Гула Ганна Володимирівна. Особливості комплексного хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у хворих на цукровий діабет 2 типу

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ О.О. Богомольця

На правах рукопису

УДК 616.33/.342-002.44-036.11-005.1-06:616.379-008.65]-089

Гула Ганна Володимирівна

Особливості комплексного хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок
у хворих на цукровий діабет 2 ТИПУ

14.01.03 - хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Фомін Петро Дмитрович
академік НАМН України,
доктор медичних наук, професор

Київ 2013

Зміст

стор.

Перелік умовних скорочень

4

Вступ

6

Розділ 1. Гострокровоточиві гастродуоденальні виразки у хворих на цукровий діабет 2 типу (огляд літератури)

14

1.1. Проблема гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

14

1.2. Цукровий діабет 2 типу у хворих на виразку шлунка та дванадцятипалої кишки

28

1.3. Виразкові гастродуоденальні кровотечі у хворих нацукровий діабет 2 типу

34

Розділ 2. Матеріал і методи власних досліджень

41

2.1. Загальна характеристика хворих

41

2.2. Методи дослідження

43

Розділ 3. Особливості виразкових гастродуоденальних кровотеч у хворих на цукровий діабет 2 типу

56

3.1. Аналіз клініко-демографічних характеристик та
анамнестичних даних хворих на цукровий діабет 2 типу із гострокровоточивими гастродуоденальними виразками

56

3.2. Аналіз результатів лабораторних досліджень у хворих на цукровий діабет 2 типу при виразкових гастродуоденальних кровотечах

70

3.3. Етіологічні чинники виразкових гастродуоденальних кровотеч у хворих на цукровий діабет 2 типу

79

3.4. Патоморфологічні особливості гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразок на тлі цукрового діабету 2 типу

84

Розділ 4. Комплексне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у хворих на цукровий діабет 2 типу

101

4.1. Особливості діагностично-лікувальної ендоскопії при виразкових гастродуоденальних кровотечах у хворих на цукровий діабет 2 типу

101

4.2. Операційне лікування хворих із виразковими гастродуоденальними кровотечами при супутньому цукровому діабеті 2 типу

119

4.3. Інтенсивна та консервативна терапія виразкових гастро-дуоденальних кровотеч у хворих на цукровий діабет 2 типу

130

Розділ 5. Аналіз і узагальнення результатів досліджень. Алгоритм діагностики та комплексного лікування пацієнтів із гострокровоточивими гастродуоденальними виразками та цукровим діабетом 2 типу

139

Висновки

165

Список використаних джерел

167

Додатки

199

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

95% ДI 95% довірчий інтервал (95% Confidence Interval; 95% СI)
АЕ+СВ антрумектомія з селективною ваготомією
АЕ+ТВ антрумектомія з трункулярною ваготомією
АПК аргоноплазмова коагуляція
АТ сист. систолічний артеріальний тиск
ВГДК виразкові гастродуоденальні кровотечі
ВРІТ відділення реанімації та інтенсивної терапії
ВХ виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
ВШ відношення шансів (Odds Ratio; OR)
ГЕА гастроентероанастомоз
ГЗТ глюкозознижуюча терапія
ГПМК гостре порушення мозкового кровообігу
ГШ геморагічний шок
ДПК дванадцятипала кишка
ЕАГ есенціальна артеріальна гіпертензія
ЕГ ендоскопічний гемостаз
ЕГДС езофагогастродуоденоскопія
ЕК - електрокоагуляція
ЕКГ електрокардіографія
ІПП інгібітори протонної помпи
ІЗЦД інсулінозалежний сульфаніламідорезистентний цукровий діабет
ІМ інфаркт міокарда
ІНЦД інсуліннезалежний цукровий діабет
ІТ ін’єкційна терапія
ІХС ішемічна хвороба серця
МКХ-10 Міжнародна статистична класифікація хвороб 10-го перегляду
МСТ Мінімальна стандартна термінологія гастроінтестинальної ендоскопії
НЗУС некротично-запальне ураження стопи
НПЗП нестероїдні протизапальні препарати
ПГА постгеморагічна анемія
ПГЗЗ пероральні глюкозознижуючі засоби
ПТІ протромбіновий індекс, %
РК рецидив кровотечі
РЗ ретракція згортка, %
РШ резекція шлунка
СВ селективна ваготомія
СО слизова оболонка
СПВ селективна проксимальна ваготомія
ССН серцево-судинна недостатність
ТВ трункулярна ваготомія
ФА фібринолітична активність, %
ЦД цукровий діабет 2 типу
ШКТ шлунково-кишковий тракт

