Фетисов Алексей Александрович. Способы профилактики и лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии

Короткий опис

Фетисов Алексей Александрович. Способы профилактики и лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Фетисов Алексей Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Красноярская государственная медицинская академия"].- Красноярск, 2004.- 134 с.: ил.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
04.20 0.5 02922 " На правах рукописи
ФЕТИСОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТЁЧНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ФОРМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
(14.00.08 - глазные болезни)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор И.В.Запускалов
г. Томск - 2004 год
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИИ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Цель исследования 9
Задачи исследования 9
Научная новизна исследования 10
Практическая значимость работы 10
Положения, выносимые на защиту 11
Внедрение результатов исследования 12
Апробация материалов диссертации . 12
Публикации 12
Объём и структура диссертации 12
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1 Общие сведения о сахарном диабете 13
1.2 Современные взгляды на патогенез диабетической ретинопатии 15
1.2.1 Факторы риска и антириска развития диабетической ретинопатии 16
1.2.2 Роль метаболических нарушений в патогенезе диабетической ретинопатии 17
1.2.3 Роль гемореологических и микроциркуляторных факторов в патогенезе диабетической ретинопатии 19
1.2.4 Роль иммунологических нарушений в патогенезе диабетической ретинопатии 22
1.2.5 Влияние факторов роста и состояния стекловидного тела на течение диабетической ретинопатии 23
1.2.6 Значение осмотического давления крови в патогенезе диабетической ретинопатии 25
- з -
1.З Современные методы профилактики и лечения диабетической ретинопатии 28
1.3.1 Аспекты современных методов профилактики диабетической ретинопатии 28
1.3.2 Консервативные методы лечения диабетической ретинопатии 31
1.3.3 Хирургические методы лечения диабетической ретинопатии 35
1.3.4 Основные методы лечения отёчной
диабетической макулопатии 41
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
2.1 Характеристика клинических групп пациентов 48
2.2 Методы исследования 59
2. 3 Статистический анализ полученных данных 63
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 64
3.2 Результаты наблюдения за пациентами 1-4 групп 64
3.3 Анализ результатов использования препарата
«Полиосм» при диабетическом макулярном отёке 7 8
3.4. Результаты применения лазеркоагуляции сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии на фоне препарата «Полиосм» 8 6
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98
ВЫВОДЫ 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 105
СПИСОК ПРИНЯТЫХ в ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ
Абс - абсолютное значение показателя ДР - диабетическая ретинопатия
ДПР - диабетическая пролиферативная ретинопатия ДППР - диабетическая препролиферативная ретинопатия ДНПР - диабетическая непролиферативная ретинопатия ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный диабет JI - лёгкая (степень тяжести)
JTKC - лазеркоагуляция сетчатки Макс - максимальное значение показателя Мин - минимальное значение С — средняя (степень тяжести)
СД - сахарный диабет Т - тяжёлая (степень тяжести)
ФАГ - флюоресцентная ангиография ЭРГ - электроретинография М — среднее арифметическое значение
m - средняя ошибка среднего арифметического значения пір - средняя ошибка доли (частоты показателя)
N (п) - число наблюдений Р - доля (частота показателя)
р — показатель достоверности разности средних величин
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет, которым страдает 3-5 % населения, - стал в современной медицине одной из главных проблем социальной значимости [8]. Ежегодно число больных сахарным диабетом уве-личивается на 5-7 %, а каждые 12-15 лет - удваивается [106] . По данным ВОЗ, в странах мира зафиксировано более 100 млн. больных сахарным диабетом и примерно столько же не выявлено [8, 4 0, 4 8] Поздние осложнения диабета, такие, как рети¬
нопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия - являются главными причинами инвалидизации больных диабетом [14, 33, 34, 54].
Особое место при сахарном диабете занимает поражение глаз, так как оно существенно влияет на качество жизни боль¬ных. Причём, из всех клинических проявлений наибольшую опас¬ность представляет диабетическая ретинопатия, являясь причи¬ной прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения вплоть до слепоты, которая у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции [40, 59, 73, 75, 91, 101].
