ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СКЛАДНИХ ДЕФЕКТІВ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ Диссертация

Короткий опис:
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

На правах рукопису

ПИЛИПЕНКО ТАМАРА ЮРІЇВНА

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СКЛАДНИХ ДЕФЕКТІВ
ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

14.01.03- хірургія
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Мамчич Володимир Іванович
доктор медичних наук,
професор

Київ-2009

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ТА ПОЗНАЧЕНЬ....4
ВСТУП.5
РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ...14
1.1 Причини виникнення і рецидивування післяопераційних
вентральних гриж. Класифікація16
1.2 Передопераційна підготовка і вибір способу операції.23
1.3 Сучасні способи хірургічного лікування хворих з
післяопераційними вентральними грижами...26
1.4 Ускладнення після операції абдомінопластики та методи їх
профілактики.31
Розділ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ...43
2.1 Загальна характеристика хворих з післяопераційними
вентральними грижами............................43
2.2 Методи клінічного дослідження53
РОЗДІЛ 3 ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ З СКЛАДНИМИ
ДЕФЕКТАМИ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ...58
3.1 Визначення поняття та класифікація складних дефектів
черевної стінки58
3.2 Обстеження пацієнтів з великими та гігантськими
післяопераційними вентральними грижами60
3.3 Стан імунологічної реактивності у хворих з післяопераційними
вентральними грижами до операції..66
3.4 Ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія в
діагностиці складних дефектів черевної стінки...77
3.5 Дослідження вогнищ хронічної інфекції в зоні грижових воріт.91
3.6 Критерії визначення ступеня операційного ризику у хворих
з складними дефектами черевної стінки.93
РОЗДІЛ 4 ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З
СКЛАДНИМИ ДЕФЕКТАМИ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ, МЕТОДИ
ПРОФІЛАКТИКИ РЕЦИДИВУ ЗАХВОРЮВАННЯ..96
4.1 Особливості оперативного лікування хворих...........96
4.2 Морфологічне дослідження м`язево-апоневротичних шарів
черевної стінки у хворих з складними дефектами.....111
4.3 Корекція імунологічної реактивності в післяопераційному
періоді.115
РОЗДІЛ 5 НАЙБЛИЖЧІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ АЛОПЛАСТИКИ
ВЕЛИКИХ І ГІГАНТСЬКИХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ
ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ.117
РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
ДОСЛІДЖЕННЯ....124
ВИСНОВКИ...139
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ..141

Перелік умовних скорочень та позначень
ВЧТ - внутрішньочеревний тиск
ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція
ЕКГ - електрокардіографія
Ехо КГ - Ехо - кардіографія
ІМТ - індекс маси тіла
ІФА - імуноферментний аналіз
КТ - комп’ютерна томографія
ЛФК лікувальна фізкультура
НСТ - нитросиній тетразолій
НСТ-тест сп. - спонтанний НСТ-тест
НСТ-тест ст. - стимульований НСТ-тест
ПОВГ - післяопераційна вентральна грижа
ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії
УЗД - ультразвукове дослідження
УФО - ультрафіолетове опромінення
ФЗД - функція зовнішнього дихання
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
CD - cluster of differentiation (моноклональні антитіла відповідного
диференційованого кластеру)
CD3 - T-лімфоцити
CD4 - Т-хелпери
CD8 - Т-супресори
CD16 ( або NK ) - природні кілери
CD22 - В-лімфоцити
Ig - імуноглобуліни

