Борисенко ВАДИМ БОРИСОВИЧ Сепсис особливості патогенезу діагностика та принципи лікування (експериментально-клінічне дослідження

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

БОРИСЕНКО ВАДИМ БОРИСОВИЧ

УДК 616.361 – 002.3 – 06:616.94] – 092 0708

БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.03 - хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание научной степени
доктора медицинских наук

Научный консультант
Даценко Борис Макарович
заслуженный деятель науки и
техники Украины
доктор медицинских наук, профессор

Харьков – 2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ ……………………………………………………………………...…….5
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………..7
РАЗДЕЛ 1 БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………….18
1.1. Билиарный сепсис: определение понятия, спорные и нерешенные вопросы…...19
1.2. Современные представления о патогенетической взаимосвязи механической желтухи, острого холангита и билиарного сепсиса…………………………………...22
1.3. Принципы комплексной диагностики механической желтухи, острого холангита и билиарного сепсиса…………………………………………………………………....42
1.4. Комплексное лечение механической желтухи и её, осложненных форм - острого холангита и билиарного сепсиса ……………………………………………………….54
1.4.1 Хирургическое лечение………………………………………………………...….54
1.4.1.1 Эндоскопические и малоинвазивные вмешательства……………………...….55
1.4.1.2. Лапаротомные вмешательства………………………………………………....59
1.4.2. Консервативное лечение…………………………………………………...……..63
РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………....67
2.1. Характеристика материала экспериментального исследования…………………67
2.2. Характеристика методов экспериментального исследования……………...…….70
2.3. Характеристика материала клинических исследований…………………….…...….72
2.4. Характеристика методов комплексного исследования больных………………...77
2.5. Характеристика методов комплексного лечения больных…………………...…..83
2.6. Методы статистической обработки данных исследования…………………...….87
РАЗДЕЛ 3 МОДЕЛИРОВАНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, ОСТРОГО ХОЛАНГИТА И БИЛИАРНОГО СЕПСИСА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ...….89
3.1. Разработка модели гнойного холангита и билиарного сепсиса………………….89
3.2. Результаты клинико-микробиологических исследований и морфологического изучения изменений холедоха, печени и других органов–мишеней при различных способах моделирования острого холангита и билиарного сепсиса ……….............95
3.3 Результаты патоморфологического исследования внутренних органов при различных способах моделирования механической желтухи, острого холангита, билиарного сепсиса, билиарного септического шока в эксперименте………….…..109
3.3.1. Морфология холедоха, печени и других внутренних органов в контрольной группе ……………………………………………………………………………………109
3.3.2. Патоморфологические изменения холедоха, печени и других внутренних органов при перевязке холедоха…………………………………………………...….121
3.3.3. Патоморфологические изменения холедоха, печени и органов-мишеней при пункционном моделировании острого холангита и билиарного сепсиса…………..140
3.3.4. Патоморфологические изменений холедоха, печени и органов-мишеней после перевязки, механической травмы слизистой и инфицирования просвета холедоха….161
3.3.5. Патоморфологические изменения холедоха, печени и органов-мишеней при транспапиллярном моделировании острого холангита и билиарного сепсиса….....183
3.3.6. Патоморфологические изменения холедоха, печени и органов-мишеней при моделировании билиарного септического шока……………………….………...…..197
3.4. Обобщенные результаты экспериментального исследования………………….205
РАЗДЕЛ 4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И РАЗРАБОТКА МЕТОДА КЛАССИФИКАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ, ОСТРОМ ХОЛАНГИТЕ И БИЛИАРНОМ СЕПСИСЕ ……………………………………………………………………………....212
РАЗДЕЛ 5 КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, ОСТРОГО ХОЛАНГИТА И БИЛИАРНОГО СЕПСИСА………………………...…228
5.1. Результаты исследования больных группы сравнения…………………….…228
5.2. Результаты исследования больных основной группы ……………………...…..243
РАЗДЕЛ 6. ИССЕДОВАНИЕ РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ И БИЛИАРНЫМ СЕПСИСОМ………………………………………..……………...…276
6.1. Результаты исследования гуморального звена иммунитета……………….…..276
6.2. Результаты исследования медиаторов иммунного ответа………………………280
6.3. Результаты исследования метаболизма соединительной ткани……………..…285
РАЗДЕЛ 7. ГИСТОСТРУКТУРА ХОЛЕДОХА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ И ОСТРОМ ХОЛАНГИТЕ………………………………………………………...…. 291
7.1 Гистоструктура холедоха в группе сравнения……………………………………291
7.2. Гистоструктурная характеристика холедоха при механической желтухе без клинико-инструментальных признаков острого холангита……………….………..293
7.3. Морфологические изменения холедоха при механической желтухе, осложненной серозным холангитом………………………………………………….295
7.4. Морфологические изменения холедоха при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом………………………………………………….297
РАЗДЕЛ 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ СТРУКТУРЫ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОСЛОЖНЕНОЙ ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ И БИЛИАРНЫМ СЕПСИСОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФАКТОРНОГО АНАЛИЗА……………….301
РАЗДЕЛ 9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ И ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ…………………………………………………..…………...314
9.1 Результаты лечения больных группы сравнения…………………………..……314
9.2. Результаты лечения больных основной группы …………………………...…...317
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………331
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………….340
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………….343
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………..……345

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

АЛТ  аланинаминотрансфераза
ACT  аспарагинаминотрансфераза
БДА  билиодигестивный анастомоз
БДС – большой дуоденальный сосочек
БМ  базальная мембрана
БС  билиарный сепсис
ГАГ  гликозаминогликаны
ГПДЗ  гепатопанкреатодуоденальная зона
ГПИ  гематологический показатель интоксикации
ДВС  диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ДПС – дуоденопапиллоскопия
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖВП  желчевыводящие пути
ИЛ  интерлейкин
ИСЛК  индекс сдвига лейкоцитов крови
КК  клетки Купфера
КТ  компьютерная томография
КОЕ – колониеобразующие единицы
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
МЖ  механическая желтуха
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
мл  миллилитр – 103 л
МРХПГ  магнитно-резонансная холангиопанкреатография
НБД – назобилиарное дренирование
ОПЗ  ограниченное поле зрения
ОПИ  оптическая плотность иммунофлюоресценции
ОП  оксипролин
ОХ  острый холангит
ПД  печеночная дисфункция
ПН  печеночная недостаточность
ПОН  полиорганная недостаточность
ПТИ  показатель тяжести интоксикации
ПИ  протромбиновый индекс
РЭС  ретикулоэндотелиальная система
СОЭ  скорость оседания эритроцитов
СО  слизистая оболочка
ССВО  синдром системного воспалительного ответа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФРФ  фактор роста фибробластов
ФХС  фиброхолангиоскопия
ФHO (TNFα)  фактор некроза опухоли
ХЛ  холедохолитиаз
ХДА – холедоходуоденоанастомоз
ХЕА – холедохоеюноанастомоз
ЦИК  циркулирующие иммунные комплексы
ЧЧХГ  чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЧХС  чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭТ  эндотоксин
ЭТПВ  эндоскопические транспапиллярные вмешательства
Ig  иммуноглобулин
SCL  С-концевые теллопептиды

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. До настоящего времени проблема гнойных осложнений механической желтухи (МЖ)  местных в виде острого холангита (ОХ) и системных в виде билиарного сепсиса (БС)  относится к числу актуальных проблем современной клинической хирургии и интенсивно разрабатывается в нашей стране за рубежом. Сравнительно недавно появившийся в клинической хирургии термин «Билиарный сепсис» обычно используется для обозначения крайне тяжелого состояния больных при остром гнойном холангите [Гальперин Е.И., 1999, Ильченко Ф.Н., 2010 Vincent J.L., 2008], что принципиально неверно [Багненко С.Ф.,2007, Даценко Б.М., 2010; Ахаладзе Г.Г., 2013].
По ряду определенных особенностей этиологии, патогенеза и клинического течения БС существенно отличается от раневого (хирургического) сепсиса, что определяет специфику подходов к его диагностике и лечению. Частота развития БС у больных с ОХ по сводным данным разных авторов составляет от 5- до 75,3% [Стець М.М., 2005; Хацко В.В. и соавт; 2011; Шевчук И.М., 2012 и др.].
