Клинико-функциональные параллели кислотопродуцирующей функции желудка и синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани Рожкова Мария Юрьевна

Короткий опис

Рожкова Мария Юрьевна. Клинико-функциональные параллели кислотопродуцирующей функции желудка и синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.04 / Рожкова Мария Юрьевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 158 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Рожкова Мария Юрьевна
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 Синдром диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани:современное состояние проблемы
1.1 Распространенность и современное представление о синдроме диспепсии
1.2 Синдром диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
1.3 Механизмы развития синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
1.4 Нарушение кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с диспепсией и дисплазией соединительной ткани. Современные способы диагностики
ГЛАВА 2 Организация, материалы и методы исследования
2.1 Дизайн и протокол исследования
2.2 Методы исследования
2.3 Статистические методы исследования
ГЛАВА 3Клинико-функциональные проявления патологии органов
пищеварения у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
3.1. Клинико-анамнестические особенности течения синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
3.2. Частота встречаемости проявлений дисплазии соединительной ткани у пациентов с синдромом диспепсии
3.3. Анализ распространенности и структура патологии эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
ГЛАВА 4 Кислотопродуцирующая функция желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани и ее клиническое значение
4.1. Варианты кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с
синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
4.2. Регуляция кислотообразования у пациентов с различными вариантами
кислотопродуцирующей функции желудка
4.3 Характеристика пациентов с различными вариантами кислотопродуцирующей функции желудка
ГЛАВА 5 Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соедиительной ткани
5.1. Выявление взаимосвязи между вариантами кислотопродуцирующей функции желудка и результатами обследования пациентов с ДСТ
5.2. Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
5.3. Проверка работы способа определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка при обследовании пациентов с
синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА
Приложение А
Рисунок А.1 Дерево решений для нормоацидного варианта
кислотопродуцирующей функции желудка
Рисунок А.2 Дерево решений для рефлюксного варианта кислотопродуцирующей функции желудка
Рисунок А.3 Дерево решений для гипоацидного варианта кислотопродуцирующей функции желудка
Рисунок А.4. Дерево решений для билиарного варианта кислотопродуцирующей функции желудка
Рисунок А.5 Дерево решений для гиперацидного варианта кислотопродуцирующей функции желудка
Приложение Б
Таблица Б.1 - Опросник GSRS
ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Механизмы развития синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Учитывая системность поражения органов, у пациентов с ДСТ существуют определенные условия, которые способствуют реализации патогенетических механизмов развития диспепсических симптомов у пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани. Факторы, определяющие анатомо-физиологическую предрасположенность к развитию синдрома диспепсии, у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Первым фактором являются условия локализации органов гастродуоденальной зоны в ограниченном для нормальной перистальтики пространстве. Увеличение длины и уменьшение поперечного размера грудной полости при деформациях грудной клетки [47,49], сокращение объемов брюшной полости посредством редукции экскурсии диафрагмы [26,78,97,118] создают предпосылки для нарушения взаимного расположения органов гастродуоденальной зоны. Происходит их смещение в менее ограничивающее пространство нижних отделов брюшной полости, необходимое для нормальной перистальтики и увеличения объема. При секционных исследованиях пациентов с ДСТ, доказано, что фиксированные части желудка находятся в типичных для них местах расположения, а тело желудка в области подвижного его участка (большой кривизны) смещено в полость малого таза у 25% обследованных [119,126,178].
Вторым фактором является удлинение пищевода и желудка за счет несостоятельности их соединительнотканных структур, а также снижения эластичности и удлинения связочного аппарата желудка, что еще больше усугубляет птоз органов. Данные морфологические феномены тоже продемонстрированы в секционном исследовании, которое выявило нарушение упорядоченности коллагеновых структур связок желудка в виде появления отдельных участков менее дифференцированной соединительной ткани, беспорядочного переплетения коллагеновых волокон, снижения в их составе эластических структур, их фрагментация и истончение [60].
Третьим фактором является истончение мышечного слоя желудка за счет дегенеративных изменений мышечных волокон в стенке пищевода, истончение мышечных слоев желудка, описанное А.И. Рудым [58], что способствует снижению тонуса желудка, замедлению его пропульсивной способности.
Четвертым фактором является гиперфункция симпатического отдела вегетативной нервной системы, которая является «визитной карточкой» пациентов с ДСТ и неоднократно была продемонстрирована исследованиями в области ДСТ [3,18,19,47,48,50].
