ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени М. ГОРЬКОГО

На правах рукописи

ВЕГНЕР ДМИТРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 617.542-001.5-036.17-089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ

14.01.03. хирургия

Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Колкин Яков Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор

Донецк 2008

Содержание.
Содержание... 2
Перечень условных обозначений и сокращений4
Введение. 5
Глава 1. Проблема диагностики и лечения тяжёлой закрытой травмы груди - вчера и сегодня (литературный обзор)12
1.1. Некоторые исторические аспекты лечебной тактики при закрытой травме груди.........................................................................................12
1.2. Современные воззрения на проблему диагностики и лечения тяжёлой закрытой травмы груди14
1.2.1. Тяжёлые повреждения скелета грудной клетки..16
1.2.2. Ушибы сердца и лёгких.22
1.2.3. Травматические разрывы лёгких, крупных бронхов, грудного отдела трахеи. Пневмоторакс. Гемоторакс..25
1.2.4.Травматический разрыв диафрагмы..31
Глава 2. Материалы и методы исследования....37
2.1. Общая характеристика больных.37
2.2. Методы исследования..41
Глава 3. Диагностика и лечение травматических повреждений костного каркаса груди...48
3.1. Особенности выявленных повреждений и общие принципы лечения различных видов переломов рёбер и грудины.48
3.2. Применение стабилизирующих панелей в лечении «флотирующих» переломов костного каркаса груди58
3.3. Остеосинтез рёбер и грудины.70
Глава 4. Диагностика и лечение травматических повреждений внутригрудных органов73
4.1. Контузионные повреждения лёгких и сердца...73
4.1.1 Ушибы лёгких..73
4.1.2. Ушиб сердца...81
4.2. Особенности клинического развития и диагностика внутриплевральных посттравматических осложнений (газовый синдром, гемоторакс)88
4.3. Объём и характер малоинвазивных вмешательств при тяжёлой закрытой травме груди.92
4.3.1. Декомпрессия плевральной полости и средостения...92
4.3.2. Торакоскопия и видеоторакоскопия.94
4.4. Показания к стандартной торакотомии. Объём и характер оперативных вмешательств.101
4.4.1. Массивные разрывы легочной паренхимы102
4.4.2. Травматические повреждения грудного отдела трахеи и крупных бронхов105
4.4.3. Разрывы диафрагмы112
Глава 5. Особенности течения послеоперационного периода и результаты лечения пострадавших с тяжёлой закрытой травмой груди...128
Заключение.141
Выводы148
Практические рекомендации..150

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ
ЭКГ электрокардиография
ТЗТГ тяжёлая закрытая травма груди
ЗТГ закрытая травма груди
ВТС видеоторакоскопия
ФБС фибробронхоскопия
ВТБС видеотрахеобронхоскопия
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
КТ компьютерная томография
УЗИ ультразвуковое исследование
МПР множественные переломы рёбер
ФПР фрагментарные переломы рёбер
ПТДГ посттравматическая
диафрагмальная грыжа
ИВЛ искусственная вентиляция лёгких
ТБД трахеобронхиальное дерево
КФК креатинфосфокиназа
МВ-КФК миокардиальная фракция
креатинфосфокиназы

ОГК органы грудной клетки
ККГ костный каркас груди
ДТП дорожно-транспортное
происшествие
ЧДД частота дыхательных движений
ОГ основная группа
ГК группа контроля

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Учение о травме груди восходит к истокам человеческой цивилизации, и тем не менее, эта «вечная» тема всегда оставалась объектом пристального внимания лекарей, врачевателей и врачей в самые различные периоды человеческой истории.
Казалось бы, что нового можно внести в лечение патологии, которая является ровесником человечества? Однако, непрекращающиеся военные конфликты, экологические и техногенные катастрофы, постоянно заставляют возвращаться к данной проблеме, и каждый раз, на новом витке её развития, в связи с возрастающей сложностью травм и повреждений [36, 68, 99, 150].
В условиях мирного времени травма груди составляет от 3,5% до 16% из всех повреждений различной локализации [97, 155], а по данным [119] эта цифра соответствует 35-50%.
Среди пострадавших с сочетанными травмами, повреждения органов грудной полости обнаруживаются у каждого четвёртого, а среди погибших от травм у каждого второго [14, 109, 203]. При этом, несмотря на применение самых современных технологий в диагностике и лечении, торакальная травма, как причина летальности, находится на втором месте после черепно-мозговой травмы [92, 188].
По данным различных авторов, например, переломы рёбер наблюдаются в 67 73% случаев, а множественные переломы рёбер (МПР) в сочетании с переломами грудины и ключицы встречаются в 9-28% [19, 207]. В этой связи, диагностика и лечение повреждений органов грудной клетки (ОГК) при закрытой травме груди (ЗТГ) продолжает оставаться одной из наиболее сложных и, к сожалению, далеко не решённых в современной неотложной хирургии проблем [45, 66, 72, 118]. Среди умерших от травмы груди около 15 % не имеют фатальных повреждений, а погибают от несвоевременной и поздней диагностики имеющихся повреждений, т.е. от дефектов оказания лечебного пособия [5, 208, 225].
