ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, И КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

На правах рукописи

МОРОЗОВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

УДК 616.248-058.86+616-018.4+616-08:615:615.834

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, И КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.10 педиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Н.Н. Каладзе

Симферополь 2008

Содержание

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ...............
ВВЕДЕНИЕ............................
РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы.
1.2. Общие положения об остеопорозе...
1.3. Особенности развития вторичного остеопенического синдрома у больных бронхиальной астмой
1.3.1 Ингаляционные глюкокортикостероиды при лечении бронхи- альной астмы у детей....
1.4. Современные методы диагностики остеопороза...
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ..
2.1. Экспериментальная часть..
2.2. Клиническая характеристика обследованных детей с бронхиальной астмой .
2.3. Методы исследования
2.3.1. Оценка физического развития и его гармоничности у детей
с бронхиальной астмой.
2.3.2. Исследование структурно-функциональных свойств костной ткани ...
2.3.3. Исследование гуморального иммунитета у детей с бронхиальной астмой..
2.3.4. Биохимическое исследование фосфорно-кальциевого гомеостаза..
2.3.5. Методы исследования гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена
2.3.6. Методы определения маркеров костного ремоделирования..
2.5. Методы статистического анализа результатов исследования ..

2.6. Санаторно-курортное лечение детей, больных бронхиальной астмой и вторичной остеопенией..
РАЗДЕЛ 3. МОРФОГЕНЕЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ МОДЕЛИРОВАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
И НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ЛЕЧЕНИЯ......
3.1. Морфологическая характеристика бедренной кости у экспериментальных животных с моделированной бронхиальной астмой
на фоне лечения в течение 1 месяца
3.2. Морфологическая характеристика бедренной кости у экспериментальных животных с моделированной бронхиальной астмой
на фоне лечения в течение 2-х месяцев....
3.3. Морфологическая характеристика бедренной кости у экспериментальных животных с моделированной бронхиальной астмой на фоне лечения в течение 3-х месяцев ...
РАЗДЕЛ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ .......................
4.1. Антропометрические показатели детей, страдающих бронхиальной астмой...
4.1.2. Оценка массо-ростового коэффициента у детей с бронхиальной астмой..
4.1.3. Гармоничность физического развития детей, страдающих бронхиальной астмой.....
4.1.4. Оценка роста и массы тела детей, страдающих бронхиальной астмой, методом центильных коридоров.....
4.2. Характеристика структурно-функциональных свойств костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой..
4.2.1. Структурно-функциональные свойства костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от возраста...
4.2.2. Характеристика структурно-функциональных свойств костной ткани в зависимости от пола.
4.2.3. Структурно-функциональные свойства костной ткани в зависимости от наличия костных переломов в анамнезе у детей с бронхиальной астмой
4.2.4. Особенности структурно-функционального состояния костной
ткани у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести
заболевания..
4.2.5. Особенности структурно-функционального состояния костной
ткани у больных бронхиальной астмой в зависимости от длитель-
н сти заболевания..
РАЗДЕЛ 5. СОСТОЯНИЕ МАРКЕРОВ ОСТЕОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ
С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.
5.1. Биохимические показатели минерального обмена у больных бронхиальной астмой
5.2. Состояние и оценка кальций-регулирующих гормонов у детей больных бронхиальной астмой ...
5.2.1. Уровень кальцитриола у детей с бронхиальной астмой.
5.2.2. Уровень паратиреоидного гормона у детей с бронхиальной астмой
5.2.3. Уровень кальцитонина у детей с бронхиальной астмой.
5.2.4. Показатели уровня кальций-регулирующих гормонов в зависимости от пола у детей с бронхиальной астмой .....
5.3. Зависимости между биохимическими показателями, кальций- регулирующими гормонами у детей с бронхиальной астмой.
5.4. Характеристика костного метаболизма у детей с бронхиальной астмой
5.4.1. Уровень остеокальцина у детей с бронхиальной астмой
5.4.2. Уровень экскреции дезоксипиридинолина с мочой - как маркера костной резорбции у детей с бронхиальной астмой
5.4.3. Определение гормона роста у детей, больных бронхиальной астмой.
РАЗДЕЛ 6. КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНОЙ ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ.
6.1. Влияние санаторно-курортного лечения на структурно-функциональные свойства костной ткани и показатели минерального обмена у детей с бронхиальной астмой
6.1.1. Динамика структурно-функциональных свойств косной ткани у детей с бронхиальной астмой под влиянием санаторно-курортного лечения...
6.1.2. Динамика показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза
у детей с бронхиальной астмой в процессе санаторно-курортного лечения..............................
6.1.3. Динамика показателей остеоденситометрии у детей с бронхиальной астмой в процессе санаторно-курортного лечекния в зависимости от характера и длительности заболевания..
