Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса Трифонова, Наталья Юрьевна

Короткий опис

Трифонова, Наталья Юрьевна. Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Трифонова Наталья Юрьевна; [Место защиты: Федеральное государственное унитарное предприятие Всероссийский научно-исследовательский институт жележнодорожной гигиены].- Москва, 2010.- 454 с.: ил.

Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса Трифонова, Наталья Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор медицинских наук Трифонова, Наталья Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЁЗА И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ^ ПОМОЩИ В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

1.1. Туберкулёз как медико-социальная проблема на современном этапе

1.2. Реформы и инновации в отечественном здравоохранении и противотуберкулёзной службе (история и методология)

1.3. Методические подходы к оценке качества медицинской противотуберкулёзной помощи населению в современных условиях

1.4. Характеристика миграционных процессов и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПОЛУЧЕННЫХ

2.1. Характеристика базы и объекта исследования

2.2. Программа изучения состояния- здоровья и образа жизни пациентов, страдающих туберкулезом, а также организации специализированной фтизиатрической поданному контингенту больных

2.3. Методические подходы при проведении исследования

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ! ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ В Г. МОСКВЕ И ПРОГНОЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯМ МЕГАПОЛИСЕ

3.1. Особенности заболеваемости, инвалидности и смертности населения мегаполиса

3.1.1 Динамика заболеваемости туберкулёзом населения г. Москвы 3.1.2. Показатели заболеваемости туберкулёзом в различных возрастно-половых группах

3.1.3. Показатель заболеваемости органов дыхания!и внелёгочного туберкулёза

3.1.4. Распространённость туберкулёза среди населениям. Москвы 3i2. Характеристика инвалидности вследствие туберкулёза в г. Москве

3.3. Анализ показателя смертности от туберкулёза в г. Москве

3.4. Особенности распространённости туберкулёза среди мигрантов

3.5. Прогноз основных эпидемических показателей по туберкулёзу в городе Москве

ГЛАВА 4. РОЛЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ И

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, А ТАКЖЕ ФАКТОРОВ ОБРАЗА ЖИЗНИ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

4.1. Анализ влияния? социальных факторов на заболеваемость туберкулёзом у обследованного контингента

4.1.1. Возрастно-половая и социальная характеристика обследованного контингента больных туберкулёзом, прошедших социологическое обследование

4.1.2. Характеристика условий жизни обследованного контингента

4.2. Анализ влияния медицинского фактора на развитие заболеваемости туберкулёзом

4.3. Влияние эпидемиологического фактора на заболеваемость туберкулёзом у обследованного контингента

4.4. Факторы образа жизни, влияющие на заболеваемость туберкулёзом среди обследованного контингента

4.5. Сравнительная оценка результатов комплексного социально-гигиенического исследования образа жизни обследованных больных

4.6. Анализ распространённости факторов риска развития туберкулёза среди мигрантов

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРНОГО

НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ, ГОСПИТАЛЬНОМ И ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

5.1. Методика экспертизы качества законченных случаев* диспансерного наблюдения с клиническим излечением

5.2. Результаты экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением

5.3. Изучение взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных туберкулёзом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулёзными учреждениями

5.4. Социологические аспекты изучения качества противотуберкулёзной помощи больным туберкулёзом

5.4.1. Изучение мнения диспансерного контингента о работе участковой фтизиатрической службы

5.4.2. Изучение мнения участковых врачей-фтизиатров и среднего медицинского персонала по медико-организационным аспектам работы противотуберкулёзного диспансера

5.4.3. Изучение мнения руководителей противотуберкулёзных учреждений о проблемах и- путях совершенствования противотуберкулёзной помощи больным туберкулёзом

ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЁЗОМ

6.1. Правовые и организационные* основы противотуберкулёзной службы в Российской Федерации, и в Департаменте здравоохранения г. Москвы

6.2. Особенности выявления и диагностики туберкулёза среди мигрантов

6.3. Основные медико-организационные подходы к организации своевременного выявления больных туберкулёзом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях

6.3.1. Организация работы по своевременному выявлению1 больных туберкулёзом в амбулаторно-поликлинических условиях

6.3.2. Организация санитарно-просветительской работы с пациентами, направленной на повышение мотивации на излечение туберкулёза

6.3.3. Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по своевременному выявлению туберкулёза среди социально-дезадаптированных контингентов населения

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА, НАНОСИМОГО ТУБЕРКУЛЁЗОМ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗРАБОТАННОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ «ТУБЕРКУЛЁЗ» В КРУПНОМ МЕГАПОЛИСЕ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА МОСКВЫ)

7.1. Методические подходы к оценке экономического ущерба от туберкулёза

7.2. Прямые затраты на противотуберкулёзные мероприятия и социальное обеспечение (в связи со стойкой и временной утратой' трудоспособности)

7.2.1. Затраты на финансирование противотуберкулёзных учреждений

7.2.2. Затраты на вакцинацию, ревакцинацию, туберкулинодиагностику и профилактические флюорографические осмотры

7.2.3. Затраты на социальное обеспечение инвалидов по туберкулёзу и пособия по временной утрате трудоспособности

7.2.4. Ущерб, обусловленный непроизведённым общественным продуктов в связи со смертностью, инвалидностью, временной утратой трудоспособности вследствие туберкулёза

7.3. Социально-экономическая значимость Программы для населения города Москвы

7.4. Оценка социальной, экономической и бюджетной эффективности Программы

7.5. Технико-экономическое обоснование предложенной целевой Программы «Туберкулёз» на 2011-2015 годы

7.6. Оценка эффективности мероприятий по организации своевременного выявления туберкулёза в учреждениях первичной медикосанитарной помощи.

Список літератури

Введение к работе
Актуальность исследования
Туберкулез остается серьезной глобальной проблемой современности. Несмотря на огромный опыт человечества в борьбе с туберкулезом, в том числе доступное и эффективное лечение ежегодно в мире регистрируется 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и почти 2 миллиона умерших от него. Бремя туберкулеза неразрывно связано не только с огромными нагрузками на систему здравоохранения, но и потерями в экономике стран, поскольку, в основном, туберкулез поражает трудоспособное население. В соответствии с Резолюцией Всемирной Организации Здравоохранения (Resolution WHA 44.8/2004 г.) туберкулез провозглашен как важнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения.
В Российской Федерации можно выделить три этапа в динамике эпидемической ситуации по туберкулезу. Первый этап, начавшийся в 50-е годы XX века, характеризовался постепенным снижением значений эпидемиологических показателей по туберкулезу. Начиная с 1991 года начался второй этап, в течение которого вплоть до 2001 года эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. С 2002 года тенденция течения эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции в стране изменилась, появились первые признаки стабилизации. Однако, несмотря на позитивный момент стабилизации значений показателя заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, показателя заболеваемости туберкулезом детей, снижение значения показателя заболеваемости у мужчин во всех возрастных группах, уровень этих показателей сохраняется высоким, превышая аналогичные показатели в странах Европы в 5 раз (по данным Глобального отчета по борьбе с туберкулезом в мире за 2007 год).
Кроме того, отмечающаяся в последние годы тенденция роста заболеваемости в возрасте от 25 до 35 лет, свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, М.В. Шилова, С. Е. Борисов, И.М. Сон, 2007, 2009 г.; П.П. Сельцовский, В.И. Литвинов, 2006, 2008, 2010).
В ежегодном послании Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в рамках путей улучшения ситуации в здравоохранении было отмечено первоочередное решение обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы.
Принятие адекватных управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности учреждений и удовлетворение потребностей населения, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи и выявления факторов, влияющих на его уровень (Щепин О.П., 2005, 2009; Линденбратен А.Л., 2007, 2009; Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Денисов В.Н., 2009, 2010).
Особую актуальность приобретает проблема разработки эффективных противотуберкулёзных мероприятий на территории мегаполисов, где сформировался значительный резервуар туберкулёзной инфекции среди групп высокого риска по туберкулёзу - мигрантов с различным социальным статусом. В изменившихся социально-экономических условиях приоритетным направлением эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией является концентрация сил и средств на профилактической и противоэпидемической работе среди мигрантов и неконтролируемых (неорганизованных) категорий и тем самым наиболее эпидемиологически значимой части населения.
Проблема туберкулёза - это, прежде всего, социальная проблема, требующая совместных усилий и стабильного достаточного финансирования.
Целью разработки целевой программы «Туберкулёз» на территории г. Москвы было совершенствование организации мероприятий по выявлению, диагностике, профилактике и лечению туберкулёза, применение компьютерных технологий. Она должна обеспечить рациональное использование ресурсов здравоохранения и объединение усилий органов власти, неправительственных организаций, общественных организаций и средств массовой информации.
Необходимость разработки и внедрения основных подходов к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению туберкулеза среди различных групп населения и повышению качества диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Цель исследования:на основе комплексного медико-социального исследования разработать научно-обоснованные медико-организационные подходы к совершенствованию своевременного выявления туберкулеза среди населения в современных условиях крупного мегаполиса.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Проанализировать литературные источники по проблеме организации борьбы с туберкулёзом.