Без хирургической коррекции ОХ, возникающий на фоне МЖ и переходящий в БС, приводит к смерти в 100% случаев [Багненко С.Ф. и соавт., 2007], а уровень послеоперационной летальности до настоящего времени у этих больных остается высоким, достигая 60% [Ничитайло М.Ю. и соавт., 2007; Гребенюк В.В., 2010; Angus D.C. et al., 2001; Kloek J.J., 2008, et al.].
Неудовлетворительные результаты лечения БС во многом определяются нерешенностью ряда узловых аспектов этой проблемы. Требуют уточнения основные факторы патогенеза ОХ, а также пути его трансформации в БС на фоне желчной гипертензии [Ахаладзе Г.Г.,2006; Даценко Б.М., 2013]. Недостаточно изучены механизмы, определяющие сроки развития и выраженность бактериохолии при прогрессирующем холестазе у больных с МЖ, при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [Столин А.В. и соавт., 2009]. Мало изучены и трактуются противоречиво пути развития как портальной, так и системной бактериемии и эндотоксемии при прогрессирующем ОХ, спорной остается роль энтерогенной бактериальной транслокации в развитии ОХ и БС [Ахаладзе Г.Г., 2003; Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Лупальцов В.И. и соавт., 2011]. Актуальной остается концепция иммунного дистресса в формировании реакции организма на микробную контаминацию, обобщенной понятием синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) [Гельфанд Б.Р.и совт., 2004; Елисеев С.М., 2010; Bone R.C. et al., 1992].
Не определена роль ОХ как патоморфологического процесса в желчевыводящих путях в развитии различных форм септических реакций (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок). Полностью отсутствуют материалы комплексного изучения стадийности патоморфологических изменений желчных протоков, печени и других внутренних органов-мишеней на этапах трансформации МЖ в ОХ и БС [Гнатюк М.С., 2008; Паршиков В.В., 2009; Ахаладзе Г.Г., 2009]. Отсутствует научно обоснованная конкретизация понятий «механическая желтуха», «острый холангит» и «билиарный сепсис» с определением критериев патогенетической взаимосвязи и принципиальных различий этих состояний.
До настоящего времени предметом дискуссии являются определение стандарта комплексной диагностики синдрома МЖ, а также критерии ее дифференциальной диагностики с осложненными формами - ОХ и БС [Шапринський В.О. 2007; Годлевский А. І., 2009, Хацко В.В. и соавт., 2013]. В научном обосновании нуждаются показания к выбору оптимальных методик комплексного лечения больных в зависимости от установленного диагноза (МЖ, ОХ или БС), особенно у пациентов с тяжелым БС и билиарным септическим шоком [Саволюк С.І., 2008; Грубник В.В. и соавт. 2009;. Ничитайло М.Ю. та співавт., 2011].
Решение перечисленных вопросов, раскрывающих сущность патогенеза и особенности клинического течения ОХ и БС, обоснованное данными доказательной медицины, позволит сформулировать современные принципы комплексной диагностики и дифференцированный подход к выбору рациональной лечебной тактики у пациентов МЖ, ОХ и БС.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных билиарным сепсисом путем разработки патогенетически обоснованных принципов его диагностики и комплексного лечения.
Задачи.
1. Разработать экспериментальную модель острого холангита и билиарного сепсиса.
2. Изучить в эксперименте динамику гистоструктурных изменений холедоха печени и органов-мишеней (селезенка, легкие, почки, сердце, лимфоузлы) для установления характера основних морфологических различий между механической желтухой, острым холангитом и билиарным сепсисом.
3. Изучить в эксперименте механизмы развития острого холангита и билиарного сепсиса с определением основных факторов их патогенеза.
4. Провести сравнительный статистический анализ диагностической информативности основных клинико-лабораторных показателей и на его основе разработать метод распределения больных, который позволяет осуществить дифференциальную диагностику неосложненной механической желтухи, острого холангита и билиарного сепсиса.
5. Разработать алгоритм комплексной диагностики синдрома механической желтухи, острого холангита и билиарного сепсиса и принципы их дифференциальной диагностики.
6. Разработать дифференцированный подход к выбору программы лечения больных механической желтухой, острым холангитом и билиарным сепсисом с учетом степени его тяжести.
7. Разработать способ местного лечения острого гнойного холангита.
8. Разработать способ хирургического лечения больных с дистальной непроходимостью холедоха доброкачественного генеза.
9. Изучить клиническую эффективность созданных разработок диагностического и лечебного плана путем сравнительной оценки результатов лечения больных основной группы и группы сравнения.
Объект исследования: общие и местные процессы, протекающие в организме при механической желтухе, остром холангите и билиарном сепсисе.
Предмет исследования: эффективность разработанной программы комплексной диагностики и лечения механической желтухи, острого холангита и билиарного сепсиса.
Методы исследования. Комплексное исследование больных проведено с использованием общеклинических, лабораторных (клинических, биохимических, бактериологических, морфологических, иммунологических, иммуноферментных), а также инструментальных методов исследования – ультразвукового исследования (УЗИ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), дуоденопапиллоскопии (ДПС), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), рентгенографии, компьютерной томографии. Анализ полученных в цифровом выражении результатов исследования проведен с использованием статистических методов.
Научная новизна полученных результатов.
На основании результатов проведенного комплексного экспериментально-клинического исследования сформулировано научное направление, определяющее понятие «Билиарный сепсис» с обоснованием особенностей его патогенеза, принципов диагностики и комплексного лечения.
В эксперименте впервые произведено моделирование ОХ и БС, после изолированного повреждения слизистой оболочки желчных протоков. Также, впервые выполнено транспапиллярное моделирование ОХ и БС на основе феномена энтерально-дигестивного рефлюкса.
Впервые по результатам эксперимента доказана значимость транспапиллярного пути инфицирования желчи посредством дуодено-билиарного рефлюкса и не подтверждена роль фактора энтерогенной бактериальной транслокации в развитии бактериохолии при холестазе.
Впервые научно обосновано и доказано в эксперименте, что в патогенезе ОХ и БС (помимо известных - холестаз и инфекция) существует третий фактор в виде повреждения слизистой оболочки ЖВП, проявляющийся по двум вариантам: либо вследствие механического повреждения эндотелия холедоха (при холедохолитиазе) либо вследствие развития феномена снижения адгезии эпителиоцитов холедоха под действием факторов холестаза и бактериохолии с их последующим разрушением и фиксацией желчных тромбов в зонах деэпителизации холедоха (при сдавлении холедоха извне).
Впервые установлено, что тяжесть течения БС зависит от уровня блока и, соответственно, обширности вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс площади ЖВП, выраженности их морфологических изменений, а также объема инфицированной желчи, из которой бактерии и эндотоксин поступают сначала в портальный, а затем – в системный кровоток.
Впервые в сравнительном аспекте установлены различия гистоструктурных изменений холедоха, печени и органов мишеней (сердце, легкие, почки, селезенка лимфоузлы), развивающихся при МЖ, ОХ, БС и билиарном септическом шоке и определяющих особенности клинического течения каждого заболевания.
Впервые, на основании результатов экспериментального изучения функциональной активности эпителиоцитов слизистой оболочки холедоха и эндотелиоцитов сосудов холедоха и печени по экспрессии рецепторов к CD 34, установлены изменения, которые позволяют судить о степени их повреждения в зависимости от вида патологии (МЖ и ОХ). Установлено также, что степень снижения экспрессии рецепторов к CD34 базальными мембранами сосудов внутренних органов является маркером тяжести ССВО при БС и свидетельствует о степени повреждения эндотелиоцитов сосудов продуктами альтерации.
Впервые в эксперименте проведено типирование и сравнительное динамическое изучение изменений коллагенов I, III и IV типов в холедохе и печени при МЖ, ОХ, БС и билиарном септическом шоке. Установлено, что снижение показателя оптической плотности коллагена IV типа базальных мембран эпителиоцитов является информативным маркером усиления локального воспаления в ЖВП. Установлено также, что повышение показателя оптической плотности коллагена IV типа базальных мембран сосудов является характерным системным маркером развития эндогенной интоксикации при БС, а его последующее снижение свидетельствует о трансформации БС в тяжелый сепсис и септический шок.
