ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МЕДУЛОЦЕРВІКАЛЬНИХ ІНТРАМЕДУЛЯРНИХ ПУХЛИН

Короткий опис

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П.РОМОДАНОВА»

На правах рукопису

ВЕРБОВ ВАДИМ ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК: 616.832.12-006-07-089

Діагностика ТА хірургічне лікування
медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин

14.01.05 — нейрохірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ — 2008

ВМІСТ
стор.
СПИСОК СКРОЧЕНЬ 4
ВСТУП . 5
Глава 1. Огляд літератури ..... 12
Глава 2. Характеристика власних спостережень та методик
дослідження ....................... 55
Глава 3. Особливості мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин
3.1. Топографія і хірургічна анатомія медулоцервікальної ділянки стовбура мозку і верхньошійних сегментів спинного мозку ...... 64
3.2. Топографія і мікрохірургічна анатомія медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин ..... 67
3.3. Морфологічна характеристика медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин та їх перифокальної зони .. 74
Глава 4. Діагностика інтрамедулярних медулоцервікальних пухлин 92
4.1 Клінічні прояви медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин 95
4.2 Сучасні методи діагностики медулоцервікальних інтрамедулярних
пухлин 99
4.2.1. КТ-діагностика медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин
99
4.2.2 МРТ-діагностика медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин
102
4.2.3 Селективна спінальна ангіографія .. 113
Глава 5. Хірургічне лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами
5.1 Покази й протипокази до хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами . 116
5.2 Методи хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними
інтрамедулярними пухлинами ... 117
5.2.1 Особливості тактики й техніки видалення інтрамедулярних пухлин .... 119
5.2.2 Методика хірургічних втручань при пухлинах, які розповсюджуються на довгастий мозок . 120
5.2.3 Методика хірургічних втручань при пухлинах медулоцервікальної ділянки 128
5.2.4 Методика хірургічних втручань при пухлинах шийного відділу спинного мозку . 136
Глава 6. Результати хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами
6.1 Найближчі результати хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами ....... 149
6.2 Віддалені результати хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами ... 164
Заключення 175
ВИСНОВКИ 185
Практичні рекомендації .. 188
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ .. 190
ДОДАТОК 1 219

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

REZ зона входу корінця
АА - астроцитома анапластична
АК аксональна куля
АР - ангіоретикулома (гемангіобластома)
АФП - астроцитома фібрилярно-протоплазматична
ВПО великий потиличний отвір
ГП - гемангіоперицитома
Гр Грей
Е - епендимома (світло-клітинний варіант)
ЕА - епендимома анапластична
КСО краніо-сакральне опромінення
КТ комп’ютерна томографія
Мts c-r - метастаз раку
МБ - медулобластома
Мев мегаелектронвольт
МРТ магнітно-резонансна томографія
ПЕТ позитронна емісійна томографія
РОД разова осередкова доза
СКТ спіральна комп’ютерна томографія
СОД сумарна осередкова доза