Диабетическая ретинопатия до сих пор остаётся одним из заболеваний, диагностика и лечение которых сопряжены с боль¬шими трудностями, являясь основной причиной слепоты у паци¬ентов 25-74 лет [16], при этом у 70-90 % больных сахарным
диабетом отмечаются начальные признаки поражения сетчатки, выявить которые при офтальмоскопическом исследовании практи¬чески невозможно [16, 33, 50, 107]. У больных с инсулинзави¬
симым сахарным диабетом через 5-7 лет после начала заболева¬ния клинически определяемые симптомы диабетической ретинопа¬тии обнаруживаются в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%, а через 30 лет - почти у всех больных [73, 145]. Наиболее тя¬жёлая стадия поражения сетчатки - пролиферативная ретинопатия - наблюдается в 10-30% всех случаев сахарного диабета [73].
- б -
Известно, что темпы прогрессирования диабетической рети-нопатии зависят от своевременности и качества терапии, прово¬димой больным сахарным диабетом. Основой профилактики и лече¬ния диабетической ретинопатии является оптимальная компенса¬ция углеводного обмена [48, 73, 113]. Существующие сегодня
стандартные подходы к лечению диабетической ретинопатии (ин-тенсифицированная терапия ИЗСД, сахароснижающие препараты при ИНЗСД, самоконтроль и самокоррекция основного заболевания, своевременная лазеркоагуляция сетчатки) предупреждают про-грессирование ДР лишь у 76% больных, стабилизируют процесс на глазном дне не более, чем у 47% [33].
Отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии являются одними из наиболее тяжёлых, прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению форм заболевания. Характеризуются отёком сетчатки в центральной области, отложением экссудатов и кровоизлияниями [104].
Рекомендованная ВОЗ и ведущими американскими и европей¬скими диабетическими ассоциациями схема интенсифицированной инсулинотерапии сахарного диабета I типа и применение саха-роснижающих препаратов и инсулина при сахарном диабете II ти¬па предусматривает достижение у пациентов состояния нормогли- кемии натощак (до 5,5-6,0 ммоль/л), так как считается, что в основе прогрессирования данного заболевания лежит высокое со¬держание глюкозы крови в течение длительного периода времени. Критерии компенсации сахарного диабета также основываются на достижении нормогликемии [7, 8, 30].
Гораздо меньшее внимание уделяется проблеме , суточных колебаний глюкозы крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом и диабетической ретинопатией. Ряд авторов отмечают, что на фоне интенсифицированной терапии сахарного диабета и стремлении к достижению нормогликемии возможно возникновение относительной гипогликемии [145]. Относительная гипогликемия
может появляться при любом быстром (30-60 мин) и значительном (менее 5,6 ммоль/л) снижении уровня глюкозы крови, что чаще всего наблюдается при передозировке препаратов инсулина. Передозировка препаратов инсулина и ответная выработка кон- тринсулярных гормонов приводят к декомпенсации течения сахарного диабета, резким перепадам в течение суток содержания глюкозы крови [7, 117].
По мнению Н.Б.Шульпиной и соавторов (1985), кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, возникающие иногда после введения инсулина, не обусловлены непосредственным его дей¬ствием на сосудистую стенку, а являются следствием появления на фоне инсулинотерапии относительной гипогликемии [107]. В связи с этим определение уровня суточных колебаний глюкозы крови, при котором чаще наблюдается появление макулярного отёка, экссудатов, ретинальных кровоизлияний будет способствовать разработке новых способов профилактики данных проявлений диабетической ретинопатии и улучшению качества её лечения.