6.2. Влияние санаторно-курортного лечения и коррекции остеопении на уровень кальций-регулирующих гормонов и маркеров костного метаболизма..
6.3. Коррекция остеопении у детей с бронхиальной астмой на амбулаторном этапе диспансерного наблюдения..
6.4. Отдалённые результаты санаторно-курортного лечения и приёма препаратов Кальцемин и «Остеобиос».......
РАЗДЕЛ 7. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..
ВЫВОДЫ...
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА), безусловно, является одной из серьезных проблем здравоохранения, как в мире, так и в Украине. Частота выявления БА в разных странах мира составляет 5-10% всего детского населения. Так, по данным [63, 64] распространенность заболеваемости БА на Украине среди детей составила от 0,9 до 6,7% (в среднем 2,8%). Сегодня, на базе современных представлений о причинах возникновения и развития БА разработаны довольно эффективные методы предупреждения приступов и предложены долгосрочные программы, формирующие новый подход к преодолению болезни. Вместе с тем, БА как медицинская проблема, имеет гораздо больше неразрешенных вопросов, чем удовлетворительных ответов [46, 54, 65, 110]. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных этому заболеванию, нет однозначного мнения на причины возникновения БА, а имеющиеся сведения о патогенетических механизмах не позволяют отнести указанную бронхообструктивную патологию к разряду излечимых [1, 34, 53, 74, 125, 126,175, 204].
В связи с этим лечение данного заболевания является одной из основных проблем педиатрии.
На современном этапе БА представляет собой не только медицинскую, но и социально-психологическую проблему, поскольку следствием заболевания является снижение основных показателей «качества жизни», а, зачастую, и ранняя инвалидизация [8, 66, 84].
Согласно оценке экспертов ВОЗ, заболевания костной системы занимают четвертое место по медико-социальной значимости после заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета [7, 55, 66, 83, 96]. Проводимая ВОЗ декада, посвященная костно-мышечной патологии (The Bone and Joint Decade 2000-2010), является всемирной кампанией, направленной на улучшение качества жизни людей с патологией костно-мышечного аппарата и активизацию исследований по диагностике, профилактике и лечению этих состояний.
Исследованиями последних лет установлено, что истоки остеопороза (ОП) взрослых лежат в детском и подростковом возрасте, так как именно в эти периоды накапливается более 90% генетически детерминированной костной массы, обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов на протяжении всей последующей жизни [138]. В последнее время приводятся данные о частоте остеопении у детей и особенно у подростков, которая в возрасте 10-16 лет колеблется от 45 до 58% [137].
За последнее десятилетие проблема ОП и остеопенических состояний у детей приобрела значительную актуальность [5, 96]. Это обусловлено различными причинами, среди которых: ухудшение экологической ситуации в Украине, в том числе и вследствие аварии на ЧАЭС, увеличение частоты хронической соматической патологии у детей, в частности, заболеваний органов дыхания, пищеварения, эндокринных заболеваний, которые в свою очередь негативно влияют на метаболизм костной ткани (КТ) в детском организме. Это приводит к снижению костной массы, нарушениям микроархитектоники КТ с последующим увеличением хрупкости костей и развитием остеопороза. Негативным образом на процессы остеогенеза в детском возрасте влияют нарушения режима физической активности, гормональные и метаболические сдвиги, особенно в период интенсивного роста, когда имеют место, так называемые «скачки» роста.
Вопросы остеопенических состояний в детском и подростковом возрасте до настоящего времени остаются недостаточно изученными, как и причины их появления. Необходимо отметить, что до настоящего времени сохраняется актуальность исследований в области изучения ОП, его патогенеза, вторичных форм у детей. Отмечено, что при хронических соматических заболеваниях у детей, наблюдаются нарушения в структурно-функциональном состоянии КТ и системах, регулирующих ее метаболизм [87, 88].
При БА имеет место системность поражения, связанная с вовлечением в процесс иммунной, гормональной, нервной систем, а это, несомненно, является основой для вовлечения в патологический процесс, казалось бы, незыблемой - костной системы [15, 16, 29, 55, 72, 73, 82, 88].
Принимающие участие в воспалительном процессе при БА фактор некроза опухоли, интерлейкины, гранулоцит-макрофаг-стимулирующий фактор приводят к костной резорбции вследствие усиления пролиферации и дифференцировки остеокластов. Нельзя не учитывать и такие факторы, как гипоксию, безусловно, влияющую на КТ, а также ограничение физической активности при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания [69, 102, 131].
Несмотря на высокую терапевтическую эффективность, глюкокортикостероиды, которые используются в базисной терапии БА, могут вызывать системные побочные реакции, в том числе со стороны КТ [79, 153, 155, 203].
