ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ У ХВОРИХ З ПОЛІТРАВМОЮ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Волкова Юлія Вікторівна

УДК: 616.37-002-02:616-001]-085

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ
У ХВОРИХ З ПОЛІТРАВМОЮ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Хижняк Анатолій Антонович

ХАРКІВ 2008

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень

4

Вступ

5

Розділ 1. Огляд літератури

10

1.1 Структура ушкоджень підшлункової залози.

10

1.2 Етіопатогенез посттравматичного панкреатиту.

12

1.3 Характеристика методів дослідження функціонального стану підшлункової залози.

18

1.4 Основні напрямки інтенсивної терапії посттравматичного
панкреатиту у потерпілих з травмою підшлункової залози при
політравмі.

29

Розділ 2. Матеріал і методи

37

2.1 Загальна характеристика обстежених хворих.

37

2.2 Методи обстеження.

46

2.3 Методи лікування.

50

Розділ 3. Результати власних досліджень

53

3.1 Антропометричні дані, механогенез і тяжкість травми в обстежених хворих.

53

3.2 Епідеміологія посттравматичного панкреатиту в обстежених хворих.

54

3.3 Стан основних маркерів патологічного процесу в панкреатичній паренхімі в обстежених хворих.

58

Розділ 4. Аналіз результатів проведених досліджень

92

4.1 Місце травми підшлункової залози і посттравматичного панкреатиту в структурі політравми.

92

4.2 Роль основних маркерів патологічного процесу в панкреатичній паренхімі в діагностиці посттравматичного панкреатиту і визначення їх значущості.

92

4.3 Аналіз ускладнень, тривалості перебування в стаціонарі і летальності в обстежених хворих.

108

4.4 Ефективність запропонованої схеми інтенсивної терапії у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.

109

Заключна частина

110

Висновки

112

Практичні рекомендації

115

Список використаної літератури

116

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ аланінова трансаміназа
АСТ аспарагінова трансаміназа
АТ антитіла
АТФ аденозинтрифосфат
ДО дихальний об’єм
ДТП дорожно-транспортна пригода
ЗАТ - закрита абдомінальна травма
ЗП заочеревинний простір
ІТ інтенсивна терапія
ІТТ інфузійно-трансфузійна терапія
ІФА імуноферментний аналіз
КВБ комбінований вегетативний блок
ЛДГ лактатдегідрогеназа
ПЗ підшлункова залоза
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПОН поліорганна недостатність
ПТП посттравматичний панкреатит
РНК рибонуклеїнова кислота
ТХ травматична хвороба
ЧРП час рекальцифікації плазми
ШКТ шлунково-кишковий тракт
FiO2 концентрація кисню у вдихуваній газовій суміші
MDF myocardial depressant factor
SaО2 насичення гемоглобіну киснем