По данным литературы, при обследовании пациентов в условиях стационара у каждого четвёртого допускаются серьёзные диагностические и лечебные ошибки, нередко имеющие трагические последствия [2, 78, 123, 142]. Стремление избежать ошибок вынуждает хирургов расширять показания к торакотомии, нередко выполняемой напрасно и завершающейся устранением небольших по объёму повреждений. В этих случаях целесообразность операции оказывается сомнительной, в связи с дополнительной операционной травмой, усугубляющей тяжесть состояния больного и увеличивающей риск осложнений в послеоперационном периоде [19, 93, 152]. С другой стороны, наоборот, наблюдается неоправданно длительное наблюдение за пострадавшим, что иногда объясняющееся отсутствием объективных критериев тяжести внутриорганных повреждений, что приводит к задержке лечебной помощи [4, 97, 138]. Поэтому, крайне важен строгий и взвешенный подход в определении показаний к торакотомии при тяжёлой закрытой травме груди (ТЗТГ), исключающий выполнение необоснованных оперативных вмешательств. Именно это обстоятельство подчёркивает актуальность поиска более эффективных и щадящих методов диагностики и лечения травм груди на основе новых фактов при уже известных положениях [25, 42, 81, 144]. Это касается проблемы множественных и особенно флотирующих переломов рёбер (ФПР), летальность при которых даже в специализированных учреждениях достигает 39 82% [18, 38].
Малоизученной проблемой хирургии повреждений, реаниматологии и анестезиологии является ушиб сердца и контузионные повреждения лёгкого. Отмечен значительный рост случаев ушиба сердца, достигающий 4677% [22, 30, 58, 176]. При этом, не ясен механизм контузионного повреждения лёгких, который регистрируется не более чем в 19 20% случаев ТЗТГ [9, 163, 213].
Весьма неоднозначным является вопрос о лечебнодиагностической тактике при гемотораксе, где дискутируются почти все позиции, включая методы и сроки лечения [3, 14, 119, 217].
Отдельного рассмотрения заслуживает травматический разрыв диафрагмы, наблюдающийся у пациентов с ТЗТГ в 2 5% случаев от общего числа повреждений [34]. Результаты лечения этой патологии остаются весьма неутешительными, а летальность достигает 1850% [17, 143, 177].Наконец, не менее сложным моментом в экстренной торакальной хирургии являются трахеобронхиальные повреждения, успешное выявление и хирургическое устранение которых возможно лишь в единичных клиниках Украины [27, 127, 193, 211].
Таким образом, ТЗТГ с повреждением костного каркаса груди (ККГ) и внутригрудных органов является актуальной проблемой современной медицины оставаясь фокусом профессионального притяжения для торакальных хирургов, травматологов, анестезиологов, реаниматологов и др. клиницистов, в связи с нерешённостью целого ряда аспектов диагностики, определения лечебной тактики [98, 118, 112, 198].
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является составной частью научной темы "Принципы интенсивной терапии и анестезии больных с высокой степенью операционного риска и при критических состояниях" кафедры анестезиологии и реанимации Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького, которая утверждена как самостоятельная тема. Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов лечения тяжёлой травмы, с целью улучшения результатов лечения, является актуальной, что подтверждается включением этой проблемы в государственный план приоритетных направлений общественнохозяйственной деятельности в Украине. Государственный регистрационный № 0101 U0 07994.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пострадавших с тяжёлой закрытой травмой груди, путём оптимизации лечебнодиагностической тактики и совершенствования методов лечения.
Задачи исследования.
1. Определить оптимальную лечебно-диагностическую тактику на основе использования современных диагностических средств и эффективных методов лечения у пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди.
2. Оценить эффективность применения наружной панельной фиксации и остеосинтеза в восстановлении биомеханизма дыхания у пациентов с флотирующими фрагментальными переломами ребер и грудины.
3. Изучить существующие диагностические критерии и прогностическую значимость ушиба сердца и легких в клиническом течении тяжелой закрытой травмы груди.
4. Разграничить показания к применению малоинвазивных методов лечения и к стандартной торакотомии у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди. Оценить эффективность этих методов.
5. Сформулировать оптимальные критерии хирургического доступа к диафрагме (трансабдоминальный, трансторакальный) в условиях острого травматического повреждения диафрагмы и операционного устранения хронических посттравматических диафрагмальных грыж.
6.Оценить результаты лечения тяжёлой закрытой травмой груди.
Объект исследования. Пациенты с тяжёлой закрытой травмой груди.
Предмет исследования. Посттравматические анатомические и функциональные нарушения со стороны органов грудной полости, а также эффективность лечебнодиагностических методов и средств, используемых для выявления и устранения этих нарушений.
Методы исследования. Клинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, статистические.
Научная новизна полученных результатов.
Предложены и обоснованы принципы лечебно-диагностической тактики и выбора лечебного пособия при тяжёлых закрытых повреждениях различных внутригрудных органов. Предложено устройство собственной конструкции для стабилизации отломков рёбер и грудины (панель), сформулированы показания к его применению. Разработан способ пластики купола диафрагмы при хронической посттравматической диафрагмальной грыже. Предложен фиксатор к ретрактору с целью усовершенствования последнего [32], предназначенного для отведения и фиксации органов в условиях операционной раны. Сформулированы критерии к применению малоинвазивных вмешательств (включая лечебно-диагностическую видеоторакоскопию) и широкой торакотомии при тяжёлой закрытой травме груди. Обозначены диагностические признаки ушиба лёгкого и определена тактика при неотложных хирургических состояниях тяжёлой травмы груди в условиях контузии сердца.