ВСТУП
Актуальність проблеми
Інтрамедулярні пухлини спинного мозку становлять 2-3% від всіх пухлин центральної нервової системи. Інтрамедулярні пухлини спинного мозку медулоцервікальної локалізації, за даними різних авторів, становлять від 40 до 68% від загальної кількості інтрамедулярних пухлин спинного мозку [142, 161, 200, 203, 266, 274].
Актуальність питання діагностики та лікування інтрамедулярних пухлин спинного мозку пов'язана з тим, що вони являють собою досить велику за своєю чисельністю групу хворих, переважно молодого віку. Впровадження в практику нових методів гістологічної верифікації пухлин імуногістохімії, молекулярно-генетичного аналізу - привело до зміни уяви про гістогенез і ступінь злоякісності ряду пухлин. З огляду на те, що більшість інтрамедулярних пухлин доброякісні за своєю структурою, більш простим, безпечним та ефективним методом лікування даної патології стало мікрохірургічне видалення. Але незважаючи на те, що більшість цих пухлин доброякісні та у більшості випадків пухлину вдається видалити тотально або субтотально, визначається виражений неврологічний дефіцит у післяопераційному періоді, який нерідко приводить до інвалідизації пацієнтів, особливо при пухлинах медулоцервікальної та шийної локалізації. На сьогоднішній день не існує чітких клініко-діагностичних критеріїв для верифікації пухлин різної гістологічної структури. Вибір тактики лікування, визначення обсягу радикальності видалення пухлини, доцільність проведення променевої і хіміотерапії при різних видах інтрамедулярних пухлин всі ці питання і досі залишаються дискутабельними. Основні суперечні питання: необхідність радикальності видалення пухлини при значній поширеності процесу, проведення ламінектомії або ламінопластичного доступу до пухлини, визначення обсягу оперативного втручання та радикальності видалення, якщо отримано несприятливу інтраопераційну біопсію, необхідність застосування стабілізуючих систем після проведення операцій із видаленням інтрамедулярних пухлин. Останнім часом, незважаючи на вдосконалення діагностичних методів, значне зростання хірургічної активності при інтрамедулярних пухлинах спинного мозку, у літературі активно обговорюється питання щодо проблем ранньої клінічної діагностики даної патології. У світлі того, що у вітчизняній літературі мало публікацій по даній проблемі, немає показань до проведення операцій до моменту розвитку грубої неврологічної симптоматики та інвалідизації пацієнтів. Розробки, пов’язані із впровадженням мікрохірургічних методів видалення інтрамедулярних спінальних пухлин, проведені із використанням відносно невеликих груп хворих. Не існує аналізу динаміки клінічної картини у хворих з пухлинами різної гістологічної природи, локалізації і різним ступенем проявів неврологічного дефіциту, як до, так і після оперативного втручання. Отже, питання, пов'язані з лікуванням інтрамедулярних пухлин є не тільки медичними, але й мають важливе соціальне значення.
Раніше великий відсоток оперативних втручань із приводу інтрамедулярних пухлин спинного мозку обмежувався біопсією, частковим видаленням пухлини або декомпресивною ламінектомією. У наш час, у зв'язку з розвитком операційної техніки, впровадженням у практику мікрохірургічного інструментарію й методів ультразвукової деструкції пухлин, методів інтраопераційного контролю стану спинного мозку та поширеності процесу у його тканині значно збільшилося число операцій із тотальним видаленням інтрамедулярних пухлин, що привело до поліпшення результатів хірургічного лікування. Для деяких видів пухлин, зокрема епендимом, цей показник, за даними багатьох авторів, досягає 70-90% [81, 112, 126, 171, 173, 177, 184, 203, 211]. Вірогідно інтерпретувати результати лікування важко у зв'язку з тим, що дотепер не вироблена єдина хірургічна тактика й немає загальної системи оцінки результатів лікування [49, 65, 81, 110, 112, 126, 176, 187, 217, 225, 226, 251].
Таким чином, подальша розробка проблеми хірургічного лікування вказаної категорії хворих повинна бути направлена на уточнення мікрохірургічних особливостей пухлин, на оптимізацію умов їх видалення та покращення результатів хірургічних втручань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Матеріал дисертації пов’язаний із науковою тематикою ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» (№ держ. реєстрації 0105И000909, 2005-2007 рр., № держ. реєстрації 0107И001201, 2007-2009 рр.).
Мета та задачі дослідження
Мета дослідження:
Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.
Задачі дослідження:
1) Уточнити особливості мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин;
2) Вивчити морфологічні особливості пухлин даної локалізації та їх перифокальної зони;
3) Уточнити клінічні прояви медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин;
4) Проаналізувати інформативність діагностичних нейровізуалізуючих методів КТ, МРТ та селективна спінальна ангіографія - при даній патології;
5) Вдосконалити хірургічні методи лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами;
6) Проаналізувати найближчі та віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із вказаною патологією із визначенням якості життя;
7) Розробити оптимальну діагностичну та лікувальну тактику відносно хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.
Об`єкт дослідження медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини.
Предмет дослідження особливості мікрохірургічної анатомії та морфології пухлин, методи діагностики та хірургічного лікування хворих із даною патологією.