Важное место среди проявлений диабетической ретинопатии занимает макулярный отёк, длительное существование которого заканчивается формированием кистозной макулопатии, значитель¬ным и чаще всего необратимым снижением остроты зрения [113, 145, 175, 226, 237]. Ведущая роль в лечении данного заболева¬ния отводится большинством авторов лазеркоагуляции сетчатки и витрэктомии [104, 113, 118, 136, 140, 145] . Считают, что ар-
гонлазеркоагуляция сетчатки при диффузном макулярном отёке оказывается малоэффективной примерно в 1/2-2/3 случаев [83, 104, 118] . Применение трансцилиарной витрэктомии с одновре¬
менной эндолазеркоагуляцией центральных отделов сетчатки с помощью лазера даёт при макулярном отёке положительный эффект в 62-64 % случаев [118], однако, может сопровождаться рядом серьёзных осложнений - повреждением сетчатки, витреальными и ретинальными геморрагиями [118] .
Низкий эффект лазеркоагуляции при выраженных степенях отёка сетчатки связывают с тем, что при обычных мощностях ла¬зерного излучения формирования лазеркоагулятов не происхо¬дит, так как лазерная энергия не достигает слоя пигментного эпителия из-за значительного утолщения наружных отделов сет¬чатки [104]. Дальнейшее повышение мощности чревато риском по¬вреждения тканей [99, 104]. Возможным способом решения данной
проблемы является использование перед проведением лазеркоагу¬ляции диуретиков, которые способны уменьшать отёк сетчатки.
Современные диуретики делят в основном на три группы: са- луретики (гипотиазид, оксодолин, фуросемид, буфенокс, бри- нальдикс, диакарб), калийсберегающие (триамтерен, верошпирон) и осмотические (маннит, мочевина, ацетат калия, полиэтиленок- сид 4 00) диуретики [64].
Салуретики могут вызывать гипокалийемию, сопровождающуюся слабостью, головокружением, тошнотой, головной болью, наруше¬ниями работы сердца. Многие салуретики способны стимулировать ренин-ангиотензиновую систему, что при длительном применении может приводить к подъёму артериального давления и ослаблению их диуретического эффекта [64]. Используемый для снижения внутриглазного давления при глаукоме препарат - диакарб обла¬дает слабым диуретическим эффектом, поэтому для достижения эффекта при отёчной макулопатии требуется курс лечения не ме¬нее 3-4 недель [24 8]. Противоотёчное действие препарата про¬является не у всех пациентов; число больных без эффекта может достигать 50 % [176]. Многие салуретики противопоказаны при
сахарном диабете, так как способны провоцировать ги¬пергликемию [61, 64]. При применении фуросемида требуется по¬
стоянный контроль уровня гликемии и глюкозурии, коррекция ги- погликемизирующей терапии [61].
Калийсберегающие диуретика обладают очень слабым противо- отёчным действием и используются преимущественно в комбинации с салуретиками [64].
Осмотические диуретики обладают таким же быстрым и выра-женным противоотёчным действием, как и салуретики, однако оказывают меньше побочных эффектов при этом оказывают меньше побочных эффектов, не влияют на уровень гликемии. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и пониже¬нием реабсорбции воды в почках. [64, 125].
В доступной нам литературе практически отсутствуют сведе¬ния о применении для купирования диабетического макулярного отёка осмотических диуретиков, в частности препарата «Поли- осм». Нет также сведений о применении данного препарата при отёчной диабетической макулопатии в качестве подготовки к ла- зеркоагуляции сетчатки.
Цель исследования
Усовершенствовать способы профилактики и лечения отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии.
Задачи исследования
1. Выяснить роль максимальных суточных колебаний глюкозы крови и её среднесуточного уровня в формировании отёчно¬геморрагических форм диабетической ретинопатии у инсулино¬потребных пациентов с субкомпенсированным и декомпенсиро- ванным течением сахарного диабета.
2. Определить уровень максимальных суточных колебаний глюкозы крови, при котором чаще развиваются и прогрессируют отёчно-геморрагические формы диабетической ретинопатии.
3. Определить эффективность и безопасность применения полиосма при диабетическом макулярном отёке.
4. Оценить эффективность лечения отёчной диабетической макуло- патии с помощью лазеркоагуляции сетчатки на фоне препарата «Полиосм».
5. Разработать практические рекомендации по профилактике и ле-чению отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопа¬тии.
