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях: „Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны” (Киев, 2002), 58-ій науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О.Богомольця з міжнародною участю Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2003), XXI з’їзді хірургів України, (Запоріжжя, 2005), ХІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава, 2006), ІХ з’їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), (Вінниця, 2007), на симпозіумі „Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч”, (Київ 2007).
Публікації матеріалів дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, в тому числі 10 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези у збірниках матеріалів конгресів, симпозіумів та науково - практичних конференцій. Одержано 3 Деклараційних патенти на винахід.
Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 тематичних розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій списку використаних джерел, додатків. Робота викладена на 132 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями, 18 рисунками, 8 додатками. Список вивченої літератури включає 304 джерела, в тому числі 77 іноземних.

Список літератури

ВИСНОВКИ

1. В сучасних умовах завдяки досягненням гастроентерології та ендоскопічним технологіям хірургічна активність при ГКГДВ в умовах спеціалізованого центру протягом 14-річного періоду знизилась з 40,9% до 3,6%, але в структурі оперативних втручань частота виконання АЕ+ВТ зросла з 18,4% до 30,8%.
2. Підставами для застосування АЕ+ВТ при ГКГДВ були тривалий (8,55 ± 6,6років) виразковий анамнез, наявність поєднаних, крім кровотечі, ускладнень важкої пенетрації, стенозу (76,6%), рецидивні післяопераційні виразки (15,7 18,8%), велетенські постбульбарні та навколососочкові виразки з розповсюдженням деструкції на дистальні відділи жовчовивідних шляхів (5,1 5,7%), інтраопераційні ознаки дуоденостазу на тлі злукових змін в зоні дуоденоєюнального переходу (32,8%).
3. РПУ, при майже однакових ускладненнях ПВ, спостерігалися в 1,9 разів частіше після АЕ+ВТ в умовах виразкової кровотечі ніж у хворих без кровотечі при планових оперативних втручаннях (28,9% і 14,7%). Ускладнення, що пов’язані з обширністю виразкової деструкції та травматичністю втручання були тільки в 1,2 рази частіше (25,0% та 21,4 %), при майже однаковій частоті ускладнень, пов’язаних з варіантами АЕ+ВТ (60,3% та 64,2%) та прогресуванням супутньої патології (14,7% та 14,3%), з показниками летальності 2,1% і 1,1% (р > 0,05).
4. Патоморфологічні зміни в стінці антрального відділу шлунку при ускладнених ГДВ характеризуються гіперпластичними (73,7%) або субатрофічними (26,3%) змінами слизової оболонки, власна м’язова пластинка зазнає атрофії, в підслизовій основі виникають явища ангіоматозу, м’язовий шар зазнає гіпертрофії, склерозу та порушення архітектоніки із різноспрямованої орієнтацією волокон, що негативно впливає на секреторну та моторну функції шлунка.
5. Удосконалені тактичні підходи, програми інтенсивної терапії в перед та післяопераційному періодах в поєднані з застосуванням прецизійної техніки, сучасних видів шовного матеріалу та апаратів при виконанні АЕ+ВТ дозволяють знизити частоту РПУ з 28,9% до 13,2%, а післяопераційного панкреонекрозу з 5,1% до 0 та летальність з 2,1% до 0.
6. Впровадження алгоритму застосування АЕ+ВТ сприяло зменшенню загальної кількісті постваготомних та пострезекційних синдромів по першому року після операції з 59,5% до 26,3%, після п’яти років з 42,3% до 21,2%, що збільшило відмінні (Visick І) результати з 33,6% до 64,4% за рахунок зменшення добрих (Visick ІІ) з 56,9% до 26,6% при відносно стабільних рівнях задовільних (Visick ІІІ) 7,3% 6,6% та незадовільних (Visick ІV) 2,2%. Оцінка якості життя за MOS SF-36 у хворих, що перенесли АЕ+ВТ, за рівнями фізичного, психічного та загального статусів, хоча і має тенденцію до зниження, проте достовірно не відрізняється від даних у здорових осіб.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При хірургічному лікуванні кровоточивих гастродуоденальних виразок слід схилятись до застосування АЕ+ВТ при тривалому виразковому анамнезі, наявності поєднаних, крім кровотечі, ускладнень важкої пенетрації, стенозі, рецидивних післяопераційних виразок, велетенських постбульбарних та навколососочкових виразках з розповсюдженням деструкції на дистальні відділи жовчовивідних шляхів, і та інтраопераційних ознаках дуоденостазу на тлі злукових змін в зоні дуоденоєюнального переходу.