ВСТУП

Актуальність теми. Серед потерпілих з політравмою ушкодження ПЗ зустрічаються в 45-54% випадків [17, 24, 40, 162, 175], характеризуються тяжкістю, сполученістю [113, 220, 297], тенденцією до почастішання та значною частотою ускладнень [106, 116, 159]. Летальність при них складає 52-75% [86, 95, 363], 61% якої пов’язано з розвитком ПТП [159]. Він найбільш часто ускладнює забої органу, які становлять 77,8% серед всіх її ушкоджень [95, 113]. ПТП становить до 39% серед інших етіологічних форм панкреатиту, за морфологічними ознаками є змішаним варіантом панкреонекрозу [113], супроводжується летальністю 22-73% [36, 141], частим розвитком тяжких форм та недостатньою обґрунтованістю лікувальної концепції.
У літературі дотепер дискутується питання щодо ініціюючих факторів виникнення ПТП [121, 319, 326], особливо про небезпеку стимуляції зовнішньосекреторної функції ПЗ при зниженні внутрішньоорганного кровотоку [11]. Це робить необхідним створення так званого „режиму щадіння органу”, який сприяє нівеляції патологічних вегетативних реакцій у найближчому післяопераційному періоді. Оскільки середні терміни розвитку ПТП коливаються від 12 годин до 3 діб [113, 158], і саме обсяг некрозу ПЗ визначає його важкість [113, 159], головною умовою вибору тактики лікування є чітке уявлення про показники, які характеризують ступінь деструкції панкреатичної паренхіми і свідчать на користь тієї або іншої тяжкості перебігу патологічного процесу в органі. Відомо, що серед метаболічних реакцій на травму зміни вуглеводного обміну посідають центральне місце і що при травмі ПЗ відмічається порушення ендокринної функції у вигляді вторинної інсулінової недостатності [158]. Тому необхідним є встановлення термінів початку панкреатогенності показників глікемії та інсулінемії та їх рівнів, патогномонічних для тієї або іншої тяжкості перебігу ПТП. При виборі адекватної діагностичної тактики особливий інтерес для нас становили дані літератури про виявлення в крові антипанкреатичних АТ. Вони є наслідком руйнування тканини при гострому перебігу хвороби та відіграють роль в елімінації антигенів. Кількість їх залежить від ступеня деструкції панкреатичної паренхіми, свідчить про порушення її функції та характеризує тяжкість і стадію процесу. Тому, ураховуючи, що зникнення АТ з крові може вказувати на репаративні процеси і що зміни цього показника в динаміці дозволяють оцінити перебіг хвороби [15], ми вважаємо актуальним вивчення кореляції титру АТ з рештою маркерів патологічного процесу в тканині ПЗ для визначення ефективності проведеної інтенсивної терапії ПТП.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету „Поліорганна недостатність травматичного і судинного ґенезу” (№ державної реєстрації 0199U001773).
Автором особисто розроблений підхід до ІТ, доведена його ефективність порівняно з традиційними методами і визначені найбільш значущі діагностичні маркери ПТП у хворих з травмою ПЗ при політравмі.
Мета дослідження підвищення ефективності лікування хворих з травмою підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення компонентів інтенсивної терапії.
Задачі дослідження. Для досягнення мети були визначені основні завдання дослідження.
1. Вивчити епідеміологічні особливості травми підшлункової залози і посттравматичного панкреатиту при політравмі.
2. Вивчити у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі титр антипанкреатичних антитіл у динаміці.
3. Вивчити роль антипанкреатичних антитіл в ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту.
4. Відокремити найбільш інформативні маркери посттравматичного панкреатиту легкого ступеня та тяжких його форм.
5. Порівняти ефективність запропонованих методів лікування з традиційним підходом до інтенсивної терапії посттравматичного панкреатиту.
6. Оцінити ефективність запропонованого підходу до інтенсивної терапії у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.
Об’єкт дослідження посттравматичний панкреатит у хворих з політравмою.
Предмет дослідження діагностика, способи лікування і способи оцінювання ефективності лікування посттравматичного панкреатиту у хворих з політравмою.