Одним из побочных эффектов глюкокортикостероидов является нарушение минерального обмена, и как проявление длительной терапии - ГК-индуцированный ОП, так называемый вторичный остеопороз [29, 30, 115, 125, 133].
В настоящее время в литературе обсуждается влияние ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, рост детей и плотность костей. В клинических исследованиях последних лет показано, что не только системные, но и ингаляционные глюкокортикоиды оказывают определенное влияние на костный метаболизм [58, 223, 229, 239, 240, 241]. Частота атравматических переломов среди больных, принимающих глюкокортикоиды, в 2-3 раза превышает обычный уровень [16, 29, 80, 183, 181].
Несмотря на то, что возникающие структурно-функциональные нарушения КТ у больных БА связывают преимущественно с применением ИГКС, тем не менее, существует множество клинико-патогенетических предпосылок, обуславливающих развитие нарушений структурно-функциональных свойств костной ткани (СФС КТ), вне зависимости от проводимой терапии.
Таким образом, проблема нарушений СФС КТ у детей при БА и поиск методов их коррекции являются перспективными и актуальными.
С учетом вышеизложенного предпосылкой данного исследования явился тезис о взаимосвязи нарушений остеогенеза с течением БА.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры педиатрии с курсом физиотерапии факультета последипломного образования Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского: «Эффективность лечения распространенных заболеваний у детей на различных этапах реабилитации» (шифр 02/10, № государственной регистрации 0102U006362), в которой автором выполнен фрагмент, включающий отбор больных с БА, их клинико-лабораторное обследование, лечение, анализ результатов исследования и их обобщение.
Цель исследования повышение эффективности санаторно-курортной реабилитации детей с бронхиальной астмой с учетом особенностей состояния структурно-функциональных свойств костной ткани.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние основного заболевания бронхиальной астмы, отдельных элементов базисной терапии, на структурно-функциональные свойства костной ткани лабораторных животных в условиях эксперимента.
2. Изучить особенности физического развития детей, страдающих бронхиальной астмой, в зависимости от возраста, пола, течения и продолжительности болезни.
3. Оценить структурно-функциональные свойства костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от пола, возраста, течения и длительности заболевания, физического развития детей, проводимой терапии, наличия синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани.
4. Исследовать состояние кальций-фосфорного обмена и биохимических маркеров остеогенеза у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от пола, возраста, особенностей течения заболевания и физического развития.
5. Изучить состояние маркеров костеобразования и резорбции костной ткани у детей с бронхиальной астмой.
6. Оценить влияние естественных физических факторов на состояние структурно-функциональных свойств костной ткани у детей с бронхиальной астмой.
7. Обосновать целесообразность использования препаратов кальция и антигомотоксического препарата «Остеобиос» у детей, больных бронхиальной астмой, на различных этапах лечения.
8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эффективности сочетанного применения фармакотерапии и санаторно-курортного лечения при коррекции остеопенического синдрома у детей, больных бронхиальной астмой.
Объект исследования: структурно-функциональные нарушения костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой.
Предмет исследования: особенности структурно-функционального состояния костной ткани у детей, страдающих БА, поиск методов коррекции выявленных нарушений, оптимизация комплексной реабилитационной терапии.
Методы исследования: экспериментальные, клинико-анамнестические, лабораторные, инструментальные, статистические методы.
Научная новизна полученных результатов. Результаты исследования расширяют понимание влияния БА и проводимой терапии на состояние костного метаболизма у детей.
Впервые в эксперименте изучено влияние БА на КТ, сопровождающиеся нарушениями роста, дифференцировки и строения кости.
Впервые изучены СФС КТ у детей с БА, проявляющиеся снижением денситометрических показателей, прочности, упругости и эластичности КТ и зависящие от течения, продолжительности заболевания, пола, возраста и уровня физического развития (ФР). Впервые исследованы биохимические маркеры остеогенеза у больных БА, степень изменения которых зависела от пола, возраста, степени тяжести, продолжительности заболевания. Впервые исследованы маркеры костеобразования и резорбции КТ у детей, страдающих БА, зависящие от пола, возраста, продолжительности и течения БА, наличия проявлений синдрома неспецифической дисплазиии соединительной ткани, проводимой трапии.
Впервые отмечено влияния ИГКС на СФС КТ, проявляющиеся снижением костных денситометрических параметров, изменением маркеров остеогенеза и маркеров эндокринной регуляции.
Впервые обоснована необходимость раннего лечения нарушений СФС КТ и дано научное обоснование целесообразности дифференцированной коррекции остеопенического синдрома у детей с БА на различных этапах реабилитации. В ходе исследования выявлено, что применение сочетанной фармакотерапии препаратами Кальцемин, «Остеобиос» и комплекса санаторно-курортного лечения у детей с БА, позитивно влияет на кальций-фосфорный гомеостаз, СФС КТ. Впервые научно обоснована необходимость исследования минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма у детей с БА различной степени тяжести в условиях санатория и на амбулаторном этапе реабилитации. Выделены факторы риска развития остеопенического синдрома с целью своевременноого проведения и повышения эффективности терапии.