2. Виконання АЕ+ВТ при ГКГДВ супроводжується більшою кількістю РПУ, чим при плановому оперативному втручанні, що вимагає більш раннього встановлення показань до оперативного лікування ГДВ, не чекаючи грізних ускладнень.
3. Для покращення безпосередніх і віддалених результатів рекомендується використовувати запропонований алгоритм застосування АЕ+ВТ в хірургічному лікуванні ГКГДВ.
4. Для повноцінної оцінки віддаленого періоду слід користуватися визначенням показників якості життя.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. АбрамоваИ.В. Качество жизни пациентов общепсихиатрического отделения // Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2000. №1. С. 4246.
2. Алиев М.А. , Райз А.Б., Захарова Т.И. Комплексное лечение ЖКК // Сборник работ по хирургическим заболеваниям желчевыводящих путей и гастродуоденальные кровотечения. Алма-Ата, 1990. С. 9194.
3. Ананикян Павел., Ананикян Петрос. Атлас сравнительной характеристики собственных и общепринятых модификаций резекции желудка по Бильрот. Ереван, «Айайстан», 2001. 64 с.
4. Ананко О.А. Тактика діагностики та лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч на сучасному етапі (огляд західної літератури) // Український медичний часопис.№ 6(56). ХІ/ХІІ 2006. С. 55-60.
5. Асадов С.А., Ширинов З.Т., Алиев Э. А., Титаров Д.Л., Курбанов Ф.С. Пластическое укрытие «трудной» дуоденальной культи с тампонадой язвенного кратера // Хирургия. 2004. № 6. С. 1723.
6. Артемов Ю.В.Динамика цитобиологических показателей крови больных язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки до и после органосохраняющих операций на желудке с применением различных видов ваготомий // Таврический медико-биологический вестник. 2005 № 1 С. 124129.
7. Аршба С.Я. Резекция желудка при язвенной болезни. Тбилиси: „Сабчота Сакартвело”, 1962. 143 с.
8. Асташов В.Л., Калинин А.В. Кровотечения из хронических гастродуоденальніх язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение // Клинические перспективы гастроєнтерологии, гепатологии. 2002. № 1. С. 1623.
9. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. № 5. С. 2630.
10. Афанасьєв С.В. Концептуальна модель базової програми медичної реабілітації хворих з інвалідизуючими ускладненнями оперативних втручань на органах травлення // Ураїнський медичний часопис. №5 (43). ІХ/Х, 2004. С. 9397.
11. Балалыкин Д.А. Становление хирургии желудка как самостоятельного научного и клинического направления в 8090е годы XIX века // Хирургия. 2006. № 1. С. 6668.
12. Бараненко А.В. Показатель качества жизни как критерий поддерживающей терапии при алкогольной зависимости (обзор) [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. Харьков, 2004. Режим доступа к журн.: http://www.psychiatry.ua/articles/paper120.html
13. Басистюк И.И. Хирургическая тактика при хронических кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1986. №8. С. 6569.
14. Бачев И.И. Хирургическое лечение острых осложнений гастродуоденальных язв // Хирургия. 1991. № 9. С. 134 136.
15. Бачев И.И. К вопросу об улучшении результатов лечения больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. 1992. Т. 70, № 2. C. 88 91.
16. Березницький Я.С., Яльченко Н. А. Алгоритм невідкладної допомоги при шлунково-кишковій кровотечі виразкового генезу // Хірургія України. 2005. № 2(14). С. 10 11.
17. Березницкий Я.С., Кириченко В.Ч., Спивак В. П. и др. Диагностика и лечение постваготомических нарушений // Хирургия. 1992. N2. C. 21 25.
18. Бойко В.В., Сушков С.В., Сариан И.В., Криворотько И.В., Пеев С.Б., Доценко Е.Г., Лазирский В.А., Нетиков Д.А., Красивский С.Л. Опыт применения эндоскопических методов гемостаза у больных с желудочнокишечными кровотечениями язвенного генеза с высоким операционным риском // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. ІI. С. 283 285.
19. Богомаз В.М., Соловйова Г.А. Порівняльна оцінка ефективності різних схем фармакотерапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Ліки. 1998. № 2. С. 1618.
20. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Шепетько Е.Н. Лечение больных с острым ЖКК в специализированном центре // Вест. хир. 1985. № 4. С. 126 129.
21. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Федоров Е.А. и др. Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений // Актуальні проблеми надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах. Матеріали науково - практичної конференції, 2021 квітня 1995 року, Київ. 1995. С. 34 35.
22. Братусь В.Д., Сидоренко В.М., Федоров Е.А. Геморрагический шок при остром желудочном кровотечении // Клиническая хирургия. 1990. № 8. С. 13 16.
23. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Лиссов И.Л., Гудим-Левкович Н.В., Федоров Е.А., Пищаленко Н.Т. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями // Хирургия. 1992. № 910. С. 65 67.
24. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Федоров Е.А. и др. Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений // Актуальні проблеми надання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах. Матеріали науково практичної конференції, 2021 квітня 1995 року, Київ. 1995. С. 34 35.
25. Братусь В.Д. Дискуссионные вопросы лечения острого язвенного кровотечения // Клиническая хирургия. 1990. № 4. С. 44 46.
26. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно кишечных кровотечений. К. :Здоров’я, 1991. 272 с .
27. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно кишечных кровотечений. К. : Здоров’я, 2001. 270 с.
28. Бусалов А.А., Комаровский Ю. Т. Патологические синдромы после резекции желудка. М., 1966. 236 с.
29. Василюк М.Д., Шевчук А.Г., Федорченко В.М. та ін. Раннє ентеральне харчування в післяопераційному періоді у хворих на кровоточиву виразку // Матеріали ХІ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. ПолтаваКиївЧикаго, 2830 серпня 2006. Полтава, 2006. С. 495.
30. Велигоцкий Н.Н., Зайцев В.П., Дерман А.И., Бойко В.А. Индивидуально-активная хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза // Хирургия. 1989. № 9. С. 88 90.
31. Велигоцкий Н.Н., Саарян В.В., Трушин А.С., Ходырев В.Н. Комбинированная селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. 1993. № 3. C. 35.

32. Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Брикульский И.Б. Комарчук В.В., Хаджиров В.Н., Тесленко М.В., Камили Шимун, Шахуд Ромед. Состояние защитной системы слизистой оболочки органов гастродуоденальной зоны при язвенной болезни // Клиническая хирургия. 1994. № . С. 36.
33. Велигоцкий Н.Н., Комарчук В.В., Трушин А.С., Велигоцкий А.Н. Модификации органосохраняющих и антирефлюксных операций при осложненной язвенной болезни // Матеріали ХХ З`їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 1. С. 2224.
34. Велигоцкий Н.Н. Удаление осложненных дуоденальных язв и дуоденопластика. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Х. : Прапор, 2005. 84 с.
35. Видиборець С.В., Гайдуков С.М., Мороз Г.І. та ін. Мегаферин нові можливості для профілактики і лікування залізодефіцитних станів у дорослих і дітей // Матеріали ХІ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. ПолтаваКиївЧикаго, 2830 серпня 2006. Полтава, 2006. С. 542.
36. Витебский Л.Д., Матвеенко М.Е., Бериашвили З.А. и др. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Сов. медицина. 1980. № 12. С. 3134.
37. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Курган. 1991. 204 с.
38. Волобуев Н.Н., Самир Рабах Закут, Воронов Н.В. О возможностях расширения селективной проксимальной ваготомии при язвенном пилородуоденальном стенозе в стадии суб- и декомпенсации // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 8.
39. Выржиковская М.Ф. Рентгендиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. М. : Медицина, 1963. 251 с.
40. Ганичкин А.М., Резник С.Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. Ленинград: Медицина, 1973. 167 с.
41. Гаратый И.А. Дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после хирургического лечения с применением ваготомии : Дис. на соск. научн. ст. канд. мед. наук. Харьков, 1988. 188 с.
42. Гвоздяк Н.Н., Журавский В.К., Паламарчук В.И. Применение кваматела в предоперационной подготовке и лечении больных с остановившимся гастродуоденальным язвенным кровотечением // Хірургічне лікування рецидивуючих гастродуоденальних виразок і їх ускладнень: мат. респ. наук. - практ. конф. 2425 листопада 1995 р. К.: С. 128.
43. Гіленко І.О. Дем’янюк Д.Г. та співавтор. Діагностика та лікування моторно-евакуаторних порушень кукси шлунка після резекції з приводу виразкової хвороби // Шпитальна хірургія. 2005. №1. С. 6668.
44. Годлевський А.I., Канiковський О.Є., Бондарчук Г.В., Рижiй П.В., Мосьондз В. В. Ургентна хiрургiя виразкової хвороби // Таврический медико-биологический вестник. 2005. № 1. С. 2225.
45. Гоер Я.В. Дуоденогастральный рефлюкс после орагносохраняющих операций по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая хи­рургия. 1990. № 8. C. 34 36.
46. Григорьев П.Я., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П. Методы диагностики пилорического геликобактериоза и ассоциированных с ним болезней // Терапевтический архив. 1998. Т. 8, № 4. С. 69.