Вступ
Актуальність теми.Складні дефекти передньої черевної стінки виникають частіше всього у хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами (ПОВГ), в меншій ступені після опікових деформацій живота, а також після взяття складних трансплантатів з метою відшкодування дефектів різних областей тіла ( Мішалов В.Г. та співавт. 2003,2004, Тимошин А.Д. та співавт. 2003, Білянський Л.С. та співавт. 2006).
Пластика передньої черевної стінки в теперішній час набуває не тільки естетичного, лікувального, але й великого соціального та економічного значення. Та результати операцій в ряді випадків залишаються незадовільними у зв’язку з помилками у виборі оптимального методу хірургічного втручання або через розвиток різноманітних післяопераційних ускладнень (Саєнко В.Ф., Білянський Л.С. 2004; Фелештинський Я.П. 2004)
Особливо актуальна проблема хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж великих та гігантських розмірів, що складають основну масу хворих з складними дефектами передньої черевної стінки. Сьогодні післяопераційні вентральні грижі розглядаються не як локальний патологічний процес черевної стінки, а як складне поліетіологічне захворювання, що призводить до множинних порушень у функціонуванні внутрішніх органів (Адамян А.А., Гогія Б.Ш. 2000; Власов В.В. 2002; Бойко В.В. та співавт. 2004; Schumpelick V. 2003). Збільшення оперативної активності, що пов’язане з удосконаленням хірургічної техніки і методів анестезіологічної допомоги призвели до збільшення числа хворих з післяопераційними вентральними грижами. Частота їх виникнення після різноманітних варіантів лапаротомій складає від 3 до 17%, збільшується до 30% та більше у хворих з ожирінням, аневризмою черевного відділу аорти (Єгієв В.Н. та співавт. 2002; Юрасов А.В. 2003; Жебровський В.В. та співавт. 2004; Kingsnorht A.H. 2003).
По кількості ПОВГ виходять на друге місце після пахових гриж, складаючи 20-22% від загальної кількості всіх гриж (Грубник В.В. та співавт. 2002; Тимошин А.Д. та співавт. 2004; Седов В.М. та співавт. 2008). Результати хірургічного лікування ПОВГ залишаються не задовільними із-за високої частоти рецидивів, що досягають 40-45% при використанні аутопластики (Грубник В.В. та співавт. 2001; Седов В.М. та співавт. 2008). У зв`язку з цим все більше кількість дослідників приходять до висновків про необхідність використання при їх лікуванні додаткових синтетичних матеріалів.
Застосування синтетичних протезів при оперативному лікуванні ПОВГ значно знизило процент рецидивів, але реакція на імплантацію суттєво збільшило кількість післяопераційних ускладнень. Технологія ендопротезування черевної стінки залишається однією із ключових, що відповідає принципу пластики без натягу. Використання пластики без натягу найбільш ефективне у хворих з поширеними дефектами черевної стінки, коли їх виникнення обумовлене слабкістю і зниженою регенеративною властивістю тканин, колагеновою недостатністю, ожирінням, наявністю супутньої патології (Жебровський В.В. та співавт. 2008; Єгієв В.Н. та співавт. 2002).
На сьогоднішній день провідне місце в якості матеріалу для герніопластики займає поліпропілен. Але більш як 45-річний досвід застосування ендопротезів із поліпропіленових волокон виявив деякі їх недоліки (Седов В.М. та співавт. 2008). Імплантація таких ендопротезів супроводжується вираженою запальною реакцією з переважанням ексудативного компоненту, що часто призводить до утворення сером з підвищеною можливістю їх наступного інфікування. Крім цього, запальна реакція на імплантацію призводить до формування грубих рубцевих тканин, що деформують сітку з можливістю рецидива по краю протеза (Heniford В.Т.2002).
Через масивний спайковий процес в черевній порожнині та ризик арозій порожнинних органів поліпропіленова сітка практично не придатна для інтраперітонеального розміщення (Klinge U. et.al.2002; Korenkov M. et. al.2001). Для зменшення тканинної реакції на поліпропілен компанією ,,Eticon,, було запропоновано поєднання його з розсмоктуючим матеріалом (поліглактин), тим самим скорочуючи кількість імплантованого матеріалу (комерційна назва Vipro та Vipro 2). Але підвищена тканинна відповідь на продукти біодеградації синтетичного розсмоктуючого компонента з перевагою ексудативно-гранулематозного компонента, що перешкоджає формуванню повноцінного рубця. Це підтверджується зростом кількості рецидивів з 7до17 % (Conze J. et.al. 2005).
Нажаль, ідеального матеріалу для пластики передньої черевної стінки до теперішнього часу немає, що змушує продовжити пошук оптимальних полімерів для хірургічної реконструкції передньої черевної стінки.
Одним з тяжких ускладнень при хірургічному лікуванні гриж передньої черевної стінки (а особливо гриж великих розмірів) є компартмент синдром (синдром підвищеного внутрішньочеревного тиску), що часто є причиною смерті пацієнта внаслідок підвищення венозного тиску в системі нижньої порожнистої вени, ішемії внутрішніх органів, розладів функції легень. Після інтраабдомінальних операцій внутрішньочеревна гіпертензія розвивається у 30 та більше відсотків пацієнтів, а синдром абдомінальної компресії виникає приблизно у 5,5 % пацієнтів. Летальність від компартмент синдрому сягає дуже високих цифр 42-68%, без лікування цей показник наближається до 100% (Burch J.M. 1996, Shachtrupp A.2002).
У 20-30 % хворих, які поступають у хірургічні стаціонари, виявляють поєднані захворювання органів черевної порожнини. 48-78% пацієнтів з вентральними грижами хворіють на ожиріння (Саєнко В. Ф., Лаврик А. С. 2003р.; Sallivan J.O., Matory W.E. 1994), що вагомо впливає на перебіг хвороби та післяопераційного періоду, що мало висвітлено в літературі. Ожиріння, з однієї сторони, сприяє формуванню грижі, з іншої прогресує при її появі. Звичайно, що зменшення маси тіла перед виконанням герніопластики завжди є бажаним. Це полегшує роботу дихальних м`язів, скорочує об’єм внутрішніх органів, що дуже важливе при операціях з приводу великих та гігантських гриж. Але, нажаль, це потребує довгого часу та високої самодисципліни хворого. Крім того, не кожному хворому соціальні умови дозволяють займатися спортом, дотримуватися дієти та режиму, а в ряді випадків тяжкість основного захворювання (грижі) не дозволяє хворому це виконувати.
Своєчасна діагностика і спрямована корекція патологічних процесів м’яких тканин в зоні передбачуваної герніопластики, можливість контакту імплантованого протезу з кишечником, в результаті чого існує небезпека виникнення зрощень з порушенням прохідності кишечника в цій зоні, все це до теперішнього часу залишається важливою, не до кінця вирішеною проблемою.
Причиною незадовільних результатів при абдомінопластиці у більшості випадків є: рецидив грижі передньої черевної стінки, серцево-легенева недостатність (патогенетично пов’язана з відсутністю достатньо ефективних методів передопераційної підготовки, адаптації хворих до підвищеного внутрішньочеревного тиску, методів його регуляції), нагноєння післяопераційних ран та крайовий некроз ділянки шкіри, розходження швів, ТЕЛА, флебіт вен нижніх кінцівок, лімфорея. Незадовільні результати при абдомінопластиці також можуть призвести до зниження рівня якості життя.
Хворим з складними дефектами черевної стінки, як правило, відмовляють у хірургічному лікуванні в зв’язку з великим операційним ризиком, що приводить їх до стійкої інвалідізації. Це зумовлює необхідність індивідуального вибору хворих, особливої передопераційної підготовки та оптимального оперативного втручання.