Методи дослідження загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено, що антипанкреатичні антитіла є одним із діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту. Роль титру антипанкреатичних антитіл полягає у встановленні аутоімунного фактору у виникненні посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.
На тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі розчинів глюкози вивчений вплив застосування у якості джерела екзогенних вуглеводів ксилітовмісного розчину Ксилат” у дозуванні 10-15 мл/кг за добу. Ефективність його використання полягає у придбанні можливості відрізняти стресову глікемію від панкреатогенної та у зменшенні екзогенного введення інсуліну на тлі адекватної корекції енергетичного обміну.
Вивчений вплив застосування як компонента інтенсивної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі методики комбінованого вегетативного блоку, яка створює так званий „режим щадіння” органу у післяопераційному періоді. Ефективність використання комбінованого вегетативного блоку полягає у нівеляції патологічних вегетативних реакцій у хворих у гострому та ранньому періодах травматичної хвороби, що знижує частоту виникнення та зменшує тяжкість перебігу посттравматичного панкреатиту.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені компоненти інтенсивної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі, які базуються на доступних у практичній медицині маніпуляціях та інфузійних середовищах. Застосування ксилітовмісного розчину „Ксилат та методики комбінованого вегетативного блоку у складі комплексної лікувальної програми дозволило знизити частоту виникнення посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі та зменшити тяжкість його перебігу, знизити кількість ускладнень та рівень летальності. Пропонована схема була впроваджена до клінічної практики Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова (акт від 12.02.2007), Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (акт від 28.02.2007), Харківської обласної клінічної лікарні (акти від, 05.01.2007, 01.02.2007), Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (акт від 09.01.2007), республіканського центру політравми (акт від 09.01.2007).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником д.мед.н., професором А.А.Хижняком визначені напрямки дослідження, сформульовані мета й завдання. Здобувачем було запропоновано ідею можливості виконання методики комбінованого вегетативного блоку, а також застосування як альтернативи екзогенних вуглеводів ксилітовмісного розчину „Ксилат.
Автор самостійно проводив підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну в крові, роботу з архівним матеріалом, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, здійснював літературний огляд, опубліковував статті і тези, доповідав за темою дослідження на науково-практичних конференціях і з’їздах, оформляв дисертацію й автореферат.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на ювілейній науково-практичній конференції анестезіологів України (Ялта, 2003); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Одеса, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині” (Харків, 2005); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Вінниця, 2005); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2006); міжнародній конференції „Нові технології у військово-польовій хірургії та хірургії ушкоджень мирного часу” (Санкт-Петербург, 2006).
Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедр медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету, кафедри медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри травматології, вертебрології та анестезіології Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри госпітальної хірургії Харківського національного медичного університету від 18 травня 2007 року.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 7 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Отриманий патент України на винахід „Спосіб лікування хворих з посттравматичним панкреатитом”.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 2 діаграмами, містить 52 таблиці, що складає 20 сторінок. Список використаної літератури містить 367 джерел, з них 179 вітчизняних і 188 зарубіжних авторів, з яких за останні 10 років 164 і 100 відповідно.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з травматичним ушкодженням підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення методів інтенсивної терапії.