47. Грубник Ю.В., Московченко И.В. Модифицированный локальный эндоскопический гемостаз в лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. ІI. С. 301 303.
48. Грубник В.В., Грубник Ю.В., Четверіков С.Г., Фоменко В.А. Лапароскопічна ваготомія у лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 115117.
49. Губергриц Н.Б., Агибалов А.Н., Белоконь Т.М. Эффективность антихеликобактерной терапии с использованием препаратов отечественного производства // Сучасна гастроентерологія. − 2004. − № 3. − С. 77−84.
50. Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И., Крамаренко К.А., Захарчук А.П., Кутепов С.Б. Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни, осложнённой кровотечением // Хірургія України. 2005. № 2(14). С. 12 13.
51. Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н. Современные подходы к консервативному лечению язвенной болезни, осложненной кровотечением // Український журнал молаінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2001. Vol. 5, № 1. С. 3437.
52. Джумабаев Х.Д. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. 1998. № 2. С.2023.
53. Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В., Гнатюк М.С., Гаргуля В.Д. Органозберігаючі оперативні втручання в хірургії виразкових пілородуоденальних стенозів // Шпитальна хірургія. 1998. № 1. С. 2932.
54. Дзюбановський І.Я., Бенедикт В.В. Свистун Р.В., Луговий О.Б. Досвід реконструктивних оперативних втручань в хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 162164.
55. Диброва Ю.А. Оценка хирургического лечения язвенной болезни желудка // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 1112.
56. Дронов О.І, Скомаровський О.А., Сусак Я.М., Зайченко В.О. Вибір способу дуоденопластики при постбульбарних виразках дванадцятипалої кишки, ускладнених стенозом // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С.4547.
57. Дума М.А. Способ пилоруссохраняющей резекции в хирургии язвенной болезни желудка : Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2000. 17с.
58. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004. № 3 . С. 56 60.
59. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая Н.С., Аксененко А.В., ЕрмолаевЮ.Д., Соколов С.А., Лобачев Р.С., Медведев А.С. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными язвами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 3. С. 1822.
60. Завгородний Л.Г., Хмелечский Б.Г., Ксенофонтов С.С. Особенности неотложного вмешательства при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных рецидивных язвах // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1988.№ 7. С. 15 17.
61. Зайцев В.Т. Метод выбора хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. докт. мед. наук. Харьков, 1973. 38 с.
62. Зайцев В.Т., Велигоцкий Н.Н. Обоснование необходимости иссечения кровоточащей хронической язвы двенадцатиперстной кишки и желудка // Хирургия. 1989. № 4. С. 18 20.
63. Зайцев В.Т., Пеев Б.И., Бойко В.В. и др. Хирургическое лечение больных с ос­ложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с дуо­деностазом // Клиническая хирургия. 1993. № 3. C. 12 15.
64. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан И.А. Выбор способов оперативных вмешательств при остроосложненных язвах после органосохраняющих операций // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: мат. респ. научн. - практ. конф. 24 25 ноября 1995. К. :Здоров’я, 1995. С. 101102.
65. Заплавский А.В. Отдаленные результаты оперативного лечения пилородуоденальных язв, осложненных острым кровотечением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 1988. 23 с.
66. Запорожан С.Й. Рецидив кровотечі одна з причин летальності у хворих із гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу // Шпитальна хірургія. 2006. № 3. С. 3841.
67. Запорожченко Б.С., Шишлов В.І., Зубков О.Б., Горбунов А.А., ТимофєєвО.Ю. Деякі особливості клінічного перебігу та хірургічного лікування виразкової хвороби в осіб молодого віку // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 138139.
68. Захарова Г.Н., Кац В.Н., Чикин В.Ф. Хирургическое лечение при язвенных кровотечениях // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1980. Т. 125, № 11. С. 28 31.
69. Іващенко В.В., Ковальчук В.С., Скворцов К.К., Балацький Є.Р., КойкоМ.А. Чому із клініки зникають оперативні втручання при лікуванні гастродуоденальних виразок? Аналіз 30річного досвіду оперативного лікування виразкової хвороби // Шпитальна хіруругія. 2005. № 1. С. 3236.
70. Іващук О.І., Бодяка В.Ю. Ранній рецидив кровотечі у хворих літнього і старечого віку з гострокровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2005. Т. 4, № 1. С. 9096.
71. Іващук О.І., Бодяка В.Ю., Іващук С.І. Застосування ендоскопічної ін’єкційної терапії для попередження раннього рецидиву кровотечі у хворих віком старше 60 років з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 1415.