Впервые на основании проведенного сравнительного сопоставления результатов морфологического (иммуногистохимического) изучения в эксперименте коллагенов I, III и IV типов с результатами биохимического и иммуноферментного исследования в клинике продуктов их обмена (фактор роста фибробластов, С-концевой теллопептид, оксипролин свободный и связанный, гликозаминогликаны), установлены особенности метаболизма соединительной ткани при МЖ, ОХ и БС с различной степенью нарушений фиброгенеза и наиболее выраженной при БС.
При комплексном изучении маркеров гуморального иммунитета (Ig А, Ig М, Ig G, ЦИК) и медиаторов иммунного ответа (ФНО-а, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) установлена различная степень дисфункции иммунной системы в зависимости от тяжести выявленной патологии (МЖ, ОХ и БС), установлено также, что провоспалительные цитокины ИЛ- 6 и ИЛ-8 являются чувствительными показателями развития и прогнозирования течения БС.
Проведенный сравнительный анализ результатов клинико-инструментального исследования и данных гистологического изучения холедоха у пациентов с неосложненной МЖ и различными формами ОХ впервые выявил частое несовпадение оценок характера его изменений в сторону более выраженных морфологических воспалительных проявлений. Так при клинически неосложненной МЖ в 57, 1% наблюдений выявлен катаральный и в 14,3%  даже гнойный холангит, а при катаральном холангите в 14,3% - морфологические признаки гнойного холангита.
Получила дальнейшее развитие существующая концепция патогенеза БС: на основании анализа конфигурации установленных взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями у больных с МЖ, ОХ и БС впервые сформирована и обоснована патогенетическая модель стадийного формирования БС как заболевания, проходящего через холестатическую, холангитическую и септическую стадии.
Впервые на основании сравнительного статистического анализа 31 клинико-лабораторного показателя выделено 3 наиболее диагностически значимых: выраженность ССВО (SIRS), тяжесть полиорганной дисфункции по шкале SOFA, а также показатель уровня прокальцитонина крови, совокупность которых позволяет провести дифференциальную диагностику между МЖ, ОХ и БС.
Впервые разработаны метод классификации и критерии дифференциальной диагностики МЖ, ОХ и БС, позволяющие разделить пациентов по форме заболевания с прогностической точностью более 90% на основании значений информативных показателей, к которым относятся концентрация непрямого билирубина, активность аланинаминотрансферазы, протромбиновый индекс, содержание палочкоядерных нейтрофилов, показатель SIRS и баллы по шкале SOFA.
Получила дальнейшее развитие, существующая концепция комплексного лечения больных: разработана программа дифференцированного подхода к выбору рациональной тактики лечения в зависимости от установленного диагноза (МЖ, ОХ, БС); правомочность предложенной программы лечения подтверждена положительным эффектом ее клинического применения.
Практическое значение полученных результатов.
На основании результатов экспериментального исследования по изучению патогенеза ОХ и БС на фоне МЖ (Патент Украины № 73774 G09B 23/28 (2006/01) від 10.10.12. Бюл. № 19), а также (Патент Украины № 73778 А61М 17/00 від 10.10.12. Бюл. № 19) для практических хирургов на современном уровне дано определение сущности понятий «Механическая желтуха», «Острый холангит», «Билиарный сепсис», дополненное представлением многоплановых классификаций этих нозологических форм по этиологическому, патогенетическому, топическому, клиническому, морфологическому признаку с учетом исхода и характера их возможных осложнений.
Для клинического применения разработана комплексная диагностическая программа, позволяющая с учетом определенной последовательности проведения клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования осуществить первичную диагностику МЖ, ОХ и БС. Предложен также алгоритм дифференциальной диагностики, основу которого представляет триада критериев: (SIRS, шкала SOFA, прокальцитонин), позволяющий в короткие сроки провести дифференциальную диагностику между МЖ, ОХ или БС.
Практическую значимость в определении формы заболевания (МЖ, ОХ или БС) у конкретного пациента при его поступлении в стационар имеют разработанные формулы, включающие в качестве информативных показателей концентрацию непрямого билирубина, АЛТ, ПИ, содержание палочкоядерных нейтрофилов, показатель SIRS, баллы по шкале SOFA и вычисленные весовые коэффициенты.
Разработана программа комплексного лечения МЖ, ОХ и БС, определяющая дифференцированный подход к выбору очередности и объему хирургического и консервативного лечения в зависимости от вида установленного диагноза и тяжести течения патологии.
Разработано оригинальное устройство для назобилиарного дренирования и санации желчных протоков при гнойном холангите и эндоскопически неудалимых конкрементах холедоха (Патент Украины №82683 А61В 17/00 від 12.08.13. Бюл. № 15).
Разработан новый способ лечения холедохолитиаза при эндоскопически неудалимых конкрементах холедоха (Патент Украины № 82609 А61В 17/00 від 12.08.13. Бюл. № 15).
С целью лечения протяженных дистальных стриктур холедоха доброкачественного генеза предложен новый арефлюксный, изоперистальтический билиодигестивный анастомоз (Патент Украины № 82642 А61М 1/00 від 12.08.13. Бюл. № 15), обеспечивающий надежную профилактику развития дуодено-билиарного рефлюкса, а также полное восстановление ее морфофункционального состояния, нарушенного вследствие ахолии.
Использование разработанного комплекса диагностических и хирургических мероприятий у больных МЖ, осложненной ОХ и БС позволяет улучшить результаты их лечения, существенно снижая количество послеоперационных осложнений и показатель летальности.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием диссертанта. Автором определены цель и задачи исследования, проведен информационно-патентный поиск с анализом отечественной и иностранной литературы по теме работы. Самостоятельно разработана программа и методология комплексного исследования тематических больных, выполнен общеклинический этап обследования, который включал отбор пациентов их физикальне обследование, анализ результатов лабораторных, инструментальных данных. Автор лично разработал программу диагностики БС и его дифференциальной диагностики с неосложненной МЖ и ОХ, разделил пациентов на группы, часть инструментальных исследований выполнил самостоятельно. Иммуноферментные и биохимические методы исследования совместно проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории Харьковской медицинской академии последипломного образования. На базе вивария той же академии диссертант лично выполнил на крысах экспериментальный раздел работы по моделированию МЖ, ОХ, БС и билиарного септического шока с забором материала для бактериологического и морфологического исследования, провел анализ полученных экспериментальных данных. Автор разработал два новых способа экспериментального моделирования ОХ и БС, также разработал устройство для местного лечения гнойного холангита, способ хирургического лечения холедохолитиаза и дистальной непроходимости холедоха неопухолевого генеза. Лично автором сформирована и проанализированная компьютерная база данных, проведена статистическая обработка материала. По результатам исследований соискатель предложил алгоритмы комплексного, а также хирургического лечения больных МЖ, осложненной ОХ и БС в зависимости от установленного диагноза. Автор принимал участие в большинстве операционных вмешательств, часть из которых выполнил самостоятельно. Результаты клинических и экспериментальных исследований оформлены соискателем в виде диссертационной работы, а также научных трудов в медицинских изданиях.
Апробация результатов работы. Апробацию диссертации проведено на совместном заседании кафедры хирургии и проктологии, эндоскопии и хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кафедры общей хирургии № 2 Харьковского национального медицинского университета.
Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 200 годовщине со дня рождения Н.И. Пирогова (Харьков 2010), научно-практической конференции «Хірургія ХХІ сторіччя» «VІ Скліфосовські читання” (Полтава, 2011), XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011), международной научно-практической конференции «Гепатопанкреатодуоденальний альянс – фізіологія, патологія, клінічні прояви, шляхи корекції» (Ужгород, 2011), IV симпозиуме врачей-эндоскопистов Украины "Современная диагностическая и лечебная эндоскопия" (Полтава - Миргород, 2011), научно-практической конференции «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харьков, 2012), научно-практической конференции «Актуальні питання клінічної хірургії» (Днепропетровск, 2012), V Российской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Осложненная желчно-каменная болезнь» (Анапа, 2012), научно-практической конференции «Прикарпатський хірургічний форум» (Ивано-Франковск, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Сучасні аспекти абдомінальної хірургії» (Киев, 2012), научно-практической конференции «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харьков, 2013), научно-практической конференции «Інноваційні технології в хірургії» «VII Скліфосовські читання» (Полтава, 2013), всеукраинской научно-практической конференции «Хірургічний сепсис» (Тернополь, 2013), XХ международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013).