ρ коефіцієнт рангової кореляції Спірмена
χ2 критерій узгодженості Пірсона (з поправкою Йетса)
ASA Американська Спілка Анестезіологів
Hb гемоглобін
CCI індекс коморбідності Charlson (Charlson Co-morbidity Index)
F критерій порівняння дисперсій Фішера
НР Helicobacter pylori, H. pylori
НР-інфекція гелікоба́ктерна інфекція
НR відношення ризиків (Hazard Ratio)
p рівень значимості

ВСТУП

Актуальність теми. Незважаючи на досягнення сучасної медицини у діагностиці та лікуванні виразкової хвороби (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), виразкові гастродуоденальні кровотечі (ВГДК) залишаються актуальною проблемою невідкладної хірургії, із стабільно високими показниками захворюваності, а також частоти рецидиву кровотечі (РК) та летальності, що сягають 15% та 20% відповідно [11, 13, 71, 100, 145, 178, 196, 197, 206]. Особливої гостроти дана проблема набуває у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, що згідно сучасних досліджень є незалежним чинником ризику ВГДК [167, 169 , 267, 295].
У світі, на тлі старіння населення та збільшення числа супутньої патології, пандемічно зростає число хворих на ЦД, що поряд із збільшенням частоти ВГДК спричинює значні економічні та соціальні втрати [147, 162, 178, 254, 255, 303]. Частота ЦД серед хворих із ВГДК, за різними даними, становить 9,8-13,9%, а показники 30-денної летальності 2,7-16,6% проти 1,1-10,1% серед хворих із ВГДК без супутнього ЦД, і причини таких відмінностей досі залишаються нез’ясованими [44, 74, 167, 196, 277, 309].
Існують численні дослідження та детально розроблені настанови з діагностики та лікування ВГДК, з різними варіантами застосування методів ендоскопічного гемостазу (ЕГ), прогнозу РК та обґрунтуванням вибору лікувальної тактики. Функціональні та патоморфологічні зміни у випадку виразкової хвороби (ВХ), що розвивається на тлі ЦД, вивчені також достатньо. Ґенералізована ангіопатія, порушення функції печінки, системи коагуляції, знижені репаративні можливості тканин організму, значні розміри виразкових дефектів шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), швидка декомпенсація гомеостазу у випадку гострої хірургічної патології в сукупності є несприятливим та небезпечним підґрунтям високої летальності, зростання ймовірності рецидиву кровотечі (РК) й операційного ризику у цих хворих [44, 147, 167, 289]. Водночас, дослідження з проблеми лікування цієї складної взаємообтяжуючої патології поодинокі, чітко опрацьовані діагностично-лікувальні алгоритми відсутні, й результати лікування далекі від бажаних [144, 167, 295, 309].
Частота ускладненої кровотечею ВХ шлунка та ДПК зростає [100, 152, 183, 228, 273, 275, 323], що в результаті призводить до збільшення числа хворих із поєднанням ВГДК та ЦД. Аналіз публікацій у спеціалізованих виданнях свідчить про суттєвий вплив ЦД на результати лікування хворих із ВГДК, зростання тривалості ліжко-дня та ймовірності РК [44, 139, 152, 262, 289]. Зокрема виявлено, що частота ВГДК у хворих на ЦД у понад 7 разів вища порівняно із загальною популяцією без супутнього ЦД [295]. Такі пацієнти потребують швидкої оцінки за шкалою ризиків, проведення невідкладних реанімаційних заходів, інтенсивної фармакотерапії, термінового виконання ЕГДС із застосуванням ЕГ [162, 289, 321].
Особливо гострою є проблема операційного втручання у хворих на ЦД з приводу ВГДК на тлі часто тяжкого стану пацієнта, значної крововтрати, глибоких метаболічних порушень, декомпенсації супутньої патології. Операції у таких хворих супроводжуються, як правило, тяжким перебігом периопераційного періоду, частими післяопераційними ускладненнями та високою летальністю [54, 99, 162, 167, 309].
Зазначене свідчить про актуальність і медико-соціальну значимість проблеми кровоточивих гастродуоденальних виразок у хворих на цукровий діабет 2 типу, необхідність покращити якість та результати їх лікування шляхом розробки чітких критеріїв та оптимального комплексного діагностично-лікувального алгоритму на підставі визначення особливостей перебігу цієї складної поєднаної патології з урахуванням активності та тяжкості кровотечі, показників компенсації діабету. Значний ризик ВГДК у хворих на ЦД, висока летальність, відсутність єдиної думки про основні чинники вибору оптимальної діагностично-лікувальної тактики, а саме ступінь тяжкості крововтрати, ендоскопічного гемостазу, показники декомпенсації ЦД, показання до урґентного операційного втручання та його доцільність, особливості периопераційного ведення, оптимальні способи ЕГ, висока ймовірність і значна частота розвитку рецидиву кро