Известным фактом является воздействие структур вегетативной нервной системы на модуляцию тонуса гладкой мускулатуры не только сосудистой стенки, но и органов пищеварения [82,180]. В подтверждение этому опубликовано достаточное количество работ, посвященных гастроэнтерологическим эффектам гиперсимпатикотонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани [11,122]. Так в исследованиях А. Fikree с соавторами доказано, что симптомы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта часто встречаются у пациентов с гипермобильным типом синдрома Элерса-Данло и у больных синдром Марфана и сопровождаются гиперактивностью симпатического отдела «автономной» нервной системы [100,101,102].
Отечественными учеными ЯМ. Вахрушевым, М.С. Бусыгиной в 2017 г., показана ассоциация диспепсических симптомов и показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения, выявленных с помощью анализа сигналов электрической активности головного мозга и сердца, частоты дыхания, температуры тела [3].
Важная роль симпатикотонии продемонстрирована в большинстве современных исследований по изучению сенсо-мотороной гиперчувствительности желудка как механизма развития ДС, в которых одним из факторов, способствующих развитию последнего, является отсутствие вагусного воздействия на органы гастродуоденальной зоны [87,171,186].
Таким образом, для пациентов с ДСТ характерно опущение желудка и пищевода за счет снижения толщины и тонуса их мышечного слоя, дегенерации соединительнотканных структур, дистрофии волокон связочного аппарата, что в условиях узких размеров полостей приводит к смещению органов проксимальной части ЖКТ в нижние отделы брюшной полости и препятствует адекватному функционированию. Указанные условия на фоне стойкой симпатикотонии предрасполагают к реализации патогенетических механизмов развития функциональной и органической составляющих синдрома диспепсии [1,80]. Для развития синдрома диспепсии традиционно выделяется 3 группы факторов: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, нарушение желудочной кислотности. Основополагающая роль в генезе диспепсии традиционно отводится моторно-тоническим нарушениям, которые ввиду вышеуказанных структурных дефектов широко распространены у пациентов с ДСТ.
Моторно-тонические нарушения при синдроме диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Известно, что аккомодация желудка контролируется ваго-вагальным рефлексом, инициируемым употреблением пищи, и опосредована активацией нитрэргических нервов стенки желудка, что подробно описано в работе V. Stanghellini at all 2016 [108]. Снижение вагусных влияний в условиях стойкой симпатикотонии у пациентов с ДСТ препятствует релаксационной аккомодации мышц проксимального отдела желудка со снижением объема его дна в ответ на прием пищи. [52,126,132,158]. Преждевременное переполнение антрального отдела большим объемом неизмельченной пищи, способствует его растяжению. Клинически это проявляется болью, чувством переполнения в эпигастрии после приема пищи.
Результатом повышенного симпатического влияния является еще один патогенетический путь развития синдрома диспепсии: нарушение моторики дистального отдела желудка. Он реализуется посредством ослабления медленных волн перистальтики циркулярных и продольных слоев гладких мышц, ответственных за пропульсивные сокращения и продвижение химуса в каудальном направлении, с развитием нарушения эвакуаторной функции желудка. клиническим результатом данного процесса является так же развитие постпрандиальной боли.
В результате преждевременного поступления пищи в антральный отдел желудка развивается разобщение его сокращения и расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к развитию антродуоденальной дискоординации и нарушению эвакуаторной функции желудка. В последствии это усугубляет повышение давления в желудке и усиливает растяжение стенок антрума, способствует усилению постпрандиального болевого синдрома.
Механизм нарушения релаксационной аккомодации более характерен и для недостаточности тонуса кардиального сфинктера, что отражает наличие единого патофизиологического механизма синдрома диспепсии и ГЭРБ, часто диагностируемых у пациентов с ДСТ. А нарушение эвакуаторной функции желудка, наоборот, ведет лишь к развитию диспепсических жалоб и не связано со сфинктерной недостаточностью. В доказательство этому в исследовании Д.В. Пасечникова с соавторами в 2017 г. была установлена взаимосвязь между нарушением аккомодации желудка и выраженностью как диспепсических симптомов (вздутие живота, чувство переполнения, чувство раннего насыщения), так и признаков недостаточности кадильного сфинктера (отрыжка, изжога) [52]. В исследованиях Т. Kugler 2015г., Н. Asano et all от 2017 г., показано, что снижение эвакуаторной функции желудка, обусловленное нарушением моторики антрального отдела наиболее характерно для пациентов без недостаточности сфинктеров желудка [17,94,145].