Методи дослідження клініко-неврологічний, КТ, МРТ, рентгенографія хребта, селективна ангіографія, метод клініко-морфологічних і операційних співставлень, методи вивчення мікрохірургічної анатомії, гістопатоморфологічні методи, фотографування та відеозйомка оперативних втручань, статистична обробка результатів, стандартизовані опитувальні тести.
Наукова новизна дисертаційної роботи
· Визначені і деталізовані особливості мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин;
· Вивчені морфологічні особливості даної групи пухлин;
· Вперше виявлені зміни у перифокальній зоні спинного мозку у хворих з астроцитомами та епендимомами, які за структурними ознаками подібні до вторинної аксонотомії, що розвивається у пацієнтів з ЧМТ, а саме ДАУ.
· Уточнена ступінь інформативності сучасних нейровізуалізаційних методів дослідження комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії у діагностиці інтрамедулярних новоутворень медулоцервікальної локалізації;
· Вперше проведена оцінка результатів хірургічного лікування пацієнтів із даною групою пухлин за шкалою оцінки якості життя оперованих спінальних онкологічних хворих RAND 36-Item Health Survey 1.0;
· Розроблений диференційований підхід до лікування та раціональна лікувальна тактика хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами;
· Виявлена залежність результатів хірургічного лікування від гістологічної природи пухлини, її локалізації та розмірів;
Практична значимість дослідження
Систематизовані клінічні симптомокомплекси при медулоцервікальних інтрамедулярних пухлинах в залежності від їх переважного розташування та розповсюдження, що допомагає встановленню коректного неврологічного топічного діагнозу.
Мікротопографічні дослідження медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин дозволили запропонувати диференційовану хірургічну тактику лікування пухлин вказаної локалізації, що включає в себе визначення обсягу майбутнього оперативного втручання і доцільність проведення ад’ювантних методів терапії при пухлинах різної гістологічної структури.
На підставі проведеного аналізу результатів операцій при інтрамедулярних пухлинах доведено, що для більшості таких пухлин тотальне й субтотальне видалення є операцією вибору, а для пухлин з анапластичним ростом доцільне проведення променевої терапії.
Аналіз результатів хірургічного лікування, визначення причин ускладнень і летальних результатів у післяопераційному періоді у даної групи хворих дозволяє розробити заходи попередження й адекватного лікування цих наслідків.
Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність Інституту нейрохірургії АМН України.
Особистий вклад дисертанта:
Дисертація представляє собою власне дослідження.
Автор самостійно проаналізував наукову літературу по проблемі медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, провів інформаційний пошук. Разом із керівником роботи д.мед.н. Слинько Є.І. були сформульовані мета та основні завдання дослідження, автором самостійно проведена первинна обробка результатів клінічних досліджень та аналіз результатів лікування, розроблена система та проведена оцінка якості життя хворих у віддаленому періоді, написані всі розділи дисертації і автореферат, розроблений диференційований підхід до лікування новоутворень даної локалізації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій і доповідях.
Автор приймав участь у оперативних втручаннях, виконаних д.мед.н. Слинько Є.І.
Вивчення макро-мікротопографічної та хірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин виконані автором у відділі нейропатоморфології Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України під керівництвом д.мед.н., професора М.І.Шамаєва. Гістоструктура пухлин вказаної локалізації вивчена автором під керівництвом к.мед.н., с.н.с. Малишевою Т.А. Статистична обробка отриманих результатів проведена автором самостійно із консультативною допомогою доцента кафедри медичної інформатики НМАПО імені П.Л. Шупика к.пед.н. Краснова В.В. при використанні пакету прикладних програм (системи програмного забезпечення аналізу даних) «STATISTICA» фірми «StatSoft Inc.» (США), версія 6 (2001) та пакету електроних таблиць «Excel 2003».
Дисертант висловлює щиру подяку завідувачу відділення патології спинного мозку д.мед.н. Слинько Є.І. за консультативну допомогу в проведенні даного дослідження.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації повідомлені на: X конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004), VIII-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченому 15-річчю організації (2005), ІV з’їзді нейрохірургів Росії (Росія, м.Москва, 2006), 13-му Європейському конгресі нейрохірургів (Англія, м.Глазго, 2007).
Робота апробована на засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України спільно із кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л Шупика МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, Української асоціації нейрохірургів 4 січня 2008 р., протокол засідання № 1.
Публікації
За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 11 друкованих наукових робіт, в тому числі 3 журнальних статті та 7 тез доповідей на українських та міжнародних з’їздах та конгресах.
Структура та об’єм дисертації:
Дисертація складається з вступу, 6 глав, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота викладена на 227 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 59 рисунками та 30 таблицями. Список літератури займає 21 сторінку та включає 321 джерело, в тому числі 98 кирилицею та 223 латиницею.