Практическое значение полученных результатов работы и их внедрение в практику. Разработана и внедрена в повседневную практику лечебно-диагностическая тактика при повреждении различных внутригрудных органов, а также возникающих при них посттравматических осложнениях. Абсолютное большинство указанных практических решений оформлены в качестве 3 изобретений.. Предложены и получили практическое применение способ пластического закрытия травматического дефекта купола диафрагмы (декларационный патент Украины № 23933 от 11.06.07г., МПК (2006) А61В 17/60), панель для стабилизации «флотирующих» отломков рёбер и грудины (декларационный патент Украины № 13823 от 17.04.06г., МПК (2006) А61В 17/56), а также фиксатор к ретрактору (декларационный патент Украины на изобретение № 15445 от 17.04.06г., МПК (2006) А61В 17/02), используемому для отведения и фиксации органов в условиях манипуляций в операционной ране. Впервые применён у этого контингента пострадавших предложенный проф. Я.Г. Колкиным с соавт. "Способ профилактики остаточных полостей купола плевры после высоких резекций лёгких" [Я.Г. Колкин с соавт., 2007г]. Определены показания к практическому использованию указанных лечебных пособий. В зависимости от характера, локализации и тяжести повреждений, даны обоснования к применению широкой торакотомии у данного контингента больных, а также определены показания к малоинвазивным способам лечения (лечебно-диагностическая видеоторакоскопии, миниторакотомии), которые внедрены в клиническую практику.
Положения, изложенные в диссертации, включены в программу обучения студентов и врачей-интернов на кафедре факультетской хирургии им. К.Т. Овнатаняна Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького, получили внедрение в лечебных и научноисследовательских учреждениях ряда городов страны, в том числе в практику Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения, Киевской центральной городской клинической больницы №17, Полтавской областной клинической больницы им. М.В. Склифосовского.
Личный вклад соискателя. Вклад автора диссертации в получении результатов данного исследования заключается в тематическом подборе пациентов, а также обследовании и лечении большинства из них. Диссертант проанализировал архивный материал, литературу, касающуюся рассматриваемой проблемы, совместно с научным руководителем диссертации, определил направление исследования, сформулировал его цель и задачи. Автор принимал непосредственное участие в рентгенологическом и эндоскопическом изучении абсолютного большинства больных (93%), а также осуществлял их хирургическое лечение как самостоятельно, так и в составе хирургической бригады. Им изучена эффективность хирургических вмешательств и особенности послеоперационного периода у травмированных пациентов в зависимости от локализации, характера и обширности имеющихся повреждений грудной стенки, трахеобронхиального дерева, лёгких, диафрагмы и др. Анализ полученных результатов и обобщение основных положений работы проведены совместно с научным руководителем профессором Я.Г. Колкиным.
Апробация результатов диссертации.
Основные положения работы доложены на следующих научнопрактических конференциях и съездах:
· XXI съезд хирургов Украины (Запорожье, 2005)
· Научно практическая конференция «Современные проблемы хирургии изолированной и сочетанной травмы» (Киев, 2005)
· Научно практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии ХХI столетия» (Киев, 2005)
· III международные Пироговские чтения (Винница, 2006)
· Конгресс с международным участием «Реконструктивная торакальная хирургия» (Киев, 2007)
· Международная конференция молодых учённых «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины» (Донецк, 2007)
Диссертация апробирована в форме предварительной защиты на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии им. К.Т. Овнатаняна и врачей 1-2 торакальных и абдоминальных отделений Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации. Из которых 9 статей в журналах, 7 в сборниках научных работ. Среди них - 15 работ, в специальных изданиях, определённых ВАК Украины (из которых 3 статьи самостоятельные). Получено 3 декларационных патента на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 разделов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 229 литературных источников (127 отечественных и 102 иностранных). Работа иллюстрирована 34 рисунками, 6 таблицами и одной схемой.

Список літератури

Выводы
1. Применение комплекса оптимальных диагностических средств, включая лучевые методы исследования (обзорная рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковая локация органов грудной полости, рентгенконтрастное исследование ЖКТ и др.), в сочетании с эндоскопическим обследованием трахеобронхиального дерева, пищевода и желудка, а также видеоторакоскопией обеспечило точную диагностику и позволило получить анатомо-морфологическую и функциональную картину патологического процесса в объеме, достаточном для определения лечебной тактики у пострадавших.
2. Установлено, что среди различных видов повреждений костного каркаса груди, наиболее опасны фрагментарные переломы ребер и грудины (6,8%), часто сопровождающиеся выраженной флотацией” костных отломков, обусловливающей быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности. Главным звеном патогенетического лечения этой патологии явилось устранение пародоксальной” подвижности поврежденного участка грудной стенки, путем его наружной панельной фиксации или внутриплеврального остеосинтеза, обеспечивающих восстановление полноценного биомеханизма дыхания.