Еще одним видом нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны, принимающим участие в развитии диспепсических симптомов, является дуоденальная гипертензия. Формирование ее начинается с гипотонии, возникающей от сочетания гиперсимпатикотонии и дегенерации циркулярных и продольных мышечных волокон, выявляемых у пациентов с ДСТ. Это способствует снижению скорости, изменению частоты и характера распространения медленных волн перистальтики [118,147]. По мнению Н.Б. Губергриц 2010 г. в результате нарушения моторной активности возникает компенсаторная гиперперистальтика, увеличивается давление в полости кишки [12,67].
В условиях повышенного давления в двенадцатиперстной кишке нарастает нагрузка на сфинктерный аппарат. Истощение механизмов компенсации данного состояния посредством гипертонуса мышечных волокон клапанных структур сменяется их недостаточностью, вначале обратимой, а потом и необратимой, быстро нарастающей на фоне их анатомической неполноценности при ДСТ.
Поскольку желчный пузырь выполняет роль своеобразного «насоса», в результате присасывающего действия которого происходит не только выброс желчи, но и поддержание нормального интрадуоденального давления. В связи со снижением его сократительной функции при ДСТ развивается дуоденостаз и дискоординация гастродуоденального моторного комплекса, что вместе с клапанной недостаточностью желудка и сфинктерного аппарата билиарно-панкреатической системы усугубляет вероятность развития гастроэзофагеального, дуоденогастрального и даже дуоденогастроэзофагеального рефлюксов.
J. Е. Richter и М. F. Vaezi [167] отмечают, что в отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией, дисфагией, при ассоциации гастроэзофагеального с дуодено-гастральным рефлюксом соответствующая симптоматика выражена слабее: на первый план выходят диспепсические жалобы [125,156]. Пациенты предъявляют жалобы на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, иногда достигающую значительной интенсивности, тошноту, рвоту желчью. Эти клинические проявления в большей части случаев характерны для пациентов с ДСТ и, по мнению Т.Е. Джулай, дополняются горечью во рту [14,15].
Клинико-анамнестические особенности течения синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Для выполнения задач исследования и достижения поставленной цели нами было проведено обследование 4 групп пациентов. Разработанные для исследования критерии включения и исключения были ориентированы на формирование максимально однородной выборки, члены которой различались между собой лишь по признаку наличия или отсутствия диспепсического синдрома и проявлений ДСТ. Поэтому из исследования исключались пациенты с «симптомами тревоги», невозможностью проведения инструментальных методов обследования, или имеющие другие факторы, способствующие искажению получаемых данных. В целом участники исследования были представлены людьми молодого возраста с медианой 29 [19,0; 30,0] лет. Основные гендерные и антропометрические показатели пациентов показаны в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, гендерное соотношение 116 (37,7%) женщин и 194 (89,2%) мужчин смещено в сторону преобладания лиц мужского пола, это соотношение в группах примерно одинаково. По результатам анализа антропометрических данных, изображенных в таблице, выявлены статистически значимые различия групп в отношении роста и веса пациентов. При попарном сравнении данных показателей обнаружено статистически значимое преобладание среднего роста в 1 группе по сравнению с 3 (U=2,l, р=0,03) и 4 (U=3,5, р=0,02) группами и значимо меньшей массой тела отличие от пациентов с 4 группой (U=3,l, р=0,018). Ожидаемым оказалось наличие у пациентов 1 группы дефицита питания, диагностика которого справедлива при ИМТ менее 18,5 кг/м2 []. Анализ различия показателей ИМТ в группах выявил статистически значимое снижение последнего в 1 группе по сравнению со 2 (U=l,7, р=0,045) и 4 (U=2,4, р=0,04) группами.
Для выявления наличия и выраженности симптомов диспепсии, проводились расспрос и анкетирование, анамнестическая характеристика пациентов, результаты которых в последующем сопоставлялись с данными о наличии фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ.
Основными симптомами со стороны органов пищеварения пациентов, отобранных нами для участия в исследовании, были жалобы на боль в подложечной области и дискомфорт в верхних отделах живота. Частота распространенности жалоб у пациентов с синдромом диспепсии изображена на рис.
Распространенность симптомов диспепсии, собранных с помощью клинического обследования пациентов с дисплазией соединительной ткани представлена на рисунке 3.