Список літератури

Висновки

В дисертації представлене теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами, що відображене у вивченні особливостей мікрохірургічної анатомії пухлин вказаної локалізації, в уточненні їх клінічних проявів, аналізі діагностичних методів дослідження та у розробці раціональної лікувальної тактики, а також визначенні якості життя хворих після хірургічного втручання.
1. Медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини дещо більше уражали хворих чоловічої статі (58,6% спостережень) у порівнянні із хворими жіночої статі (41,4% спостережень).
2. В результаті вивчення особливостей мікрохірургічної анатомії пухлин вказаної локалізації встановлені наступні топографо-анатомічні типі пухлин у відповідності із розташуванням їх відносно центрального каналу довгастого мозку та спинного мозку: 1) дорзальні, 2) центральні, 3) вентральні пухлини;
3. Медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини у 71% веріфікованих спостережень були представлені в основному епендимомами (61,5% спост.), астроцитомами (27,5% спост.), ангіоретикуломами (7,7% спост.). Зміни у перифокальній зоні астроцитом та епендимом у спинному мозку за своїми структурними особливостями подібні до вторинної аксонотомії, яка розвивається у пацієнтів із дифузним аксональним ушкодженням;
4. Клінічна картина захворювання у хворих із медулоцервікальними пухлинами включала в себе синдром внутрішньочерепної гіпертензії, стовбурову симптоматику, мозочковий синдром та симптомокомплекс верето-вісцеральних порушень. Клінічна картина інтрамедулярних шийних пухлин складалась в основному з трьох симптомокомплексів: синдрому рухових порушень, синдрому порушень чутливості та синдрому тазових дисфункцій;
5. У хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами відмічався прогредієнтний характер розвитку захворювання. Першими клінічними проявами інтрамедулярних шийних пухлин були: больовий синдром (частіше відмічався при епендимомах, ніж при астроцитомах, р=0,12), рухових порушень (частіше відмічався при астроцитомах, ніж при епендимомах, р=0,28), чутливі і тазові порушення (статично значимої різниці при епендимомах та астроцитомах не виявлено, р=0,36);
6. Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та селективна ангіографія є основними та взаємодоповнюючими методами діагностики у вказаної категорії хворих. Комп’ютерна томографія є малоінформативним методом у відношенні визначення характеру пухлини, її розмірів та ступеню ураження спинного мозку. Селективна спінальна ангіографія у спостереженнях ангіоретикулом є інформативною у визначенні харчуючих пухлину артерій та дренуючих вен. Магнітно-резонансна томографія є найбільш інформативним методом у визначенні характеру, розмірів та локалізації даної категорії пухлин, особливо при використанні парамагнетиків.
7. Порівняльний аналіз МРТ-ознак астроцитом та епендимом вказаної локалізації показав, що: астроцитоми мали нечіткі границі у 86,4% спостережень (епендимоми - у 57% спост., р=0,04), гіпоінтенсивний сигнал на Т1-WI - у 73% спост. (епендимоми - у 43% спост., р=0,03), солідний компонент у 73% спост. (епендимоми у 47% спост., р=0,06). Чіткі границі пухлин зустрічалися в 3 рази частіше у групі епендимом (49%), ніж у групі астроцитом (13,6%) (р=0,16). Кістозно-солідний характер росту пухлин переважав в групі епендимом (53% епендимом та 27% астроцитом відповідно, р=0,13).
8. Для забезпечення найбільш оптимальних умов видалення вказаних пухлин адекватними хірургічними доступами є: задня поздовжня мієлотомія, мієлотомія у REZ-зоні, ретрооливарний розріз, мієлотомія у місті вип’ячування мозку або в зоні екзофітного росту пухлини;
9. Використання нами сучасних методів діагностики, мікрохірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення дозволило підвищити хірургічну активність з 64% до 100% (р=0,03) та збільшити кількість оперативних втручань з видалення пухлин з 45,4% до 84% (р=0,002), а об’єм видалення пухлин зріс у 2,5-3 рази у порівнянні із попереднім десятиріччям. Найбільший радикалізм видалення пухлин відмічений у спостереженнях епендимом у порівнянні із астроцитомами (р=0,032);
10. Загальна післяопераційна летальність знизилась з 11,3% до 9,3% у порівнянні із попереднім десятиріччям. Основними причинами смерті пацієнтів були гемодинамічні порушення, які розвились на фоні набряку та дислокації шийного та стовбурових відділів головного мозку.
11. Якість життя хворих у відділеному періоді після видалення вузлових форм пухлин статистично значимо вища, ніж у хворих після видалення дифузних пухлин (р=0,12).