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из которых: 24 статьи в научных специализированных медицинских изданиях Украины и других государств (из них - 3 в изданиях иностранных государств и 3 - в изданиях Украины включенных в международные наукометрические базы, 7 - в моноавторстве), 9 тезисов докладов научных конгрессов и конференций, 5 патентов Украины на изобретение, 1 монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, раздела обзора литературы, 8 глав собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, который содержит 330 наименований (218 кириллицей и 112 латиницей). Основная часть работы изложена на 262 страницах печатного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 150 рисунками. Общий объем диссертационной работы составляет 338 страниц.

Список літератури

ВЫВОДЫ

На основании результатов проведенного комплексного экспериментально-клинического исследования сформулирован ряд приоритетных положений, совокупность которых формирует новое научное направление, определяющее сущность понятия «Билиарный сепсис» с обоснованием особенностей его патогенеза, принципов диагностики и комплексного лечения.

1. Разработанны новые экспериментальные модели ОХ: одна- с изолированным повреждением слизистой холедоха, вторая - с транспапиллярным инфицированием ЖВП, обеспечивающие развитие ОХ и БС у животных с 3-х и 7-х суток эксперимента соответственно и позволяющие изучить особенности патогенеза БС.
2. На основании комплексного изучения в эксперименте динамики гистоструктурных изменений холедоха, печении и органов-мишеней (селезенка, легкие, почки, сердце, лифоузлы) установлены качественные морфологические различия между механической желтухой, острым холангитом, билиарным сепсисом и билиарным септическим шоком.
3. Установлен новый фактор патогенеза ОХ (помимо известных - холестаз и инфекция) в виде повреждения слизистой ЖВП, проявляющийся по двум вариантам: либо вследствие механического повреждения эндотелия холедоха (при холедохолитиазе) либо вследствие развития феномена снижения адгезии эпителиоцитов холедоха под действием факторов холестаза и бактериохолии с их последующим разрушением и фиксацией желчных тромбов в зонах деэпителизации холедоха (при сдавлении холедоха извне).
4. Уточнены факторы патогенеза БС: установлено, что наиболее реальным механизмом развития бактериохолии является дуодено-билиарный рефлюкс; тяжесть течения БС зависит от уровня блока общего желчного протока, определяющего объем инфицированной желчи и площадь вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс ЖВП, а также морфологические изменения стенки холедоха, выраженность которых определяет развитие холангиовенозного рефлюкса с последующей портальной эндотоксемией.
5. Разработанная комплексная диагностическая программа с проведением в определенной последовательности клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет осуществить первичную диагностику МЖ, установить причину холестаза и выявить осложнения в виде ОХ и БС.
6. Разработанный метод распределения пациентов в зависимости от формы заболевания, основанный на использовании в качестве информативных показателей концентрации непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы, протромбинового индекса, содержания палочкоядерных нейтрофилов, показателей SIRS и баллов по шкале SOFA, позволяет провести дифференциальную диагностику между МЖ, ОХ и БС с общей точность 80%, а для ОХ и БС с прогностической точностью 91,7% и 100% соответственно.
7. Разработана программа комплексного лечения больных механической желтухой, острым холангитом и билиарным сепсисом основанная на приоритетном использовании неотложных малоинвазивных транспапиллярных или чрескожных вмешательствах на желчных протоках на первом этапе и по показаниям - традиционных операций на втором этапе лечения обеспечивает дифференцированный подход относительно выбора оптимальной лечебной тактики в зависимости от характера и тяжести установленной патологии.
8. Разработан двухэтапный способ лечения острого холангита у больных с эндоскопрически неудалимыми конкрементами желчевыводящих протоков путем использования на первом этапе проточной санации холедоха с дозированной декомпрессией и поступлением всей желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью разработанного нами назобилиарного дренажа, атравматично фиксированного в холедохе и транслапаротомной экстракции конкрементов холедоха с его глухим швом на втором этапе лечения.
9. Разработанный изоперистальтический арефлюксный БДА у пациентов с дистальной протяженной стриктурой холедоха доброкачественного генеза обеспечивает полное восстановление желчетоока в просвет ДПК, что позволяет предупредить эрозивно-язвенное поражение и восстановить ее морфофункциональное состояние нарушенное вследствие ахолии.
10. Разработанная программа комплексного лечения больных МЖ, ОХ и БС с дифференцированным подходом к выбору лечебной тактики, очередности, характера и объема хирургического лечения в зависимости от тяжести течения БС, а также наличия септических осложнений, позволила улучшить результаты их лечения путем уменьшения количества открытых операций с 33,7% до 23,3%, снижения процента послеоперационных осложнений с 31,5% до 22,2% и уменьшения общей летальности при МЖ с 6,6 % до 4,4%, а при БС с 30% до 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика МЖ с установлением причины холестаза, а также ее осложненного течения в виде ОХ требует использования алгоритма с последовательным применением ряда клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики включающих: УЗИ, ДПС, ЭРХПГ, бактериологическое исследование крови и желчи, микроскопию желчи и (по показаниям) КТ или МРХПГ.
2. Диагноз БС с определением тяжести его течения устанавливается на основании комплекса наиболее значимых клинико-лабораторных диагностических критериев: уровень прокальцитонина крови, признаки ССВО и баллы по шкале SOFA.
3. При невозможности определения прокальцитонина крови как маркера воспаления, по разработанным нами формулам с использованием значений стандартных показателей концентрации непрямого билирубина, АЛТ, ПИ, содержания палочкоядерных нейтрофилов, баллов по шкале SOFA и показателей SIRS рассчитываются показатели которые позволяют провести дифференциальную диагностику неосложненной МЖ, ОХ и БС.
4. Пациентов с установленным диагнозом БС следует первоочередно госпитализировать в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии, включающей гемодинамическую, респираторную, нутритивную поддержку, а также рациональную антибиотикотерапию, гепатотропную, иммунозаместительную и корригирующую терапию нарушений гемостаза, профилактику стресс-язв и кишечных кровотечений.
5. Эмпирическую антибактериальную терапию следует проводить в соответствии с микробиологическим паспортом отделения с преимущественным использованием цефалоспоринов III поколения в комбинации с сульбактамом при неосложненном ОХ, цефалоспоринов и фторхинолонов IV поколения, а также карбапенемов  при осложенном течении в виде БС.
6. Рациональную антибактериальную терапию ОХ и БС необходимо проводить в соответствии с результатами микробиологического исследования крови и желчи с определением возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам.
7. Приоритетными способами хирургического лечения механической желтухи, осложненной ОХ и БС являются миниинвазивные транспапиллярные вмешательства с неотложной декомпрессией и санацией ЖВП, при неэффективности которых необходимо выполнять чрескожные вмешательства под контролем УЗИ.
8. У больных с тяжелой (III и IV степенью тяжести) гипербилирубинемией необходимо выполнять дозированную и этапную (2-3 этапа) билиарную декомпрессию, что позволит предупреждать развитие синдрома быстрой разгрузки ЖВП.
9. При неэффективности миниинвазивных транспапиллярных или чрескожных вмешательств необходимо использовать двухэтапную тактику хирургического лечения с миниинвазивным обеспечением декомпрессии и санации гнойного очага ЖВП на первом этапе и проведением традиционных операций, направленных на устранение причины холестаза, на втором этапе.
10. «Открытую» холедохолитотомию, на втором этапе хирургического лечения следует завершать глухим швом холедоха на НБД, который следует удалить на 7-е сутки послеоперационного периода.
11. При протяженных дистальных стриктурах общего желчного протока доброкачественного генеза следует выполнять арефлюксный БДА, обеспечивающий полное восстановление пассажа желчи в просвет ДПК.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Альперович Б. И. Хирургия печени / Б. И. Альперович.  М.: ГЭОТАР  Медиа, 2010.  352 с.
2. Аль–Фиди А. А. Н. Лечебная тактика у больных с острой холангиогенной инфекцией / А. А. Н. Аль–Фиди, З. А. Дундаров // Новости хирургии.  2006.  Т.14, № 4.  С. 70  76.
3. Аналіз результатів мініінвазивного хірургічного лікування хворих на ускладнений жовтяницею хронічний панкреатит / Б. С. Запорожченко, А. А. Горбунов, В. І. Шишлов [та ін.] // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Серія Медицина. – 2009. – Вип. 31. – С.109  111.
