Чуруксаева Ольга Николаевна. Повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком шейки матки

Короткий опис

Чуруксаева, Ольга Николаевна. Повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком шейки матки : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.12 / Чуруксаева Ольга Николаевна; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН"].- Томск, 2013.- 280 с.: ил.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ФГБУ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ
На правах рукописи
СО РАМН
05201351629
Чуруксаева Ольга Николаевна
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
14. 01. 12 - онкология
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант: Проф., доктор медицинских наук Коломиец Л. А.
Томск 2013 г. 
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.1. Местно-распространенный рак шейки матки: эпидемиологические и этиологические факторы 15
1.1.1. Эпидемиологические и этиологические аспекты рака шейки матки .... 15
1.1.2. Эпидемиологические аспекты папилломавирусной
(ВПЧ) инфекции, ее особенности при местно-распространенном раке шейки матки 19
1.2. Лечение местно-распространенного рака шейки матки 23
1.3. Качество жизни у больных местно-распространенным раком
шейки матки после противоопухолевого лечения 40
1.4. Факторы прогноза местно-распространенного рака шейки матки 50
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 65
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 84
3.1. Клинико-морфологические особенности местно-распространенного рака шейки матки 84
3.2. Повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком шейки матки с использованием неоадъювантной химиотерапии 107
3.3. Показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных местно-распространенным раком шейки матки исследуемых групп 135
3.4. Частота и локализация рецидивов и метастазов у больных местно-распространенным раком шейки матки 138
ГЛАВА 4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ МЕСТНО-
РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ В ИССЛЕДУЕМЫХ
ГРУППАХ БОЛЬНЫХ 147
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ (ВПЧ) ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ
РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ 174
ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ
РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ 193
ГЛАВА 7. РАЗРАБОТКА МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ
РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ 222
ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 228
ВЫВОДЫ 253
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 256
ЛИТЕРАТУРА 258
ПРИЛОЖЕНИЕ 312

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Разработан и клинически апробирован новый способ комбинированного лечения местно-распространенного рака шейки матки с использованием 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме «цисплатин/гемцитабин», включающий введение цисплатина в дозе 75 мг/м2 в 1-й день и гемцитабина в дозе 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком шейки матки.
2. Проведение неоадъювантной химиотерапии у больных местно- распространенным раком шейки матки достоверно снижает в 2 раза частоту клинических проявлений заболевания, способствует уменьшению объема первичной опухоли и повышает резектабельность опухоли, что позволяет в 30% случаев выполнить хирургический этап лечения больным местно-распространенным раком шейки матки.
3. Общая эффективность использования неоадъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным раком шейки матки по схеме «цисплатин/гемцитабин» составляет 73,6%, по схеме «цисплатин/таксотер» - 50%» (р<0,05). Преобладающими осложнениями в группе больных с использованием схемы «таксотер/цисплатин» были кожные (100%), мочеполовые (43,6%), гастро-интестинальные (14,3%), что было достоверно выше, чем в группе пациенток, получивших схему «гемцитабин/цисплатин», у которых превалировали гематологические осложнения - лейкопения (45,3%), анемия различной степени тяжести (17%).
4. Полная регрессия опухоли после завершения комбинированного лечения в I группе больных МРРШМ составляет 56,7%, во II группе - 31%, в III группе - 32% (р<0,05).
5. Отдаленные результаты лечения статистически значимо выше у больных МРРШМ, получивших комбинированное лечение с использованием НАХТ. Общая 5-летняя выживаемость составила 70,3±7,4%, 5-летняя скорректированная - 70,3±7,4%, 5-летняя безрецидивная - 68,7±6,7%, во II группе - 42,6±11,2%, 46,6±12,0%, 41,9±11,3%, соответственно. В III группе - 53,6±8,6%, 57,0±8,7%, 51,6±8,2%, соответственно.
6. Комбинированное лечение больных местно-распространенным раком шейки матки с использованием неоадъювантной химиотерапии не увеличивает удельный вес и степень лучевых реакций и осложнений. Частота лучевых реакций по шкале ЯТОО/ЕОКПС в I группе составила 94%, во II и III группах - у всех больных. Гематологические лучевые реакции - анемия и лейкопения - чаще выявлялись у пациенток I и II групп. Сроки развития поздних осложнений в группах исследования статистически достоверно не отличались.
7. Комбинированное лечение с использованием НАХТ улучшает качество жизни больных МРРШМ, достоверно повышая общий статус здоровья (88 баллов), физическое функционирование (94 балла), ролевое функционирование (94 балла), эмоциональное функционирование (91 балл), когнитивное функционирование (93 балла) и социальное функционирование относительно показателей до лечения - 59, 76, 72, 64, 81 и 75 баллов, соответственно. Восстановление показателей по шкалам качества жизни у больных МРРШМ, получивших комбинированное лечение, наблюдается в более короткие сроки по сравнению с пациентками II и III групп. Наилучшие показатели у больных МРРШМ отмечаются по шкале когнитивного функционирования, наиболее низкие показатели - по шкале социального функционирования.
8. Инфицирование вирусами папилломы высокого канцерогенного риска выявлено у 78,2% больных МРРШМ, в 65% случаев это были больные до 45 лет. В 82,5% был выявлен ВПЧ 16, ВПЧ 18 - в 15,3% случаев.
При МРРШМ в 72% отмечается моноинфекция ВПЧ 16. В 56,7% случаев у больных МРРШМ выявляется повышенная вирусная нагрузка, снижающаяся после проведения противоопухолевого лечения и в 87,5% возрастающая при прогрессировании заболевания.
9. У больных МРРШМ экспрессия СОХ-2 и р16тк4а составила 76% и 80%, при Н-81Ь - в 39,5 и 55,8%, соответственно (р<0,05). В 68% у больных МРРШМ и у 46,5% больных с Н-81Ь отмечается сочетание экспрессии белка р16тк4а с ВПЧ высокого канцерогенного риска.
10. Показатель 5-летней общей выживаемости у больных с экспрессией Кл-67 (<50%) составил 100%, с уровнем экспрессии Кл-67 (>50%) - 67% (р<0,05). При уровне экспрессии СОХ-2<50% 5-летняя выживаемость больных МРРШМ составила 84%, при СОХ-2 >50% - 66%. Показатель 3-хлетней безрецидивной выживаемости у р 16тк4а-отрицательных больных составил 50%, при низкой экспрессией - 40%, а у больных с высокой экспрессией - 25% (р<0,05).
Математическая модель прогноза течения заболевания местно- распространенного рака шейки матки включает такие статистически значимые критерии, как возраст, наличие нелеченой эрозии шейки матки, наличие болевого синдрома, контактных кровянистых выделений, размер шейки матки, объективный ответ после завершения лечения, форма роста опухоли шейки матки, инфицирование вирусами папилломы высокого канцерогенного риска и обладает специфичностью - 72%, чувствительностью - 76%, диагностической ценностью - 75%.