ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ДІАГНОСТИКА, ПОШИРЕНІСТЬ, ФАКТОРИ РИЗИКУ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

О С Т Р О Г Л Я Д Анастасія Валеріївна

УДК 616.329-002-07-036.2-038

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ДІАГНОСТИКА, ПОШИРЕНІСТЬ, ФАКТОРИ РИЗИКУ
14.01.36 гастроентерологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант
Свінціцький Анатолій Станіславович,
доктор медичних наук, професор

Івано-Франківськ 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ................... 6
ВСТУП............................................................................................................. 8
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Сучасні методи діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, їх специфічність і чутливість:
1.1.1. Метод анкетування................................................................................ 18
1.1.2. Пробне лікування.................................................................................. 27
1.1.3. Діагностичне значення ендоскопії ...................................................... 34
1.1.4. Місце гістологічного дослідження слизової оболонки стравоходу в діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.................................................... 38
1.1.5. Діагностичні можливості внутрішньостравохідної багатогодинної рН-метрії........................................................................................................................ 44
1.1.6.Посмертна діагностика ......................................................................... 49
1.1.7. Комбінації діагностичних тестів і пошук «золотого» стандарту в діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.................................................... 50
1.2. Епідеміологія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в різних країнах світу........................................................................................................................ 52
1.3. Фактори ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
1.3.1.Конституційні та антропометричні........................................................ 54
1.3.2.Фактори ризику, пов’язані із стилем життя та харчуванням................. 56
1.3.3.Супутні захворювання як можливі фактори ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби...................................................................................... 61
1.3.4.Зв'язок з інфекцією Helicobacter pylori................................................... 64
РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Загальні дані про обстежених методом анкетування.............................. 67
2.2. Джерела архівних матеріалів.................................................................... 68
2.3. Загальні дані про хворих, які спостерігались особисто автором........... 69
2.4. Методи досліджень:
2.4.1.Анкетування........................................................................................... 70
2.4.2. Методика пробного лікування.............................................................. 71
2.4.3. Ендоскопія з біопсією та гістологічне дослідження слизової оболонки стравоходу...................................................................................................... 72
2.4.4. Визначення гелікобактерної інфекції.................................................... 74
2.4.5. Цілодобова внутрішньостравохідна рН-метрія..................................... 74
2.4.6. Методи статистичної обробки матеріалів............................................ 79
РОЗДІЛ 3
СПЕЦИФІЧНІСТЬ І ЧУТЛИВІСТЬ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ
3.1. Діагностична ефективність анкетування та ендоскопії........................... 81
3.2. Пробне лікуванняі і його діагностичні можливості................................. 86
3.3. Гістологічне дослідження слизової оболонки стравоходу .................... 90
РОЗДІЛ 4
ПОШИРЕНІСТЬ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗА ДАНИМИ АНКЕТУВАННЯ В ОРГАНІЗОВАНІЙ ПОПУЛЯЦІЇ
4.1. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в загальній популяції медиків ...................................................................................................................... 102
4.2. Епідеміологія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед медиків молодого віку................................................................................................................ 107
4.3. Поширеність захворювання серед лікарів різних спеціальностей......... 110
4.4. Вплив стилю життя і харчування на поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ................................................................................... 112
4.4.1. Шкідливі звички і особливості харчування у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу...................................................................................... 112
4.4.2. Індекс маси тіла як фактор ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби...................................................................................................................... 114

РОЗДІЛ 5
ПОШИРЕНІСТЬ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ ТА ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗА ДАНИМИ АНКЕТУВАННЯ ХВОРИХ З ПАТОЛОГІЄЮ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ
5.1. Поширеність гастоезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих з патологією органів травлення ..................................................................................................... 121
5.2. Гастоезофагеальна рефлюксна хвороба у пацієнтів з ішемічною хворобою та артеріальною гіпертензією ........................................................................... 125
5.3. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень.................................................... 133
5.4. Епідеміологія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із запальними та дистрофічними захворюваннями суглобів........................... 138
5.5. Фактори ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби за даним анкетування умовно здорових та хворих на патологію внутрішніх орагнів 142
РОЗДІЛ 6
ПОШИРЕНІСТЬ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ І ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗА ДАНИМИ МАСОВИХ ЕНДОСКОПІЧНИХ ОБСТЕЖЕНЬ ... 148
РОЗДІЛ 7
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ ЗА МАТЕРІАЛАМИ НЕКРОПСІЇ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ СТРАВОХОДУ У ПОМЕРЛИХ З РІЗНИХ ПРИЧИН......................................................................................... 157
РОЗДІЛ 8
КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РІЗНИХ ВАРІАНТІВ ГАСТРОЕЗОФАГІАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ ............................ 168
8.1.Ерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба................................ 171
8.2. Неерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба .......................... 177
8.3 Атипові варіанти гастроезофагеальної рефлюксної хвороби................ 184

РОЗДІЛ 9
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА ТА ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
9.1. Поширеність поєднання рефлюкс-езофагіту з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки............................................................................................................ 193
9.2. Особливості лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою ........................................... 197
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.................. 205
ВИСНОВКИ.................................................................................................. 252
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.................................................................... 255
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ....................................................... 257
ДОДАТКИ.................................................................................................... 331

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ артеріальна гіпертензія
АГБТ антигелікобактерна терапія
БА бронхіальна астма
БВП блокатор водневої помпи
ГЕР гастроезофагеальний рефлюкс
ГЕРХ гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ГБШ гіперплазія базального шару (епітелію)
ГПШ гіперплазія поверхневого шару (епітелію)
ДГЕР дуоденогастроезофагеальний рефлюкс
ДГР дуоденогастральний рефлюкс
ЕГ ерозивний антральний гастрит
ЕЕ ерозивний езофагіт
ЕГДФС - езофагогастродуоденофіброскопія
ЕГЕРХ ерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ЕД ерозивний дуоденіт
ФД функціональна диспепсія
ФП функціональна печія
ІМТ індекс маси тіла
ІХС ішемічна хвороба серця
КГ катаральний антральний гастрит
КЕ катаральний езофагіт
КСОД кила стравохідного отвору діафрагми
НГЕРХ неерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
НЕ нерефлюксний езофагіт
ОА остеоартроз
ПВДПК пептична виразка дванадцятипалої кишки
ПВШ пептична виразка шлунка
РЕ рефлюкс-езофагіт
РА ревматоїдний артрит
РАЕ реактивний езофагіт
РГ рефлюкс-гастрит
СБ стравохід Барретта
СО слизова оболонка
ФД функціональна диспепсія
ФП функціональна печія
ХБ хронічний бронхіт
ХГ хронічний гепатит
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
ЦВХ цереброваскулярна хвороба
ЦП цироз печінки
Нр Helicobacter pylori

ВСТУП

Проблема гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) сьогодні розглядається в світі як найактуальніша, про що свідчить надзвичайно велика кількість журнальних та монографічних публікацій за кордоном та у нашій країні. Лише за останні роки з цієї проблеми видані монографічні праці О.Я.Бабака, Г.Д.Фадеенко (2000) [10] та В.Г.Передерия, В.В.Чернявского в Україні (2004) [95], В.Т.Ивашкина, А.С.Трухманова в Росії (2000) [13], С.И.Пиманова в Білорусії (2000) [98]. В допомогу практичним лікарям опубліковано низку методичних рекомендацій і навчальних посібників [29, 30, 42].