Представлені невирішені та суперечливі питання хірургічного лікування
хворих з великими та гігантськими ПОВГ свідчать про актуальність теми та необхідність подальших досліджень в цій проблемі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт НМАПО імені П.Л.Шупика і є фрагментом планової науково-дослідної теми: ”Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини” - державний реєстраційний № 0100U001514, Хірургічне лікування складних дефектів черевної стінки” - державний реєстраційний № 0107U002643(2004-2008рр.)
Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих із складними дефектами черевної стінки шляхом розробки патогенетично обґрунтованих підходів до вибору методів оперативних втручань та індивідуалізації лікувальної тактики, спрямованої на зниження частоти післяопераційних ускладнень.
Задачі дослідження.
1. Визначити поняття складних дефектів черевної стінки.
2. Проаналізувати причини та характер післяопераційних ускладнень, що призводять до виникнення складних дефектів черевної стінки.
3. Вивчити та довести значення комп`ютерно-томографічного дослідження для вибору оптимальної хірургічної тактики. Довести значення ультразвукового дослідження в післяопераційному періоді для виявлення ускладнень та їх лікування.
4. Вивчити та встановити зв'язок хронічних гнійно-запальних процесів в організмі зі станом імунної системи при складних дефектах черевної стінки, визначити роль імунокорекції в перед - та післяопераційному періоді. Вдосконалити заходи профілактики післяопераційних ускладнень.
5. Розробити алгоритм вибору метода оперативного втручання з метою зниження частоти рецидивів та післяопераційних ускладнень. Розробити та впровадити удосконалені методи оперативного втручання при великих та гігантських ПОВГ, включаючи косметичний ефект.
6. Порівняти безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування складних дефектів черевної стінки за розробленими та традиційними способами. Провести порівняльну характеристику лікування, а саме, якість життя та працездатність.
Об`єкт дослідження. Хворі з складними дефектами черевної стінки (великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами та супутньою патологією черевної стінки).
Предмет дослідження. Органи та тканини в зоні герніопластики великих та гігантських ПОВГ, комплексне хірургічне лікування хворих з ПОВГ, зміни системи гемостазу при алогерніопластиці, ускладнення алогерніопластики та їх профілактика.
Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, спеціальні (спірографія, ЕКГ, Ехо-КГ, УЗД, КТ, рентгенологічні, морфологічні), статистичні. Проводився моніторинг внутрішньочеревного тиску.
Наукова новизна отриманих результатів.
1.Визначено поняття складних дефектів черевної стінки.
2.Вперше встановлено закономірності виникнення післяопераційних ускладнень у хворих з великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами залежно від стану імунологічної реактивності, стану тканин в зоні грижових воріт, бактеріологічного забруднення, ступеня підвищення ВЧТ після пластики.
3.Вперше розроблено показання до проведення КТ при великих та гігантських ПОВГ, доведена її роль в діагностиці множинних гриж, визначенні об’єму черевної порожнини та об’єм грижі. Розроблено індивідуальний план передопераційної підготовки, визначено показання до дозованої компресії черевної порожнини з метою підготовки серцево-судинної, дихальної систем до підвищеного внутрішньочеревного тиску після операції.
4.Розроблено спосіб оперативного доступу у хворих з гігантською рубцевою вентральною грижею із мезо- та гіпогастральною локалізацією грижових воріт та наявністю відвислого живота (деклараційний патент України №32804), розроблено спосіб формування пупкової ямки при операціях на передній черевній стінці (деклараційний патент України № 34557), отримано деклараційний патент України на корисну модель №37425 на спосіб доопераційної діагностики післяопераційної вентральної грижі, а також на розроблений спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж передньої черевної стінки з їх нижньосерединною локалізацією отримано деклараційний патент України №37476.
5. Розроблено та впроваджено в клінічну практику алгоритм лікувально-діагностичних заходів і вибору способу пластики черевної стінки з урахуванням можливості адаптації організму хворого до підвищеного ВЧТ після операції.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження розроблених алгоритмів передопераційної підготовки хворих з складними дефектами черевної стінки в практику центрів герніології та хірургічних відділень дадуть змогу розширити показання до хірургічного лікування та покращити показники лікування. Запропонована комплексна тактика вибору способу пластики черевної стінки та профілактика післяопераційних ускладнень дозволяє індивідуалізувати її залежно від стану тканин у зоні грижових воріт, можливостей адаптації серцево-судинної та дихальної систем хворого до підвищеного ВЧТ.
Застосування вдосконалених способів операції та профілактичних мероприємств дає змогу істотно скоротити терміни лікування та попередити виникнення рецидиву захворювання.
Розроблені способи діагностики та лікування післяопераційних вентральних гриж впроваджені в клінічну практику Київської обласної клінічної лікарні, хірургічних відділень центральних районних лікарень м.Вишгород, м.Бориспіль, м.Бровари Київської області. Основні положення дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах хірургії та проктології, загальної та невідкладної хірургії, хірургії та трансплантології НМАПО імені П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження сформульовані автором. Вона провела інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначила актуальні задачі згідно з темою дисертації, зібрала і обробила матеріали діагностичних і клінічних досліджень. Автор особисто приймала участь в оперативних втручаннях та лікуванні хворих в перед- та післяопераційному періоді. При проведенні морфологічного дослідження м`язево-апоневротичних тканин черевної стінки, яке виконувалось у співавторстві, дисертанту належить відбір матеріалу для морфологічного дослідження, інтерпретація та узагальнення результатів дослідження.
У публікаціях, що видано у співавторстві, дисертантові належить основна роль, а саме ідея роботи, отримання та аналітична обробка результатів, підготовка до друку. Співавтори публікацій і винаходів надавали консультативну, методологічну та аналітичну допомогу, брали участь у патентних дослідженнях та аналізі літератури, в оформленні документів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати проведення досліджень оприлюднені на V Ювілейній Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота”(Євпаторія 29-30 травня 2008р.), міжнародній науково-практичній конференції НМАПО імені П.Л.Шупика Актуальні питання медичної науки та освіти: досягнення та перспективи ”(30-31 жовтня 2008р.), науково практичній міжнародній конференції Актуальні питання сучасної хірургії ” (Київ, 20-21 листопада 2008р.), Всеукраїнській конференції молодих вчених Медична наука-2008”(10-11 грудня 2008р. м. Полтава), засідання кафедри хірургії та проктології, сімейної медицини, патологічної анатомії НМАПО імені П.Л.Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, отримано 4 деклараційні патенти України на корисну модель, які безпосередньо пов’язані з темою дисертації.