Практическое значение полученных результатов. Обоснована целесообразность проведения денситометрического обследования у детей с БА, с целью выявления нарушений СФС КТ.Обоснована необходимость расширения диагностического комплекса с определением показателей костного метаболизма у детей с БА. Определены факторы риска развития остеопении у детей с БА. Разработаны принципы ранней диагностики нарушений СФС КТ при БА. Предложены методы дифференцированной коррекции остеопенического состояния, которые позволили повысить эффективность реабилитации в санаторно-курортных и амбулаторных условиях, улучшить процессы ремоделирования в костной ткани, создать необходимые предпосылки для достижения пика костной массы у детей, больных БА.
Результаты работы внедрены. В клиническую практику Международного детского медицинского центра «Дружба», санаториев «Здравница», «Юбилейный», «Смена», «Лучезарный» г. Евпатории, детской городской поликлиники г. Евпатория, поликлиники 1-го городского детского клинического объединения г. Симферополя.
Личный вклад соискателя. Автором лично проведен патентно-информационный поиск, подобрана и проанализирована специальная литература, сформулирована тема, актуальность, определены цель, основные задачи исследования, разработана методология исследования. Самостоятельно проведена экспериментальная часть работы, клиническое, функциональное обследование, сбор и подготовка биологического материала для дальнейшего исследования, статистическая обработка полученных в ходе исследования данных, теоретический анализ и обобщение результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации. Написаны все разделы диссертации, публикации в журналах и сборниках, выступления на конгрессах, научно-практических конференциях.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обговаривались на следующих научно-практических конференциях: научные чтения врачей Евпаторийского курорта «

Список літератури

ВЫВОДЫ
В работе представлено теоретическое обоснование и практическое решение актуальной проблемы детской пульмонологии повышения эффективности санаторно-курортной реабилитации детей, больных БА, на основании изучения структурно-функционального состояния костной ткани, клинико-функциональной оценки сформировавшихся нарушений и внедрения в комплекс мероприятий по коррекции остеопенического состояния.
1. Экспериментальное моделирование БА выявило комплексные изменения костной ткани, затрагивающие процессы остеогенеза, хондрогенеза и сопровождающиеся нарушениями роста, дифференцировки и строения кости. Хронический воспалительный процесс при бронхиальной астме способен самостоятельно влиять на метаболизм костной ткани, вызывая тяжелые изменения в структуре кости, приводящие к остеопорозу, а длительное (более 3-х месяцев) использование ингаляционных глюкокортикостероидов усугубляло процессы костной минерализации, что реализовывалось в качественных и количественных изменениях ультраструктуры костного матрикса.
2. Среди детей, больных БА, дисгармоничное физическое развитие отмечалось у 35,7 % детей, которое было более выражено в возрасте 7-9 и 10-12 лет, у лиц мужского пола, при длительности заболевания более 6 лет, при бронхиальной астме персистирующего легкого и средней степени тяжести течения.
3. Нарушения СФС КТ выявлены у 42% детей, больных бронхиальной астмой, проявившихся снижением основных денситометрических параметров - снижением индекса плотности костной ткани, широкополосного ослабления ультразвука, скорости распространения ультразвука, более выраженные у мальчиков, в возрасте 7-8, 10-13 лет и 15 лет, у девочек в 12, 16 лет; у больных с бронхиальной астмой 2 и 3 ступени, с продолжительностью заболевания более 6 лет и приемом ИГКС более 1 года, при наличии у ребенка костных переломов в анамнезе, при сниженном уровне физического развития, наличии синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани.
4. Исследование минерального обмена у детей, больных бронхиальной астмой, выявило стабильность в границах физиологической нормы уровней общего кальция, неорганического фосфора и гипомагниемию. Достоверно низкое содержание в сыворотке крови ионизированного кальция свидетельствовало о нарушенной абсорбции кальция в кишечнике детей, более выраженное при наличии остеопении, у мальчиков и девочек, со сниженным физическим развитием, в возрасте 9-13 лет, при длительном персистирующем течении БА.
5. Исследование уровней кальций-регулирующих гормонов у детей с БА отметило повышение уровня ПТГ, снижение содержание кальцитриола, кальцитонина и гормона роста с наличием корреляционных связей между уровнем кальцитриола и концентрацией кальция в крови (r=0,59; p<0,05), содержанием магния и тяжестью течения заболевания (r=0,59; p<0,05), обратных связей между содержанием ПТГ и уровнем физического развития (r=-0,59; p<0,01), уровнем кальцитонина и концентрацией магния сыворотки крови (r=-0,84; p<0,01), гормона роста и содержанием кальция (r=-0,82; p<0,05). Отмечены положительные корреляции между уровнем остеокальцина с уровнями кальция (r=0,63; p<0,05) и фосфора сыворотки крови (r=0,62; p<0,05).