Про велику увагу до пов’язаних з ГЕРХ проблем свідчить також той факт, що за останні 10 років найавторитетнішими експертами з різних країн світу неодноразово приймалися міжнародні консенсуси: Гленвальдський у 1997 р., Йельський у 2003 р., Монреальський у 2006 р., Латиноамериканський у 2007 р., а засідання Робочої групи з вивчення ГЕРХ відбуваються практично щороку [170, 349, 465, 680].
На засіданні Міжнародної робочої групи у вересні 2002 р. в Марокко було сформульовано таке визначення ГЕРХ: наявність рефлюкс-езофагіту (РЕ) (Лос-Анжелеська класифікація ступеню A-D) і/або ознак рефлюксу, які погіршують якість життя і/або викликають ускладнення. Стан, коли симтоми, які з’являються частіше ніж раз на тиждень і відбиваються на якості життя, кваліфікуються як ГЕРХ. Кращим методом діагностики вважається клінічне інтрев’ю з встановленням домінуючого симптому хвороби, причому доброякісна дисфагія включена в перелік симптомів ГЕРХ [625].
За даними зарубіжних досліджень, ГЕРХ відноситься до найпоширеніших і найнебезпечніших страждань людей в третьому тисячолітті, оскільки охоплює 10-30% популяції західних країн [1, 146, 282, 364, 556, 652]. З ГЕРХ пов’язується ріст захворюваності на стравохід Барретта та аденокарциному стравоходу і гортані [356, 421,605, 628].
Поширеність ГЕРХ в різних країнах дуже коливається: більша у Великобританії (23%) і набагато менша у Японії (4%). За останніми публікаціями, поширеність ГЕРХ в дорослій популяції ще більша і становить вище 40% [273]. На жаль, епідеміологія ГЕРХ в Україні, окрім автора роботи, дотепер не вивчалась (Передерий В.Г., Чернявский В.В., 2004; Свінцицький А.С. і спів., 2007) [95, 106 ].
Така розбіжність наведених вище даних, як і причина зростання в останні 50 років захворюваності на ГЕРХ, залишаються незрозумілими. Однією з головних причин цього може бути відсутність єдиного визначення хвороби та стандарту діагностики захворювання, про що свідчить думка експертів останніх Консенсусів [9, 349].
За Монреальським Консенсусом (2006), під ГЕРХ розуміють турбуючі людину симптоми або ускладнення, які викликаються шлунковим рефлюксатом, незалежно від наявності ендоскопічних ознак. Хворобу поділяють лише на дві клінічні форми - із стравохідними і позастравохідними проявами (ларингіт, кашель, астма, ерозії зубів) [9, 680].
Недивлячись на високу специфічність симптомів печії і кислого зригування, чутливість їх в діагностиці ГЕРХ вважається низькою (Carlsson R., Holloway R.H., 2000) [204]. Тому авторами Консенсусу GERD-2003 запропоновано у разі типових скарг у людей до 50 років проводити так зване пробне” лікування блокаторами водневої помпи (БВП), наприклад рабепразолом, і, в разі позитивного результату, продовжувати лікування захворювання БВП без попереднього ендоскопічного обстеження. Лише при атипових скаргах проводиться пробна терапія БВП або 24-годинний моніторинг рН стравоходу, за результатами яких вирішується питання про діагноз і лікування. У осіб більш старшого віку обов’язкова ендоскопія з послідуючим лікуванням БВП.
Беручи до уваги, що лише у половини пацієнтів з типовими скаргами знаходять зміни при ендоскопії стравоходу, на переважне значення скарг хворого, які позначаються на якості життя, в діагностиці ГЕРХ вказують і матеріали Монреальського консенсусу. Наголошується, що ГЕРХ може перебігати у вигляді грудного болю та розладів сну, провокувати кашель [385, 432].
На жаль, в Україні масштабних ендоскопічних досліджень для діагностики ГЕРХ з епідеміологічною метою не проводилось, а пробне лікування БВП для уточнення діагнозу використовують лише поодинокі дослідники (Передерий В.Г. и соавт., 2004; Ткач С.М., Кузенко Ю.Г., 2006) [94, 120].
Недооцінюється також значення в діагностиці ГЕРХ гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки (СО) стравоходу (Кононов А.В., 2004) [63] та некропсій для посмертної діагностики цього захворювання, що вперше в Україні запроваджено автором.
Найвірогіднішими факторами ризику ГЕРХ вважаюь поширеність ожиріння, зростання у сучасної людини продукції шлунком хлористоводневої кислоти, малорухомий образ життя, непристосованість до нових умов СО стравоходу, безпрецедентне використання у продуктах харчування консервантів [349].
Вважають, що посилюють гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем) та ціла низка медикаментів: антагоністи кальцію, нітрати, спазмолітики, аналгетики, холінолітики, ксантини [29, 30]. Однак доказових досліджень щодо можливості перерахованого бути факторами ризику нема [621].