1. Травма підшлункової залози найчастіше, у 70,5% випадків, зустрічається після дорожньо-транспортних пригод у чоловіків при торако-абдомінальному (31,8%) варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки (45,3%) і селезінки (42,5%) і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим (93,2%) її варіантом є забій органу, який у більшості випадків є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.
2. Одним із найбільш інформативних діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту є показник титру антипанкреатичних антитіл.
У всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після отримання травми підшлункової залози значущої наявності антипанкреатичних антитіл у крові не виявляється.
У потерпілих, у яких, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, титр антитіл досягає 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби.
Максимальна частота підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози виявляється на 9-й день лікування незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту
3. При розвитку посттравматичного панкреатиту легкого ступеня тяжкості збільшення титру антитіл у крові в 1,5-2 рази від верхньої межі норми реєструється на 7-му, досягає свого піку на 9-у добу з подальшою тенденцією до зменшення.
Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,58 нг/мл.
При тяжкому перебігу даного ускладнення вже на 5-ий день титр антитіл перевищує початкові значення, зростає у 2,5-3,5 рази від верхньої межі норми на 9-у-14-у добу, поволі знижуючись до 21-го дня лікування.
Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,71 нг/мл.
4. Найбільш інформативними діагностичними маркерами ідентифікації тяжкості перебігу посттравматичного панкреатиту є рівень тригліцеридемії, α-амілаземії, глікемії, інсулінемії, активність аланінової трансамінази.
Для легкого ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту характерним є:
§ зниження активності α-амілази в крові в перший тиждень до норми,
§ максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня,
§ нормалізація рівня глікемії з 14-ї доби,
§ рівень інсулінемії 2,7 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів,
§ лейкоцитоз до 14 х 109/л на 3-ю добу з подальшим зменшенням.
Для тяжкого посттравматичного панкреатиту характерним є:
§ зниження активності α-амілази в крові в перший тиждень до значень, що перевищують норму удвічі,
§ перевищення тригліцеридемії свого початкового рівня не менш ніж удвічі,
§ максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня до 3-ої доби і підвищенням на 5-ий день в 3-4 рази,
§ підвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби,
§ розкид показника інсулінемії в межах 8,47 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих, лейкоцитоз більше 16 х 109/л до 5-го дня лікування.
5. Запропонована схема інтенсивної терапії дозволила обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини підшлункової залози у патологічний процес, досягти оптимального знеболювання в післяопераційному періоді, домогтися ранньої активації кишкової перистальтики, повністю виключити використання наркотичних анальгетиків, відрізнити стресову глікемію від панкреатогенної, зменшити екзогенне введення інсуліну.
6. Перевага запропонованої схеми інтенсивної терапії полягає у зниженні частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% та зменшенні тяжкості його перебігу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виявленні інтраопераційно травми ПЗ необхідно:
- зі складу інфузійних середовищ в перші три доби виключити розчини глюкози. Як альтернативу екзогенному джерелу вуглеводів призначати ксилітолвмісний розчин „Ксилат”в дозуванні 10-15 мл/кг за добу;
- застосовувати методику комбінованого вегетативного блоку, яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абакумов, М. М .Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при закрытой сочетанной травме живота [Текст] / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук // Российский медицинский журнал. 2003 .№ 2. С. 16-20.