3. Полученные результаты свидетельствуют, что контузионные повреждения легких (19,5%) и сердца (6,9%), нередко сопровождающие переломы костного каркаса груди и значительно осложняющие течение патологического процесса, часто проявляются запоздалой клинической симптоматикой, а также поздними рентгенологическими и электрокардиографическими проявлениями, что в условиях недостаточной специфичности специальных лабораторных тестов с тропонином-1 и миокардиальной фракции креатинфосфокиназы, требует динамического наблюдения за пациентом. Диагноз ушиб сердца” не может быть противопоказанием для экстренной операции у лиц с тяжелой закрытой травмой груди.
4. У 75,3% пациентов с ТЗТГ (переломы ребер и грудины, ушибы легких и сердца, ограниченные повреждения трахеи, бронхов, мелких сосудов и др.) их выздоровление было обеспечено применением малоинвазивных методов лечения (торакоскопия, ВТС, адекватное дренирование плевральной полости, экстраплевральная фиксация флотирующих” реберных фрагментов и др.), в сочетании с эндоскопическими средствами (лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, диагностическая фиброэзофагогастроскопия) и медикаментозной терапией. Диагностированные повреждения крупних сосудов, значительные дефекты трахео-бронхиального дерева, обширные разрывы легочной паренхимы, диафрагмы и др. явились основанием для их устранения в условиях широкой торакотомии у пациентов (24,7%).
5. Острые травматические повреждения диафрагмы, сочетающиеся с повреждением абдоминальных органов (11 пострадавших) требовали их устранение трансабдоминальным доступом. Торакотомия - предпочтительна при разрывах диафрагмального купола, сочетающихся с повреждением внутригрудных органов, а также в условиях устранения хронической посттравматической диафрагмальной грыжи, нередко сопровождающейся выраженными сращениями грыжевого содержимого с внутригрудными анатомическими структурами.
6. Применение специальных, в том числе предложенных лечебно-диагностических методик (панельная фиксация отломков ККГ, способ пластического закрытия посттравматического дефекта купола диафрагмы, направленное дренирование купола плевры с целью профилактики остаточных полостей, применение ВТС в качестве альтернативы стандартной торакотомии способствовало сокращению у пациентов групп сравнения (основной и контрольной) числа послеоперационных осложнений с 12,7 % до 4,7 %, а послеоперационной летальности с 6,4 % до 1,2 %. В целом из 523 пролеченных пациентов с ТЗТГ удалось достигнуть выздоравления у 502 (96 %).

Практические рекомендации

1. Первая медицинская помощь пострадавшим с тяжёлой травмой груди должна быть безотлагательной и включать все доступные средства борьбы с шоком и в первую очередь адекватное обезболивание (спирт-новокаиновая блокада, анальгетики).
2. При наличии клинико-рентгенологических признаков повреждения костного каркаса груди, пневмоторакса, гемоторакса, медиастинальной эмфиземы необходима декомпрессия плевральной (ых) полости (ей) дренированием по Бюлау и профилактика бронхообтурации удалением жидкой крови, её сгустков и мокроты из трахеобронхиального дерева.
3. При подозрении на повреждение купола диафрагмы и пролапс абдоминальных органов в плевральную полость, необходима их декомпрессия введением зондов в желудок и толстую кишку в целях предупреждения аспирации бронхиального дерева рвотными массами и профилактики ущемления полых абдоминальных органов дефекте диафрагмы.
4. Конечный результат лечения тяжелой травмы груди во многом зависит от сроков оказания специализированной медицинской помощи. В этой связи, к лечению пострадавших необходимо своевременное привлечение торакального хирурга или безотлагательная госпитализация пациента в специализированное торакальное отделение.
5. Транспортировка пациентов с тяжелой закрытой травмой груди должна иметь реанимационное обеспечение, а больных с множественными фрагментарными переломами рёбер и грудины необходимо транспортировать в условиях предварительной, хотя бы частичной, стабилизации флотирующих костных фрагментов с использованием подручных средств (фрагменты шины Крамера, пластиковые или деревянные пластины и др.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакумов М. М. Малоинвазивные вмешательства в ургентной торакальной хирургии / М. М Абакумов, А. А. Гуляев, А. П. Погодина // Эндохирургия сегодня. - 1995. - № 4. - С. 70 - 71.
2. Абакумов М. М. Посттравматическая эмпиема плевры / М. М Абакумов, А. Н. Погодина // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Материалы 1-го конгр. моск. хирургов. - М., 2005. С. 227 - 228.
3. Абакумов М. М. Торакоскопия в лечении внутриплеврального кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки / М. М. Абакумов, О. В. Воскресенский, К. Г. Жестков // Хирургия. — 2007. — № 2. — С. 4 - 9.
4. Абакумов М. М. Экстренная компьютерная томография при закрытой травме груди и живота / М. М. Абакумов, А. И. Ишмухаметов, Ф. А. Шарифулин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1997. - № 4. - С. 63 - 68.
5. Авилова О. М. Неотложная торакоскопия при закрытой травме груди / О. М. Авилова, В. Г. Гетьман, А. В. Макаров // Грудная хирургия. 1984. - № 2. - С. 52 - 56.
6. Авилова О. М. Повреждения диафрагмы / О. М. Авилова, А. В. Макаров, А. В. Ватлин // Хирургия. 1983. - № 7. - С. 89 - 93.