Роль супутніх захворювань, як факторів ризику розвитку ГЕРХ , окрім виразкової хвороби, вивчена недостатньо (Скрипник І.М., 2003; Бичков М.А., 2005; Мосійчук Л.М., 2006; Харченко Н.В., Радонежская Е.В., 2007) [12, 77, 110, 136]. Через це лишається незрозумілим, що впливає на тонус кардіального сфінктера стравоходу і виникнення ГЕРХ супутнє захворювання чи прийом медикаментів з його приводу.
Таким чином, окремі аспекти діагностики ГЕРХ, її епідеміології, значення факторів ризику для розробки ефективної профілактики ГЕРХ не розроблені, що і було підставою для виконання даного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної роботи кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Епідеміологія, діагностика, фактори ризику та патогенетичне обґрунтування лікування функціональних та органічних захворювань у людей та на експериментальних моделях» (№ державної реєстрації 0105U007854).
Мета дослідження: вивчити епідеміологію захворювання в організованій популяції дорослих людей та в окремих групах хворих, покращити діагностику та визначити фактори ризику ГЕРХ для ефективної її профілактики.
Завдання дослідження:
1. Визначити специфічність та чутливість методів діагностики ГЕРХ: анкетування, пробного лікування, ендоскопії, гістологічного дослідження СО стравоходу, спираючись на цілодобову внутрішньостравохідну рН-метрію як на еталон діагностики.
2. Вивчити поширеність ГЕРХ в організованій популяції (лікарі, студенти) і знайти її залежність від статі, віку, індексу маси тіла, особливостей харчування, шкідливих звичок (куріння, алкоголь), супутніх захворювань на підставі анкетування.
3. Дослідити поширеність ГЕРХ серед хворих з патологією внутрішніх органів (захворюваннями органів травлення, серцево-судинної системи, хронічними бронхообструктивними хворобами, захворюваннями суглобів) і встановити їх можливу роль як факторів ризику ГЕРХ.
4. Встановити поширеність ГЕРХ та значення деяких факторів ризику на матеріалі масових ендоскопічних досліджень з використанням гістологічного дослідження біоптатів СО стравоходу.
5. Вивчити поширеність ГЕРХ та можливий зв’язок її з патологією інших органів за матеріалами гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при аутопсії.
6. Вивчити клініко-морфологічні особливості різних варіантів ГЕРХ для покращення її діагностики.
7. Дослідити зв’язок ГЕРХ з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки (ПВДПК) та персистенцією гелікобактерної інфекції (Нр) у хворих.
Об’єкт дослідження: практично здорові дорослі люди, хворі на ГЕРХ, на ПВДПК та інші захворювання системи травлення, а також з патологією кардіологічного, пульмонологічного та ревматологічного профілю.
Предмет дослідження: анкетні та архівні дані, результати беспосереднього клінічного, ендоскопічного, гістологічного, рН-метричного та бактеріологічного досліджень.
Методи дослідження: анкетування, ендоскопія стравоходу і шлунка з біопсією, гістологічне дослідження, СLO-тест, метод культури Н.pylori, цілодобова рН-метрія шлунка і стравоходу, статистичний аналіз, інші дослідження за потребою.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена специфічність і чутливість методів анкетування, пробного лікування, гістологічного дослідження СО стравоходу та ендоскопії, спираючись на цілодобову внутрішньостравохідну рН-мерію як еталон діагностики. Вперше з допомогою анкетування та пробного лікування досліджена поширеність ГЕРХ в організованій популяції дорослого населення (лікарі, студенти), в окремих групах хворих з найбільш частою патологією внутрішніх органів. Вперше вивчена епідеміологія ГЕРХ на матеріалі масових ендоскопічних досліджень стравоходу з біопсією його СО та за даними автопсії. Вперше комплексно вивчені клініко-морфологічні особливості різних варіантів ГЕРХ. На підставі перерахованих досліджень встановлені фактори ризику ГЕРХ та розроблено методику лікування ГЕРХ у поєднанні її з ПВДПК.
Вперше встановлено, що специфічність та чутливість методу анкетування становить відповідно 70,0% і 75,3%, а пробного лікування - 83,3% та 96,8. Специфічність (при НГЕРХ) та чутливість ендоскопії дорівнюють відповідно 50,0% та 90,9%, а гістологічного дослідження 87,0% та 66,7%.
За анкетними даними, вперше встановлено, що поширеність ГЕРХ в організованій популяції дорівнює 30,0% (у чоловіків 25,1%, у жінок 39,1%). Типову для ГЕРХ скаргу на печію щоденно мають 3,3%, раз на тиждень 17,3% опитаних. При цьому частота цих скарг у жінок і чоловіків практично однакова, але пік захворюваності на ГЕРХ у перших припадає на вік 17-29 , а у останніх на 20-59 років. Інші типові скарги (кисле зригування, дисфагію) мають в 2-3 рази менше хворих. Атипові скарги (нічні кардіалгію, задуху, кашель) має 7,8-13,1% дорослого населення, незалежно від статі. Поширеність типової форми ГЕРХ лінійно залежить від величини індексу маси тіла (ІМТ) і зростає від 26,7% у людей з нормальною величиною індексу до 69,3% при ожирінні, що свідчить про значення цього показника як фактору ризику ГЕРХ. Щодо атипових скарг ГЕРХ, то частота їх (окрім нічного кашлю) від величини ІМТ не залежить.
Вперше покроковим дискримінаційним аналізом встановлено, що незалежними факторами ризику ГЕРХ із специфічністю 92,32% є вади стилю життя, включаючи нерегулярне харчування, зловживання жирною їжею, гострими приправами, газованими напоями, кавою, самолікування НПЗП. Однак низька чутливість (19,53%) моделі не дозволяє використовувати згадані фактори з діагностичною метою, але робить необхідним врахування їх при складанні лікувально-профілактичної програми хворих з встановленою ГЕРХ.
Вперше встановлено, що поширеність ГЕРХ в цілому вірогідно частіше зустрічається у пацієнтів з патологією органів травлення (65,5%), ішемічною хворобою серця (ІХС) та артеріальною гіпертензією (АГ) (48,0%), із ревматоїдним артритом (РА) та остеоартрозом (ОА) (45,8%), з хронічними бронхообструктивними захворюваннями (43,1%).