Научная новизна исследования
1. Впервые показано, что у инсулинопотребных пациентов с суб- компенсированным и декомпенсированным течением сахарного диабета наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагичес¬ких форм диабетической ретинопатии играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колеба¬ния.
2. Впервые показано, что при преобладании у пациентов уровня максимальных суточных колебаний глюкозы крови более 4,7 ммоль/л чаще развиаются и прогрессируют отёчно-геморра¬гические формы диабетической ретинопатии.
3. Впервые при диабетическом макулярном отёке применён препа¬рат «Полиосм», относящийся к группе осмотических диурети¬ков .
4 . Впервые показано, что использование полиосма перед проведе-нием лазеркоагуляции сетчатки повышает эффективность лече¬ния отёчной диабетической макулопатии.
Практическая значимость работы
Практические рекомендации инсулинопотребным пациентам, страдающим субкомпенсированным или декомпенсированным сахар¬ным диабетом, по поддержанию уровня максимальных суточных колебаний глюкозы крови в пределах 4,7 ммоль/л будут способствовать профилактике отёчно-геморрагических форм диа¬бетической ретинопатии.
Доказана возможность применения препарата «Полиосм» у больных с диабетическим макулярным отёком. В отличие от са- луретиков, препарат не изменяет уровень гликемии. По срав¬нению с маннитом и мочевиной полиосм не оказывает негатив¬ного влияния на уровень артериального давления и сердечную деятельность.
Использование полиосма с целью снятия отёка сетчатки пе¬ред проведением её лазеркоагуляции позволяет улучшить резуль¬таты лечения пациентов с отёчной диабетической макулопатией, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Предложен и внедрён в клиническую практику способ лечения отёчной диабе¬тической макулопатии с использованием препарата «Полиосм» и лазеркоагуляции сетчатки.
Положения, выносимые на Защиту
1. Основное значение в формировании отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопатии у инсулинопотребных пациен¬тов с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.
2. Наиболее прогностически неблагоприятными в связи с развити¬ем и прогрессированием отёчно-геморрагических форм диабети¬ческой ретинопатии являются суточные колебания глюкозы кро¬ви более 4,7 ммоль/л.
3. Препарат «Полиосм» уменьшает степень выраженности диа-бетического макулярного отёка, что приводит к улучшению зрительных функций.
4. Применение полиосма при подготовке к лазеркоагуляции сет¬чатки по поводу отёчной диабетической макулопатии повышает эффективность её лечения.
Внедрение результатов исследования
Использованные в диссертации методы диагностики и лечения диабетической ретинопатии внедрены и применяются в офтальмо-логической клинике СибГМУ в г. Томске. Основные положения ра¬боты используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о челове¬ке», г. Томск (2002 г.); заседаниях кафедры офтальмологии
СибГМУ (2000-2003 гг.); заседаниях общества офтальмологов г. Томска (2002 г.); областной конференции офтальмологов Томской области «Актуальные вопросы офтальмологии» (2003 г.); юбилей¬ной научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии», г. Томск (2004 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 11 печатных ра¬бот. Разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения и 1 изобретение (подана заявка на патент России). '
Объём и структура диссертации
Диссератация изложена на 134 страницах машинописного тек¬ста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Она иллюстрирована 2 6 таблицами и 18 рисунками. Библиографи¬ческий указатель включает 254 источника информации, из них 119 отечественных и 135 зарубежных авторов.

Список літератури

выводы
1-У инсулинопотребных пациентов, страдающих субкомпенсирован- ным или декомпенсированным сахарным диабетом, наибольшую роль в формировании отёчно-геморрагических форм диабетиче¬ской ретинопатии играет не среднесуточный уровень глюкозы крови, а её максимальные суточные колебания.
2. В связи с развитием и прогрессированием отёчно¬геморрагических форм диабетической ретинопатии прогностиче¬ски неблагоприятными являются колебания глюкозы крови в те¬чение суток, превышающие 4,7 ммоль/л.
3. Препарат «Полиосм» способен эффективно уменьшать или купи¬ровать диабетический макулярный отёк, повышая зрительные функции и не вызывая существенных побочных эффектов.