6. Исследование биохимических маркеров остеогенеза у больных БА выявило достоверное увеличение значений уровней щелочной фосфатазы, остеокальцина, дезоксипиридинолина в группе детей с остеопенией, что свидетельствовало об усилении функции остеокластов и процессов костной резорбции. Выявленное сниженное содержание остеокальцина, указывало на замедление процессов костеобразования, вследствие угнетения функции остеобластов.
7. Комплексное санаторно-курортное лечение больных с БА оказывало положительное влияние на состояние костной ткани, которое заключалось в улучшении показателей денситометрии, в положительной динамике кальций-регулирующих гормонов и биохимических показателей минерального обмена, более выраженное при включении в лечение препаратов Кальцемин и «Остеобиос».
8. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения с включением препарата Кальцемин и «Остеобиос» у детей с бронхиальной астмой, выражались в стабилизации процессов ремоделирования костной ткани, денситометрических параметров, состояния кальций-фосфорного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс обследования детей с БА, особенно у детей с тяжелым продолжительным течением БА, нарушенным ФР, при наличии костных переломов в анамнезе, длительным применением ИГКС целесообразно включать проведение 2 раза в год остеоденситометрии с целью выявления структурно-функциональных нарушений костной ткани.
2. У детей с бронхиальной астмой и вторичной остеопенией рекомендуется определение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, паратиреоидного гормона, остеокальцина, кальцитонина для предварительной оценки уровня костного метаболизма и выбора метода коррекции его нарушений.
3. Для оптимизации стандартного комплекса санаторно-курортного лечения детей с БА и остеопенией, рекомендуется включать в лечение Кальцемин внутрь по 1 таб. в сутки во время основного приема пищи в течение 21-30 дней с дальнейшим лечением на амбулаторном этапе реабилитации.
4. На амбулаторном этапе реабилитации с целью коррекции вторичной остеопенией у детей с БА рекомендуется длительное сочетанное назначение препарата Кальцемин внутрь по 1 таб/сут в течение 1-2 месяцев и «Остеобиос» внутрь по 10-12 капель за 30 минут до еды два раза в день (утром и вечером) в течение 30 дней, с повторным курсом через 6 месяцев.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Авдеев C.H. Пролонгированные b2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких / C.H. Авдеев, З.Р. Айсанов // Сonsilium Medicum. — 2001. — Т.3, №3. — С.115119.
2. Агава К.И. Нейрогормональные и иммунные нарушения у подростков с БА /К.И. Агава, И.Г. Мамучишвили, Г.В. Сукон //Российский вестн. перинатологии и педиатрии. — 2004. — Т.49, №5. — С.3134.
3. Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза: методическое пособие для врачей / под ред. Е.Г.Зоткина, В.И.Мазурова. — СПб., 1998. — 95 с.
4. Алексеева О.В. Клиническое значение дисбаланса минералов и микроэлементов при бронхиальной астме: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец.14.00.29 «Клиническая аллергология» / О.В. Алексеева. — М., 2003. —26 с.: ил.
5. Антипкин Ю.Г. Особенности гормональной регуляции физического развития костной системы у детей, родившихся после аварии на ЧАЕС /Ю.Г. Антипки, Л.П. Арабская // Проблеми остеології. — 2001. — Т.4, №3. — С.151152.
6. Антипкин Ю.Г. Особенности нарушения кальций-фосфорного гомеостаза костной системы их коррекция в анте- и постнатальном периодах развития ребенка / Ю.Г. Антипкин // Перинатологія та педіатрія. —1999. — №1. —С.3134.
7. Антипкин Ю.Г. Патогенетические особенности нарушений кальций-фосфорного гомеостаза при рахите, современные аспекты его классификации, профилактики и лечения: автореф. дис. на соискание уч. степени доктора мед.наук: спец. 14.01.10 «Педиатрия» / Ю.Г. Антипкин. —К.,1990. —44 с.
8. Антипкін Ю.Г. Немедикаментозна реабілітація дітей з хронічними бронхолегеневими захворюваннями / Ю.Г. Антипкін, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманец // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2003. — №1. —С.57.
9. Арабська Л.П. Фізичний розвиток та структурно-функціональний стан кісткової системи у дітей різних категорій радіаційного нагляду та шляхи профілактики і реабілітаціїї їх порушень: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед.наук: спец. 14.01.10 «Педиатрия» / Л.П. Арабська. — К., 2001. — 38 с.