Практичні рекомендації

1. Всім хворим з підозрою на наявність медулоцервікальних пухлин виконується КТ та МРТ головного мозку та шийного відділів спинного мозку із в/в підсиленням парамагнетиком;
Всім хворим з підозрою на наявність інтрамедулярних пухлин шийної локалізації виконується рентгенографія шийного та грудного відділів хребта у двох проекціях, КТ та МРТ шийного відділу спинного мозку із в/в підсиленням парамагнетиком із обов’язковою консультацією нейроретгенолога;
2. Пухлини із вузловим компонентом, а також ті, що мають кістозний та екзофітний компонент, підлягають видаленню із використанням адекватного хірургічного доступу;
3. Доцільне доопераційне призначення стероїдів 24-32 мг дексаметазону за 24 години до операції, на протязі 72 годин після операції із поступовим зменшенням дози у наступні 5 днів;
4. Інтраопераційне визначення рівня розташування пухлини проводиться за допомогою рентгенографії із рентгенконтрастною міткою;
5. Для видалення пухлини використовуються доступи:
А. Задня поздовжня мієлотомія (при пухлинах великої довжини, близько розташованих до дорсальної поверхні мозку)
Б. Мієлотомія по REZ-зоні (при обмежених пухлинах спинного мозку)
В. Ретрооливарний розріз (пухлини в нижніх відділах довгастого мозку, із обмежений ростом без видимого випинання мозку)
Г. мієлотомія в місці вип`ячування мозку або в зоні екзофітного росту пухлини (при добре відмежованих пухлинах, що розташовуються близько до поверхні мозку);
6. Рекомендується динамічне спостереження за хворим після видалення високодиференційованої пухлини із рекомендацією проведення контрольної МРТ головного мозку та шийно-грудного відділів спинного мозку через 6 та 12 міс. після операції, в наступному 1 раз на рік на протязі 5 років (при відсутності погіршення неврологічної симптоматики);
7. Доцільність парціального видалення пухлин обумовлена необхідністю наступної променевої терапії. На тлі опромінення можливий набряк спинного мозку, що при збереженні великого обсягу пухлинної тканини може привести до різкого локального підвищення тиску й порушенню мікроциркуляції в перифокальной зоні мозку, що обумовлює проведення обов’язкової одночасної протинабрякової та нейропротекторної терапії.
8. Використання ад’ювантних методів лікування променевої та хіміотерапії після видалення низькодиференційованих пухлин, а також при дифузноростучих пухлинах, які уражають весь поперечник спинного мозку.
9. Після видалення низькодиференційованих пухлин рекомендована консультація онколога на предмет уточнення подальшої тактики лікування хворого.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леоньтева Н.В. Клиническая патофизиология. М., 1999.
2. Астапова В.М., Микадзе Ю.В. Атлас. Нервная система человека. Строение и нарушения. М., 1997
3. Ахадов Т.А. МРТ диагностика при опухолях спинного мозга // Вопр. нейрохир. - 1996. - №1 - С. 30-33.
4. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Е.Н. Кондаков. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы. СПб., 1998.
5. Борзяк Э.И., Добровольская Е.А., Ревазов B.C., Сапин М.Р. Анатомия человека. М., 1986.
6. Ваганов Н.В., Важенін А.В. Медико-фізичне забезпечення променевої терапії. - Челябінськ: Ієрогліф.- 2004.- 199 с.
7. Ваганов Н.В., Важенін А.В., Сошенко А.В., Гиль Е.В. До питання про підвищення точності побудови індивідуальної топографо-анатомічної моделі опромінення при плануванні променевої терапії // Комплексна променева діагностика соціально значимих захворювань: Матеріали науково-практичної конференції Асоціації лікарів онкологів Уральського федерального округу. Челябінськ - 2003.- С.98-99.
8. Ваганов Н.В., Важенін А.В., Чернова О.Н. Комп'ютерна томографія головного мозку в аспекті оцінки динаміки пухлинного процесу при комбінованому й комплексному лікуванні // Міждисциплінарний підхід до діагностики й лікування пухлин орофарингеальної зони, головного мозку й органа зору: Матеріали Всеросійської науково-практичної конференції.- Челябінськ - 2005.- С. 10-12.
9. Ваганов Н.В., Важенін А.В., Чернова О.Н. Особливості відтворення поля опромінення при клінічної топометрії новоутворів області голови // Міждисциплінарний підхід до діагностики й лікування пухлин орофарингеальной зони, головного мозку й органа зору: Матеріали Всеросійської науково-практичної конференції.- Челябінськ - 2005.- С.9-10.
10. Важенін А.В., Ваганов Н.В., Сошенко А.В. і ін. Значення комп'ютерного планування дистанційної променевої терапії як варіанта радикальної або паліативної допомоги онкологічним хворим // Паліативна медицина й реабілітація.- 2002.- № 2-3.- С. 65.
11. Важенін А.В., Ваганов Н.В., Чернова О.Н. і ін. Передпроменева підготовка онкологічних хворих: сучасні технології // Паліативна медицина й реабілітація.- 2001.- № 2-3.- С. 52.
12. Важенін А.В., Ваганов Н.В., Чернова О.Н. і ін. Технічний і технологічний аспекти оптимізації передпроменевої підготовки онкологічних хворих // Челябінськ: Ієрогліф. - 2001.- Т.4,№ 17.- С.570-571.
13. Васильєв В.Н., Лютова Н.А., Тохтамуратов Б.Е. Особливості застосування крапкового моноспрямованого джерела в плануванні променевої терапії // Медична техніка.- 1993.- №6.- 15с.
14. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике. М., 2001.