4. Назначение полиосма в течение 3 дней перед лазеркоагуляцией сетчатки по поводу отёчной диабетической макулопатии повы¬шает эффективность её лечения на 4 6,9 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным са¬харным диабетом для профилактики формирования и прогресси¬рования отёчно-геморрагических форм диабетической ретинопа¬тии желательно не допускать колебаний глюкозы крови в тече¬ние суток более 4,7 ммоль/л. Для этого необходимо вести по¬стоянный учёт гликемии в течение суток с помощью глюкометра с целью коррекции суточной дозы инсулина и (или) сахаросни¬жающих препаратов.
2. Для повышения эффективности лазеркоагуляции сетчатки по по¬воду отёчной диабетической макулопатии следует назначать препарат «Полиосм». Перед проведением лазеркоагуляции сет¬чатки полиосм вводят внутривенно капельно в дозе 1,0 г/кг массы тела (в перерасчёте на полиэтиленоксид 4 00) один раз в день в утренние часы в течение 3 дней.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов Э.С. Глазное дно и гидродинамика глаза с различ¬ной клинической рефракцией у больных сахарным диабетом /
Э.С. Аветисов, Н.Б. Шульпина, М.Г. Марголис // Вестн. оф¬тальмологии. - 1975. - № 1. - С. 11.
2. Александров В.Н. Опыт лечения гиперосмолярных гиперкинети- ческих коматозных состояний низкими дозами инсулина / В.Н. Александров, С. А. Марпин, И. В. Шастин // Терапевтический архив. - 1990. - № 8. - С. 63-68.
3. Архипова М.М. L-аргинин в слёзной жидкости больных с диа¬бетической ретинопатией и возможная роль оксида азота в патогенезе ишемии сетчатки / М.М. Архипова, В.В. Нероев, JI.A. Баратова // Вестн. офтальмологии. - 2000. - № 2. - С. 23-25.
4. Асадуллина М.М. Флавоноиды в лечении больных диабетической ретинопатией / М. М. Асадуллина, Г.Ф. Аглетдинова, Н.С. Стоянова // Актуал. пробл. офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 1999. - С. 285-288.
5. Астахов Ю.С. Естественное прогрессирование диабетической ретинопатии / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Лисочкина // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 412.
6. Астахов Ю.С. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабети¬ческой ретинопатии / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Ли¬сочкина // Клин, офтальмология. - 2000. - № 1. - С. 15-18.
7. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Ме¬дицина, 2000. - 672 с.
8. Балаболкин М.И. Сахарный диабет / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 1994. - 384 с.
9. Балашова Л.М. Использование ингаляций гепарина в сочетании
с внутривенным лазерным облучением крови у больных с диа-
- 106 -
бетической ретинопатией / JT.M. Балашова // Вестн. офталь¬мологии. - 1999. - № 1. - с. 16-18.
10. Балашова J1.M. Применение ингаляций гепарина в лечении диа-бетической ретинопатии и диабетического гемофтальма / Л.М. Балашова // II Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» - М., 1995. - С. 148.
11. Бархатова Ю.В. Деформирующая способность эритроцитов у больных диабетической ретинопатией и способы её коррекции (обзор литературы) / Ю.В. Бархатова // Вопр. офтальмоло¬гии: Матер, межрегион. науч. - практ. конф. офтальмологов, посвящ. 20-летию Красноярского межобл. центра микрохирур¬гии глаза им. Макарова П.Г. - Красноярск, 2001. - С. 152¬154 .
12. Бархатова Ю.В. Применение детралекса и предуктала в ком¬плексном лечении диабетической ретинопатии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Ю.В. Бархатова. - Красноярск, 2003. - 20 с.
13. Бахритдинова Ф.А. Гемореологические нарушения у больных с диабетической ретинопатией / Ф.А. Бахритдинова // Вестн. офтальмологии. -1996. - № 2. -С. 33-35.