2. Андрющенко, В. П. Оригінальна методика корекції метаболічних розладів у комплексному хірургічному лікуванні гострого ускладненого холециститу і некротичного панкреатиту [Текст] / В. П. Андрющенко, В. В. Куновський, Д. В. Андрющенко // Клінічна хірургія. 2004. - № 11-12. С. 4-5.
3. Антонюк, М. Г. Аналіз летальності при тяжкій закритій торакоабдомінальній травмі [Текст] / Антонюк М. Г. // Клінічна хірургія. 2003. - № 10. С. 26-28.
4. Антонюк, М. Г. Епідеміологія закритої торакоабдомінальної травми [Текст] / Антонюк М. Г. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2002. Т. 3, № 4. С. 23-27.
5. Белецкая, О. М. Сахарный диабет при хирургической патологии : Учебное пособие (конспект лекций) [Текст] / Белецкая О. М. Харьков : ХМАПО, 1999. 75 с.
6. Беляев, А. В. Выбор препарата для коррекции гиповолемии: кристаллоидно-коллоидная и коллоидно-коллоидная дилемма [Текст] / А. В. Беляев // Мистецтво лікування. 2004. - № 7(13). С. 53-56.
7. Березницкий, Я. С. Оценка эффективности лечебных мероприятий при панкреонекрозе [Текст] / Я. С. Березницкий, Н. А. Яльченко, Ю. Б. Капуста // Клінічна хірургія. 2003. - № 1. С. 5-6.
8. Березницький, Я. С. Ентеральне харчування хворих з гострим панкреатитом у післяопераційному періоді з використаннім суміші Peptamen [Текст] / Я. С. Березницький, Н. А. Яльченко, О. М. Кутовий // Клінічна хірургія. 2004. - № 11-12. С. 8-9.
9. Березницький, Я. С. Стандартизація та уніфікація дегідратації у хирургічних хворих [Текст] / Я. С. Березницький, О. М. Клігуненко, В. В. Єхалов // Клінічна хірургія. 2004. - № 11-12. С. 8.
10. Биохимия человека : в 2-х томах / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родеэлл Москва : Мир, 1993. 643 с.
11. Бобров О. Е. Острый послеоперационный панкреатит. [Текст] / О. Е. Бобров К. : Феникс, 2000. 172 с.
12. Бобров, О. Е. Мифы панкреатологии. Голод или энтеральное чреззондовое питание при лечении больных острым панкреатитом? [Текст] / О. Е. Бобров, Н. А. Мендель, И. Н. Игнатов // Новости медицины и фармации. 2004. - № 12(152). С. 18-19.
13. Бойко, В. В. Острый панкреатит : патофизиология и лечение [Текст] / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, Р. С. Шевченко и др. Х. : Торнадо, 2002. 258 с.
14. Вельбри, С. К. Значение иммунологических тестов в дифференциальной диагностике панкреатита и рака поджелудочной железы [Текст] / С. К. Вельбри, Х. Л. Хярмат // Терапевтический архив. 1982. Т. 54, № 2. С. 52-55.
15. Вельбри, С. К. Иммунологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Текст] С. К. Вельбри. М. : Медицина, 1985. 136 с.
16. Верещагин, И. П. Факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите [Текст] / И. П Верещагин, А. В. Золотарев, Д. И. Кузнецов // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. С. 43-45.
17. Веронский, Г. И. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнения / Г. И. Веронский, С. Г. Штофан // Хирургия. 1999. - № 4. С. 36-39.
18. Винницкий, Л. И. Иммунологические проблемы в хирургической практике [Текст] / Л. И. Винницкий, К. А. Бунатян. // Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация : тез. докл. Всерос. конф. М., 1995. С. 43-44.
19. Владимиров, В. Г. Острый панкреатит. Экспериментально-клинические исследования [Текст] / В. Г. Владимиров, В. И. Сергиенко. - М. : Медицина, 1986. 240 с.
20. Внутрішньо артеріальні антибіотикотерапія у комплексному лікуванні деструктивного панкреатиту [Текст] / А. А. Переяслов, С. М. Уклін, Т. М. Іванків, Р. О. Чукла. // Клиническая антибиотикотерапия. 2004. - № 6(32). С. 17-18.
21. Волкова, Ю. В. Причины возникновения посттравматического панкреатита у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме [Текст] / Ю. В. Волкова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. - № 1(д). С. 76-78.
22. Выбор оптимальной хирургической тактики у больных с травмами поджелудочной железы и травматическим панкреатитом [Текст] / Ю. П. Костиков, Г. И. Гербенко, А. В. Кузнецов и др. // Неотложная медицинская помощь. : сборник статей ХГКБСНП / Под ред. А. Е. Зайцева, В. В. Никонова Х. : Основа, 2003. Вып. 6. - 400 с.
