Клинико-патогенетические закономерности и прогностические маркеры тяжести алкогольного делирия Берёзкин Александр Сергеевич

Короткий опис

Берёзкин Александр Сергеевич. Клинико-патогенетические закономерности и прогностические маркеры тяжести алкогольного делирия: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.27 / Берёзкин Александр Сергеевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИдоктор наук Берёзкин Александр Сергеевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эпидемиология алкоголизма и алкогольных психозов
1.2. Клиническая феноменология алкогольного делирия
1.3. Современные представления о патогенезе алкогольного делирия
1.4. Поиск прогностических маркеров при алкогольном делирии
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Организация (дизайн) работы
2.2. Методы лечения больных
2.3. Методы исследования
2.4. Статистические методы обработки полученных данных
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ПСИХОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ
3.1. Преморбидные особенности и клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости у больных с алкогольным делирием
3.2. Диагностически значимые клинические признаки тяжести алкогольного делирия
3.3. Анализ применимости психометрических методик для оценки степени тяжести алкогольного делирия
3.4. Разработка, апробация и внедрение новой оригинальной психометрической методики оценки тяжести алкогольного делирия
ГЛАВА 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕЙРОДЕСТРУКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ТЯЖЕСТИ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ
4.1. Активность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы у больных с алкогольным делирием
4.2. Уровень ферритина в крови больных с алкогольным делирием
4.3. Нарушения нейромедиаторного обмена у больных с алкогольным делирием
4.4. Иммунный статус больных с алкогольным делирием
4.5. Нейроспецифические аутоиммунные нарушения при алкогольном
делирии
4.6. Нейротрофическая недостаточность у больных с алкогольным делирием

4.7. Прогностические лабораторные маркеры тяжести алкогольного делирия

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕЙРОДЕСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНЫМ ДЕЛИРИЕМ
5.1. Динамика биохимических маркеров повреждения мозговой ткани в процессе терапии больных с алкогольным делирием
5.2. Динамика уровня ферритина у больных с алкогольным делирием в процессе терапии
5.3. Динамика параметров нейромедиаторного обмена у больных с алкогольным делирием
5.4. Динамика иммунологических показателей у больных с алкогольным делирием в процессе терапии
5.5. Динамика показателей нейроспецифических аутоиммунных нарушений у больных с алкогольным делирием
5.6. Динамика уровня мозгового нейротрофического фактора у больных с алкогольным делирием
ГЛАВА 6. ОРГАНИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ДЕЛИРИИ
6.1. Когнитивные нарушения у больных, перенесших алкогольный делирий

6.2. Возможные патогенетические механизмы органического церебрального
поражения при алкогольном делирии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ)
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Список літератури

