Хаджиєв Оразгельди Чариєвич. Оптимізація хірургічного лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки (клініко-експериментальне дослідження)

Короткий опис

Харьковский государственный медицинский университет
На правах рукописи
Хаджиев Оразгельды Чарыевич
УДК: 616.33+616.342-002.44-001.5-089
Оптимизация хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
(клинико-экспериментальное исследование)
14.01.3 Хирургия

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научный консультант:
Лупальцов Владимир Иванович заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор

Харьков 2001 год

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................................. 7
РАЗДЕЛ 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ­ПЕРСТНОЙ {обзор литературы).................................................................................................................... 18
1.1. Значение пептического и Н. pylori факторов в рецидиве ульцерогенеза 26
1.2. Проблемы в лечении пострезекционных и ваготомных расстройств..... 35
1.3. Влияние ваготомии на моторно - эвакуаторную функцию желудочно - кишечного тракта........................................................................................... 37
1.4. Интраорганные механизмы регуляции миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта и место серотонина в них.......................... 39
1.5. Современная тактика хирургов в выборе оптимального способа лечения перфоративных язв......................................................................................... 47

л

РАЗДЕЛ 2 ОБЪЁМ НАБЛЮДЕНИЙ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материалы исследования...................................................................................................... 52
2.2. Методы исследования............................................................................................................ 75
РАЗДЕЛ 3 МОДЕЛИРОВАНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И РОЛЬ СЕРОТОНИНОВОГО ОБМЕНА В ЕЁ
ГЕНЕЗЕ........................................................................................................................... *...83
3.1 Динамика уровня серотонина и гистамина в плазме крови, язвенном субстрате и стенке желудка после моделирования язвы..................................................................................... 84

з

3.2 Морфологические и микроциркуляторные изменения в области язвенного субстрата и стенке желудка после моделирования язвы 89
3.3 Влияние экзогенно вводимого серотонина адипината на развитие и течение экспериментальной гастродуоденальной язвы.................................................................. 101
3.4 Влияние ваготомии на течение экспериментальной гастродуоденальной язвы........... 121
3.5 Влияние серотонина адипината на течение гастродуоденальной язвы ваготомированных крыс...................................................................................................... 128
РАЗДЕЛ 4 ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КОМПЛЕКСЕ В УСЛОВИЯХ ВАГОТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА..................................................................... 142
4.1 Моторно-эвакуаторные расстройства после ваготомии................................................ 143
4.2 Моторно-эвакуаторные расстройства после резекции желудка................................... 151
4.3 Влияние серотонина адипината на моторно-эвакуаторные расстройства гастродуоденального комплекса после ваготомии и резекции желудка........................ 158
РАЗДЕЛ 5 ДИНАМИКА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И УЛЬТРАСТРУКТУРНИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ ДО И ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СЕРОТОНИНА АДИПИНАТА
5.1. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой до и после введения серотонина
адипината............................................................................................................................ 179
5.2. Ультраструктурные изменения клеток микроциркуляторного русла и слизистой оболочки желудка при перфоративной гастродуоденальной

язве......................................................................................................................................... 187
5.3 Ультраструктурные изменения клеток микроциркуляторного русла и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с перфоративной язвой 196
5.4 Ультраструктура клеток микроциркуляторного русла и слизистой оболочки желудка у больных с перфоративной язвой, получавших в послеоперационном периоде серотонина адипинат........................................................................................................... 203
5.5 Улыраструктура клеток микроциркуляторного русла и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с перфоративной язвой, получавших в послеоперационном периоде серотонина
адипинат................................................................................................................................ 208
РАЗДЕЛ 6 ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
6.1. Показания к ушиванию перфоративной гастродуоденальной