10. Аскари Т.А. Влияние биорезонансной стимуляции и ингаляций сурфактанта на течение БА у детей на санаторно-курортном этапе реабилитации / Т.А. Аскари //Вестн. физиотерапии и курортологии. —2003. — №3. — С.4144.
11. Баженов А.Н. Препараты кальция и витамина D при стероидом остеопорозе у больных ревматоидным артритом /А.Н. Баженов, И.В. Плесовская, Л.В. Илюшина //Терапевтический архив. —2007. — Т.79, №5. — С.8992.
12. Балаболкин И.И. Значение генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин, О.Н. Брянцева //Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. — 2003. —№2. — С.6066.
13. Балаболкин И.И. Клинико-иммунологическая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при атопической бронхиальной астме у детей // Успехи клинич. иммунол. и аллергол. — М., 2001. —Т.2. — С.7696.
14. Банадига Н.В. Диференціація методів лікування та профілактики остеопенічного синдрому у дітей / Н.В. Банадига, І.В. Кміта //Современная педиатрия . — 2004. — №4(5). — С.121122.
15. Банадига Н.В. Провідні маркери остеопорозу у дітей бронхіальною астмою / Н.В. Банадига, І.О. Рогальський // Буковин. мед. вісник. — 2000. —№1-2.-С.9.
16. Баpанова И.А. Остеопороз у больных бронхиальной астмой / И.А. Баpанова, К.З. Гаджиев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. — 1999. — Т. 9, №3. — С. 613.
17. Беш Л.В. Контрольованість бронхіальної астми у дітей: наскільки можливою вона є сьогодні? /Л.В. Беш, В.О. Бондарчук //Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. —2007. — №4(09). — С.47.
18. Беш Л.В. Як досягти контролю над бронхіальною астмою у дітей? /Л.В. Беш, В.О. Бондарчук//Алергія у дитини. — 2007. —№2(4). — С.1618.
19. Безруков Л.О. Виявлення тяжкого перебігу бронхіальної астми у дітей/ Л.О. Безруков, О.К. Колоскова, М.Н. Гарас //Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т. 15 № 1. - С.67-69.
20. Ботвиньева В.В. Аллергенспецифическая терапия при БА у детей / В.В. Ботвиньева, Е.Г. Филянская // Врач. — 2005. — №7.— С.4042.
21. Вельтищев Ю Е. Атопическая аллергия у детей / Ю.Е. Вельтищев, О.Б. Святкина // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. — 1995. — №1. — С. 410.
22. Визель А. А. Оценка клинической эквивалентности Беклазона Эко Легкое Дыхание и ДАИ флутиказона пропионата у больных бронхиальной астмой / А. А. Визель, В. Н. Селиверстов, И. Ю. Визель, В. А. Сергеев, Н. М. Рахматуллина //Пульмонология. - 2007. - № 1. - С.74-81
23. Вирясова Н.А. Анализ состояния тканей пародонта и минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой при терапии системными глюкокортикоидами/ Н.А. Вирясова, Л.Д. Романовская, Т.В. Посметная, Н.В. Еремина //Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 6. - С.24-25.
24. Власова И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопороза / И.С. Власова // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2002. —№1. — С. 3742.
25. Влияние сопутствующих заболеваний и патологических состояний на качество жизни детей с бронхиальной астмой / [А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, Н.А. Смирнов и др. ] //Аллергология. —2004. — №4. — С.310.
26. Возрастные особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей / [А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, М.И. Баканов и др.]// Российский педиатрический журн. — 2002. —№3. — С.712.
27. Вплив кліматобальнеотерапії на структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей та підлітків, що мешкають у зоні радіаційного контролю / [В.В. Поворознюк, М.М. Каладзе, Ю.Г. Лямкін та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1999. — №4. — С. 179180.
28. Вплив лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами на метаболізм кісткової тканини у дітей із бронхіальною астмою / [О.І. Ласиця, О.М. Курашова, О.М. Охотнікова та ін.] // Проблеми остеології. — 2001. — Т.4, №3. — С. 73.
29. Гаджиев К.З. Остеопороз и бронхиальная астма / К.З. Гаджиев, И.А. Баpанова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. —2002. — № 4. — С. 1013.
30. Гельцер Б.И. Анализ показателей плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой / Б.И. Гельцер, Е.А. Кочеткова // Терапевтический архив. — 2002. —№1. — С. 6467.
31. Геппе Н.А. Оптимизация кортикостероидной терапии при бронхиальной астме у детей / Н.А. Геппе, А.В. Карпушкина // Consilium Medicum. — 2001. — Т.3, №4. — С.2430.
32. Гистология: учебник/ под ред. Ю.И.Афанасьева, Н.А. Юриной. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2001. —744 с.
33. Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы (GINA). — 2002. — 89 с.
34. Гончарук С.Ф. Восстановительное лечение детей с бронхиальной астмой / С.Ф. Гончарук. —Одесса: Астропринт, 2004. — 201 с.
35. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль/ И.С. Гущин. — М.,1998. —252 с.
36. Дєдух Н.В. Морфологічні аспекти та медикаментозна терапія остеопорозу / Н.В. Дєдух, Л.Д. Горидова, К.К. Романенко // Клінічна фармакологія та фармакотерапія. — 1999. — Т. 3, №1. —С. 5762.
37. Диффеpенциpованный подxод к назначению ингаляционныx коpтикоcтеpоидныx пpепаpатов пpи бpонxиальной аcтме у детей /[Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова, А.Ф. Бунатян и др.] // Пульмонология. — 1999. — Т.9, №4. — С.7176.
38. Донич С.Г. К вопросу о создании медицинской информационной системы при бронхиальной астме/ С.Г. Донич //Таврический медико - биологический вестник. Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ. - 2007. - Т. 10 № 4. - С.222-225.
39. Дыдыкина И.С. Остеопороз: факторы риска, диагностика и фармакотерапия/ И.С. Дыдыкина //Клиническая фармакология и терапия. — 2007. —Т.16, №2. — С.8489.
40. Ермакова И.П. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза / И.П. Ермакова, И.А. Пронченко // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — №1. —С. 24 26.
41. Зайцева О.В. Роль некоторых цитокинов при бронхиальной астме у детей / О.В. Зайцева, А.В. Лаврентьев, Г.А. Самсыгина //Педиатрия. — 2001. —№1. — С.1319.
42. Западнюк И.П. Лабораторные животные Разведение, содержание, использование в эксперименте/ И.П. Западнюк, В.И. Западнюк, Е.А. Захария. —К.: Вища школа, 1983. — 383 с.
43. Интерлейкин 1 и 2 в патогенезе бронхиальной астмы у детей / [И.И. Балаболкин, Л.С. Намазова, Л.В. Ковальчук и др.] // Иммунология. — 1994. — №1. — С.3336.
44. Исследование полиморфизма гена рецептора витамина D при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе у больных тяжелой бронхиальной астмой / [А.М. Путилин, М.В. Москаленко, И.А. Баранова и др.] //Пульмонология. — 2006. — №1. — С.6873.
45. Казначеев В.А. Роль полиморфизма генов цитокинов и их рецепторов в развитии атопической бронхиальной астмы / В.А. Казначеев, Ю.В. Гервазиев //Астма. — 2004. —Т.5, №1. — С.7384.
46. Каладзе Н.Н. Особенности антиэндотоксинового иммунитета у детей с БА из зон антропогенного загрязнения / Н.Н. Каладзе //Вестн. физиотерапии и курортологии. — 2003. —№3. — С.14.
47. Катаев А.В. Факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у детей /А.В. Катаев, О.Ю. Паршуткина, Д.С. Коростовцев //Аллергология. — 2005. —№1. — С.37.
48. Квашнина Л.В. Нарушения роста и развития у детей / Л.В. Квашнина // Доктор. —2004. — №1. — С.2125.
49. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести течения бронхиальной астмы у детей /[О.Ф. Лукина, И.И. Балаболкин, Т.В. Куличенко и др. ] //Пульмонология. — 2002. —№1. — С.6268.
50. Клиническая эффективность бекламетазона дипропионата, используемого с пропелентом гидрофлюроалкаином у детей с БА/ [Н.А. Смирнов, Т.А. Слизова, М.В. Гарина и др.]//Аллергология. —2004. — №1. — С.1319.
51. Клиническое значение денситометрии для оценки минеральной плотности кости у подростков / [Л.А.Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, А.О.Богатырева и др.] // Проблеми остеології. — 2001. — Т.4, №3. — С. 92.
52. Клиническое значение исследования оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой / [А.А. Ляпунов, И.И. Балаболкин, В.С. Реутова и др. ] //Педиатрия. —2003. — №6. — С.1822.
53. Княжеская Н.П. Форадил в терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ / Н.П. Княжеская // Атмосфера. — 2001. — №1(2). — С.2628.
54. Кобец Т.В. Клиническая эффективность натурального препарата Атма при лечении детей с БА /Т.В. Кобец, Н.И. Самисова, И.В. Синцова //Сімейна медицина.—2004. — №4. —С.1214.
55. Корж Н.А. Факторы риска остеопороза /Н.А. Корж, Н.В. Дедух //Международный мед. журн. — 2007. —Т.13, №2. —С.7074.
56. Корж О.О. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение / О.О. Корж, Н.В. Дедух, С.Д. Шевченко // Харьковский мед. журн. — 1997. — №1. — С. 2124.
57. Коровина Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: пособие для врачей/ Н.А. Коровина, И.Н. Захарова. — М., 2000. —60 с.