15. Вербова Л.Н., Шамав М.И., Малишева Т.А., Ващенко А.В. Анатомо-хирургические особенности ствола головного мезга у детей // ук.р нейрохірург.журн. 2004. - №2. с.42-49
16. Вербова Л.Н., Орлов Ю.А., Шамав М.И., Ващенко А.В., Малишева Т.А., Чувашова О.Ю. Опухоли ствола головного мозга у детей: діагностика и лечение // ІV съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. Москва, 18-22 июня 2006. М. 2006. с.388
17. Вербова Л.Н., Зентани С. Особенности клинического течения и лечебной тактики у детей с опухолями кранио-спинальной локализации // Материалы ІІІ съезда нейрохирургов Украины, Алушта, Крым, 23-25 сентября 2003 г. / К., 2003. с. 225
18. Вербова Л.Н., Шаверский А.В., Зентани С. Опухоли ствола мозга у детей // Второй съезд нейрохирургов Рос. Фед., 16-19 июня 1998 г., Нижний Новгород / Материалы съезда. СПб. 1998. с.233
19. Виноградів В.М. Основні принципи хіміопроменевої терапії // Матеріали III з'їзду онкологів і радіологів СНД.- Мінськ, 2004.- С. 329.
20. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека. М., 1942
21. Гальперин Э.К., Констайн Л.С., Тарбел Н.Д., Кан Л.Е. Променева терапія в дитячої онкології. - М., 1999.- С. 1-177.
22. Гершанович М.Л., Филов В. А., Акимов М.А., Акимов А. А. Введення у фармакотерапію злоякісних пухлин. // Сотис. - СПБ. 1999. - С.7-11, 24-25, 93-99, 104-137.
23. Глущенко Ю.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение опулей шейного отдела спинного мозга. // Дисс. канд. мед. наук. Киев, 1975.
24. Глущенко Ю.Н. Особенности нарушений поверхностной чувствительности при интрамедуллярных опухолях шейного отдела спинного мозга. В.кн.: Объед.конф.молодых нейрохирургов. К. 1966. с.63-64
25. Голдобенко Г.В., Канаев С.В. Сучасні проблеми радіаційної онкології // Питання онкології.- 1997.- Т. 43,№ 5.- С. 481-486.
26. Горобців Ю.И. Променева терапія з паліативною метою // Медична радіологія.- 1994.- № 10.- С. 32-34.
27. Григоров С.И., Фляків В.Р., Айрапетов К.Г. і ін. Досвід застосування променевої терапії в нейроонкологічних хворих // Матеріали III з'їзду онкологів і радіологів СНД.- Мінськ, 2004.- С. 257.
28. Губа Г.П. Справочник по неврологической семиологии. К., 1983.
29. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Сучасні можливості променевої терапії злоякісних пухлин // Російський онкологічний журнал.- 2000.- №1.-С. 48-55.
30. Дунаевский А.Е., Перфилов А.П., Глущенко Ю.Н., Медина Х.Г.А. Особенности устранения компрессии спинного мозга при интрамедуллярных опухолях. // В.кн. Нейрохірургія: респ.междувед.сб., Киев. Здоровье. 1983. - Вып.16. с.13-16
31. Духин А.Л. Клиника опухолей ствола мезга и стволовые синдромы при опухолях иных локализаций. Автореферат на соискание ученой степени доктора мед.наук. Киев. - 1963
32. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. М., 1995.
33. Евзиков Г.Ю. Хирургическое лечение спинальных внутримозговых опухолей// Дисс. Докт. Мед. Наук М. - 2003.
34. Зозуля Ю.А., Пацко Я.В., Никифорова А.Н. Епідеміологічні дослідження в нейроонкологии: стан в Україні й за рубежем // Питання нейрохірургії.- 1998.- №3.- С. 50-54.
35. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации. - Киев., Изд. Акад. Наук Украины. ООО «УВПК". - 2000.
36. Мартынов Ю.С. Неврология, - М., 1998.
37. Кадин Л.С. Опухоли спинного мозга // Автореф. Дисс. Докт. Мед. наук. - М., 1947.
38. Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно-мозго­вой травмы // Руководство по черепно-мозговой травме. — М.: Антидор, 2001.- Т.1.- С.169-225.
39. Качков И.А., Лясс Ф.М., Щербакова Е.Я. і ін. Протипоказання до крупнофракційного опромінення при злоякісних гліальних пухлинах // Медична радіологія.- 1985.- №8.- С. 3-6.
40. Киндаров З.Б. Диагностика интрамедуллярных опухолей с целью выработки тактики лечения. // Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2004.
41. Клеппер Л.Я., Сотників В.М., Молчанова Е.В. Модифікована лінійно-квадратична модель для розрахунку еквівалентних схем фракціонування дози із урахуванням обсягу тканини, що опромінюється. // Медична фізика - 2005: Збірник матеріалів II Євразійського конгресу по медичній фізиці й інженерії.- Москва, 2005.- С. 34.
42. Климанов В.А. Постановка завдань оптимізації планування променевої терапії // Медична фізика.- 2000.- №7.- С. 34-42.
43. Коган А.Б. Основы физиологии высшей нервной деятельности. М., 1988.
44. Конов Б.А., Тютин Л.А., Мельников Л.А. і ін. Установка для стереотаксичної променевої терапії вузькими пучками фотонів (перший досвід клінічного використання) // Вісник рентгенології й радіології.- 1999.- №5.- С. 11-12.
45. Коновалов А.Н. Сучасний стан проблеми лікування пухлин мозку // Матеріали III з'їзду онкологів і радіологів СНД.- Мінськ, 2004.- С.259.
46. Коновалов А.Н., Блинков СМ., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии. М., 1990.
47. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. - М., - "Видар". - 1997.
48. Корнева М.А., Кульбах О.С. Анатомия черепных и спинномозговых нервов. СПб., 2001.
49. Корниенко В.И., Пронин И.Н. МРТ в диагностике опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии - 1990.-№5-С. 13-16.
50. Котляр Б.И., В.В. Шульговский. Физиология центральной нервной системы. М., 1979.