Вперше покроковим дискримінаційним аналізом встановлено, що незалежними факторами ризику типової ГЕРХ із специфічністю 96,48% і чутливістю 10,80% є: чоловіча стать, вік після 60 років у жінок, підвищений ІМТ, патологія гастродуоденальної зони, захворювання жовчевивідних шляхів, ІХС та АГ, - які повинні бути враховані у комплексному лікуванні хворих на ГЕРХ.
Вперше встановлено, що поєднання пептичної виразки дванадцятипалої кишки (ПВДПК) з кислим та лужним рефлюкс-езофагітом (РЕ) зросло за останні 10 років у 2-2,6 рази. Хоча їх поєднання обтяжує клінічний стан пацієнтів, наявність РЕ не впливає на результати лікування основного захворювання. ПВДПК (і Нр) не є факторами ризику розвитку РЕ, оскільки успішна антигелікобактерна терапія (АГБТ) не викликає нових випадків РЕ.
Вперше встановлено, що, за даними масових ендоскопічних досліджень хворих з больовим і диспепсичним синдромами, поширеність серед них РЕ становить 10%, що співпадає і з результатами некропсій у померлих з різних причин людей.
Вперше встановлено, що гіперплазія базального шару (ГБШ) та розшарування епітелію гістологічні маркери патології стравоходу, які дозволяють диференціювати такі клінічні форми, як ерозивна (ЕГЕРХ), неерозивна ГЕРХ (НГЕРХ), реактивний езофагіт (РАЕ), «надчутливий» стравохід.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані щодо поширеності різних клінічних варіантів ГЕРХ в популяції, а також доведена автором висока ефективність анкетування можуть використовуватись практичними лікарями для скринінгу цього захворювання. Запропонований автором оригінальний метод добової внутрішньошлункової і внутрішньостравохідної рН-метрії (патент України на винахід №60905 А) може бути надійним тестом в остаточній діагностиці ГЕРХ. Розроблений автором метод пробного лікування пантопразолом (патент України на корисну модель №9887) дозволяє успішно прогнозувати клінічну форму ГЕРХ і стратегію наступного лікування цього страждання. Дані гістологічного дослідження слизової оболонки стравоходу (патент України на корисну модель №25170) при біопсії і некропсії дозволяють диференціювати РЕ і РАЕ, що важливо для успішного лікування цих захворювань. На підставі отриманих даних запропоновано алгоритм діагностики і принципи лікування лікування ГЕРХ. Власні дані про поширеність ГЕРХ в Україні та встановлені фактори ризику можуть бути використані в національній програмі профілактики цього соціально і клінічно актуального захворювання.
Результати дослідження впроваджені в клінічну практику лікувальних закладів Львівської, Одеської, Луганської, Івано-Франківської, Донецької, Запоріжської, Тернопільської областей. Одержані теоретичні і практичні дані використовуються в педагогічному процесі на кафедрах терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського, Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, Одеського, Івано-Франківського, Луганського державних медичних університетів, Запоріжської державної медичної академії післядипломної освіти, висвітлені в навчальних посібниках «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба»(2006) та «Вибрані питання внутрішніх хвороб» (2007).
Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми. Аналіз і узагальнення архівних та анкетних даних, а також матеріалів усіх клінічних обстежень (включаючи рентгеноскопію, рН-моніторинг, ендоскопію, гістологічне дослідження) стаціонарних і амбулаторних хворих, розробка та обґрунтування методів лікування виконані самостійно. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснювалась підготовка матеріалів до друку, заявок для отримання патентів, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації, аналіз та узагальнення, впровадження в навчальний процес та клінічну практику. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувались.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота заслухана на спільному засіданні кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти та кафедри поліклінічної справи і сімейної медицини медичного факультету №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Основні положення дисертації викладені на ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), Всеукраїнській конференції з гастроенетрології, присвяченій 40-річчю Інституту гастроентероогії АМН України (Дніпропетровськ, 2005), та 25-річчю заснування кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2005), всеукраїнських науково-практичних конференціях (Чернівці, 2005; Запоріжжя, 2005; Дніпропетровськ, 2006; Полтава, 2007; Тернопіль, 2007), Всесвітньому конгресі гастроентерології (Монреаль, 2005), засіданнях Львівського обласного відділення Української гастроентерологічної асоціації (2005, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 31 наукову працю, в тому числі 23 статті (із них 11 одноосібно) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез доповідей - у матеріалах конгресу та науково-практичної конференції, отримано 3 патенти на винахід та корисні моделі, видано 2 навчальних посібники (один у співавторстві), 1 інформаційний лист.
Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 330 сторінках, її основний текст складає 256 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (150 кирилицею та 541 латиницею). Дисертація ілюстрована 56 таблицями, 11 рисунками.

Список літератури

ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми, яка полягає у з’ясуванні надійності діагностичних тестів у розпізнаванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що дозволило вивчити епідеміологію захворювання на підставі анкетування загальної популяції, масових ендоскопічних обстежень, матеріалів аутопсії, архівних і власних даних, встановленні факторів ризику для ефективної профілактики захворювання.
1. Специфічність методів анкетування, езофагоскопії (неерозивної форми) та пробного лікування пантопразолом в діагностиці ГЕРХ, спираючись на цілодобову внутрішньостравохідну рН-метрію як на еталон діагностики, становить відповідно 70,0%, 50,0% та 83,3%, а чутливість 75,3%, 44,4% (ерозивної форми) та 96,8%. Чутливість комплексу гістологічних ознак (гіперплазії базального шару та розшарування епітелію СО стравоходу) для діагностики ГЕРХ становить 66,7%, специфічність 87,0%.
2. За даними анкетування, поширеність ГЕРХ в організованій популяції дорослих становить в середньому 30,0% (25,1% у чоловіків, 39,1% у жінок), при цьому щоденні скарги на печію пред’являють 3,3%, щотижневі 17,3%; атипові скарги (на нічні кардіалгію, кашель, задуху) мають 7,8-13,1% опитаних без суттєвої залежності від статі, але із зростанням частоти атипових скарг з віком. Пік хворобливості на ГЕРХ у жінок припадає на вік 17-29, а у чоловіків на 20-59 років. Поширеність типової форми ГЕРХ в загальній популяції лінійно залежить від величини ІМТ і зростає від 26,7% у людей з нормальною величиною індекса до 69,3% при ожирінні. Натомість поширеність атипового варіанту ГЕРХ від ІМТ суттєво не залежить.