Изучить динамику и особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях, установить основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности больных туберкулезом с учётом особенностей заболеваемости туберкулёзом среди групп повышенного риска по туберкулёзу - мигрантов.

3. Изучить роль медицинских, социальных, эпидемиологическихфакторов и факторов образа жизни, влияющих на распространение туберкулезаи составить краткосрочный прогноз основных эпидемиологических показателейпо туберкулёзу на период до 2015 года.
4. Дать оценку состояния организации работы по своевременномувыявлению туберкулёза среди населения, в том числе различных группмигрантов. Изучить взаимосвязь и преемственность на каждом этапе ведения
больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями.
5. Провести экспертизу качества законченных случаев диспансерногонаблюдения с клиническим излечением.

Провести социологическое исследование по изучению мнения диспансерного контингента, профессионального мнения участковых врачей-фтизиатров, медицинских сестёр и руководителей противотуберкулёзных учреждений о вопросах и путях повышения качества противотуберкулёзной помощи.

Изучить особенности и наиболее приемлемые методы выявления туберкулёза среди различных групп мигрантов.

Дать оценку экономического ущерба, наносимого туберкулёзом.

Разработать, внедрить и оценить медико-организационные подходы к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению больных туберкулезом среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения.

10. Дать социально-экономическое обоснование предложенной целевойПрограммы «Туберкулёз» на 2011-2015 гг. в г. Москве.
Научная новизна исследования
Впервые определены особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях, структуры заболеваемости и причин смертности от туберкулёза в различных возрастно-половых группах населения г. Москвы;
Выявлены основные условия и факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулёза различных групп населения, в том числе и мигрантов, в условиях крупного мегаполиса;
Впервые составлен прогностический анализ динамики основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу по г. Москве в сравнении с Россией;
Проведена экспертиза качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением, изучена взаимосвязь и преемственность в этапном ведении больных туберкулёзом между участковой фтизиатрической службой и стационарными учреждениями;
Установлены основные каналы и методы выявления больных туберкулёзом среди мигрантов;
Научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные подходы по улучшению своевременного выявления больных туберкулёзом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;
Разработаны и внедрены эффективные механизмы привлечения самих заболевших туберкулёзом, как важнейших партнёров и участников борьбы с туберкулёзом;
Обоснованы и разработаны подходы взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по своевременному выявлению больных туберкулёзом среди дезадаптированных слоев населения.
Даны оценка экономического ущерба наносимого туберкулёзом и социально-экономическое обоснование разработанной и предложенной целевой Программы «Туберкулёз» на 2011-2015 гг. в г. Москве по разделу «Профилактические мероприятия по туберкулёзу среди различных категорий населения».
Научно-практическая значимость работы
Полученные данные о динамике эпидемиологических показателей по туберкулёзу на примере крупного мегаполиса г. Москва позволяют реально оценить сложившуюся эпидемическую ситуацию;
Результаты краткосрочного прогностического анализа эпидемиологических показателей по туберкулёзу позволяют рационально планировать противотуберкулёзные мероприятия;
Отработана новая медико-организационная модель оказания помощи больным туберкулёзом с привлечением служб социальной защиты, что позволило сократить число случаев досрочного прекращения лечения больных туберкулёзом;