51. Кримський В.А. Місце променевої терапії в комплексному лікуванні злоякісних гліом // Матеріали науково-практичної конференції. Москва. - 2003.- С. 10-12.
52. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М., 1997.
53. Крылова Н.В., Искренко И.А. Мозг и проводящие пути. Анатомия человека в схемах и рисунках. М., 2000.
54. Кулікова Ф.Й. Особливості поширення, локалізації та гістологічної будови первинних пухлин спинного мозку й хребта // Український радіологічний журнал. - 2001.- Т. 9,№ 1.- С. 42-43.
55. Курамшин А.Ф., Ганцев Ш.Х., Валишин Р.А. До питання про метастатичні пухлини головного й спинного мозку // Паліативна медицина й реабілітація.- 1999.- № 3.- С. 29-30.
56. Лазовские И.Р. Справочник. 2668 клинических симптомов и синдромов. - М., 1995.
57. Мардынский Ю.С. Місце нейтронної терапії в лікуванні злоякісних новотворів // Медична фізика.- 2001.- № 9.- С. 37-39.
58. Мартынов Ю.С. Практикум по неврологии. М., 2000.
59. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. СПб., Изд. РНХИ им. А.Л.Поленова. - 1998.
60. Медина Х.Г.А. Диагностика и хирургическое лечение интрамедуллярных и интрамедуллярных с экстрамедуллярным ростом опухолей. // Дисс. канд. мед. наук. - Киев, 1986.
61. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. М., 1981.
62. Міцин Г.В., Агапов А.В., Гаєвський В.Н. і ін. Методика тривимірної конформної протонної променевої терапії // Медична фізика-2005: Збірник матеріалів II Євразійського конгресу по медичній фізиці й інженерії. - Москва, 2005.- С. 51-52.
63. Мусабаева Л.И. Променева терапія швидкими нейтронами 6 Мев пухлин голови й ший // Міждисциплінарний підхід до діагностики й лікування пухлин орофарингеальної зони, головного мозку й органа зору: Матеріали Всеросійської науково-практичної конференції.- Челябінськ, 2005.- С. 38-39.
64. Окладников Г.И. Микрохирургия опухолей спинного мозга: основные вопросы и положения // Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. - Нижний Новгород, 1998. - С. 124-125.
65. Окладников Г.И. Субарахноидальное кровоизлияние при первичных опухолях спинного мозга//Вопр. нейрохир. - 1982.- №6-С. 37-42.
66. Окладников Г.И.Ишемические нарушения при опухолях спинного мозга // Вопр. нейрохир. -1981. - №5 - С. 40-45.
67. Окладников Г.И.Ишемические нарушения при опухолях спинного мозга // Вопр. нейрохир. -1981. - №5 - С. 40-45.
68. Онуфрій В. Нові методики радіотерапії злоякісних гліом // Український радіологічний журнал.- 1997.-№ 5.- С. 192-195.
69. Орлов Ю.А., Верхоглядова Т.П., Малишева Т.А. і ін. Динаміка нейроонкологічної захворюваності дитячого населення України в 1975-1999 рр. // Тези доповідей Іншого з'їзду онкологів країн СНД. Київ, 23-26 травня, 2000.- Екпериментальна онкологія.- 2000.- № 22.- С. 1179.
70. Патент на винахід 2228139 МКИ А 61 В 6/00 Спосіб предпроменевої типометрії утворень голови / Важенін В.А., Ваганов Н.В., Чернова О.Н. і ін. (Росія) Бюлетень. Винаходу. Корисні моделі.- 2004.- № 13.
71. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. - Нижний Новгород, 2000.
72. Покровский В.М., Коротко Г.Ф. Физиология человека. М., 1998.
73. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы. // Руководство по черепно-мозговой травме. — М.: Антидор, 2001. — Том 1. — С. 152-165.
74. Потапов А.Л., Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. и др. Диффузное аксональное повреждение // Руководство по черепно-мозговой травме. — М.: Антидор, 2001. — Том 2. — С. 426-449.
75. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Л., 1958.
76. Розуменко В.Д. Епідеміологія пухлин головного мозку: статистичні фактори // Український нейрохірургічний журнал. - 2002.- № 3.- С. 47-48.
77. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М., 1972.
78. Скобский Е.И., Орлов Ю.А., Плавский Н.В. Опыт комбинированного лечения интрамедуллярных опухолей у детей // ІІІ съезд нейрохирургов России, 4-8 июня 2002 г., Санкт-Петербург Материалы съезда. СПб., 2002. с.589-590
79. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб., 2000.
80. Слынько Е.И. Диагностика и хирургическое лечение сосудистых новообразований и сосудистых мальформаций спинного мозга и позвоночника // Дисс. докт. мед. наук. Киев, 2002.
81. Слынько Е.И., Муравский А.В. Хирургическая техника и результаты лечения опухолей спинного мозга // Нейрохирургия 2000-№2.-С.23-34
82. Стародубцев А.И. Ранняя диагностика и хирургическое лечение опухолей спинного мозга и позвоночника // Дисс. Докт. Мед. наук. - Курск, 1985.
83. Стародубцев А.И. Хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей // Вопр. нейрохир. - 1984. - №4. - С. 22-25.
84. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. СПб., 1999.
85. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М., 1983.
86. Тиссен Т.П. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение артериовенозных аневризм спинного мозга//Дисс. Докт. Наук.- М., 1992.
87. Тиссен Т.П., Окладников Г.И. Ангиографическая диагностика и лечение гемангиобластом спинного мозга и его оболочек // Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. - Нижний Новгород, 1998.-С. 126.
88. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М., 2000.
89. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. - СПб., 1995.