72. Калиш Ю.И., Бурибаев Д.Г., Юлдашев Р.Ш. Выбор способа хирургического лечения кровоточащих «трудных» дуоденальных язв у женщин // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. № 3. С.136137.
73. Климинский И.В., Ступин В.А., Мелентьева Е.Г. Особенности желудочной секреции при дуоденальной язве, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью // Хирургия. 1981. № 8. С. 8789.
74. Кобилецький М.М., Стахович Н.Ф., Борисенко О.І., Кобилецький С.М. Вплив організації центру шлунково-кишкових кровотеч на надання медичної допомоги населенню області // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2007. № 1. С. 30.
75. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я., Максимлюк В.І., Свистун Р.В., Беденюк А.Д., Шкробот В.В. Модифіковані органозберігаючі та органощадні оперативні втручання при ускладнених гастродуоденальних виразках // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 2024.
76. Ковальчук Л.Я., Футуйма Ю.М., Беденюк А.Д., Борак В.Т., ГнаткоВ.В., Балабан Л.В., Дуць С.І. Результати функціонального стану шлунка в періоди після хірургічного лікування ускладнених власне шлункових виразок // Шпитальна хірургія. 2006. №2. С. 510.
77. Козак І.О. Ризик інтраопераційного пошкодження великого дуоденального сосочка в хірургіі кровоточивої постбульбарної дуоденальної виразки // Шпитальна хірургія. 2004. № 4. С. 208210.
78. Козак І.О., Суходоля А.І., Власов В.В., Курик О.Г., Підмурняк О.О., Гойда М.С., Калиновський В.В., Латинський Е.В., Бойчук А.П., Огороднік А.А., Скобяк М.П. Післяопераційний панкреатит в хірургії ускладненої зацибулинної дуоденальної виразки // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. I. С. 180 181.
79. Козак І.О. Профілактика неспроможності швів кукси антральної частини шлунка при резекції шлунка з приводу постбульбарної дуоденальної виразки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2005. Т. 4., № 2. С. 72 74.
80. Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є. Міні-інвазивні втручання при гострій гастродуоденальній кровотечі // Шпитальна хіруругія. 2004. № 2. С.161164.
81. Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е. Эндохирургические вмешательства при кровотечении из острых гастродуоденальных язв // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. № 3 С. 140143.
82. Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Соколов М.В., Смирнов М.Л. 20 -річний досвід хірургічного лікування гострих виразкових гастродуоденальних кровотеч // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С.118121.
83. Кондратенко П.Г., Соболев В.В., Соболев Д.В. Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 1617.
84. Коровин А.Я., Базалов С.Б., Кризнан И.В. Основные принципы выбора метода лечения кровоточащих дуоденальных язв // Материалы 2ой Российской гастроентерологической недели 713 декабря 1996. М., 1996. С. 44.
85. Королев М.П., Федотов Л.Е., Павлов Е.А., Гольбиц С.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: возрастная эволюция и прогноз // VIII Всерос. съезд хирургов: тезисы докл. Краснодар, 1995. С. 131.
86. Короткий В.М., Колосович І.В., Чертіщев С.С. Тактика хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. № 3 С. 143 146.
87. Косинський О.В. Доцільність застосування ваготомії в хірургічному лікуванні пацієнтів з виразковою хворобою // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 1719.
88. Кочетков А.В., Барашков В.Г., Папазов В.И. Индивидуальный подход к хирургическому лечению и медицинской реабилитации больных дуоденальной язвой // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1996. Т.155, № 6. С. 2125.
89. Криворучко И.А., Сыкал А.С., Сыкал Н.А. Лечение язв проксимального отдела желудка, осложненных кровотечением // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 1818.
90. Криворучко І.А., Сикал О.С., Сикал М.О. Хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. 2005.№ 1. С. 171172.
91. Кузін Н.Н., Постолов П.М., Кузин Н.М. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии // Хирургия. 1980. № 2. С.39.
92. Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Ваготомия в лечении язвенной болезни // Хирургия. 1982. № 12. С. 714.
93. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы // Хирургия. 1999. № 1. С. 38.
94. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. № 1. С. 2732.
95. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Майорова Ю.Б. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру // Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2006. № 3. С. 410.
96. Кульчиев А.А. Непосредственный и отдаленный результат ваготомии при кровоточащей пилородуоденальной язве // Клиническая хирургия. 1993. № 4. C. 12 15.
97. Курбонов К.М., Ибодов С.Т. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатипрстной кишки // Хирургия. 2001. №2. С. 911.
98. Курыгин А.А., Баранчук В.Н. Некоторые частные вопросы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений // Вестник хир