7. Авторское свидетельство на изобретение. Российская Федерация. МПК А 61 В 17/58 Устройство для фиксации переломов грудины / Я.Г. Колкин, В.Н. Вечёрко, Е.С Першин, Д.М. Длугоканский. Патентообладатель Я.Г.Колкин № 2042341; Заявл. 16.03.1992г Опубл. 27.08.1995г Бюл. № 24
8. Алтунин В. Ф. Лечение больных с осложнёнными переломами рёбер / В. Ф. Алтунин, В. И. Евсеев // Совет. медицина. 1981. - № 6. - С. 39 - 43.
9. Астафуров В. Н. Контузионные повреждения легких при закрытой травме груди :(Клинико-эксперим. исслед. ) : автореф. дис. на соиск. ученой степ. д-ра мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / В. Н. Астафуров. -Пермь, 1989. - 39 с.
10. Багиров М. М. Хирургическое лечение заболеваний трахеи : дис. д-ра мед. наук : 14. 01. 03 / Багиров М. М. . К., 1987. 447 с.
11. Баранова О. А. Эндовидеоторакоскопия при травмах грудной клетки : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / О. А. Баранова. Волгоград, 2003. 23 с.
12. Белецкий А. В. Куросурф в сочетании с интратрахеобронхиальной лидокаиновой блокадой в лечении респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы / А. В. Белецкий, Б. С. Федак, А. Ю. Павленко // Медицина неотлож. состояний. - 2007. - № 1. - С. 94 - 98.
13. Бисенков Л. Н. Диагностика и лечение ушибов лёгких при закрытых сочетанных травмах груди / Л. Н. Бисенков, О. В. Кочергаев // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1998. - № 3. - С. 43 - 47.
14. Бисенков Л. Н. Избранные лекции по грудной хирургии / Бисенков Л. Н. СПб. : Logos, 1997. 232 с.
15. Бисенков Л. Н. Особенности диагностики и лечения ушибов сердца при закрытой сочетанной травме груди / Л. Н. Бисенков, О. В. Кочергаев // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1998. - № 1. - С. 24 - 27.
16. Борисенко А. П. Поражения сердца при травматической болезни / Борисенко А. П. - М. : Медицина, 1990. 192 с.
17. Бронхо-альвеолярный лаваж у больных с сочетанной травмой: первые результаты / М. М. Абакумов, А. В. Миронов, В. Д. Креймер [и др.] // Материалы 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2000. - С. 233.
18. Вагнер Е. А. Оперативная торакоскопия при травме груди / Е. А. Вагнер, В. М. Субботин, С. А. Плаксин // Современные технологии в торакальной хирургии. Омск, 1995. - С. 37 - 38.
19. Вагнер Е. А. Патофизиология травмы груди / Вагнер Е. А.. Пермь: Перм. кн. изд-во, 1990. 191 с.
20. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди / Вагнер Е. А. М. : Медицина, 1981. 287 с.
21. Васютков В. Я. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы и посттравматических диафрагмальных грыж / В. Я. Васютков, В. С. Челноков, А. В. Васютков // Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь, 1998. С. 64 - 66.
22. Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом / С. В. Завгороднев, В. И. Корниенко, Т. В. Русяева [и др.] // Хирургия. — 2007. — № 2. — С. 55.
23. Воробей О. В. Відкрита торакальна травма з пошкодженням серця: автореф. дис. на здоб. наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 Хірургія” / О. В. Воробей. — К., 2007. — 16 с.
24. Гетьман В. Г. Клиническая оценка экстренной комбинированной торакоскопии в неотложной хирургической пульмонологии : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / В. Г. Гетьман. К., 1981. 26 с.
25. Гетьман В. Г. Клиническая торакоскопия / Гетьман В. Г. К.: Здоровье, 1995. 208 с.
26. Глумчер Ф. С. Клиническая классификация острой дыхательной недостаточности при закрытой травме груди / Ф. С. Глумчер, А. В. Макаров // Анестезиология и реаниматология. 1986. - № 17. С. 36 - 39.
27. Горбунов В. А. Клиника, диагностика и лечение повреждений гортани и шейного отдела трахеи / В. А. Горбунов // Воен.-мед. журн. 1994. Т. 315, № 10. С. 58 - 63.
28. Греджев А. Ф. Панельная фиксация при множественных переломах рёбер / А. Ф. Греджев, А. П. Паниотов // Клинич. хирургия. 1997. - № 8. С. 69 - 73.
29. Гудовский Л. М. Респираторно-органные свищи : автореф. дис. на соиск. ученой степ. д-ра мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / Л. М. Гудовский. - М., 1992. 58 с.
30. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: дис. д-ра мед. наук : 14.00.27/ Гуманенко Е. К. - СПб., 1992. 592 с.
31. Декларацион. пат. № 23933 Украина. Способ профилактики остаточных полостей купола плевры после высоких резекций легких / Я. Г. Колкин, Ю. А Сидоренко, Д. О. Ступаченко.
32. Декларационный пат. № 3209 Украина. Ретрактор хирургический МКИ А61В17/02 Колкин Я.Г., Василенко Л.И., Алтын И.В., Ступаченко О.Н., Заявл. 6.07.04г; Опубл. 15.10.04г., Бюл. № 10
33. Дерябин И. И. Травматическая болезнь / И. И. Дерябин, О. С. Насонкин. Л.: Медицина, 1987. 304 с.
34. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы / Ш. М. Гаджиев, И. Г. Гурбаналиев, И.Р. Аббасов [и др.] // Хирургия. 1997. - № 7. - С. 43 45.
35. Диагностика и лечебная тактика при повреждениях лёгких : Метод. рек. / Петренко Т.Ф. с соавт/- Ярославль, 1990. 29 с.
36. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса / А. С. Ермолов, А. М. Абакумов, А. Н. Погодина [и др.] // Хирургия. 2002. - № 10. С. 4 - 9.
37. Диагностика и лечение хирургических заболеваний диафрагмы / Е. А. Вагнер, А. А. Лишке, В. Д. Фирсов [и др.] // Хирургия. 1984. - № 10. - С. 69 - 74.
38. Дифференцированный подход к выбору метода стабилизации костного каркаса грудной клетки при изолированной и сочетанной травме / В. И. Перцов, Я. В. Телушко, В. С. Прудиус [и др.] // Запорож. мед. журн. — 2007. — № 4. — С. 115 - 118.
39. Діагностика та лікування потерпілих із закритими ізольованими та поєднаними пошкодженнями живота / М. Г. Кононенко, С. П. Коробова, Л. Г. Кащенко [та ін.] // Вісн. Сум. держ. ун-ту. Сер. Медицина. — 2007. — № 1. — С. 69 - 74.
40. Додонкин С. В. Видеоассистированные операции при травме грудной клетки в Ногинской ЦРБ, Московской области / С. В. Додонкин, В. С. Мазурин, А. С. Аллахвердян // Эндоскоп. хирургия. — 2007. — № 1. — С. 38.
41. Емельянов С. И. Эндоскопическая хирургия: status praesens и перспективы / С. И. Емельянов, В. В. Феденко, И. Л. Матвеев // Эндоскоп. хирургия. 1995. Т. 1, № 1. С. 9 - 14.
42. Жестков К. Г. Новые хирургические технологии в лечении травмы груди / К. Г. Жестков, О. В. Воскресенский, М. М. Абакумов // Эндоскоп. хирургия. — 2007. — № 1. — С. 43.
43. Жук Б. М. Торакоскопия в диагностике некоторых заболеваний органов грудной клетки : Эксперим.-клинич. исслед. : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / Б. М. Жук. - Днепропетровск, 1968. 22 с.
44. Закревский Л. К. Лечебная тактика при закрытых повреждениях груди с переломами рёбер / Л. К. Закревский, Т. Д. Лучко, Е. И. Любарский // Совет. медицина. 1983. - № 19. С. 109 111.
45. Замятин П. Н. Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у пострадавших с доминирующими повреждениями груди и живота в раннем периоде травматической болезни : автореф. дис. на соиск. ученой степ. д-ра мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / П. Н. Замятин. Х., 2005. 38 с.
46. Ибатулин И. А. Патогенетическая классификация закрытой торакальной травмы / И. А. Ибатулин, А. Д. Тараско // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994, № 3-4. 37 - 39.
47. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота / Г. В. Булава, М. М. Абакумов, Ш. Н. Даниелян [и др.] // Хирургия. 2002. - № 7. С. 4 - 10.
48. Ипполитов И. А. Длительная регионарная анестезия при множественных переломах рёбер / И. А. Ипполитов, А. Ш. Хазиев, Ш. З. Баширов // Медицина катастроф: Тр. IV респ. науч.-практ. конф. Уфа, 1991. С. 104 - 106.
49. Капустин А. В. Судебно-медицинская экспертиза. 1997. Т. 40, № 4. С. 7 - 11.
50. Капустин Р. Ф. Лечение окончатых переломов рёбер / Р. Ф. Капустин, Ф. Ф. Володько // Здравоохранение Белоруссии. 1990. - № 2. С. 43 - 45.
51. Кашулин А. М. Особенности переломов грудной клетки в зависимости от её биомеханических свойств и условий травмы тупыми предметами : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / А. М. Кашулин. Барнаул, 1974. 20 с.
52. Киевский Ф. Р. К учению о резекции лёгких / Киевский Ф. Р. М. : Медицина, 1956. 223 с.
53. Кирякина Г. К. Влияние закрытой травмы груди с переломами рёбер на внешнее дыхание / Г. К. Кирякина // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1971. - № 11. С. 88 - 91.
54. Коррекция протеолитической и ингибиторной активности в комплексном лечении посттравматического гемоторакса / Е. А. Цеймах, Я. Н. Шойхет, В. К. Седов, Т. Д. Мальченко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1998. - № 3. С. 54 - 57.
55. Косарев В. П. Клемма для внешне-тракционной фиксации при окончатых переломах рёбер / В. П. Косарев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1980. - № 4. С. 104 - 105.
56. Косенок В. К. Новые торакоскопические технологии в неотложной торакальной хирургии : автореф. дис. на соиск. ученой степ. д-ра мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / В. К. Косенок. Омск, 1998. 51 с.
57. Кочергаев О. В. Распознавание повреждений лёгких при сочетанной травме груди / О. В. Кочергаев // Хирургия. 2002. - № 10. С. 17 - 23.