23. Гельфанд, Б. Р. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции [Текст] / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, С. З.Бурневич // Consilium medicum приложение. 2000. Т. 2., № 4. С. 2-3.
24. Глумчер, Ф. С. Шок при травматических повреждениях [Текст] / Ф. С. Глумчер, А. В. Макаров, Г. Г. Суслов, С. А. Дубров // Політравма - сучасна концепція, надання медичної допомоги : тез. докл. Ι Всеукр. науч.-практ. конф. з міжнар. участю К., 2002. С. 13-14.
25. Глутамин дипептид (дипептивен) в полном парентеральном питании при критических состояниях [Текст] / А. Е. Шестопалов, В. Г. Пасько, А. И. Григорьев, С. Г. Половников // Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 1. С. 65-71.
26. Голобородько, Н. К. Забрюшинные гематомы: терминология, номенклатура, классификация [Текст] / Н. К. Голобородько, В. А. Пронин // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. - № 4. С. 47-50.
27. Горшков, С. З. Посттравматические Забрюшинные гематомы [Текст] / С. З. Горшков // Хирургия. 2004. - № 6. С. 45-49.
28. Григорьев, С. В. Определение интраабдоминального давления и интраабдоминального перфузионного давления у больных острой тонкокишечной непроходимостью / С. В. Григорьев, С. Н. Гриценко [Текст] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. - № 1(д). С. 138-140.
29. Гульман, М. И. Окислительные методы в лечении панкреонекроза [Текст] / М. И. Гульман, Ю. С. Винник, Д. В. Черданцев // Девятый Всерос. съезд хирургов : материалы съезда, 20-22 сентября. - Волгоград, 2000. С. 33.
30. Гуменюк, Н. И. Инфузионная терапия [Текст] / Н. И. Гуменюк, С. И. Киркилевский. К. : Книга плюс, 2004. 208 с.
31. Гур’єв, С. О. Особливості полісистемних пошкоджень, що виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод [Текст] / С. О. Гур’єв, В. Д. Шищук // Проблеми військової охорони здоров’я : Збірник наукових праць. 2006. Вип. 17. - С. 21-26.
32. Даценко, Б. М. Острый панкреатит: учебное пособие для врачей : Харьковская медицинская академия последипломного образования [Текст] / Б. М. Даценко, Т. И. Тамм, К. А. Крамаренко. Х. : Прапор, 2004. 88 с.
33. Демидов, В. М. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові у хворих на гострий панкреатит як ранній діагностичний критерій [Текст] / В. М. Демидов, Б. С. Запорожченко, С. М. Демидов // Клінічна хірургія. 2003. - № 3. С. 29-32.
34. Дерябин, И. И. Травматическая болезнь [Текст] / И. И. Дерябин, О. С. Насонкин. Л. : Медицина, 1987. 304 с.
35. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита [Текст] / С. М. Дыньков, Я. А. Насонов, А. А. Кузнецов и др. // Анналы хирургии. 2000. - № 2. С. 30-35.
36. Диагностика и профилактика посттравматического панкреатита // Неотложная медицинская помощь : сборник статей ХГКБСНП [Текст] / В. В. Бойко, В. И. Щербаков, А. В. Кузнецов и др. ; под ред. А. Е. Зайцева, В. В. Никонова Х. : Основа, 2003. Вып. 6 400 с.
37. Ефективність застосування імуномодуляторів в комплексі лікування гострого некротичного панкреатиту / В. М. Копчак, І. В. Хомяк, А. А. Стасенко та ін. // Клінічна хірургія. 2004. - № 9. С. 5-7.
38. Жукова, Е. Н. Роль биоаксидантов и дефицита ингибитора протеаз α1-антитрипсина в механизме активации свободнорадикального окисления и протеолиза при хроническом панкреатите [Текст] / Е. Н. Жукова // Терапевтический архив. 2000. - № 2. С. 29-31.
39. Закрытая абдоминальная травма в клинике политравмы [Текст] / А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, А. Ю. Павленко и др. // Неотложная медицинская помощь : Сборник статей ХГКБСНП : / Под ред. А. Е. Зайцева, В. В Никонова. Х.: Основа, 2004. - Вып. 7 480 с.
40. Замятин, П. Н. Выбор хирургической тактики у пострадавших с политравмой при доминирующем повреждении полых органов живота, диафрагмы и поджелудочной железы [Текст] / П. Н. Замятин // Клінічна хірургія. 2004. - № 8. С. 26-28.
41. Замятин, П. Н. Оптимизация хирургической и реанимационной тактики у пострадавших с доминирующим повреждением органов брюшной полости при политравме [Текст] / П. Н. Замятин // Клінічна хірургія. 2004. - № 7. С. 39-41.