4. Анестезиология и интенсивная терапия / Б. Р. Гельфанд, П. А. Кириенко, Т. Ф. Гриненко [и др.].  М.: Литерра, 2005.  544 с.
5. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы / Ю. В. Кулезнева, С. В. Бруслик, Г. Х. Мусаев [и др.] // Анналы хирург. гепатологии.  2011.  Т. 16, № 3.  С. 35  43.
6. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении осложненной желчнокаменной болезни / О. И. Охотников, М. В. Яковлева, С. Н. Григорьев, В. И. Пахомов // Анналы хирург. гепатологии.  2013. № 1.  С. 29  37.
7. Антимикробная терапия сепсиса / С. В. Яковлев, С. В. Сидоренко, А. А. Зайцев, В. Б. Белобородов // Инфекции в хирургии.  2004.  Т.2, № 2.  С. 23  32.
8. Афанасьева А. Н. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия / А. Н. Афанасьева, И. Н. Одинцова, В. В. Удут // Анестезиология и реаниматология.  2007.  № 4.  С. 67  71.
9. Ахаладзе Г. Г. Абсцессы печени / Г. Г. Ахаладзе, И. Ю. Церетели // Анналы хирург. гепатологии. 2006.  Т. 11, № 1.  С. 97  105.
10. Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения / Г. Г. Ахаладзе // Consil. мed. – 2003. – Т. 5, № 4. – С. 15  17.
11. Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение степени тяжести, лечение: автореф. дис. … д – ра мед. наук / Г. Г. Ахаладзе.  М., 1994.  38 с.
12. Ахаладзе Г. Г. Морфологические и микроциркуляторные изменения печени при механической желтухе и холангите / Г. Г. Ахаладзе // Тез. докл. XVI междунар. конгр. хирургов–гепатологов стран СНГ: Актуальные проблемы хирургической гепатологии.  Екатеринбург, 2009.  С. 108.
13. Ахаладзе Г. Г. Патогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе? / Г. Г. Ахаладзе // Анналы хирург. гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 2. – С. 9  15.
14. Ахаладзе Г. Г. Холедохолитиаз. Холангит и билиарный сепсис: где граница? / Г. Г. Ахаладзе // Анналы хирург. гепатологии.  2013.  № 1.  С. 54  58.
15. Багненко С. Ф. Современная концепция лечения острого холангита и билиарного сепсиса / С. Ф. Багненко, С. А. Шляпников, А. Ю. Корольков // Тез. конф. «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы назокомиальной инфекции в экстренной медицине».  Самарканд, 2008.  С. 11  12.
16. Багненко С. Ф. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса / С. Ф. Багненко, С. А.Шляпников, А. Ю. Корольков // Бюл. сиб. медицины. – 2007.  № 3. – С. 27  32.
17. Белобородов В. Б. Иммунопатология тяжелого сепсиса и возможности ее коррекции / В. Б. Белобородов // Вестн. интенсив. терапии.  2010.  № 4.  С. 3  8.
18. Березницкий Я. С. Предоперационная коррекция механической желтухи у больных с холедохолитиазом / Я. С. Березницкий, Н. А. Яльченко, С. С. Маловик // Укр. журн. хірургії.  2011.  № 2(11).  С.147  150.
19. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса / Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич, Е. Б. Гельфанд [и др.] // Инфекции в хирургии.  2007.  Т. 5, № 1.  С. 17  24.
20. Богер М. М. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / М. М. Богер, С. А. Мордвов. – Новосибирск: Наука, 1988.  156 с.
21. Бойко В. В. Рентгенэндоскопические методы в диагностике и лечении больных с билиарной непроходимостью / В. В. Бойко, И. А. Тарабан, И. А. Дрозд // Харк. хірург. школа.  2009.  № 4.1.  С. 149  151.
22. Бойко В. В. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение) / В. В. Бойко, Г. А. Клименко, А. В. Малоштан.  Х.: Нове слово. – 2008.  216 с.
23. Бондаренко В. М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики / В. М. Бондаренко, Н. М. Грачева // Фарматека. – 2003. – № 7. – С. 56 – 63.
24. Борисов А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей /А. Е. Борисов.  СПб.: Предприятие ЭФА, 2002.  448 с.
25. Брискин Б. С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Эндоск. хирургия. – 2005.  № 4. – С. 3  8.
26. Быков А. Д. Сравнительная эффективность методов дренирования внепеченочных желчных протоков при механической желтухе / А. Д. Быков, Д. А. Дороган // Вестн. Бурят. гос. ун–та. – 2009. – № 12. – С. 152 – 154.
27. Васильев А. Ю. Диагностические возможности магнитно–резонансной холангиографии при холедохолитиазе и стенозирующих поражениях общего желчного протока / А. Ю. Васильев, А. А. Иванчиков // Казан. мед. журн.  2004.  Т. 85, № 3.  С. 184  187.
28. Васильев Р. Х. Бескровные методы удаления желчных камней / Р. Х. Васильев. – М.: Высшая школа, 1989. – 264 с.
29. Велиев Н. А. Системная воспалительная реакция и показатели органной дисфункции печени у больных при абдоминальном сепсисе / Н. А. Велиев, В. Ф. Исламов // Клин. хирургия.  2011.  № 3.  С. 38 – 40.
30. Ветшев П. С. Диагностика обтурационной желтухи / П. С. Ветшев, О. Э. Карпов, В. М. Китаев // Альманах ин–та хирург. им. А. В. Вишневского. – 2008.  Т. 3, №3.  С. 64  70.
31. Ветшев П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы / П. С. Ветшев // Анналы хирург.гепатологии.  2011. Т. 16, № 3.  С. 50 59.
32. Влияние инфузионных гепатопротекторов на функциональное состояние печени при экспериментальном холестазе / Н. Г. Смирнова, С. Г. Чефу, А. Л. Коваленко [и др.]// Хирургия. – 2010.  № 10. – С. 83  88.
33. Возможности препаратов на основе микробных метаболитов для восстановления кишечной микробиоты / Е. А. Белоусова, Н. В. Никитина, Т. С. Мишуровская, А. Р. Златкина // Consil. med. – 2005. – № 1. – С. 9 – 13.
34. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе / Ю. М. Стойко, А. Л. Левчук, В. Г. Бардаков, П. С. Ветшев // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. – 2008. – № 2. – С. 24 – 32.
35. Волков В. И. Значение и механизмы транслокации кишечной микрофлоры в развитии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса / В. И. Волков // Военная медицина.  2010.  № 3.  С. 109  112.
36. Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков / Ю. Г. Старков, Е. Н. Солодинина, К. В. Шишин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова.  2007. № 6.  С. 20  25.
37. Гальперин Э. И. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза / Э. И. Гальперин, Г. Г. Ахаладзе // Хирургия. – 1999.  № 10. – С. 24  28.
38. Гальперин Э. И. Классификация тяжести механической желтухи / Э. И. Гальперин // Анналы хирург. гепатологии.  2012.  № 2.  С. 26  33.
39. Гальперин Э. И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э. И. Гальперин // Анналы хирург. гепатологии.  2011.  Т. 16, № 3.  С. 16  25.
40. Гальперин Э. И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер. – М.: Медицина, 1987. – 335 с. (110)
41. Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев.  М.: ВидарМ, 2006.  568 с.
42. Ганжий В. В. Видеоэндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении острого холангита / В. В. Ганжий, П. В. Новохатний, Р. В. Барыбин // Сучасні мед. технології.  2011.  № 34.  С. 76  78.
43. Гельфанд Е. Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной недостаточности / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология.  2000.  № 3.  С. 29  33.
44. Гланц С. Медико–биологическая статистика / С. Гланц.  М.: Практика, 1998.  459 с.
45. Гнатюк М. С. Морфологічні зміни печінки та їх кореляція при змодельованій обтураційній жовтяниці / М. С. Гнатюк, І. М. Кліщ, М. М. Галей // Шпитал. хірургія.  2008.  № 4.  С. 78  82.
46. Гнойный холангит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Э. И. Гальперин, Г. Г. Ахаладзе, А. Е. Котовский [и др.] // Тез. докл. XVII Междунар. Конгр. хирургов–гепатологов стран СНГ: «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург, 2009. – С. 115.
