Іотенко Борис Анатолійович. Профілактика та лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у пацієнток з асоційованою вірусно-бактеріальної інфекцією

Короткий опис

Іотенко Борис Анатолійович. Профілактика та лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у пацієнток з асоційованою вірусно-бактеріальної інфекцією : Дис... д-ра наук: 14.01.01 - 2007.

Іотенко Б.А. Профілактика та лікування гестаційних і перинатальних ускладнень у пацієнток з асоційованою вірусно-бактеріальної інфекцією. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.
Дисертаційна робота присвячена вирішенню наукової проблеми зниженню частоти гестаційних і перинатальних ускладнень у жінок з вірусно-бактеріальною асоційованою інфекцією (АІ) шляхом розробки та впровадження системи лікувально-профілактичних заходів й оцінки їхньої ефективності.
Проведено ретроспективний аналіз за 5 років у Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства 925 історій й амбулаторних карт жінок з обтяженим акушерським анамнезом (мимовільні аборти та передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода, плацентарна недостатність й ін.) і виявлено, що частота АІ складає 84,25 %. Детальний аналіз виявив основні недоліки в обстеженні, діагностиці та реабілітації цього контингенту жінок до настання планованої вагітності. Вивчено особливості репродуктивної функції, гормонального й імунологічного статусів, спектр вірусно-бактеріальних асоціацій, які найчастше зустрічаються, стан рецепторного апарата ендометрія в невагітних жінок. На підставі отриманих даних виявлено, що хронічний ендометрит діагностовано у 67% випадків, при цьому була встановлена рецепторна недостатність ендометрія до стероїдних гормонів 2-3 ступеня, автоімунні маркери (антифосфоліпідних (АФЛА) або вовчакових антитіл (ВА)) виявляли в кожної 5-ї пацієнтки. На їх основі розроблено алгоритм обстеження та корекції виявлених порушень на стадії планування вагітності.
При настанні вагітності проводили обстеження жінок на наявність загострення інфекційного процесу, досліджували імунологічну реактивність, рівень гормонів фетоплацентарного комплексу, виконали УЗД, фето- та доплерометрію плацентарного кровотоку, наявність автоімунних маркерів (АФЛА, ВА). Розроблено програму обстеження та лікування, тактику розродження вагітних з АІ з урахуванням виявлених особливостей у гормональному та імунному статусах, а також змін функції плаценти та внутрішньоутробного плода. Виявлені зміни імунного статусу інтерпретували як стан вторинного імунодефіциту з проявом автоімунного синдрому репродуктивної недостатності (утрата плода, наявність авто- й ізоантитіл, гормональна дисфункциія яєчників і плаценти).
Вивчено вплив запропонованих для лікування АІ екстракорпоральних методів гемокорекції плазмаферезу в сполученні з пасивною імунізацією (інтравенозний імуноглобулін), вплив на окремі ланки імунної системи, неспецифічну резистентність, гормональний профіль і гемостаз вагітних з обтяженим анамнезом й АІ, а також патогенетично обґрунтоване застосування даних методів у комплексному лікуванні вірусно-бактеріальної АІ, доведена їхня висока ефективність.
На підставі проведених досліджень розроблена та впроваджена програма реабілітації, лікування та профілактики ускладнень при АІ й оцінена її ефективність, відзначено: зниження утрат вагітності в 1,76, частоти гестаційних ускладнень у 2,1, тяжкості перебігу інфекційного процесу в 2,45, асфіксії немовлят у 2,82, ЗВУР плода у 3,25, числа тяжких форм неонатальної інфекції у 3,72 рази.

У дисертації приведене нове вирішення актуальної проблеми акушерства та гінекології зниження частоти ускладнення вагітності та пологів, перинатальної захворюваності та смертності у пацієнток з перинатальними втратами в анамнезі й асоційованою інфекцією (АІ). На підставі вивчення асоціацій мікробних факторів, гормонального профілю, імунного статусу, у тому числі автоімунних фетальних маркерів, особливостей гістоструктури плаценти й ендометрія, а також його рецепторів до статевих стероїдних гормонів, стану фетоплацентарного комплексу та здоров'я немовлят, розроблена та впроваджена в практику комплексна поетапна програма організаційних і лікувально-профілактичних заходів, що дозволило знизити частоту патології вагітності та поліпшити перинатальні результати у жінок з АІ.