3. Вік пацієнтів, індекс маси тіла, зловживання жирною їжею, газованими напоями, гострими стравами, кавою, куріння, наявність супутніх захворювань (серцево-судинної системи, суглобів, шлунка і дванадцятипалої кишки, біліарної системи) є достовірними незалежними факторами ризику ГЕРХ з чутливістю менше 20,0% та специфічністю понад 90,0%.
4. Серед лікарів поширеність ГЕРХ становить в середньому 33,7% незалежно від статі, але значно вище (81,7%) серед хірургів проти 39,1% у терапевтів та сімейних лікарів.
5. Поширеність ГЕРХ найвища серед пацієнтів із захворюваннями органів травлення 65,5%, дещо менша у хворих на ІХС та АГ (48,0%), ХОЗЛ (43,1%), на РА та ОА (45,8%). Поширеність хвороби більша у жінок кардіологічного профілю (до 54,5%) в період менопаузи та у чоловіків з ревматичними стражданнями (60,0%).
6. За даними масових ендоскопічних обстежень, частота уражень стравоходу становить 12,1%, з яких майже половина (46,9%) випадків припадає на ерозивний езофагіт. Факторами ризику є чоловіча стать, старший вік у жінок (понад 60 років), супутні захворювання (КГ та ЕГ, але не ПВШ і ПВДПК).
7. За даними некропсій, поширеність РЕ становить 10,0%, а РАЕ 94,0-100,0% від загальної кількості померлих з різних причин; при цьому ні наявність інших захворювань, ні безпосередня причина смерті не є специфічними факторами ризику цих уражень стравоходу.
8. За власними клінічними спостереженнями, типові для НГЕРХ скарги (печію, кисле зригування, дисфагію) висловлюють 60,0%, 29,0% та 10,0%, а для ЕГЕРХ відповідно 90,9%, 40,0% та 16,4% хворих; атипові скарги (нічні кардіалгія, кашель, задуха) турбують лише 2,6-4,2% таких хворих незалежно від клінічного варіанту хвороби.
9. Гіперплазія базального шару та розшарування епітелію гістологічні ознаки, які дозволяює диференціювати НЕГЕРХ, ЕГЕРХ та «надчутливий» стравохід. Згадані критерії, однак, навіть при ЕГЕРХ мають лише 61,1-66,7% хворих, що однак не заперечує наявність цього завхворювання у решти пацієнтів з ерозіями стравоходу.
10. За даними власних клінічних досліджень, факторами ризику ГЕРХ, як ерозивної, так і неерозивної її форм, є нерегулярність харчування, зловживання гострими стравами та куріння, а із супутніх захворювань РГ (33,0-39,0%) та ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони (20,0-33,0%).
11. За останні 10 років поєднання ПВДПК з РЕ та РГ зросло у 2,0-2,5 рази, особливо у віці 40 років і у жінок та із збільшенням тривалості захворювання на ПВДПК. Наявність ГЕР не впливає на ефективність ерадикації Нр та загоєння дуоденальних виразок, а АГБТ не викликає появу нових випадків РЕ у цих хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для покращення діагностики поряд з використанням інструментальних методів (цілодобова рН-метрія) в якості простого діагностичного тесту можна рекомендувати фармакологічну пробу з призначенням пантопразолу (по 40 мг двічі на день впродовж 5-7 днів до усунення печії). У типових випадках ГЕРХ тест дозволяє з достовірністю 95% підтвердити діагноз, прогнозувати клінічні форму хвороби та стратегію її лікування.
2. Через низьку чутливість і специфічність ендоскопії у випадку НГЕРХ для встановлення діагнозу і клінічної форми езофагіту (нерефлюксний, рефлюксний, «надчутливий стравохід») рекомендується біопсію СО дистального відділу стравоходу із гістологічним її дослідженням, оскільки кожній з вказаних форм властивий набір певних гістологічних критеріїв.
3. Для підтвердження діагнозу ГЕРХ і встановлення ії варіанту (з кислим або лужним рефлюксатами) для ефективного лікування рекомендується цілодобова послідовна рН-метрія (12 годин в шлунку і 12 годин в стравоході), яка дозволяє роздільно зареєструвати наявність патологічних ДГР та ГЕР.
4. Для покращення результатів лікування хворих з поєднанням ПВДПК і ГЕРХ рекомендується після завершення АГБТ продовжити підтримуюче 4-тижневе лікування омепразолом 20 мг на ніч та УДХК 250 мг двічі на день, що сприяє загоєнню ерозивно-виразкових уражень дванадцятипалої кишки у 95,6% та ерадикації Нр-інфекції - у 93,3% таких хворих, і не провокує виникнення ГЕР.
5. Програма профілактики ГЕРХ повинна враховувати високу поширеність цього захворювання серед дорослої популяції (понад 30%), можливість атипових форм хвороби (більше 13% випадків). Встановлені фактори ризику ГЕРХ (вікові, ІМТ, зловживання курінням і продуктами харчування, супутні захворювання) через їх низьку чутливість (менше 20%) не можуть бути використані в діагностичному процесі, але повинні враховуватись в лікувально-профілактичній роботі.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авраменко А.О. Вплив дуоденогастрального рефлюксу на показники внутрішньошлункової рН-метрії у хворих на хронічний гастрит типу В /А.О.Авраменко, Р.М.Короленко, Є.В. Садовник // Одеський мед. журн. - 2004. - №2. - С. 94-96.
2. Актуальні питання клініко-ендоскопічної та функціональної діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби /В.М.Чорнобровий, М.А.Вехбе, С.В. Заїка та інш. // Гастроентерологія.- 2005.- Вип. 36.- С.227-234.
3. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца / О.П. Алексеева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001.- №6. - С.81-84.
4. Алексеева О.П. Коронарный синдром Х - одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? / О.П.Алексеева, И.В. Долбин // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. - 2003. - №6. - С. 33-36.
5. Аруин Л.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / Л.И.Аруин, В.А. Исаков // Клин. мед. - 2000. - №10. - С. 62-68.
6. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И.Аруин, Л.Л.Капуллер, В.А.Исаков.- М.: Триада-Х, 1998.- 496 с.
7. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение / О.Я.Бабак // Сучасна гастроентерологія. - 2003. - №1. - С. 28-30.
8. Бабак О.Я. Как и чем выгоднее лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: медико-экономическое обоснование? / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. - 2004. - №1. - С. 54-57.
9. Бабак О.Я. Новые стандарты ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.Я. Бабак // Здоров'я України. - 2006.- №23-24. - С. 66-67.
10. Бабак О.Я. Гастрорэзофагеальная рефлюксная болезнь / О.Я.Бабак, Г.Д. Фадеенко. - К.:Интерфарма, 2000.- 175 с.
11. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.И. Билхарц // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998.- Т. 8, №5.- С. 69-76.
12. Бичков М.А. Особливості діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, поєднаної з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.36 «Гастроентерологія» / М.А.Бичков. - Дніпропетровськ, 2005. - 19 с.
13. Болезни пищевода /Под ред. В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова. - М.: Триада-Х, 2000.- 179 с.
14. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В.П. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001.- 656 с.
15. Буеверов А.О. Гастроэзофагеальная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? / А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001.- №5. - С.71-73.
16. Бурков С.Г. Изжога у беременных / С.Г. Бурков // Гинекология. 2001. - Т. 6, №2. - С.76-78.
17. Василенко В.Х. Болезни пищевода / В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, М.М. Сальман / .- М.: Медицина, 1971. - 407 с.
18. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина / Ю.В.Васильев. - Москва: Дубль Фрейгер, 2002.- 93 с.
19. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Современная стратегия в диагностике и терапии / Ю.В.Васильев // Междунар. мед. журн. - 2003. - №2. - С. 14-20.
20. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новый подход к лечению / Ю.В. Васильев // Врач. - 2005. - №7. - С.11-13.
21. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез и клиника / Ю.В. Васильев // Междунар. мед. журн. - 2003.- №1.- С. 31-35.
22. Васильев Ю.В. Дифференцированный подход к антисекреторной терапии хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной боленью или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ю.В. Васильев // Бол. органов пищевар. - 2005. - №2. - С. 57-60.
23. Васильев Ю.В. Эффективность рабепразола (париета) и омепразола (имеза) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001.- №6. С. 40-43.
24. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца / Ю.В. Васильев // Военно-мед. журн. - 2004.- №4.- С.34-38.
25. Влияние терапии омепразолом на качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью /О.Ю.Бондаренко, Н.В.Захарова, В.Т.Ивашкин и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005.- №5. - С. 22-28.
26. Влияние эзомепразола и рабепразола на закисление пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, интенсивно метаболизирующих ингибиторы протонного насоса /С.В. Морозов, О.М.Цодиков, В.А. Исаков и др. // Тер. архив. - 2005. - №2. - С. 21-25.
27. Внутрішньопорожнинна рН-метрія шлунково-кишкового тракту: Практичне керівництво /Під ред. проф.В.М.Чернобрового.- Вінниця, 1999.- 79 с.
28. Гайдар Ю.А. Ультраструктурні особливості епітелію стравоходу і тучних клітиннн шлунка при пептичній виразці дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою / Ю.А.Гайдар, Л.М.Мосійчук, О.С. Островський // Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. - С.55-61.
29. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: сучасний погляд на проблему : Методичні рекомендації /Авт.: Г.В.Дзяк., І.І. Гриценко, Ю.М.Степанов та інш.-Дніпропетровськ, 2003.- 26 с.
30. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /Под ред. проф. И.В. Маева.: Учебно-методическое пособие.- М., 2000.- 52 с.
31. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями /В.Д. Пасечников, О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, Н.А.Ковалева // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2000. - №3. - С. 36-40.
32. Гойко О.В. Практичне використання пакету Statistica для аналізу медико-біологічних даних: Навч. Посібник / О.В. Гойко.- Київ: Київ. мед. акад. післядиплом. осв. ім. П.Л.Шупика, 2004. - 76 с.
33. Головач І.Ю. Біль у грудній клітці: роль езофагогастродуоденальної патології / І.Ю. Головач // Практична медицина. - 1997. - №№3-4. - С. 29-32.
34. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? / В.С. Голочевская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол,, колопроктол. - 2001.- №3. - С.43-46.
35. Горшков В.А. Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных метод исследования желудка / В.А. Горшков // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №3. - С. 7-12.
36. ГЭРБ - terra incognita современной гастроэнтерологии // Здоров'я України. - 2005. - №6. - С. 20-22.
37. Данилюк С. Гастроэзофагеальный рефлюкс как причина бронхообструктивного синдрома / С.Данилюк, О. Ященко // Ліки України. - 2005. - №9. - С. 26-28.
38. Данилюк С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюксоподобная функциональная диспепсия / С. Данилюк, О. Ященко // Мистецтво лікування. - 2003. - №2. - С. 33-40.
39. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева. - Киев: Демос, 2000. - 321 с.
40. Дегтярева И.И. Роль и место лансопразола и цизаприда в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / И.И. Дегтярева, И.И. Скрыпник // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №1. - С.59-61.
41. Дзяк Г.В. Проблема загрудинного болю в практиці гастроентеролога / Г.В.Дзяк, Ю.М. Степанов, І.Я. Будзак // Гастроентерологія. - 2006. - Вип. 37. - С. 208-215.
42. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений /Авт.: В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др. - М., 2003.- 30 с.
43. Диагностика и лечение хронических болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки /П.Я. Григорьев, И.И. Грищенко, А.С Сиротенко, Э.П. Яковенко. - Днепропетровск, 1995.- 192 с.
44. Динамика симптомов и эндоскопической карптины при стандратной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /О.Ю.Бондаренко, Н.В. Захарова, В.Т. Ивашкин и др. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1. - С. 40-45.
45. Диспепсия и гастроэзофагеальный рефлюкс у подростков /О.В.Решетников, С.А.Курилович, И.Н.Терешонок и др. // Тер. архив. - 2002.- №2. - С. 9-13.
46. Досвід використання глутаргіну у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднану з хронічним гастродуоденітом /О.А.Пономаренко, Л.А.Пономаренко, Л.В.Демешкіна, І.В.Кушніренко // Гастроентерологія. - 2007.- Вип.. 38. - С. 257-263.
