Давидова Юлія Володимирівна. Оперована щитовидна залоза та вагітність (патогенез, діагностика, профілактика ускладнень)

Короткий опис

Давидова Юлія Володимирівна. Оперована щитовидна залоза та вагітність (патогенез, діагностика, профілактика ускладнень) : дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. - К., 2005.

Давидова Ю.В. Оперована щитовидна залоза та вагітність (патогенез, діагностика, профілактика ускладнень). Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2005.
Робота присвячена одній з найактуальніших проблем сучасного акушерства та перинатології збереженню репродуктивного здоров’я жінок, оперованих на щитовидній залозі, створенню послідовної системи діагностики, профілактики та лікування ускладнень, пов’язаних з впливом порушень тиреоїдного гомеостазу, наведено теоретичні основи та створено новий напрямок наукових досліджень по вивченню стану системи мати-плацента-плод при тиреоїдній дисфункції.
Обґрунтовані механізми патогенезу розвитку плацентарної недостатності при неадекватній корекції тиреоїдних розладів у жінок, оперованих на щитовидній залозі, з урахуванням рецепторної ланки формування патології.
Визначені гормональні, ультразвукові, допплерометричні, морфометричні критерії патології складових частин, що визначаються при змінах тиреоїдного гомеостазу та фетоплацентарного комплексу, що мають вирішальне значення для ранньої доклінічної діагностики розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.
Науково обґрунтовано та створено систему моніторингу таких хворих, яка включає преконцептуальне консультування, прегравідарну підготовку, медикаментозне супроводження вагітності, профілактику та лікування плацентарної недостатності, ведення післяродового періоду, удосконалено рекомендації стосовно диспансерного нагляду за дітьми від матерів, оперованих на щитовидній залозі. Доведено, що розроблена система дозволяє значно знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень, уникнути перинатальних втрат, зберегти якість життя таких жінок.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми стосовно збереження репродуктивного здоров'я та успішної реалізації дітородної функції у жінок, прооперованих на щитовидній залозі, на підставі вивчення основних ланок патогенезу, удосконалення методів діагностики ускладнень, розробки системи організаційних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, що істотно поліпшує перебіг вагітності, пологів і перинатальні показники.
1. Частота акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, оперованих на щитовидній залозі, в 2,5-3,2 рази перевищує показники групи порівняння. Найчастішими ускладненнями вагітності та пологів є загроза переривання, прееклампсія, анемія, гіпоксія плода, несвоєчасний вилив навколоплодових вод, слабкість родової діяльності, асфіксія новонародженого. Частота та характер ускладнень залежить від виду патології та обсягу оперативного втручання.
2. У жінок, які перенесли операцію на щитовидній залозі, виявляються негативні зміни в психоемоційній сфері, що характеризуються підвищеною тривожністю, зниженням загального фону настрою, високим рівнем іпохондричності, зниженою нервово-психічною стійкістю. У них є три основних варіанти сумації декількох психологічних проблем: поглинання початкового психологічного фону змінами, які пов'язані з вагітністю; додавання негативних складових із збільшенням психопатологічної симптоматики; відхід у фонове захворювання з ретракцією психологічних проблем вагітності.
3. Тиреоїдний гомеостаз у вагітних, які були оперовані на щитовидній залозі у зв'язку з доброякісними захворюваннями, оцінюється як субклінічний гіпотиреоз, внаслідок невідповідності між порушеною функцією щитовидної залози і зростаючими потребами організму вагітної, що вимагає корекції замісної терапії в максимально ранні терміни гестації. У жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози ознак гіпотиреозу немає, однак характер обміну носить дисоційований характер, що пов'язано з порушенням засвоєння екзогенного тироксину з початком функціонування фетоплацентарного комплексу.
4. Неповноцінна корекція порушень тиреоїдного гомеостазу, наявність антитіл до аутотканини, як можливий прояв тотального автоімунного процесу, стає причиною розладів менструальної функції, стероїдного обміну, формування умов для запліднення, що підтверджується зниженням функції яєчників у жінок з високим титром автоімунних антитіл.
5. Метаболічні порушення, які розвиваються у жінок прооперованих на щитовидній залозі, викликають глибокі функціональні та структурні зміни фетоплацентарного комплексу. Відзначається відставання темпів приросту основних плацентарних і фетальних гормонів, ознаки початкової плацентарної недостатності, що вимагає ранньої й адекватної корекції. Найбільш значимим є зниження рівня плацентарного лактогену до 12,4±4,0 нмоль/л та прогестерону - до 82,1±11,5 нмоль/л.
6. У жінок, які були оперовані на щитовидній залозі, змінені практично всі показники, які відображають гемодинаміку матки, плаценти та плода, а саме: збільшується пульсовий індекс в маткових артеріях, резистентний індекс та пульсовий індекс артерій стінки матки, плаценти і аорти плода, а при морфологічному дослідженні - ознаками патологічної незрілості, наявністю проміжних диференційованих ворсин, дисоційованим розвитком котиледонів. При зниженні функції щитовидної залози страждає кровообіг в артеріях плаценти і в басейні середньомозкової артерії плода. Найбільші зміни гемодинамічних показників відмічено в групі вагітних, де ознаки гіпоксії плода виявлялися до 23 тижнів вагітності.
7. Морфологічні та морфометричні зміни плаценти в жінок з прооперованою щитовидною залозою свідчать про незрілість склерозованих ворсинок по типу хаотичних склеротичних змін строми, вираженої тенденції до звуження просвіту та гіпертрофії медії, що чітко виявляється в артеріях і артеріолах стовбурних ворсин, скороченню поверхні ворсинчатого дерева, площі синцитіотрофобласту та об’єму міжворсинчатого простору. Всі ці зміни є морфологічним субстратом хронічної плацентарної недостатності.
8. Результати імуногістохімічних досліджень свідчать про різке зниження рецепторів до прогестерону, зниження експресії до естрогенів, особливо у жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози. У цих жінок виявлена більша експресія канцерембріонального антигену в структурах плацентарного бар'єру, що є маркером раннього формування плацентарної недостатності, і збільшення експресії проліферативно-нуклеарного антигену, як маркера розвитку компенсаторних процесів.
9. Перебіг раннього неонатального періоду характеризується підвищеною частотою токсичної еритеми, дезадаптаційних синдромів, що включають розлади мікроциркуляції, функції печінки і травного тракту.
Рівень тиреоїдних гормонів у новонароджених свідчить про відсутність вродженого гіпотиреозу.
10. Спостереження за жінками, які були прооперовані на щитовидній залозі, та їх дітьми протягом року після пологів показав, що у жінок після комбінованого лікування раку щитовидної залози не було рецидивів захворювання. У дітей відзначалося підвищення частоти проявів токсично-алергійного синдрому, порушень кальцієвого обміну, деяких змін неврологічного статусу. Такі діти повинні бути виділені в групу диспансерного спостереження для профілактики можливих порушень соматичного здоров'я протягом першого року життя.
11. Розроблена система збереження репродуктивного здоров'я, що включає преконцептуальне консультування, прегравідарну підготовку, медикаментозний супровід гестації, диспансерне спостереження в післяпологовому періоді значно знижує частоту ускладнень вагітності та пологів, поліпшує перинатальні наслідки, що дає підставу рекомендувати запропоновану систему для впровадження в практику.