58. Кочергаев О. В. Распознавание ушиба сердца при сочетанной травме груди / О. В. Кочергаев // Хирургия. 2000. - № 9. С. 25 - 29.
59. Кочергаев О. В. Совершенствование диагностики и лечения ножевых ранений сердца : (Эксперим.-клинич. исслед.) : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / О. В. Кочергаев. Самара, 1994. 20 с.
60. Кудряшова Л. Т. Ушибы сердца (оценка функционального состояния миокарда и иммунобиохимических показателей) : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия», 14.00.06 «Кардиология» / Л. Т. Кудряшова. Уфа, 2004. 21 с.
61. Кузьмичёв А. П. К патогенезу дыхательных расстройств при закрытой травме груди / А. П. Кузьмичёв, Г. Г. Рогацкий // Грудная хирургия. 1978. - № 2. С. 63 - 68.
62. Кузьмичёв А. П. Оперативное восстановление рёберного каркаса при закрытой травме грудной клетки / А. П. Кузьмичёв, В. А. Соколов // Хирургия. 1983. - № 4. С. 26 - 29.
63. Кузьмичёв А. П. Остеосинтез рёбер при тяжёлой закрытой травме груди / А. П. Кузьмичёв, В. А. Соколов // Ортопедия и травматология. 1981. - № 8. С. 6 - 9.
64. Куприянов П. А. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. М.: Медицина, 1959, Т.10, с. 357.
65. Лачаева М. А. Патоморфология повреждений сердца при тупой травме груди / М. А. Лачаева // Человек и лекарство : сб. материалов XIII Рос. нац. конгр., Москва, 3-7 апр. 2006 г. - М., 2006. С. 409.
66. Левчук А. Л. Лечение огнестрельных торакоабдоминальных и сочетанных ранений груди и живота / А. Л. Левчук // Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии. СПб., 1999. С. 38 - 46.
67. Лечебная тактика и техника операций при множественных переломах костного каркаса груди / К. Н. Сазонов, А. Р. Козак, В. И. Виленский [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1998. Т. 157, № 1. - С. 116 - 117.
68. Лечебная тактика при закрытой травме грудной клетки / В. И. Перцов, О. Ю. Моряк, Я. В. Телушко [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. 2005. - № 3. С. 39 - 43.
69. Лечение раненых в грудь с использованием видеоторакоскопической техники / П. Г. Брюсов, А. Н. Курицын, Н. Ю. Уразовский [и др.] // Эндоскоп. хирургия. 1997. - № 1. С. 52 - 53.
70. Макаров А. В. Диагностика и лечение закрытого повреждения диафрагмы / А. В. Макаров, В. Д. Мясников // Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь, 1998. С. 66 - 68.
71. Маслов В. И. Лечение множественных переломов рёбер / В. И. Маслов, М. А. Тахтамыш, А. И. Кретов // Хирургия. 2000. -№ 4. С. 32-35.
72. Маслов В. И. Лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди / В. И. Маслов, М. А. Тахтамыш // Хирургия. — 2007. — № 3. — С. 39 - 43.
73. Машинская В. М. Клиника, диагностика и лечение флотирующих окончатых переломов рёбер : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / В. М. Машинская. Новосибирск, 1973. 20 с.
74. Медицинская помощь при механической травме груди и живота на догоспитальном этапе / С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот, А. Н. Тулупов [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 2007. — № 2. — С. 47 - 50.
75. Мезеря А. Л. Видеоторакоскопия при травмах груди : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / А. Л. Мезеря. Краснодар, 2003. 23 с.
76. Михельсон М. О. Диагностика и лечение закрытых повреждений бронхолегочной системы : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / М. О. Михельсон. Рига, 1982. 23 с.
77. Муравьев С. М. Прогнозирование и профилактика посттравматической пневмонии при закрытой травме груди / С. М. Муравьев, Л. М. Недвецкая // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. 1991. - № 12. С. 42 45.
78. Некоторые вопросы диагностики и хирургической помощи при торакоабдоминальных ранениях / М. П. Королёв, Ф. Х. Кутушев, Ш. К. Уракчеев [и др.] // Вестн. Хирургии им. И. И. Грекова. 1997. Т. 156, № 3. С. 83 - 86.
79. Нечаев Э. Л. Торакоабдоминальные ранения / Э. Л. Нечаев, Л. Н. Бисенков. СПб. : Logos, 1995. 158 с.
80. Никитин Г. Д. Тактика хирурга при тяжелых множественных переломах ребер / Г. Д. Никитин, И. М. Желваков // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика. Пермь, 1985. С. 88 100.
81. Нохрин А. В. Щадящие оперативные вмешательства при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 Хирургия” / А. В. Нохрин - Челябинск, 1997. 22 с.
82. О состоянии неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами брюшной и грудной полостей в 2006 г. в Украине и пути ее улучшения / П. Д. Фомин, В. В. Бойко, М. П. Брусницына, В. К. Логачев // Харк. хірург. школа. — 2007. — № 1. — С. 108 - 111.
83. Огнестрельные проникающие ранения груди: хирургическая тактика, сроки и исходы лечения / Г. С. Чепчерук, С. А. Шалаев, В. С. Баринов [и др.] // Воен.мед. журн. 1992. Т. 313, № 1. С. 28 - 31.