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Экспериментальное язвообразование сопровождается выраженными деструктивно-дегенеративными изменениями в области язвенного субстрата, в механизме которых играет роль нарушение кровообращения на микроциркуляторном уровне.
2. Одним из факторов образования экспериментальной гастродуоденальной язвы является нарушение обмена биогенных аминов, в частности серотонина, который, являясь эндогенным медиатором, участвует в нарушении микроциркуляции в гастродуоденальном комплексе, проявляясь спазмом артериол, расширением венул, снижением А/В .
3. В основе нарушения микроциркуляции в зоне язвенного субстрата у больных с перфоративной язвой лежат дистрофические процессы в капиллярах, зндотелиоциты которых претерпевают аналогичные изменения, основанные на нарушении биоэнергетики. Следствиями этих нарушений являются снижение скорости трансцеллюлярного транспорта веществ через капиллярную стенку, что подтверждается почти полным отсутствием в цитоплазме островков эндотелиоцитов микропиноцитозных пузырьков.
4. Парасимпатическая денервация ЖКТ как у интактных экспериментальных животных, так и у животных со стрессорной язвой
4,
приводит к стойкому снижению концентрации серотонина в крови и уменьшению его содержания в тканях гастродуоденального комплекса, приводя к развитию относительной серотониновой недостаточности.
5. Вводимый эндогенный серотонин способствует устранению не только относительной серотониновой недостаточности, но и абсолютной, ускоряя у экспериментальных ваготомированных животных восстановительные репаративные процессы, что

подтверждается возрастанием макрофагально-фибробластической реакции, способствуя ускорению заживления экспериментальной язвы.
6. На современном этапе выбор метода хирургического пособия при перфоративной гастродуоденальной язве должен определяться не только временным фактором развития перитонита, но, прежде всего, характером и степенью его распространенности, возрастом больного, отягащяющей сопутствующей патологией, осложнениями со стороны язвенного процесса и кислотности желудочного сока.
7. Обязательным компонентом профилактической
противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде является назначение антихеликобактерных препаратов (амоксициллин, амоксиклав, де-нол, метронидозол и др.)
8. Ушивание перфоративной язвы должно выполняться при запоздалом поступлении больных в хирургический стационар, у которых имеет место запущенные формы перитонита, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также в случаях перфорации острой бессимптомной юношеской язвы.
9. Выполнение первичной резекции желудка показано при перфорации дуоденальной локализации язвы с наличием хронической язвы желудка в сочетании прободной язвы с другими осложнениями: пенетрация, гигантская калезная язва пилородуоденальной зоны, декомпенсированый стеноз привратника, малигнизация язвы.
10. Органосохраняющие операции с одним из видов ваготомии следует выполнять при локализации язвы в пилородуоденальной юне с высокой кислотопродуцирующей функцией желудка, отдавая предпочтение СПБ.
11. Первичная резекция желудка и ваготомия приводят к развитию гладкомышечной недостаточности желудочно-кишечного тракта, обусловленной нарушением обмена эндогенного серотонина и в 16,5-18

% случаях являются причиной стойкого постваготомного и пострезекционного гастростаза, не устраняемыми традиционно применяемыми антихолинэстеразными препаратами.
12. Экзогенное введение серотонина адипината устраняет нарушение микроциркуляции не только в слизистой желудка, но и в области анастомоза, приводя к активации гладкой мускулатуры и миоэлектрической активности всего гастродуоденального комплекса, способствуя профилактике постваготомных и пострезекционных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выбор объема хирургического пособия у больных с перфоративной язвой должен определяться прежде всего распространенностью и фазой перитонита, состоянием функций жизнеобеспечивающих систем организма, характером осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз привратника, кровотечение, малигнизация), локализацией язвы, возрастом больного и наличием сопутствующих заболеваний.
2. Оптимальным методом хирургического пособия может считаться любой, из применяемых в хирургии перфоративных язв (ушивание язвы, резекция желудка, СтВ, СВ, СПВ), однако в большинстве случаев следует стремиться произвести иссечение язвы с селективной проксимальной ваготомией.
3. Высокая эффективность серотонина адипината в коррекции относительной серотониновой недостаточности и восстановлении моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса у больных, перенесших ваготомию, позволяет шире применять его в хирургической практике.
4. Оптимальной дозой серотонина адипината является 10 мг препарата, вводимого внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 5-10 мг/ч 1-2 раза в сутки. Введение препарата в таком режиме ликвидирует гладкомышечную недостаточность и нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта при постваготомических и постгастрорезекционных нарушениях в раннем послеоперационном периоде.