47. Досвід та перспективи вивчення кислотопригнічуючої дії інгібіторів Н+, К+, АТФ-ази при пептичних пілородуоденальних ерозивно-виразкових та запальних захворюваннях (за даними гастро-рН-моніторингу) /В.М. Чернобровий, С.Г. Мелащенко, С.В. Заїка та ін. // Гастроентерологія. - 2005. - Вип. 36. - С. 250-254.
48. Ефективність домперідона-фармак при гастроезофагеальній хворобі / В.В. Дзвонковська, В.Є. Нейко, Т.Т. Дзвонковська, Н.І. Ромаш // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. праць.- Запоріжжя: Дике Поле, 2005. - Вип.68, кн.1.- С.47-51.
49. Жукова В.Б. Опыт применения видеоэндоскопической техники для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Б. Жукова // Сучасна гастроентерологія. - 2004. - №6. - С.9-11.
50. Зербино Д.Д. Биопсия: история, современность, перспективы / Д.Д. Зербино // Лік. справа.- 1994. - №№3-4. - С.3-9.
51. Иванников И.О. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.О.Иванников, В.А.Исаков, И.В. Маев // Тер. архив. - 2004. - №2. - С.71-75.
52. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология ХХІ века / В.Т.Ивашкин, Т.Л. Лапина // Рус. мед. журн. - 2000. - Т.8, №7. - С. 697-703.
53. Ивашкин В.Т. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача / В.Т.Ивашкин, А.С. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №6. - С. 18-26.
54. Ивашкин В.Т. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, А.С. Трухманов // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2003. - №1. - С. 62-67.
55. Ильченко А.Ф. рН-метрия в оценке ингибиторов протонной помпы / А.Ф.Ильченко, Э.Я.Селезнева, С.Ю. Сильвестрова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №3. - С.78-83.
56. Кардашева С.С. Эффективность париета в профилактике рецидивов сипмтомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при терапии "по требованию" / С.С. К ардашева, А.С.Трухманов, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002.- №5. - С. 83-86.
57. Клиническая и антисекреторная эффективность рабелока (рабепразола) у пациентов с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного канала /М.Ю.Зак, Л.Н.Мосийчук, Т.Н.Потапова, И.А.Васильева // Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. - С. 366-378.
58. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование стратегии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием ланзапа (лансопразола) /В.Б.Гриневич, Ю.П.Успенский, О.А Саблин., В.Ю. Ганчо // Гастробюллетень.- 2001. - №4. - С. 24-25.
59. Козлова И.В. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма / И.В.Козлова, С.В.Логинов, Ю.Г. Шварц // Клин. мед.- 2004.- №9. - С. 33-35.
60. Козлова И.В. Качественно-количественная оценка дуоденогастрального рефлюкса при суточной рН-метрии / И.В. Козлова, С.В.Логинов, Ю.Г. Шварц // Тер. архив. - 2006.- №2. - С. 32-35.
61. Колісник С.П. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: актуальні питання діагностики, лікування та профілактики / С.П.Колісник, В.М. Чернобровий // Сучасна гастроентерологія. - 2006.- №1. - С.93-97.
62. Комплексное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /В.Н.Ждан, М.Ю.Бабанина, А.А.Крачек и др. //Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. - С. 361-365.
63. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога / А.В. Кононов // Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. - 2004.- №1.- С.71-77
64. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А.Крылов // Клин. мед. - 2000. - №1. - С.56-58.
65. Крылов А.А. Клиническая характеристика больных, страдающих хроническим панкреатитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / А.А. Крылов // Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. - С. 233-237.
66. Кузенко Ю.Г. Диагностическая ценность хромоэндоскопии в выявлении пищевода Барретта / Ю.Г. Кузенко // Гастроентерологія. - 2007. - Вип.38. - С. 237-241.
67. Лазебник Л.Б. Генез полиморбидности / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов // Клин. геронтология. - 2001. - №№1-2. - С. 3-5.
68. Лапина Т.Л. Эзомепразол - первый ингибитор протонной помпы париетальных клеток желудка, созданный как моноизомер: новые достижения в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Т.Л. Лапина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - №1. С. 23-29.
69. Лея Ю.Я. Новые подходы в рН-метрии желудка / Ю.Я. Лея // Клин. мед. - 2005. - №11. - С. 33-38.
70. Ливзан М.А. Фармакоэкономические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / М.А.Ливзан, А.В.Кононов, И.К. Предвечная // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №5. - С. 29-34.
71. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / И.В. Маев // Рос. мед. журн. - 2002. - №3. - С. 43-46.
72. Маев И.В. Использование ингибиторов протонной помпы в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В.Маев, Н.Н.Балашова, Г.А. Бусарова // Клин. мед. - 2003. - №9. - С. 54-59.
73. Маев И.В. Оценка эффективности париета у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с болями в грудной клетке, не связанными с заболеваниями сердца / И.В.Маев, Ю.А.Кучерявый, М.С.Данилин // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2003. - №5. - С. 10-12.
74. Маев И.В. Клинико-функциональная оценка эффективности ребепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой / И.В.Маев, А.С. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №5. - С. 22-29.
75. Мацегора Н.А. Клініко-функціональні зміни органів травлення у хворих на жовч / Н.А. Мацегора // Гастроентерологія. - 2006. - Вип. 37. - С. 282-286.
76. Мелащенко С.Г. Підвищення інформативності базальної топографічної рН-метрії шлунка при кислотозалежних захворюваннях органів травлення / С.Г. Мелащенко // Гастроентерологія. - 2007. - Вип. 38. - С. 246-253.
77. Мосийчук Л.Н. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на регенераторную способность эпителия слизистой оболочки пищевода при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Л.Н. Мосийчук // Сучасна гастроентерологія.- 2005.- №6.- С. 15-21.
78. Мосійчук Л.М. Особливості макроскопічного стану органів езофагогастродуоденальної зони у хворих на ГЕРХ, поєднану з хронічним бронхітом та пептичною виразкою / Л.М. Мосійчук // Гастроентерологія. - 2006. - Вип. 37. - С. 287-296.
79. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиции медицины, основанной на научных доказательствах / М.Ю. Надинская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатолю, колопроктол. - 2004. - №1. - С. 9-19.
80. Наказ МОЗ України "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія" від 13.06.2005 р., №271.