42. Замятін, П. М. Хірургічна тактика у постраждалих з політравмою при домінуючому ушкодженні паренхіматозних органів черевної порожнини [Текст] / П. М. Замятін // Шпитальна хірургія. 2004. - № 4. С. 164-166.
43. Заруцький, Я. Л. Лапаростомія як метод лікування синдрому абдомінальної компресії [Текст] / Я. Л. Заруцький, С. І. Приндюк //. Політравма : сучасна концепція надання медичної допомоги : ІІ Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю : збірник тез. Київ, 2006. С. 68-69.
44. Застосування системи ISS в оцінці лікування потерпілих з поєднаною травмою [Текст] / О. В. Фільц, Я. М. Книш, Т. М. Федоришин, І. А. Ретвінський // Актуальні питання множинної і поєднаної травми : зб. матеріалов. наук.-практ. конф. Львів, 2000. С. 17.
45. Згржебловська Л. В. Вплив раннього ентерального харчування на розвиток синдрому поліорганної недостатності у постраждалих з важкою політравмою [Текст] / Л. В. Згржебловська // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2003. Т. 4, № 2. С. 34-37.
46. Значение аутоиммунных антител в патогенезе послеоперационного панкреатита [Текст] / Л. М. Недвецкая, К. Н. Прозоровская, А. М. Хохлов, Н. М. Ревенко Н.М. // Хирургия. 1980. - №1. С. 92-95.
47. Ибишов, К. Г. Причины осложнений и летальности после боевых огнестрельных ранений внутренних органов [Текст] / К. Г. Ибишов // Вестник хирургии им. Грекова. 2000. Т. 159., № 1. С. 38-41.
48. Иванов, Ю. В. Влияние семакса и мексидола на течение острого панкреатита у крыс [Текст] / Ю. В. Иванов, В. В. Яснецов // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2000. № 1. С. 41-44.
49. Иванов, Ю. В. Морфофункциональное обоснование применения мексидола в лечении экспериментального острого панкреатита [Текст] / Ю. В. Иванов, Н. А. Соловьев, С. М. Чудных, В. В. Яснецов // Медицина экстремальных ситуаций. 2000. - № 7. С. 60-64.
50. Иванов, Ю. В. Поиск новых средств лечения острого панкреатита [Текст] : автореф. дис. д-ра. мед. наук / Ю. В. Иванов. Купавна, 2001. 39 с.
51. Иванов, Ю. В. Эффективность мексидола при остром панкреатите [Текст] / Ю. В. Иванов, С. М. Чудных, А. Г. Мозгалин // Клиническая медицина. 2002. - № 9. С. 44-46.
52. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме [Текст] / Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко, Ю. Я. Романовский // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 1. С. 58-65.
53. Использование препаратов гидроксиэтилкрахмала и многоатомных спиртов в алгоритме ресусцитации желудочно-кишечного тракта у пострадавших с политравмой [Текст] / И. П. Шлапак, Ю. А. Гайдаев, Л. В. Згржебловская и др. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2002. Т. 3, № 1. С. 24-26.
54. Індекс стабільності активності інгібіторів сироваткм крові як додатковий критерій діагностики різних форм гострого панкреатиту [Текст] / В. В. Ващук, Б. М. Кордоба, М. І. Курдибан та ін. // Клінічна хірургія. 2003. - № 1. С.12.
55. Как повысить эффективность антибактериальной терапии деструктивного панкреатита? [Текст] /А. А Бабанин, А. Л. Потапов, С. А. Пивоваренко и др. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. - № 1(д). С. 76-78.
56. Караулов, А. В. Клиническая иммунология [Текст] / А. В. Караулов. М. : МИА, 1999. 604 с.
57. Картавенко, В. И. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы [Текст] / В. И. Картавенко, А. А. Бармина // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 4. С. 74-78.
58. Кичин, В. В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [Текст] / В. В. Кичин // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3. С. 73-76.
59. Клигуненко, Е. Н. Реамберин новый органопротектор при критических состояниях. : методические рекомендации [Текст] / Е. Н. Клигуненко. Днепропетровск, 2004. 22 с.
60. Клиническая значимость прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции при панкреонекрозе [Текст] / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 1. С. 25-29.
61. Клиническая оценка лабораторных тестов [Текст] / Под ред. Н. У. Тиц ; пер. с англ. М. : Медицина, 1986.
62. Клиническая эффективность мексидола при лечении острых хирургических заболеваний [Текст] / И. Т. Васильев, Р. Б. Мумладзе, О. Е. Колесова, В. И. Якушин. - Киев, 2004. 16 с.
63. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция). [Текст] / Я. С. Березницкий, Бойко В. В., Брусницина М. П. и др. Киев, 2004. 352 с.
64. Кобиашвили, М. Г. Энтеральное питание пострадавших с тяжелой травмой [Текст] / М. Г. Кобиашвили // Вестник хирургии им. Грекова. 2003. Т. 162., № 2. С. 37-42.
65. Колкина, В. Я. Гиперлипидемия и острый панкреатит [Текст] / В. Я. Колкина // Мистецтво лікування. 2007. - № 5(041). С. 8-11.
66. Комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат Ксилат : клинико-экспериментальное обоснование и перспективы использования у больных острым панкреатитом / Е. П. Коновалов, В. Н. Терлецкий, А. А. Пляцок, Б. Ф. Яковлев [Текст] // Мистецтво лікування. 2005. - № 7(023). С. 28-32.
67. Кон, Е. М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите [Текст] / Е.М. Кон // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 2. С. 17-21.
68. Коновалов, Е. П. Комплексная оценка состояния защитных систем организма как способ прогнозирования и диагностики осложненного течения некротического панкреатита [Текст] / Е. П. Коновалов // Клінічна хірургія. 2003. - № 12. С. 14-17.
69. Концептуальні положення щодо розвитку і реформування екстреної медичної допомоги населенню України [Текст] / В. Ф. Москаленко, Г. Г. Рощин, В. О. Волошин, А. В. Вершигора // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. 2001. Том 2, №2. С. 7-11.
70. Корячкин, В. А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии [Текст] / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, В. Н. Чуфаров. 2-е изд., доп. и перераб. СПб. : СПб мед изд-во, 2004. 304 с.
71. Костиков, Ю. П.Анализ летальності в отделении политравмы многопрофильной больницы [Текст] / Ю. П. Костиков, А. Э. Феськов, Г. Р. Гильборг // Проблеми військової охорони здоров’я : збірник наукових праць УВМА / За ред. проф. В. Я. Білого. К., 2002. Вип. 11. С. 170-174.
72. Костюченко, А. Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей [Текст] / А. Л. Костюченко, К. Я. Гуревич, М. И. Лыткин. СПб. : СпецЛит, 2000. 575 с.
73. Костюченко, А. Л.Неотложная панкреатология [Текст] / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. СПб. : Деан, 2000. 480 с.
74. Криворучко, И. А. Использование тактики «Damage control» при хирургическом лечении травм поджелудочной железы в условиях сочетанных повреждений органов брюшной полости [Текст] / И. А. Криворучко, Н. К. Голобородько, С. Н. Тесленко // Харківська хірургічна школа. 2005. - № 2.1(17). С. 70-72.
75. Критерии оценки эндогенной интоксикации при панкреонекрозе [Текст] / С. Б Матвеев, П. А. Иванов, П. П. Голиков и др. // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 2. С. 69-70.
76. Ксилат в комплексе интенсивной терапии при критических сосояниях [Текст] / Л. В. Усенко, Г. В. Панченко, А. В. Царев и др. // Мистецтво лікування. 2007. - № 5(041). С. 58-61.
77. Курсов, С. В. Оценка эффективности послеоперационного панкреатита у больных раком желудка при применении изоптина и длительной перидуральной блокады лидокаином [Текст] / С. В. Курсов, А. А. Хижняк // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 4. С. 52-56.
78. Лаптев, В. В. Иммунологические аспекты острого панкреатита [Текст] / В. В. Лаптев, Г. А. Пивазян // Хирургия. 1986. - № 3. С. 142-150.
79. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита [Текст] / Н. Н. Малиновский, Н. П. Агафонов, Е. А. Решетников, В. П. Башидов // Хирургия. 2000. - № 1. С. 4-11.
80. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите : пособие для врачей [Текст] / А. Д. Толстой, М. И. Андреев, С. Г. Супаташвили и др. СПб: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. 32 с.
81. Лисюк, Ю. С. Значення медикаментозної корекції больового синдрому в лікуванні гострого панкреатиту [Текст] / Ю. С. Лисюк, В. В. Куновський, Л. Р. Чайківська // Клінічна хірургія. 2004. - № 11-12. С. 57.
82. Лифшиц, В. М. Медицинские лабораторные анализы [Текст] / В. М. Лифшиц, В. И. Сидельникова. - М. : Триада Х, 2002. 156 с.
83. Луговская С. А. Лабораторная гематология [Текст] / С. А. Луговская. - М. : Юнимед-пресс, 2002. 186 с.
84. Лупальцов В. И. Патогенетическое обоснование профилактических мероприятий при остром послеоперационном панкреатите [Текст] / В. И. Лупальцов //