Список літератури:
ВИСНОВКИ
У дисертації викладено нові методи та підходи вирішення науково-практичного завдання стосовно покращення результатів хірургічного лікування хворих з складними дефектами черевної стінки шляхом розробки удосконалених методик діагностики, вивчення та корекції змін імунного статусу, а також розробки патогенетично обґрунтованих підходів до вибору методів оперативного втручання та індивідуалізації лікувальної тактики, спрямованої на зниження частоти післяопераційних ускладнень.
1. Складними дефектами черевної стінки слід вважати сукупність патологічних змін у вигляді великої або гігантської вентральної грижі в поєднанні з іншою патологією черевної стінки (відвислим животом, птозом, в’ялістю, наявністю кишкових нориць та ін.).
2. Післяопераційні вентральні грижі великих і гігантських розмірів виникають після хірургічних втручань на органах черевної порожнини під впливом різних факторів, основними з яких є нагноєння рани, ожиріння, похилий вік. Вони частіше всього (72,5%) виникають на протязі першого року після операції. З них у 86,2% діагностовано супутні захворювання.
3. Для діагностики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж показано проведення комп’ютерно-томографічного дослідження, яке дозволяє виявити грижу навіть при клінічно недіагностованих дефектах черевної стінки, оцінити вміст грижового мішка, величину грижових воріт, виявити супутні захворювання органів черевної порожнини, розрахувати об’єм випинання та черевної порожнини, вибрати оптимальну хірургічну тактику. Ультразвукове сканування у 98% хворих, серед тих, що мали в післяопераційному періоді ускладнення з боку рани, дозволяє їх виявити та провести адекватне лікування.
4. Порушення функціонування імунної системи у хворих з складними післяопераційними вентральними грижами характеризується зниженням кількісних показників клітинного імунітету (СД3,СД16), пригніченням функціональної активності фагоцитарної ланки імунітету та помірної активації гуморальної ланки. Все це потребує корекції в перед- та післяопераційному періоді.
5. Розроблений алгоритм вибору методу оперативного втручання в залежності від показників внутрішньочеревного тиску дозволяє ліквідувати складні дефекти черевної стінки за рахунок адаптації органів черевної порожнини у 30% хворих з розміром дефекту W3 та у 12,6% хворих з розмірами дефекту W4 з використанням пластики sublay”.
6. Застосування запропонованого комплексного підходу до лікування хворих з складними дефектами черевної стінки, заснованого на виборі адекватного способу пластики черевної стінки і профілактики післяопераційних ускладнень сприяє покращенню результатів у найближчому та віддаленому післяопераційному періоді, знижує кількість гнійно-септичних ускладнень з 15% до 3,8%, скорочує тривалість післяопераційного періоду з 18,1±1,7 діб до 11,2±1,5 діб, дає можливість 97,2 % хворим повернутися до основної роботи, уникнути рецидиву грижі в основній групі в порівнянні з контролем, де рецидив виявлений у 4,1% хворих.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-1998.-№1.-С.14-20.
2. Адамян А.А., Величенко Р.Э. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии-1999 .-№1.-С.41-48.
3. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности//Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов».-Москва,2003.-С.15.
4. Алишанов С.А., Абалмасов К.Г. Выбор метода абдоминопластики в зависимости от формы живота // Хирургия. 2007.-№8.-С. 52-55.
5. Аль-Али Найма. Осложнения со стороны раны после операции по поводу грыж живота и их профилактика: Автореф. дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1995.- 24с.
6. Амренов М.Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. канд.мед.наук.-Барнаул, 1990.-22 с.
7. Андреев С.Д., Адамян А.А., Усенов Д.А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования// Хирургия.- 1991.-№5.- С.82-86.
8. Андреев С.Д., Адамян А.А., Макаренкова Р.В., Усенов Д.А. Защита послеоперационной раны при реконструктивных операциях на брюшной стенке// Вестн. хирургии им.Грекова.- 1990.-№ 5.-С. 106-109.
9. Антонов A.M., Григорьева М.В., Лебедев Е.Г. и др. Результаты хиругического лечения больных с наружными брюшными грыжами // Вестн. хирургии им. Грекова.-2001.-№3.-С.92-96.
10. Антонов A.M., Чернов К.М., Яицкий Н.А. и др. К проблеме хирургического лечения большой послеоперационной вентральной грыжи у больных старше 60 лет // Вестн. хирургии им. Грекова.-1998.-№5.-С. 144-145.
11. Антропова Н.В., Шулутко A.M. Тактика лечения больных с послеоперационными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия.-1996.-№6.-С.45-48.
12. Арий Е.Г., Широкопояс А.С., Шпилевой М.С. Этиологические предпосылки грыжевой болезни //Сибирский мед. університет.- Новосибирск.- 2000.-С.2.
13. Баулин Н.А., Баулин А.А., Пьянов Н.А. и др. Постгоспитальные гнойные осложнения в хирургии // Материалы II международной научно-практической конференции "Прогрессивные технологии в медицине".-Пенза.- 1999.-С. 45-46.
14. Баязитов М.Р. Ефективність алопластики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Тернопіль. 2001.- 19с.
15. Баязитов М.Р. Эффективность аллопластики при лечении гигантской послеоперационной и рецидивной грыжи живота// Клінічна хірургія.- 2000.-№ 5.-С.19 21.
16. Баязітов М.Р. До питання етіології та лікування вентральних гриж хірургія//Клінічна хірургія.-1998.-№2.-С.67-70.
17. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л. Б., Белоусов Д. В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения. Самарский медицинский архив. Самара 1996.- Сборник 2.-С. 23-29.
18. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Г.А., Пагапетян СВ. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж// Вестн. хирургии им.Грекова.- 2000.-№5.-С. 23-27.

19. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С. Ю. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей. // Хирургия.-2008.-№2.-С. 42-47.
20. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С. Ю., Супильников А.А. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом // Хирургия.-2002.-№6-С.38-40.
21. Белоконев В.П., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагептян С. В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральних грыж // Вестн. хирургии им. Грекова.-2000.-№5.-С.23-27.

22. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантанта в лечении больных с послеоперационными и рецидивними грыжами // Вестн. хирургии им. Грекова.-2000.-№5.-С.90-91.
23. Белоусов Д.В. Клинико-экспериментальное обоснование пластики вентральных грыж срединной локализации комбинированным способом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара 1999.- 24с.
24. Белянский Л.С, Лаврик А.С, Манойло Н.В. и др. Особенности открытой пластики грыжи брюшной стенки у пациентов с избыточной массой тела и патологическим ожирением // Клін. хірургія.-2002.-№11-12.-С.5-6.
25. Белянский Л.С., Савицкая И.М., Фурманов Ю.А., Манойло Н.В. Особенности течения раневого процесса в имплантационной герниопластике //Клін. хірургія.-2002.-№11-12.-С.8-9.
26. Бенсман В.М., Щерба С.Н. Съемные дренирующие апоневротическне и мышечно-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаротомных ран // Вестн. хирургии им. Грекова.-2000.-№1.-С.64-68.
27. Біцька І.B. Хірургічне лікування післяопераційної вентральної грижі, поєднаної з спайковою кишковою непрохідністю // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.03.- Тернопіль, 2004.-20с.
28. Биряльцев В.П., Шаимирданов Р.Ш. Аутодермально-монофильная пластика больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.- Учебное пособие. Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 2002.- 79с.
29. Бодров А.А. Совершенствование технологии ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки: Автореф. дис. канд.мед.наук.- Нижний Новгород, 2001.-18 с.
30. Бойко В.В. Предупреждение спайкообразования в брюшной полости с использованием сандостатина // Матеріали XIX з їзду хірургів України.- 2000.-С. 123-124.
31. Бойко В.В., Криворучко И.А., Доценко Г.Д. и др. Лечение послеоперационной грыжи живота // Клін. хірургія.-2000.-№10.-С.42-44.
32. Бондар О.Б., Москаленко В.З. Оптимізація профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення спайкової хвороби у дітей // Клін. хірургія.-2002.-№7.-С.49-51.
33. Борисов А.Е., Малкова С.K., Тоидзе В.В. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки // Вестн. хирургии им. Грекова.-2002.-№6.-С.76-78.
34. Боровий Є.М., Денищук В.Ф., Борова - Галай О.Е. та ін. Повторні операції з приводу рецидивної грижі, ускладненої норицею//Клін. хірургія.-1995.-№2.-С.16-17.
35. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота.- Минск: Беларусь, 1986.- 159с.
36. Ботезату А.А., Грудко С.Г. Транспозиция прямых мышц живота и ауто- дермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных послеоперационных срединных грыж // Хирургия. 2006.-№8 - С.54-58.
37. Брежнєв В.П. Пути улучшения результатов аутодермальной пластики при послеоперационных вентральних грыжах: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Харьков, 1991.- 17с.
38. Брежнєв В.П., Урюпин А.В. Пневмобандаж//Вестн. хирургии им. Грекова.-1991.-№2.-С.2.
39. Бурка А.О., Маркулан Л.Ю. і ін. Випадок успішного лікування пацієнтки з рецидивною невправною післяопераційною вентральною грижею середніх розмірів (після імплантації поліпропіленової сітки за технікою in lay), ускладненою двома неповними тонкокишковими норицями крізь гнійну порожнину//Хірургія України.-2008.-№1.-С.106-110.
40. Бурка А.О., Маркулан Л.Ю. і ін. Шляхи поліпшення результатів лікування пацієнтів з післяопераційними вентральними грижами//Хірургія України.-2007.-№2.-С.14-20.
41. Буянов В.М. и др. Ультразвуковой контроль за раневым процессом в дренированной послеоперационной ране//Сов. мед.-1991.-№ 6.-С.28-30.