47. Годлевський А. І. Вплив інтраопераційної ультразвукової діагностики на метод оперативної корекції та подальшу якість життя пацієнтів при обструктивній жовтяниці непухлинного ґенезу / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк, О. А. Ярмак // Вісн. морфології.  2010.  № 16(3).  С. 706  708.
48. Годлевський А. І. Оптимізація програми періопераційного лікування ускладнених форм доброякісної обтураційної жовтяниці у хворих з високим операційно–анестезіологічним ризиком / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк // Вісн. Укр. мед. стомат. академії.  2009.  Т.9, вип. 1.  С. 58  61.
49. Годлевський А. І. Оцінка впливу способу біліарної декомпресії на перебіг післяопераційного періоду у хворих з обтураційною жовтяницею / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк // Клін. хірургія.  2007.  № 1. – С. 30  32.
50. Гребенюк В. В. Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса: автореф. дис. … дра мед. наук / В. В. Гребенюк.  Якутск, 2010. – 40 с.
51. Грицук С. Ф. Изменение метаболизма в мозге и печени при сепсисе / С. Ф. Грицук, Н. К. Вячкилева // Вестн. анестезиологии и реаниматологии.  2010.  Т. 7, № 1.  С. 21  27.
52. Грубник В. В. Ведення хворих на обструктивні жовтяниці з застосуванням малоінвазивніх технологій / В. В. Грубник, Д. В. Герасимов, В. В. Готка // Шпитал. хірургія.  2008.  № 1. – С. 15  19.
53. Даценко Б. М. Влияние способа восстановления желчетока на морфофункциональное состояние двенадцатиперстной кишки у больных с ахолией / Б. М. Даценко, В. Б. Борисенко // Клін. хірургія. – 2006.  № 9 (додаток). – С. 29  31.
54. Даценко Б. М. Модификация арефлюксного холедохоеюноанастомоза с восстановлением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку // Б. М. Даценко, А. П. Зеев, В. Б. Борисенко // Междунар. мед. журн. – 2008.  № 1. – С. 102  110.
55. Даценко Б. М. Обтурационная желтуха: патогенетическая основа развития гнойного холангита и билиарного сепсиса / Б. М. Даценко // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун–ту.  2010.  №14(1).  С. 15  19.
56. Диагностика и лечение острого гнойного холангита / Л. Ю. Маркулан, В. Г. Мишалов, И. Л. Заря, С. Н. Терехов // Буковин. мед. вісн. – 2001. – Т. 5, № 3. – С.38  43.
57. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н. А. Майстренко В. В. Стукалов, А. С. Прядко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии.  2011.  Т. 16, № 3.  С. 26  34.
58. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю. Л. Шевченко, П. С. Ветшев, Ю. М. Стойко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии.  2008.  Т. 13, № 4.  С. 96  107.
59. Диагностика синдрома механической желтухи / Ю. Л. Шевченко, П. С. Ветшев, Ю.М. Стойко [и др.] // Вестн. Нац. мед.–хирург. центра им. Н. И. Пирогова. – 2008. – Т. 3, № 2. – С. 3 – 7.
60. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С. С. Харнас, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер [и др.] // Хиругия.  2003.  № 6.  С. 36  41.
61. Діагностика і комплексне лікування пацієнтів з обтураційною жовтяницею, ускладненої гострою печінково–нирковою недостатністю / С. М. Василюк, М. Д. Василюк, К. Л. Чурпій, В. І. Пилипчук // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту, серія «Медицина». – 2009. – Вип.36.  С. 67  70.
62. Дооперационные методы диагностики холедохолитиаза как возможной причины конверсии при лапароскопической холецистэктомии / М. Е. Ничитайло, И. А. Лурин, А. А. Шудрак [и др.] // Клін. хірургія.  2009.  № 7 8. – С. 99  102.
63. Дронов О. І. Сучасні можливості ендоскопічної корекції непрохідності жовчних проток непухлинного походження / О. І. Дронов, В. Я. Насташенко., В. Я. Шпак [та ін.] // Клін. хірургія.  2009.  № 7  8. – С.31  35.
64. Ентерально–органна транслокація E. coli і шляхи її зниження в експерименті / О. Б. Кутовий, Л. В. Лозенко, В. Є. Кудрявцева [та ін.] // Галиц. лік. вісн.  2002.  № 3.  С. 174  175.
65. Ентерально–органна транслокація бактерій і генералізація інфекційного процесу в експерименті / О. Б. Кутовий, В. Д. Мішалов, М. О. Кутовий, О. В. Шарун // Мед. перспектива.  2003.  № 4.  С. 19  22.
66. Епіфанцев В. О. Гострий біліарний сепсис жовчокам’яного ґенезу / В. О. Епіфанцев // AML.  2011.  Т. XVII, № 3.  С. 43  45.
67. Ерюхин И. А. Хирургические инфекции / И. А. Ерюхин, Б. Р. Гельфанд, С.А. Шляпников.  М.: Литерра, 2006.  736 с.
68. Етіологія, патогенез, особливості хірургічної тактики у хворих з механічною жовтяницею // Ю. Б. Куцик, Ю. І. Довганик, Ю. М. Міхель [та ін.]// Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. Укр. мед. стомат. академії.  2009.  Т. 9, вип.1.  С. 116 – 119.
69. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани, П. С. Ветшев, A. M. Шулутко [и др.]. – М.: Видар М, 2005.  139 c.
70. Жидовинов А. А. Значение лабораторных маркеров эндотоксикоза и цитокинового профиля в диагностике и эффективности лечения осложненных форм острого холецистита / А. А. Жидовинов, В. А. Зурнаджьянц, Г. И. Жидовинов // Цитокины и воспаление.  2006. – Т. 5, № 3.  С. 27  33.
71. Заруцкая Н. В. Оптимизация тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. В. Заруцкая. – Кемерово, 2008.  23 с.
72. Заря И. Л. Пути оптимизации диагностики и лечения больных острым гнойным холангитом: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. Л. Заря.  Х., 1994. – 24 с.
73. Захараш М. П. Мініінвазивні втручання в комплексному лікуванні хворих на механічну жовтяницю, ускладнену гнійним холангітом та біліарним сепсисом / М. П. Захараш, Ю. М. Захараш, О. В. Усова // Шпитал. хірургія. 2008.  № 4.  С. 13  16.
74. Звягинцева Т. Д. Коррекция нарушений колонизационной резистентности кишечника / Т. Д. Звягинцева, С. В. Гриднева // Здоров'я України.  2009. № 7.  С. 62 – 63.
75. Зиневич В. П. Печеночная недостаточность: учеб. пособие для врачей–слушателей / В. П. Зиневич, В. Я. Бабкин, А. И. Шугаев. – Л.: Лен.ГИДУВ, 1987. – 21 с.
76. Значение ультразвуковых методов для прогноза течения механической желтухи / В. П. Крышень, В. В. Задорожный, Н. В. Трофимов [и др.] // Хірургія України.  2009.  № 4(32).  С. 42  46.
77. Иберла К. Факторный анализ / К. Иберла.  М.: Статистика, 1980  398 с.
78. Иванов Ю. В. Механическая желтуха. Диагностический алгоритм и лечение / Ю. В. Иванов // Леч. врач.  2002.  № 78.  С. 76  78.
79. Ильченко Ф. Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью / Ф. Н. Ильченко, М. М. Сербул, А. И. Гордиенко // Сучаснi мед. технології.  2010.  № 1.  С. 13  17.
80. Иоффе И. В. Динамика изменений биохимических показателей крови у больных при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом, под влиянием плазмафереза / И. В. Иоффе, В. П. Потеряхин // Клін. хірургія.  2010.  № 4. С. 19  20.
81. Иоффе И. В. Печеночная недостаточность у больных при холангиогенных абсцессах печени / И. В. Иоффе, К. А. Линев // Клін. хірургія.  2010.  № 2. С. 5  7.
82. Иоффе И. В. Плазмаферез в комплексном лечении механических желтух, обусловленных холедохолитиазом / И. В. Иоффе, В. П. Потеряхин // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г. О. Можаєва. – 2009.  Т. 10, № 1.  С. 11  14.