Установлено, що частота АІ у жінок з перинатальними втратами в анамнезі складає 84,38%. Найбільш значимими факторами ризику розвитку АІ є: обтяжений акушерсько-гінекологічний й інфекційний анамнез, часті тривалі та тяжкі рецидиви інфекції впродовж вагітності, поєднання двох і більше інфекційних агентів в асоціаті, наявність первинного інфікування під час вагітності, відсутність патогенетично обґрунтованого курсу підготовки та планування вагітності й адекватних лікувально-профілактичних заходів впродовж гестаційного періоду.
Найчастішими ускладненнями у вагітних з АІ є: загроза переривання вагітності (84,5%), плацентарна недостатність (ПН) (88,9%), затримка внутрішньоутробного розвитку плода (23,4%), хронічна гіпоксія плода (64,5%), внутрішньоутробне інфікування плода (41,7%), наявність інфекції з частими загостреннями в I-II триместрах і переважання атипових форм захворювання (48,2%), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (34,5%), гнійно-запальні захворювання пуерперію (9,3%).
Виявлено, що у пацієнток із утратами вагітності й АІ реєструють порушення функції яєчників, надниркових залоз (недостатність), щитоподібної залози (гіпотиреоз), хронічний ендометрит (61,7%) з недостатністю рецепторного апарата до стероїдних гормонів різних ступенів тяжкості: I ступінь 8,72%, II 72,57%, III 18,71 %, зміну імунного статусу за типом вторинного імунодефіциту з появою автоімунних і фетальных маркерів: антитіла до фосфоліпідів і хоріонічного гонадотропіну людини.
Установлено, що загальна імунореактивність організму вагітних з АІ характеризується зменшенням відносного вмісту Т-лімфоцитів (CD3+) за рахунок значного зниження кількості Т-хелперів (CD4+) і значень імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+), збільшенням вмісту натуральних кілерів (CD16+), зниженням рівня IgG і факторів неспецифічного захисту; при цьому у 18,2% вагітних виявлено патологічний рівень антифосфоліпідних антитіл, у 13,4% антитіла до хоріонічного гонадотропіну людини і патологічна сенсибілізація до фетальних антигенів (показник комплексної сенсибілізації зростає в 2 та більше разів), підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів у 3,5 рази (р<0,05), зниження рівня комплементу на 35% (р<0,05).
Доведено, що змінення показників крові у вигляді гіперагрегації тромбоцитів, гіперкоагуляції в плазмовій ланці з появою маркерів ДВЗ-синдрому (розчинні мономерфібринові комплекси, продукти деградації фібриногену, позитивні паракоагуляційні тести), наряду з АІ й автомаркерами призводить до ПН.
Виявлено, що ПН характеризується зниженням рівнів альфа-2-мікроглобуліну фертильності, плацентарного лактогену, прогестерону, підвищенням плацентарного альфа-1-мікроглобуліну, порушенням плацентарного кровотоку (67,5%) за даними доплерометрії, структурними змінами при ехографії, що підтверджують морфологічні та гістохімічні дослідження плаценти.
Для немовлят, які народилися від матерів з АІ та одержували загальноприйняту терапію, характерні: недоношеність (33,1%), асфіксія середнього та тяжкого ступенів (35,2%), дизадаптаційні стани в ранньому неонатальному періоді, внутрішньоутробна гіпотрофія плода (35,2%), реалізація інфекції у вигляді малих (23,9%) та поєднаних форм (12,7%), а також імунний дисбаланс: зниження рівня IgG, підвищення IgМ, порушення кооперації між Т- і В-клітинними ланками імунітету.
Проведення повного комплексу клініко-лабораторного обстеження з підготовкою та плануванням вагітності, а також поетапною реабілітацією під час її перебігу у жінок з перинатальними втратами в анамнезі й АІ дозволило знизити частоту гестаційних ускладнень у 1,8 рази (р<0,05), тяжкість перебігу інфекційного процесу (частоту та тривалість рецидивів) у 2,2 рази (р<0,05), частоту передчасних пологів у 1,8 рази (р<0,05), кількість ускладнень пологового акту (несвоєчасне вилиття навклоплідних вод і гостра гіпоксія плода) у 1,4 рази (р<0,05), частоту гнійно-запальних захворювань у пуерперії у 2,2 рази (р<0,05), асфіксії немовлят у 1,6 рази (р<0,05), гіпотрофії немовлят у 2,1 рази (р<0,05), тяжких форм неонатальної інфекції у 2,3 рази (р<0,05), ранньої неонатальної смертності у 1,3 рази (р<0,05).