84. Опасности и осложнения при торакоскопических операциях / А. В. Решетов, О. В. Оржешновский, А. Л. Андреев [и др.] // Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. СПб., 1997. С. 40-43.
85. Опыт проведения видеоторакоскопических операций / Е. И. Сигал, Р. Г. Хамидулин, В. П. Потанин [и др.] // Эндоскоп. хирургия. 1995. Т. 1, № 2/3. С. 30 - 32.
86. Ошибки в диагностике травматических разрывов диафрагмы / В. Ф. Егизарян, В. А. Гороховатская, А. И. Яковенко [и др.] // Хирургия. 1983. - № 8. С. 95 - 96.
87. Паниотов А. П. Неотложная специализированная помощь при тяжёлой закрытой травме груди : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 Хирургия” / А. П. Паниотов. Х., 1980. - 26 с.
88. Пашковский Э. В. Изменение гемодинамики у пострадавших с тяжёлой механической травмой / Э. В. Пашковский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1981. - № 3. С. 70 - 74.
89. Петровский Б. В. Трахеобронхиальная хирургия / Б. В. Петровский, М. И. Перельман, Н. С. Королёва. М. : Медицина, 1978. 295 с.
90. Пирогов Н. И. Собрание сочинений. М.: Медицина, 1961. Т. 5. С. 307.
91. Писаренко Е. А. Центральная гемодинамика при поражении сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки : автореф. дис. на соиск. ученой степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 Хирургия” / Е. А. Писаренко. М., 1981. 18 с.
92. Подшивалов А. В. Сочетанные ранения груди, живота и конечностей / А. В. Подшивалов // Хирургия. — 2007. — № 2. — С. 53.
93. Показания и противопоказания к миниинвазивным операциям при травме груди / К. Г. Жестков, М. М. Абакумов, О. В. Воскресенский [и др.] // Эндоскоп. хирургия. 2005. - № 1. С. 53 - 55.
94. Поликовский В. В. Комплексная рентгендиагностика переломов рёбер // Воен.-мед. журн. - 1990. Т. 311, № 1. С. 45.
95. Потапенков М. А. Экстренная торакоскопия в диагностике и лечении осложнённой травмы груди / М. А. Потапенков, П. П. Шипулин, С. А. Прохода // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. - 1992. - № 5-6. С. 32 - 35.
96. Применение торакоскопии для лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса / А. В. Макаров, В. Г. Гетьман, Багиф Афрасиаб-Оглы [и др.] // Клин. хирургия. 1996. - № 10. С. 8 - 9.
97. Разрывы бронхов / [Е. А. Вагнер, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичёв и др.] Пермь, 1985. - 165 с.
98. Результаты хирургической реконструкции флотирующих переломов рёбер / А. В. Макаров, В. Г. Гетьман, В. Н. Соколов [и др.] // Матер. научн.- практ. конференции. Киев 30.10 1.12.2005г. - К., 2005. С. 51 - 52.
99. Реконструктивные вмешательства при повреждениях костного каркаса грудной клетки: эволюция взглядов / А. В. Макаров, О. В. Линчевский, В. Г. Гетьман [и др.] // Пласт. та реконструкт. хірургія. 2007. - № 2 (VII). С. 117 - 119.
100. Реконструктивные операции при патологии рёбер и грудины / В. Н. Вечерко, Я. Г. Колкин, В. Г. Тищенко [и др.] // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии : Сб. науч. тр. Иркутск, 1991. С. 112 - 113.
101. Романенко А. Е. Закрытые повреждения органов грудной клетки. К. : Здоровье, 1982. 160 с.
102. Сапожникова М. А. Морфология закрытой травмы груди и живота / М. А. Сапожникова. М. : Медицина, 1988. 160 с.
103. Сафаров И. С. Лечение пневмо- и гемоторакса при множественных переломах рёбер и сочетанной травме / И. С. Сафаров // Клинич. хирургия. - 1992. - № 4. С. 43 - 46.
104. Сейковський О. В. Лікування поєднаних трахео-стравохідних захворювань та пошкоджень : автореф. дис. на здоб. наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 Хирургия” / О. В. Сейковський. - К., 2006. 21 с.
105. Солтанов Б. С. Диагностика и лечение больных с травмой груди при поздней госпитализации / Б. С. Солтанов // Здравоохранение Туркменистана. 1985. - № 5. С. 32 - 36.
106. Сочетанные травмы груди и живота / [Ю. Б. Шапот, В. Б. Ремизов, С. А. Селезнёв и др.]. Кишенёв: Штиница, 1990. 183 с.
107. Стажадзе Л. Л. Информационная ценность ЭКГ у пострадавших с закрытой травмой груди на догоспитальном этапе / Л. Л. Стажадзе // Вестн. интенсив. терапии. 2005. - № 2. С. 51 - 55.
108. Тахтамыш М. А. Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди : автореф. дис. на соиск. ученой степ. д-ра мед. наук : спец. 14.00.27 Хирургия” / М. А. Тахтамыш. Саратов, 2004. 46 с.
109. Торакальна травма: учбовий посібник / [А.В. Макаров, В.Г. Гетьман, В.І. Десятирик і др.]. Кривий Ріг: СП "Міра", 2005. 234 с.
110.&nb