42. Веронский Г.И., Зотов В.А. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки // Вестн. хирургии им. Грекова.-2000.-№5.-С.92-97.
43. Власов В.В. Етіологія, патогенез, профілактика та лікування післяопераційних вентральних гриж: Автореф. дис. д-ра мед.наук: 14.01.03.-Київ. 2002.-32с.
44. Власов В.В. Хірургічне лікування грижі живота, що утворилася після виконання серединної лапаротомії // Клін. хірургія.-2001 .-№4.-С.35-37.
45. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия.-1998.-№9-С.65-68.
46. Волобуев Н.Н., Мафизур Рахман М.М., Зимма В.Я., Белоконь А.Ю. Капроногерниопластика гигантской грыжи у больной сахарным диабетом // Клін. хірургія.-1999.-№ 10.-C.56.
47. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Писарева Е.Е. и др. Профилактика спаечной болезни брюшной полости (обзор) // Хирургия.-1998.-№3-С.65-68.
48. Воскресенский П.К., Емельянов С.И., Ионова Е.А. и др. Ненатяжная гер-ниопластика / Под общей ред. Егиева В.Н.-М: Медпрактика. 2002.-147с.
49. Гиреев Г.И., Загиров У.З., Шахназаров A.M. Лечение грыж белой линии и диастаза прямых мышц живота // Хирургия.-1997.-№7-С.58-61.
50. Головко Н.Г., Завгородний С.Н., Макарченко Ю.И., Русанов И.В. Профилактика осложнений после грыжесечения // Клін. хірургія.-2003.-№11.- С. 12.