83. Использование гемодиализа, плазмафереза и новых способов детоксикации в лечении билиарного сепсиса / В. В. Хацко, В. В. Потапов, А. В. Пархоменко, В. М. Фоминов // Укр. журн. хірургії. – 2013. – № 2.– С. 167  169.
84. Казмирчук В. Е. Иммуноглобулины и иммуноглобулинотерапия: монография / В. Е.Казмирчук, Д. В. Мальцев.  К., 2010.  208 с.
85. КальфКалиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я. Я. КальфКалиф // Врачеб. дело.  1941.  № 1.  С. 31  33.
86. Касаткин В. Ф. Опыт чрескожных желчеотводящих вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии // В. Ф. Касаткин, О. И. Кит, Д. С. Трифонов // Сиб. онкол. журн. – 2008. – № 4 (28). – С. 51 – 54.
87. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа / М. М. Абакумов, Г. В. Булава, Н. В. Боровкова [и др.] // Хирургия.  2007.  № 8.  С. 24  28.
88. Кобзарь А. И. Прикладная математическая статистика / А. И. Кобзарь.  М.: Физматлит, 2006.  238 с.
89. Козлов В. К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В. К. Козлов.  СПб.: Диалект, 2008.  296 с.
90. Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при экспериментальной механической желтухе / В. Г. Давыдов, С. В. Бойчук, Р. Ш. Шаймарданов [и др.] // РЖГГК.  2007.  № 1.  С. 25  31.
91. Кондратенко П. Г. Лапароскопическая холецистэктомия после острого гнойного холангита желчнокаменной этиологии: индивидуализированный либо протокольный подход? / П. Г. Кондратенко, Ю. А. Царульков // Укр. журн. хірургії.  2011.  № 4.  С. 205  210.
92. Кондратенко П. Г. Лапарохоледохоскопия: проблемы и пути их решения / П. Г. Кондратенко // Експериментальна і клін. медицина. – 2004. – № 3. – С. 281  284.
93. Кондратенко П. Г. Летальность при остром холангите: факторный анализ и пути снижения риска фатального исхода / П. Г. Кондратенко, Ю. А. Царульков, В. Г. Гурьянов // Укр. журн. хірургії. – 2009. – № 5. – С. 115  121.
94. Кондратенко П. Г. Миниинвазивные технологии у пациентов с острым блоком терминального отдела холедоха / П. Г.Кондратенко, А. А. Стукало // Укр. журн. хірургії. – 2013. – № 3.– С. 80  83.
95. Кондратенко П. Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости / П. Г. Кондратенко, В. И. Русин. – Донецк: Заславский А.Ю., 2013.  720 с.
96. Кондратенко П. Г. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите / П. Г. Кондратенко, Ю. А. Царульков // Укр. журн. хірургії.  № 2.  2010.  С. 31  36.
97. Конькова М. В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной абдоминальной хирургии / М. В. Конькова. – Донецк: Новый мир, 2005. – 300 с.
98. Корольков А. Ю. Острый холангит и билиарный сепсис (патогенез, диагностика, профилактика и лечение): автореф. дис. … д–ра мед. наук / А. Ю. Корольков.  Санкт – Петербург, 2009 – 38 с.
99. Корольков А. Ю. Ультраструктурные изменения печени при остром холангите, билиарном сепсисе до и после каркасного транспеченочного стентирования / А. Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. – 2009. – Т. 7, № 1. – С. 16 – 19.
100. Корольков А. Ю. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах терминального отдела желчного протока / А. Ю. Корольков // Инфекции в хирургии.  2009.  Т. 7, № 1.  С. 13  15.
101. Корольков А. Ю. Холангит и билиарный сепсис – этиопатогенез и лечебная тактика / А. Ю. Корольков // Инфекции в хирургии.  2005.  Т. 3, № 1.  С. 20 – 24.
102. Корольков А. Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения / А. Ю. Корольков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2009. – Т. 187, № 3. – С. 17  20.
103. Котовский А. Е. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков при холедохолитиазе / А. Е. Котовский, К. Г. Глебов // Анналы хирург. гепатологии.  2009.  № 14.  С. 12 – 19.
104. Краснов К. А. Тактические подходы при декомпрессии желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / К.А. Краснов, Н. В. Заруцкая // Мед. альманах. – 2008. – Спец. вып. – С. 94 – 96.
105. Кровообращение в портальной системе печени у больных с механической желтухой / А. Е. Кузьменко, А. М. Дудин, Ф. А. Греджев [и др.] // Харк. хірург. школа. – 2009.  № 4.1(36).  С. 233  235.
106. Кузнєцов А. Я. Xipypriчний ceпcиc: пpoблeмa cьoгoдeння тa її пepcпeктиви / А. Я. Кузнєцов // Шпитал. хірургія.  2005.  № 4.  С. 6  11.
107. Лазарева И.Б. Актуальные вопросы фармакотерапии сепсиса и септического шока/ И. Б. Лазарева, А. А. Игонин // Леч. врач.  2004.  №8.  С. 68  70.
108. Лакин Г. Ф. Биометрия / Г. Ф. Лакин. – М.: Высшая школа, 1990.  352 с.
109. Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик.  М.: Практическая медицина, 2011.  480 с.
110. Лебедев Н. В. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации / Н. В. Лебедев, А. Е. Климов // Хирургия. – 2006.  № 5. – С. 53  56.
111. Лейкоцитарный индекс интоксикации и некоторые показатели крови при оценке тяжести течения и определения прогноза воспалительных, гнойных и гнойно–деструктивных заболеваний различных локализаций / В. К. Островский, А. В. Мащенко, Д. В. Янголенко, С. В. Макаров // Анестезиология и реаниматология.  2005.  № 6.  С. 25  29.
112. Лобанов А. И. Хирургическое лечение больных с механической желтухой / А. И. Лобанов, М. В. Мокин, В. И. Бирюшев // Альманах клин. медицины. – 2006. – № 11. – С. 77 – 81.
113. Лотов А. Н. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи / А. Н. Лотов, А. А. Машинский, П. С. Ветшев // Тихоокеан. мед. журн. – 2004. – № 1. – С. 11 – 18.
114. Магнитно–резонансная холангиопанкреатография в диагностике холедохолитиаза / В. И. Мамчич, М. Д. Накашидзе, З. З. Параций, Ю. Б. Минин // Хирургія України.  2009.  № 4(32).  С. 47  50.
115. Майстренко Н. А. Холедохолитиаз / Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов.  СПб.: ЭлБи–СПб., 2000.  288 с.
116. Межирова Н. М. Патофизиологические и диагностические аспекты синдрома системного воспалительного ответа / Н. М. Межирова, В. В. Данилова, С. С. Овчаренко // Медицина неотложных состояний.  2011.  № 12.  С. 34 40.
117. Методичні рекомендації по утриманню лабораторних тварин та роботі з ними / Ю. М. Кожем'якін, О. С. Хромов, М. А. Філоненко [та ін]. – К.: Авіцена, 2002. – 155 с.
118. Механическая желтуха при остром холецистите: диагностика, пути разрешения / С. А. Гращенко, А. Я. Волков, В. Я. Шеншин [и др.] // Альманах клин. медицины. – 2006. – № 11. – С. 21 – 24.
119. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения / Ю. А. Пархисенко, А. И. Жданов, В. Ю. Пархисенко, Р. С. Калашник // Укр. журн. хірургії. – 2013. – № 3.– С. 202  214.
120. Микробиологические особенности острого калькулезного холангита в билиарной хирургии / В. В. Хацко, А.М. Дудин, В.В. Потапов [та ін.] // Питання експерим. та клін. медицини.  2012.  Т. 3, Вип. 16.  С. 214  219.
121. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М. Е. Ничитайло, В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук [и др.]. – К.: Здоровья, 2005. – 424 с.
122. Минцер О. П. Методы обработки медицинской информации / О. П. Минцер, Б. Н. Угаров, В. В. Власов.  К.: Вища школа, 1982.  160 с.
123. Морфологическое обоснование хирургической тактики при механической желтухе различной этиологии / В. В. Паршиков, А. В. Самсонов, П. П. Потехин // Сб. Актуальные вопросы неотложной хирургии.  Ярославль, 2003.  С. 150.