58. Косарев В.В. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы / В.В. Косарев, В.С. Лотков, А.С. Куклин // Терапевтический архив. — 2000. —№8. — С.5961.
59. Кочеткова Е.А. Функциональное состояние костной ткани у больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом и коррекция его нарушений альфакальцидолом : автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.27 «Пульмонология» /Е.А. Кочеткова. — Владивосток, 2000. —18 с.
60. Крисюк А.П. Остеопороз у дітей та підлітків: класифікація, діагностика, лікування / А.П. Крисюк, Т.А. Кінчая-Поліщук, О.Г. Гайко // Проблеми остеології. — 1998. — Т.1, №1. — С. 4145.
61. Критерии безопасности применения препаратов кальция для профилактики остеопении у подростков [/Н.А. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова, А.С. Воробьева] //Педиатрия. — 2006. —№5. — С.8186.
62. Крысь-Пугач А.П. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков / А.П. Крысь-Пугач, Т.А. Кинчая-Полищук //Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — №2. — С. 3538.
63. Ласица О.И. Бронхиальная астма в практике семейного врача / О.И. Ласица, Т.С. Ласица. — К. : ЗАО «Атлант UMS», 2001. —263 с.
64. Ласиця О.І. Сучасні аспекти бронхіальної астми дитячого віку / О.І. Ласиця , О.М. Охотнікова // Астма та алергія. — 2002. — №1. — С. 4449.
65. Локшина Э.Э. Роль генетических маркеров в ранней диагностике атопических заболеваний /Э.Э. Локшина, О.В. Зайцева //Педиатрия. — 2006. — №3. —С.8789.
66. Лукьянова Е.М. Вторичный остеопороз у детей/ Е.М. Лукьянова, Л.И. Омельченко // Доктор. — 2004. —№1. — С.1013.
67. Любимова О.И. Патогенетическое и клиническое значение различных вариантов иммунного ответа при бронхиальной астме у детей / О.И. Любимова //Российский вестн. перинатол. и педиатрии. — 2001. — №1. —С.3942.
68. Мазуров В.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза/ В.Н. Мазуров, Е.Г. Зоткин. — СПб., 1998. —С. 6 8.
69. Макарова И.В. Оптимизация ингаляционной терапии больных бронхиальной астмой /И.В. Макарова //Аллергология. — 2004. — №2. —С.5860.
70. Малявин А.Г. Использование физических факторов в лечении и реабилитации больных бронхиальной астмой / А.Г. Малявин //Пульмонология. — 2005. —№2. — С.4756.
71. Мачарадзе Д.Ш. Симбикорт новый комбинированный препарат для лечения бронхиальной астмы / Д.Ш. Мачарадзе // Аллергология. — 2001. — №4. — С. 4547.
72. Механизмы развития стероидного остеопороза у больных гормонозависимой бронхиальной астмой / [А.В. Емельянов, С.Э. Шевелев, Б.А. Мурзин, В.И. Амосов] // Терапевтический архив. — 2000. —№5. — С. 5859.
73. Минеральная плотность костной ткани и факторы развития остеопороза у больных бронхиальной астмой / [И.А. Баранова, К.З. Гаджиев, Н.В. Торопцова и др.] // Терапевтический архив. — 2003. — №3. —С.2732.
74. Можем ли мы нормализовать качество жизни детей с астмой (Результаты много центрового исследования бекламетазона дипропионата и эффективности флютиказона пропионата/сальметерола у детей с астмой) /[А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, И.В. Смоленов и др. ]//Аллергология. —2004. — №1. — С.313.
75. Моисеев С.В. Антирезорбтивные средства и остеопоротические переломы / С.В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — №13(1). —С.7581.
76. Молекулярные и генетические механизмы формирования остеопороза у детей /[В.Г.Пинелис и др].//Российский педиатрический журн. —2005. — №3. — С.3751.
77. Намазова Л.С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей: автореф. дис. на соискание уч. степени доктора мед. наук : спец. 14.00.10 «Педиатрия» / Л.С. Намазова. — М., 2000. — 21 с.
78. Нарушения генетического гомеостаза у детей больных бронхиальной астмой /[А.В. Семенов, А.П. Пигалов, В.В. Семенов и др. ] //Пульмонология. —2004. — №1. — С.105109.
79. Насонов E.Л. Проблема остеопороза в ревматологии/ Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова. — М.: Стин, 1997. —429 с.
80. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: роль кальция и витамина D / Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова, Д. Гукасян //Клиническая медицина. — 1997. —Т.75, №9. — С.915.
81. Национальная программа Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” // РМЖ. прилож. — 1998. — №6(2). — С.348.
82. Некрасова М.Р. Стероидная остеопения у больных бронхиальной астмой / М.Р. Некрасова, Н.Г. Платицына, Т.В. Болотнова //Клиническая фармакология и терапия. — 2