14. Богданович В.Л. Сахарный диабет: лечение и профилактика /
B. J1. Богданович. - Н. Новгород, 1997. - 191 с.
15. Брюнштейн И.Н. Справочник по математике / И.Н. Брюнштейн, К.А. Селендиев. - М.: Экономика, 1967. - с. 207.
16. Бунин А.Я. Микроциркуляция глаза / А.Я. Бунин, JI.A. Кац- нельсон, А.А. Яковлев. - М.: Медицина, 1984. - 176 с.
17. Вайник Д.Е. Влияние ксантинола никотината на гемодинамику глаза и головного мозга больных диабетической ретинопатией / Д.Е. Вайник, С.С. Ильенков, В.И. Лазаренко // Вопр. оф¬тальмологии: Матер, межрегион. науч.- практ. конф. офталь¬мологов, посвящ. 20-летию Красноярского межобл. центра микрохирургии глаза им. Макарова П.Г. - Красноярск, 2001.
- С. 133.
18. Волков В.В. О выборе генератора для фотокоагуляции глаз¬ного дна / В.В. Волков, Л.И. Балашевич // Офтальмол. журн.
- 1978. - № 5. - С. 330-333.
19. Воронцов А.В. Гликозаминогликаны в терапии диабетической нефропатии / А.В. Воронцов // Пробл. эндокринологии. -
1996. - № 5. - С. 14-18.
20. Гаджиев Р.В. Влияние некоторых интраокулярных факторов и перекисного окисления липидов на течение диабетической ре¬тинопатии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Р.В. Гад¬жиев. - М., 1985. - 18 с.
21. Гаджиев Р.В. Роль стекловидного тела и состояния сетчатки в патогенезе диабетической ретинопатии: Автореф. Дис. ... доктора мед. наук. / Р.В. Гаджиев. - Баку, 1998. - 46 с.
22. Галилеева В.В. Применение антиоксиданта мексидола у боль¬ных с диабетической ретинопатией / В.В. Галилеева, О. М. Киселёва // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 425.
23. Глинчук Я.И. Показания и методика проведения операции вит¬рэктомии с одновременной эндолазерной коагуляцией сетчатки у больных с осложнёнными формами диабетической ретинопатии / Я.И. Глинчук, А.В. Киселёв, А.Г. Югай // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. тр. - М., 1990. -
С.69-75.
24. Глинчук Я.И. Клинические результаты применения жидких пер- фторорганических соединений в комплексном хирургическом лечении тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при пролиферативной диабетической ретинопатии / Я.И. Глинчук, С.А. Метаев, А.И. Саркисян // Офтальмохирур¬гия. - 1996. - № 2. - С, 7-12.
25. Гогина И.Ф. Патогенетические аспекты диабетических ангио-, ретино-, нейропатий и их коррекция: Автореф. дис. ... док¬тора мед. наук. / И.Ф. Гогина. - Одесса, 1995. -54 с.
26. Гогина И.Ф. Иммунологические нарушения при диабетической ретинопатии и их коррекция / И.Ф. Гогина, Е.В. Плешаков, Г.Я. Павловская // Офтальмол. журн. - 1994. - № 3. - С.
149-153.
27. Гойдин А.П. Лазеркоагуляция в начальных стадиях диабети¬ческой ретинопатии / А.П. Гойдин // VII съезд офтальмоло¬гов России: Тез. докл. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 427.
28. Дегтяренко Т.В. Современные подходы к иммунореабилитации больных с офтальмопатологией / Т.В. Дегтяренко // Офталь¬мол. журн. - 1992. - № 5-6. - С. 322-325.
29. Дегтяренко Т.В. Иммунокоррегирующая терапия больных диа¬бетической ретинопатией / Т.В. Дегтяренко, Л.Т. Кашинцева, И.Р. Салдан // Офтальмол. журн. - 1987. - № 7. - С. 387.
30. Дедов И.И. Введение в диабетологию / И.И. Дедов, В.В. Фа¬деев. - М.: Meдицина,199б. - 487 с. '
31. Джонсон П. Периферическое кровообращение: Пер. с англ. / П. Джонсон. - М.: Медицина, 1982. - 440 с.