124. Нестеренко А. Н. Апоптоз циркулирующих нейтрофилов при хирургическом сепсисе: патогенетическое значение и прогностические возможности / А. Н. Нестеренко // Укр. журн. хірургії.  2010.  № 1.  С. 122  131.
125. Нестеренко А. Н. Внутривенные иммуноглобулины в неотложной терапии септического шока: клинико–патоморфологическое обоснование целесообразности применения / А. Н. Нестеренко // Острые и неотложные состояния в практике врача.  2010.  № 4.  С. 57  71; http://urgent.health–ua.com/article/347.html.
126. Нестеренко А. Н. Заместительная иммунокоррекция при хирургическом сепсисе: осознание патогенетической целесообразности / А. Н. Нестеренко // Медицина неотл. состояний.  2011.  № 78.  С. 123  130; http://urgent.mif–ua.com/archive/ issue–23748/article–24327/.
127. Нестеренко А. Н. Принципы диагностики и интенсивной терапии хирургического сепсиса: автореф. дис. … д–ра мед. наук / А. Н. Нестеренко.  Донецк, 2011.  41с.
128. Нечипай А. М. ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии / А. М. Нечипай, С. Ю. Орлов, Е. Д. Федоров. – Практ. медицина, 2013.  400 с.
129. Ничитайло М. Е. Миниинвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока / М. Е. Ничитайло, П. В. Огородник, А. Г. Дейниченко // Укр. журн. хірургії. – 2013.  № 3. – С. 45  49.
130. Ничитайло М. Е. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия: техника и способы выполнения / М. Е. Ничитайло, И. Л. Насташенко, О. В. Довбенко // Клін. хірургія. – 2003. – № 6. – С. 50  54.
131. Ничитайло М. Ю. Тактика лікування хворих на холедохолітіаз, ускладнений гострим холангітом / М. Ю. Ничитайло, В. П. Шкрабан// Клін. хірургія.  2007.  № 1112. – С. 76  78.
132. Обгрунтування застосування черезшкірних пункційних втручань під ультразвуковим контролем / П. Г. Кондратенко, М. В. Конькова, М. Л. Смирнов, О. М. Мельник // Укр. журн. хірургії.  2011.  № 2(11).  С. 82  85.
133. Обгрунтування показів до методів корекції біліарної гіпертензії / О. Є. Каніковський, О. В. Харчук, Ю. П. Гнатюк [та ін.]// Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. Укр. мед. стомат. академії. – 2009. – Т. 11, № 1(33). – С. 59  63.
134. Обоснование хирургической тактики при механической желтухе / С. М. Елисеев, Н. Г. Корнилов, С. П. Чикотеев, Р. Р. Гумеров // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2010.  № 5(75). – С. 233  239.
135. Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы их коррекции / С. Б. Болевич, В. А. Ступин, Т. В. Гахраманов [и др.] // Хирургия. – 2010.  № 7. – С. 65  70.
136. Особенности хирургического лечения сложных форм холедохолитиаза / Т. Б. Ардасенов, С. А. Будзинский, А. Г. Паньков [и др.] // Анналы хирург. гепатологии.  2013. № 1.  С. 23  28.
137. Особливості метаболічних змін та обґрунтування принципів передопераційної підготовки хворих з непухлинною обтураційною жовтяницею в залежності від вихідного ступеня печінкової дисфункції / М. Ю. Ничитайло, А. І. Годлевський, С. І. Саволюк [та ін.] // Укр. журн. хірургії. – 2011.  № 5(14). – С. 48  54.
138. Острый холангит и билиарный сепсис / В. В. Хацко, А. Д. Шаталов, В. Н. Войтюк [и др.] // Укр. журн. хирургии.  2013. № 2.  С. 152  157.
139. Охотников О. И. Антеградные эндобилиарные вмешательства при синдроме механической желтухи / О. И. Охотников, С. Н. Григорьев, М. В. Яковлева// Анналы хирург. гепатологии.  2011.  Т. 16, № 3.  С. 44  49.
140. Охотников О. И. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия и литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом и механической желтухой / О. И. Охотников, С. Н. Григорьев, М. В. Яковлева // Анналы хирург. гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 2. – С. 76 – 80.
141. Оценка изменений слизистой оболочки желчных протоков и состава желчи при остром холангите / А. П. Седов, И. П. Парфенов, А. Л. Ярош [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 2. – С. 22  27.
142. Оценка тяжести состояния хирургического больного / В. А. Сипливый, А. И. Дронов, Е. В. Конь, Д. В. Евтушенко. – К.: Майстерня книги, 2009.  128 с.
143. Оцінка важкості стану та летальність хворих на гострий хірургічний сепсис / В. О. Сипливий, С. В. Грінченко, О. В. Берестнєв, Д. В. Євтушенко // Шпитал. хірургія.  2005.  № 4.  С. 92  94.
144. Панцирев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно–кишечного тракта / Ю. М. Панцирев, Ю. И. Галлингер.  М.: Медицина, 1984.  192 с.
145. Пат. 46489 Україна, G 01N 33/00. Спосіб кількісного визначення вмісту антигену в біологічних тканинах / Г. І. Губіна–Вакулик, І. В. Сорокіна, В. Д. Марковський [та ін.].  № u200906730; заявл. 26.06.09; опубл. 25.12.09. Бюл. № 4.
146. Патогенез и лечение острого гнойного холангита / Э. И. Гальперин, Г. Г. Ахаладзе, А. Е. Котовский [и др.] // Анналы хирург. гепатологии.  2009.  Т. 14, №4.  С. 13 – 21.
147. Патогенетическое обоснование алгоритма экстренной целенаправленной органопротективной терапии хирургического сепсиса // А. Н. Нестеренко, Т. И. Воробьева, Е. Д. Якубенко, Т. И. Колесникова // Укр. журн. хірургії. – 2013. – №2. – С. 69  79.
148. Патогенетическое обоснование алгоритма экстренной целенаправленной органопротективной терапии хирургического сепсиса / А. Н. Нестеренко, Т. Н. Воробьева, Е. Д. Якубенко, Т. И. Колесникова // Укр. журн. хірургії.  2013.  № 1.  С. 69  78; http://www.mif–ua.com/archive/article/35308.
149. Передерий В. Г. Клиническая оценка биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов / В. Г. Передерий. – К.: Здоровья, 1993. – 256 с.
150. Показатели иммунной системы при механической желтухе доброкачественного генеза / В. А. Ступин, В. В. Лаптев, А. Ю. Цкаев, Н. Е. Гивировская // Анналы хирург. гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 2. – С. 69 – 75.
151. Применение модифицированного гематологического показателя тяжести интоксикации в прогнозировании исхода перитонита / В. А. Сипливый, Е. В. Конь, Д. В. Евтушенко, В. И. Робак // Клін. хірургія.  2010.  № 1.  С. 21  23.
152. Применение препарата «Гепа–Мерц» при механической желтухе неопухолевого генеза / В. В. Лаптев, С. А. Румянцева, А. Ю. Цкаев, Н. Е. Гивировская // Анналы хирург. гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 4. – С. 106 – 111.
153. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой / Ю. Л. Шевченко, П. С. Ветшев, Ю. М. Стойко [и др.] // Анналы хирург. гепатологии.  2011.  Т. 16, № 3.  С. 9  15.
154. Проблема гострого біліарного сепсису у хворих на холедохолітіаз / В. В. Хацко, О. М. Дудін, С. В. Межаков [та ін.] // Бук. мед. вісн.  2006.  Т. 10, № 1.  С. 146  148.
155. Проблемы современной диагностики холедохолитиаза / С. Г. Шаповальянц, Т. Б. Ардасенов, Д. А. Фрейдович [и др.] // РЖГГК.  2011.  № 2.  С. 22  29.
156. Профилактика и лечение рецидивного холедохолитиаза / С. Г. Шаповальянц, А. Г. Мыльников, А. А. Никонов, В. С. Веселова // Анналы хирург. гепатологии.  2013. № 1.  С. 16  22.
157. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / В. И. Лупальцов, И. А. Дехтярук, А. И. Ягнюк [и др.] // Укр. журн. хірургії. – 2011.  № 4(13). – С. 29  32.
158. Пьянкова О. Б. Клинико–эпидемиологическая характеристика больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / О. Б. Пьянкова, Ю. Б. Бусырев, Т. И. Карпунина // Мед. альм