Разработанные рекомендации по межведомственному взаимодействию органов управления здравоохранения с учреждениями ФСИН, МВД по выявлению, лечению больных туберкулёзом из дезадаптированных слоев населения и мигрантов, способствуют выявлению туберкулёза среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом из данной категории граждан.
Внедрение результатов исследования в практику
Рекомендации исследования используются в работе Минздравсоцразвития Российской Федерации, территориальных учреждений здравоохранения г. Москвы.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава, ГОУ ВПО РУДН, ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;
па занятиях школ по профилактике туберкулёза в ПТД №12, №20, № 18 г. Москвы;
скрининг тесты для своевременного выявления туберкулёза в учреждениях ОЛС используются в научном центре РФ - Институт медико-биологических проблем РАН, поликлинике № 12 г. Москвы, ЦРБ Ногинского района Московской области, МУЗ «Узловская районная больница» Тульской области.
На выводах и материалах диссертационной работы основаны:
научно-методическое пособие «Методические подходы к изучению и оценке качества оказания противотуберкулёзной помощи в современных условиях»;
научно-методическое пособие «Медико-организационные подходы к своевременному выявлению туберкулёза в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях»;
- методические рекомендации «Организационные подходы к выявлению и диагностике туберкулёза среди мигрантов»;
методические рекомендации «Методика оценки экономического ущерба вследствие туберкулёза в г. Москве».
Апробация работы:
Основные положения и материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Управление персоналом медицинской организации» (г. Иркутск, 2006); Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке; Концепции болезней цивилизации» (г. Москва, 2007); 3 Всероссийском съезде врачей - профпатологов» (г. Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Чита, 2008); Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке; Концепции болезней цивилизации» (г. Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (г. Астрахань, 2009); научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения» (Татарстан, 2009); научно-практической конференции Центрального Федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (г. Тверь, 2009); Международном конгресе «Здоровье и образование в 21 веке; Концепции болезней цивилизации» (г. Москва, 2009).Основные положения, выносимые на защиту:
1.Особенности и динамика эпидемической ситуации по туберкулёзу всовременных социально-экономических и эпидемиологических условиях;причины и факторы, определяющие напряжённость эпидемической обстановки;низкая эффективность организации выявления больных туберкулёзом средиразличных групп населения, в том числе среди мигрантов;
2. Применение краткосрочного прогностического анализа основныхэпидемиологических показателей по туберкулёзу позволяет рациональнопланировать организационные и медицинские противотуберкулёзныемероприятия;

Влияние факторов риска развития туберкулёза может быть нивелировано при своевременных усилиях медицинского персонала и самих пациентов, повышения их приверженности к здоровьесберегающему поведению;

Активными каналами выявления туберкулёза среди мигрантов являются места их максимального сосредоточения - пункты временного размещения, общежития, гостиницы, место работы, биржа труда и т.д.;

Медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления больных туберкулёзом среди населения, повышению качества диспансерного наблюдения и их медико-социальная эффективность;

6. Комплекс мероприятий по межведомственному взаимодействию противотуберкулёзной службы, Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), служб социальной защиты и общественных организаций.
Публикации
По теме работы опубликовано 47 работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 2 научно-методических пособия, 2 методических рекомендаций, 2монографии.
Объём и структура работы:
Материалы диссертации изложены на 438 страницах машинописного текста, отражены в таблицах, диаграммах и схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 200