90. Харитонова К.И., Окладников Г.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. - Новосибирск. Издательство " Наука " Сибирское отделение, 1987.
91. Харченко В.П., Нуднов Н.В., Котляров П.М., Гамова Е.В. Магнитно-резонансная томография. Методика исследований. М., 2002.
92. Хіміотерапія пухлинних захворювань. Коротке керівництво. Під ред. Н. И. Переводчиковой. // М.-2000.-С. 230-240,261.
93. Хорошков В.С., Оносовський К.К. Сучасний етап розвитку техніки протонної променевої терапії (огляд) // Прилади й техніка експерименту. - 1995.- № 5.- С. 16-31.
94. Цветанова Е.М. Ликворология. К., 1986г.
95. Чайковський Г.Н., Шаманський В.Б., Баянкин С.Н. і ін. Сучасні технології променевої терапії й гарантії якості // Медична фізика-2005: Збірник матеріалів II Євразійського конгресу по медичній фізиці й інженерії. - Москва, 2005.- С. 79-80.
96. Шаламай Е.Я. Краниоспинальные опухоли // Дисс. канд. мед. наук. Киев, 1968.
97. Эль - Хорр А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение интрамедуллярных опухолей.//Дисс. канд. мед. наук М., 1994г.
98. Ярош А.А. «Нервные болезни» г. Киев, 1985г.
99. Adams J.H., Graham D.I., Murray L.S., Scott G. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases//Ann. Neurol. — 1982. - V.12, № 6. — P. 557—563.
100. Adams R.D., Victor M. Intraspinal tumors. In: Principles of Neurology. 2nd edition, New York: Me Graw-Hill, 1981; 638-641.
101. Agamanolis D.P, Malone J.M. Chromosomal abnormalities in 47 pediatric brain tumors. // Ibid 1995; 81(2): 125-34.
102. Al -Wahhabi B., Choudhury A.R. Multicentric glioma of the spinal cord. Br. J. Neurosurg. - 1992. V6. - P.495-499.
103. Alberty J., Eiras J., Comez J et al. Tetraplegie subite par hemorragie dans in astrocytome centro-medullare. Neurochirurgie. 1987. V.33. P.62-65.
104. Aldrich E.F., Eisenberg H.M. Diffuse brain injury // The Practice of Neurosurgery. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1996. — V.2, Chapt. 98. — P. 1491 — 1501.
105. Andrews B.T., Weinstein P.R., Rosenblum M.L., Barbara N.M. Intradural arachnoid cysts of the spinal canal associated with intramedullary cysts. J. Neurosurg. 1988. V.68. P.544-549.
106. Aoki N. Syringomyelia secondary to congenital intraspinal lipoma. Surg. Neurol. 1991. V.35. P.360-365.
107. Aoyama H., Shirato H., Nishioka T. et al. Treatment outcome of single or hypofractionated sterceotactic irradiation (STI) using a linear accelerator for intracranial artoriovenous malformation // Radiother. Oncol.- 2001.- Vol. 59.- P. 323-328.
108. Aoyamu H., Shirato H., Nishioka T. et al. Magnetic resonance imaging (MRI) system for three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) and its impact on gross tumor volume (GTV) delineation of, central nervous system (CNS) minors // In. J. Radial. Oncol. Biol. Phys.- 2001.- Vol. 50.- P. 821-827.
109. Arbelaez A., Castillo M., Armao D. Hemangioblastoma of the fllum terminate. Am. J. Roentgenol. 1999. V.173. P.857-858.
110. Artico M., Bardella L., Ciappetta P., Raco A. Surgical treatment of subependymomas of the central nervous system: report of 8 cases and review of the literature. Acta Neurochirugica. 1989. V.98. P.25-31.
111. Baker K.B., Moran C.J., Wippold F.J. et al. MR-imaging of spinal hemangioblastomas. AJR Am. J. Roentgenol. 2000. V.174. P.377-382.
112. Baleriaux D., Brotchi J. Spinal cord tumors: Neuroradiological and surgical considerations. Riv. Neuroradiol. 1992. V.5. P.29-41.
113. Baleriaux D., Parizel P., Bank W.O. Intraspinal and intramedullary pathology. In: Manelfe C., eds. Imaging of the spine and spinal cord. New York, NY: Raven. 1992. P.514-523.
114. Barnwell S.L., Edwards MSB. Spinal intramedullary spread of medulloblastoma. J. Neurosurg. 1986. V.65. P.253-255.
115. Baumert B., Lomax A., Miltchev V., Davis B. A comparison of dose distributions of proton and photon therapy beams in stereotactic conformal radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 2001.- № 49.- P.1439-1449.
116. Bell W.O., Packer R.J., Seigel K.R., et al. Leptomeningeal spread of intramedullary spinal cord tumors. J Neurosurg.- 1988. V.69. P.295-300.
117. Beretta G. Cancer Treatment Medical Guide, 10th Edition. // Milan - 1991.
118. Bergman M., Spaar H.J., Ebhard G., Masini T., et al. Primary malignant rhabdoid tumors of the central nervous system: an immunohistochemical and ultrastruc-tural study. // Acta Neurochir (Wien).- 1997. - V.139.- P.961-968.
119. Bhattacharjee M., Hicks J., Langford L., et al. Central nervous system atypical teratoid/rhabdoid tumor of infancy and childhood. // Ultrasruct Pathol. 1997.- V.21. P.369-378.
120. Biegel J.A., Zhou J.Y., Rorke L.B., et al. Germ-line and acquired mutations of INI1 in atypical teratoid and rhabdoid tumors. // Cancer Res. 1999. V.59. P.74-79, 97, 114, 269-270,276, 325-363
121. Biggs P.J., Garen P.P., Powers J.M., Garvin A.J. Malignant rhabdoid tumor of the central nervous system. // Human Pathology. 1987.- V.19.- P.332-337.
122. Birch B.D., Johnson J.P., Parsa A., et al. Frequent type 2 neurofibromatosis gene transcript mutations in sporadic intramedullary spinal cord ependymomas. Neurosurgery. 1996. V.39. P.135-140.
123. Bluemke D.A., Wang H. Primary spinal cord lymphoma: MR appearance. J. Comput. Assist. Tomogr. 1990. V.14. P.812-814.
124. Boufet