51. Гостевский А.А. Нерешённые вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть I) // Вестн. хирургии.-2007.-№4.-с. 114-117.
52. Гостевский А.А. Нерешённые вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть II) // Вестн. хирургии.-2007.-№6.-с. 93-95.
53. Грубник В.В., Баязитов М.Р., Парфентьев Р.С, Венгер Н.Д. Абдомінопластика у лікуванні великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж // Шпитальна хірургія.-2003.-№3.-С.94-98.
54. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов М.Р., Парфентьев Р.С Современные методы лечения брюшных грыж. -К.:Здоровье,2001.- 279с.
55. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования//Хирургия.- 1992.-№ 7.-С. 21-26.
56. Даценко Б.М. и др. Теория и практика местного лечения гнойных ран.- Киев: Здоровье, 1995.- 383с.
57. Демидов В.М., Демидов СМ., Левитський А.В., Куліш С.О. Профілактика лімфореї у хворих після алопластики грижі передньої черевної стінки // Клін. хірургія.-2003.-№1. -С.15.
58. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты лечения гигантских грыж после акушерско-гинекологических операцій // Хирургия.-1997.-№6-С.62-63.
59. Дерюгина М.С. Хирургия вентральних грыж и диастазов прямых мышц живота: Автореф. дис. д-ра мед.наук.-Томск, 1994.-45 с.
60. Дерюгина М.С., Дамбаев Г.Ц., Шпилевой П.К. и др. Грыжевой бандаж // Хирургия.-2002.-№8-С.58-59.
61. Десятерик В.Г., Міхно С.П., Шаповалюк В.В. та інш. Диференційований підхід до лікування післяопераційної грижі різної локалізації // Клін. хірургія.-2003.-№ 11.-С 16-17.
62. Дикий О.Г. Спайкова хвороба очеревини: проблема, етіологія, патогенез (обзор) // Шпитальна хірургія.-2003.-№4.-С.83-90.
63. Доброквашин С.В., Волков Д.Е. Периоперационная
антибиотикопрофилактика в хирургии// Казанский мед. журнал.- 2004.-№ 5.-С.323-327.
64. Егиев В.Н. и др. Ненатяжная герниопластика.- М.:Медицина, 2002.- 141с.
65. Егиев В.Н., Рудаков М.В., Валетов А.И., Ипаткин Р.В. Лапароскопическая пластика при послеоперационных вентральных грыжах. Протокол заседания хирургического общества Москвы и Московской обл. от 04.05.00. //Хирургия.-2001.-№3-С. 70.

66. Егиев В.Н., Сватковский М.В., Рудакова М.Н., Андреев В.Г. Ненатяжные способы герниопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж. Материалы симпозиума "Актуальные вопросы герниологии". М.- 2001.- С.25-28.
67. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами // Хирургия.-2005.-№5.-С.16-21.
68. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости.- Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000.- 688с.
69. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций.- Симферополь, 2002.- 438с.
70. Жебровский В.В., Садах Ахмед М.С., Ильченко Ф.Н. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационной грыжи брюшной стенки больших размеров // Клінічна хірургія.-2004 - №1.-С.27-29.
71. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н. и др. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральних грыж // Вестн. хирургии им. Грекова.-1996.-№2.-С.105-108.
72. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Беленький В.П., Макаров В.В. Механизм спайкообразования после хирургических вмешательств на органах брюшной полости // Экспериментальная и клиническая медицина.-1999.-№4.-С.57-59.
73. Зайцева М.И. Модификации вентропластики местными тканями при больших и сложных вентральных грыжах: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Саратов, 1997.- 19с.

74. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи.-Пермь, 1996.-141 с.
75. Захарчук О.П. Використання консервованих біоматеріалів при хірургічному лікуванні великих післяопераційних вентральних гриж в умовах інфікованої рани: Автореф. дис. канд.мед. наук.-Харків, 2003.-19с.
76. Земсков B.C., Федорчук В.И., Рощина Л.А. и др. Целесообразность осуществления дерматолипэктомии при выполнении операции по поводу грыжи живота, заболеваний органов брюшной полости и малого таза //Клін.хірургія.-2001 .-№2.-С.22-24.
77. Зотов В.А. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки: Автореф. дис. д-ра мед.наук.-Новосибирск, 2000.- 34 с.
78. Иванов Ю.В. Результаты герниопластики с использованием полипропиленовой сетки//Материалы 4 Российского научного форума Хирургия 2002”.-Москва, 2002.-С. 86-87.
79. Иванов Ю.В., Соловьев И.А. Современные принципы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки // Материалы научно-практического семинара «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки».-Москва, 2003.-С. 23-24.
80. Иващенко В.В., Ежелев В.Ф., Ковальчук B.C., Ежелев М.В. Применение аутодермальной герниопластики для лечения послеоперационной грыжи живота // Клінічна хірургія.-2000.-№9.-С.36-38.
81. Измайлов С.Г. и др. Ультразвуковой метод контроля за течением раневого процесса в передней брюшной стенке// Хирургия.- 2002.-№ 6.-С.41-45.
82. Измайлов С.Г., Лазарев В.М., Капустин К.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж с аппаратным дозированным сопоставлением краев апоневротического дефекта // Хирургия.-2003.-№8-С.24-29.
83. Ильченко Ф.Н. Диагностика и лечение очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных и рецидивных грыжах //Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№1-2.-С. 120-124.

84. Ильченко Ф.Н. и др. Применение компьютерной термографии в диагностике очага хронического воспаления и определения показаний к использованию антибиотиков до выполнения операции у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки// Клінічна хірургія.-2001.-№7.-С.48- 55.
85. Ильченко Ф.Н. Профилактика воспалительных осложнений заживления раны у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки //Клінічна хірургія.-2002.-№11-12.-С.31-33.
86. Ильченко Ф.Н. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике грыж живота // Труды Крымского мед. ин-та.-1996.- Т. 132.-С.65-73.
87. Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Эрстекис А.Г., Рахимов Д.С. Причины возникновения послеоперационной грыжи живота // Клінічна хірургія.-1998.-№2.-С.50.
88. Кирпичев А.Г., Сурков Н.А. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки.-М: Медицина, 2001.-86 с.
89. Ковалева З.В. Выбор эксплантата для герниопластики: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Самара, 1999.-26 с.
90. Колтонюк В.М. Диагностика и комплексное хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров: Автореф. дис. ... д.мед.наук.-Москва, 1990.-45 с.
91. Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Бардов П.В. Нові підходи до лікування та запобігання утворенню рубця // Клін.хірургія.-2001.-№2.-С.24-26.
92. Корнилаев П.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1989.-14с.
93. Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биршыцев В.Н. Аутодермально-монофильная пластика вентральных грыж// Хирургия.- 1991.-№9.-С.113-118.
94. Кошелев П.И., Емельянов В.Б., Лейбельс С.П. Причины развития и лечение больших первичных и послеоперационных вентральных грыж с применением эндопротезов // Материалы IV международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов».- Москва, 2001.-С. 280-282.
95. Краснов О.А. Лечение гигантских и рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленового эксплантата: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2000.-25с.
96. Кремень В.Е. Нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и пути их коррекции в раннем послеоперационном периоде у больных с большими грыжами живота: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Минск, 1989.-21с.
97. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия.-1995.-№2-3.-С 42-47.
98. Леонов В.В. и др. Выбор метода лечения послеоперационпой вентральной грыжи//Харківська хірургічна школа.- 2004.-№1-2.-С. 88-91.
99. Лисенко Р.Б. Хірургічне лікування післяопераційної грижі живота у хворих з ожирінням // Клін.хірургія.-1999.-№4.-С.26-29.
100. Лубянский В.Г., Колобова О.И., Оношкин В.В., Костина Ю.П. Патогенез и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при больших вентральных грыжах//Хирургия.-2008.- С. 30-32.
101. Лукомский Г.П., Шулутко A.M., Антропова П.В. и др. Частные аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Хирургия.-1995.-№1.-С.51-53.
102. Майстренко Н.А., Бахтин М.Ю., Ткаченко А.П., Федоров Д.Ю. Возможности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при хиру