Как видно из рисунка 3, наиболее распространенными симптомами у пациентов в 1 группе являются беспокоящие пациента чувство переполнения (Х2=49,3, р=0,011), чувство раненного насыщения (х2=68,09, р=0,000) возникающие после употребления привычного объема еды, не позволяющие больному завершить прием пищи. Кроме этого, пациентов 1 группы часто беспокоили симптомы сопровождения в виде тошноты (х2=47,7, р=0,012), отрыжки (х2=68,09, р=0,000), возникающих как самостоятельно, так и связанных с приемом пищи. Метеоризм (х2=72,6, p=0,000) проявлялся болью распирающего характера, локализованной по всему животу, сопровождался аэрофагией, снижался отхождением газов из кишечника, дефекации. Жалобы на боль и чувство жжения в эпигастрии, отмечались у этих пациентов значительно реже (Х2=63,7, p=0,000) и были более характерны для пациентов 3 группы (х2=68,09, p=0,000).
Согласно Римским критериям ІV пересмотра, критерием постановки диагноза синдрома диспепсии является наличие указанных жалоб общей продолжительностью 3 месяца за последние полгода. Наличие таковых давало право установить диагноз синдрома диспепсии. На основании выявления преобладающих симптомов определим распространенность клинических вариантов синдрома диспепсии у пациентов 1 и 2 групп. Распределение пациентов 1 и 2 группы в зависимости от варианта течения синдрома диспепсии представлено на рисунке 4
Как видно из рисунка 4, у пациентов 1 группы преобладающим вариантом диспепсического синдрома был ППДС по сравнению с долей пациентов с СЭБ (Х2=23,3, p=0,000), смешанным вариантом диспепсии (х2=13,01, p=0,003). У пациентов 2 группы преобладающим оказался СЭБ, который встречался чаще ППДС (х2=19,2, р=0,000) и смешанного варианта (х2=5,58, р=0,02).
При сравнении частот встречаемости клинических вариантов диспепсического синдрома между группами выявлено статистически значимое преобладание частоты ППДС у пациентов (х2=16,1, р=0,0001) 1 группы. У лиц 2 группы значимо более часто диагностировался СЭБ (х2=25,8, р=0,000). Смешанный вариант был более распространен во 2 группе, однако значимых различий (х2=3,2, р=0,07) по частоте его встречаемости между группами не обнаружено.
Вторым методом диагностики синдрома диспепсии, проводимым с целью активного выявления симптомов поражения органов ЖКТ у всех участников исследования и определения выраженности симптомов при их наличии, явилось анкетирование пациентов с помощью опросника GSRS [33]. Данный опросник применяется для скринингового обследования на предмет поражения органов пищеварения. Анализ симптомов поражения органов пищеварения, собранных с помощью опросника GSRS, представлен в таблице 2.
Результаты анкетирования, представленные в таблице 2, показывают, что респонденты 1 группы набрали наибольшее количество баллов по диспепсическому синдрому, соответствующему клинически диагностируемому ППДС. Так же обращало внимание, что у опрошенных лиц из 1 группы общая сумма баллов опросника была максимальной по сравнению с этим показателем у респондентов других групп, указало на более высокую интенсивность диспепсических проявлений, обусловливающих тяжесть патологического процесса.
Обратившиеся за медицинской помощью пациенты помимо жалоб со стороны органов пищеварения предъявляли общие жалобы и жалобы со стороны сердечно-сосудистой, выделительной, нервной систем, органов дыхания, зрения, опорно-двигательного аппарата. В целом для пациентов всех групп исследования были распространены неспецифические жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Обращает на себя внимание, что наибольшая частота встречаемости жалоб со стороны органов и систем присутствует у пациентов групп 1 и 3. У 10 (24%) больных группы 1 значимо чаще по сравнению с группами 2 (3 (8%); х2=4,5, p=0,03) и 4 (1(3%); х2=10,5, p=0,001) диагностированы проявления гиперсимпатикотонии в виде гипергидроза, бледности кожи. Пациенты 3 группы 17(40%) значимо чаще чем пациенты 2 (5(14%); х2=7,1, p=0,07) и 4 (3(8%); х2=13,3, p=0,003) групп отмечали дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха, одышку. Кроме того, они предъявляли жалобы на боль в области сердца, сердцебиение 16(43%) значимо чаще пациентов 2 (7(17%); Х2=6,05, p=0,01) и 4 (5(14%); х2=8,29, p=0,004) групп.
Пациенты 1 группы помимо диспепсических жалоб беспокоили изжога (Х2=54,6, p=0,003), горечь во рту (х2=56,7, p=0,004). Жалобы сопровождались проявлениями нарушения функций вегетативной нервной системы в виде головокружения, сухости во рту, потливости. Всем участникам исследования проводили расспрос с выявлением факторов риска развития синдрома диспепсии. Характеристика пациентов по анамнестическим данным представлена в таблице 3.