81. Насонов Е.Л. НПВП и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий / Е.Л. Насонов // Рус. мед. журн. 2002. Т.10, №28. С. 5-9.
82. Новітні досягнення у вивченні патогенезу гасроезофагеальної рефлюксної хвороби за результатами експрес-гастро-рН-моніторингу /В.М.Чернобровий, С.В.Заїка, С.П.Колісник, С.О.Кавка // Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. - С. 183-191.
83. Нужна ли эрадикация Helicobacter pylori у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? / Ю.В.Васильев, И.А.Ли, Ф.А.Зеленкин, Б.З.Чикунова // Эксп. клин. гастроэнтерол. - 2003. - №5. - С. 129-130.
84. Огляд Американської асоціації гастроентерологів з проблеми ожиріння (2002, вересень) // Мистецтво лікування. - 2005. - №1. - С. 79-85.
85. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста /М.А.Осадчук, С.Ф.Усик, И.Н.Юрченко, А.М.Золотовицкая // Клин. мед. - 2005. - №3. - С.61-65.
86. Оцінка діагностичних і скринінгових процедур. Чутливість, специфічність та передбачувальні значення діагностичних тестів. Визначення і покази до масових скринінгових обстежень /D.Zaleski, S.Bastuji-Gardin /Перекл. з англ. І.Тумака // Медицина світу.- 2003. - №2. - С. 123-134.
87. Палеев Н.Р. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: случайна ли взаимосвязь? / Н.Р.Палеев, В.А.Исаков, О.В. Иванова // Клин. мед. - 2005. - №1. - С. 9-14.
88. Палій І.Г. Деякі аспекти лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / І.Г.Па лій, С.В. Заїка // Укр. тер. журн. - 2005. - №4. - С. 71-76.
89. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования /О.Н.Минушкин, В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №6. - С.43-47.
90. Пасечников В.Д. Функциональная изжога - проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? / В.Д. Пасечников // Consillium medicum.- 2003.- Т. 5, № 6. - С.312-318.
91. Передерий В.Г. Преимущества и недостатки различных прокинетических средств, которые применяются для коррекции нарушений двигательной функции пищеварительного канала / В.Г.Передерий, С.М.Ткач, А.Н. Кожевников // Сучасна гастроентерологія. - 2002.- №2.- С. 4-7.
92. Передерий В.Г. От Маастрихта 1-1996 до Маастрихта 3-2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний / В.Г.Передерий, С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №6. - С. 4-9.
93. Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь: прошлое, настоящее, будуще / В.Г.Передерий, С.М. Ткач, С.В. Скопиченко. - Тернополь: Укрмедкнига, 2004. - 260 с.
94. Передерий В.Г. Эффективность эзомепразолового теста при диагнстике неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Г. Передерий, С.М.Ткач, В.В. Чернявский // Сучасна гастроентерологія. - 2004.- №2.- С. 67-71.
95. Передерий В.Г. Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту: Монография / В.Г.Передерий, С.М. Ткач, В.В. Чернявский. - Тернополь: Укрмедкнига, 2004.- 180 с.
96. Передерий В.Г. Диагностическая информативность рабепразолового теста у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Г.Передерий, В.В.Чернявский, К.С. Пучков / Здоров"я України. 2005.- №4.- С.12.
97. Пилипенко М.І. Лекції з математичної статистики для лікарів / М.І.Пилипенко, Е.Б. Радзішевська, В.Г.Книгавко. - Харків, 2001. - 88 с.
98. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / С.И. Пиманов.- М.: Медицинская книга.- Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 378 с.
99. Потапова Т.М. Функціональний стан шлунка у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легенів / Т.М. Потапова // Гастроентерологія. - 2007. - Вип. 39. - С. 251-257.
100. Психовегетативные аспекты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциольные расстройства пищевода /А.П. Погромов, Г.М. Дюкова, О.М. Рыкова, А.М. Вейн // Клин. мед.- 2005. - №12. - С. 41-44.
101. Развитие дисплазии и рака при эзофагите и пищеводе Барретта: клинико-морфологические параллели /С.С. Карташова, Е.А. Коган, В.Т. Ивашкин и др. // Рос. журн. гастроэнетрол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №3. - С. 4-11.
102. Решетилов Ю.И. Эзофагопатии у больных с ишемической болезнью сердца / Ю.И.Решетилов, Т.В. Богослав, Л.Ф. Кузнецова //Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. -С. 113-118.
103. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в генезе заболеваний органов дыхания /Н.А. Ковалев., К.А. Ракова, Н.Л. Аванян и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №5. - С. 187-
104. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах / Под ред. Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева.- М.: Медицина, 1995.- Т. ІІ. - 672 с.
105. Свиридюк В.З. Дуодено-гастро-езофагеальний (жовчний) рефлюкс при хронічному панкреатиті / В.З. Свиридюк, А.В. Олійник // Сучасна гастроенетрологія.- 2005. - №2. - С. 56-61.
106. Свінцицький А.С. Діагностика та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: погляд на проблему / А.С.Свінцицький, Г.В. Шило, М.І. Дземан // Гастроентерологія. - 2007. - Вип.. 38. - С. 271-280.
107. Свінцицький А.С. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: клініка, діагностика, лікування / А.С.Свінцицький, Г.В. Шило, М.І. Дземан // Нова медицина. - 2003. - №6. - С. 30-33.
108. Свиридюк В.З. Поліморбідність у пацієнтів з хворобами органів травлення та шляхи її подолання / В.З. Свиридюк // Сучасна гастроентерологія. - 2005.- №4. - С. 24-30.
109. Сиротенко А.С. Особливості макроскопічних змін слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони при рецидивуючому перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / А.С.Сиротенко, О.О.Крилова, Т.В. Майкова // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №2. - С. 63-67.
110. Скрипник І.М. Обгрунтування диференційованої патогенетичної терапії пептичної виразки у поєднанні з іншими захворюваннями органів травлення: автореф. Дис.. на здобуття наук. Ступеня док. мед. наук: спец. 14.01.02 «Внутрішні хвороби» / І.М.Скрипник. - Київ, 2003. - 32 с.
111. Сравнительная антисекреторная эффективность оригинального и генерического рабепразола у больных ГЭРБ по данным суточного рН-м