Список літератури

Висновки

У дисертаційній роботі відображено нове вирішення актуальної проблеми невідкладної абдомінальної хірургії перебігу, патогенезу, діагностики та комплексного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у хворих на цукровий діабет 2 типу. Опрацьовано та впроваджено оптимізований, клінічно й патогенетично обґрунтований діагностично-лікувальний алгоритм для хворих із складною взаємообтяжуючою патологією ВГДК на тлі ЦД.
1. Пацієнти із ВГДК на тлі ЦД становили 3,35,2% загальної кількості виразкових кровотеч та, у порівнянні із хворими без супутнього ЦД, мали істотно, у 2,6 рази вищу частоту тяжкої крововтрати (45,7% проти 17,3%), у 2,7 рази ознак ГШ (9,2% проти 3,4%) та більше виражену супутню патологію (ССІ 11,4 ± 2,9 проти 6,25 ± 2,01 балів). Типовий виразковий анамнез був відсутній у 44,6 %, водночас у 51% хворих, які мали анамнез ВХ, у минулому були неодноразові епізоди ВГДК. Дані особливості є проявами синдрому взаємообтяження.
2. Кровоточиві виразки у випадку супутнього ЦД частіше, ніж у пацієнтів без ЦД, були розташовані у шлунку (23,5% проти 15,4%), мали діаметр понад 2 см (16,2% проти 5,8%), та у 51,7% стигмати кровотечі із високим ризиком РК: F IВ (6,7% проти 3,8%), F IIА (15,7% проти 9,6%) та F IIВ (24,7% проти 17,3%). Такі результати підтверджують вплив діабетичної ангіопатії на ступінь арозії кровоточивої судини.
3. Збільшення частоти проведення ЕГ (від 48,2% до 82,7%) поряд із застосуванням сучасних мінімально інвазійних методів ЕГ та ендоскопічного моніторингу, із виявленням 55,6% випадків РК на доклінічний стадії, сприяло підвищенню ефективності ЕГ (від 86,3% до 97,8%), зокрема зупинених активних кровотеч (від 71,4% до 100%), забезпечило надійну профілактику РК та зниження летальності.
4. Результати патогістологічних та електронно-мікроскопічних досліджень довели універсальне значення мікроангіопатії як невід’ємної ланки ульцероґенезу та розвитку ВГДК на тлі ЦД. Тому ареактивний перебіг ВХ у хворих на ЦД, із зниженням больової чутливості, призводить до глибоких морфологічних змін шлунка та ДПК, із формуванням виразок значних розмірів, що проявляються у стадії ускладнень.
5. Впровадження розробленого клінічно й патогенетично обґрунтованого алгоритму діагностики та комплексного хірургічного лікування пацієнтів із ВГДК на тлі супутнього ЦД, переважно із застосуванням ЕГ та сучасної противиразкової терапії на тлі адекватної корекції гіперглікемії, дало змогу покращити найближчі результати лікування: знизити операційну активність з 5,8% до 0, при цьому уникнути екстрених операцій на висоті РК, вірогідно зменшити у 3,2 рази частоту РК (від 6,1% до 1,9%) та у 2,8 рази загальну летальність (від 10,6% до 3,8%).
6. За результатами покрокової логістичної регресії та дискримінантного аналізу, безсимптомний перебіг ВХ, відсутність H. pylori, діаметр кровоточивої виразки ≥ 2 см, АТ сист. при надходженні < 100 мм рт. ст., шок, стигмати триваючої кровотечі, тяжка супутня патологія, декомпенсація ЦД та пероральне застосування ІПП у недостатньому дозуванні встановлені як провідні прогностичні чинники, які впливають на диференційований вибір відповідного лікувального заходу (ЕГ, гемотрансфузії та операції), визначають ризики РК та можливого летального наслідку.