Клиническая феноменология алкогольного делирия
История вопроса феноменологии алкогольных психозов исчерпывающе описана большим числом исследователей, в частности, подробно изложена во 2-м издании книги А.Г. Гофмана «Клиническая наркология» [Гофман А.Г., 2017].
Делирий развивается у больных алкогольной зависимостью на фоне алкогольного абстинентного синдрома (ААС), который представляет собой комплекс симптомов, развивающихся чаще всего через несколько дней после последнего употребления алкоголя [Стрельчук И.В., 1970; Ржевская Н.К., Куташов В.А., 2016; Китаев Р.Б. и др., 2017;]. К настоящему времени ААС представляет собой в значительной степени изученное состояние [Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973; Морозов Г.В. и др., 1983; Гофман А.Г., 2017; Manasco A. et al., 2012; Gortney J.S. et al., 2016; Schmidt K.J. et al., 2016; Long D. et al., 2017; Braillon A., 2017; Jesse S. et al., 2017; Maldonado J.R., 2017].
Рядом авторов предлагались разные подходы к оценке степени тяжести симптомов ААС [Driessen M. et al., 2005; McKeon A. et al., 2008; Rathlev N.K. et al., 2006; Schuckit M.A., 2014].
Весомым признаком тяжести ААС является судорожный синдром. Более 90% острых припадков возникает в течение 48 ч после прекращения употребления алкоголя [Victor M., Brausch C., 1967; Brathen G. et al., 1999]. Судороги часто могут развиваться при отсутствии прочих симптомов ААС, при этом более чем у половины пациентов отмечаются повторные судорожные припадки, у 5% может развиваться эпилептический статус [Rathlev N.K. et al., 2006]. Более чем в 50% наблюдений развитие судорожных припадков ассоциировано с сопутствующими факторами риска, в частности с наличием эпилепсии в анамнезе, структурными поражениями головного мозга или применением других психоактивных веществ [Brathen G. et al., 1999; Rathlev N.K. et al., 2006].
Судорожные припадки на фоне прекращения употребления алкоголя ассоциированы с четырехкратным увеличением смертности от осложнений ААС (но не вследствие непосредственно судорожного припадка) [Hillbom M.E., Hjelm-Jager M., 1984; Pieninkeroinen I.P. et al., 1992; Rathlev N.K. et al., 2006]. Судороги рассматривают в качестве значимого фактора утяжеления ААС и развития АД, который может развиваться у 30% таких пациентов [Victor M., Brausch C., 1967].
В терапии ААС применяются бензодиадепины, антиконвульсанты, пропофол, дексмедетомидин, оксибутират натрия и другие средства [Barrons R. et al., 2010; Minozzi S. et al., 2010; Leone M.A. et al., 2010; Bonnet U. et al., 2010, 2011; Amato L. et al., 2010; Amato L. et al., 2011; Prior P.L., Galduroz J.C., 2011; Muzyk A.J. et al., 2013; Schaefer T.J., Hafner J.W., 2013; Rosenson J. et al., 2013; Sarai M. et al., 2013; Gershkovich A.J. et al., 2013, 2015; Keating G.M., 2014; Caputo F. et al., 2014; Linn D.D., Loeser K.C., 2015; Wong A. et al., 2015; Busardo F.P. et al., 2015; Brotherton A.L. et al., 2016; Mo Y. et al., 2016; Ram D. et al., 2017]. Тяжелые формы ААС нуждаются в своевременных мероприятиях интенсивной терапии [Crispo A.L. et al., 2014; Perry E.C., 2014; Mueller S.W. et al., 2014; Lorentzen K. et al., 2014; Bielka K. et al., 2015; Dixit D., et al., 2016].
В современной Международной классификации болезней (МКБ-10) алкогольный делирий рассматривается в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ». При этом терминологически заболевание обозначено как абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием [Минздрав России, 1998; Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 2010]. Согласно МКБ-10, абстинентное состояние с делирием (рубрика F10.4) включает в себя следующие варианты:
F10.40 Абстинентное состояние с делирием («классический» делирий);
F10.41 Абстинентное состояние с делирием с судорожными припадками;
F10.42 Абстинентное состояние с мусситирующим делирием («бормочущий» делирий);
F10.43 Абстинентное состояние с «профессиональным» делирием;
F10.44 Абстинентное состояние с делирием без галлюцинаций (люцидный);
F10.46 Абстинентное состояние с делирием абортивным;
F10.48 Абстинентное состояние с делирием другим;
F10.49 Абстинентное состояние с делирием неуточненным;
В рубрику F10.4 включаются энцефалопатия Гайе-Вернике, энцефалопатия Маркиафавы-Биньями и другие острые алкогольные энцефалопатии.
По мнению А.Г. Гофмана с соавт. (2008, 2013), термин «состояние отмены с делирием», используемый в МКБ-10, является неудачным, т.к. делирий может возникать и на 6-й день после прекращения алкогольной интоксикации, когда уже практически отсутствуют проявления абстинентного синдрома. Авторы на основании анализа предыдущих предложенных систематик предлагает выделять шесть клинических типов алкогольного делирия:
а) абортивный (длящийся несколько часов);
б) типичный;
в) атипичный (с эндофoрмной симптоматикой);
г) фантастический (алкогольный онeйроид);
д) тяжело протекающий (с выраженным нарушением гомеостаза, опасностью развития отека мозга и легких, коллапсом, грубой неврологической симптоматикой);
е) осложненный (с присоединением тяжелой соматической патологии, например, пневмонии).
Большим недостатком МКБ-10 А.Г. Гофман с соавт. (2014) считает отсутствие в ней упоминания о течении и исходе АД и предлагает ранжировать все алкогольные психозы по признаку глубины помрачения сознания, что может адекватно отражать тяжесть состояния больного. Согласно такому принципу по нарастанию глубины помрачения сознания предлагается расположить все психозы в следующем порядке: острые параноиды, галлюцинозы, промежуточные между галлюцинозом и делирием состояния, различные делириозные состояния и тяжело протекающий делирий [Гофман А.Г. и др., 2014].
Также А.Г. Гофманом и В.И. Бегуновым (1975, 2017) представлена более подробная шкала острых психотических состояний алкогольного генеза на основе нарастающей глубины помрачения сознания:
1. Острый параноид (бред преследования, физического уничтожения).
2. Острый галлюциноз с преобладанием бреда преследования.
3. Острый галлюциноз с преобладанием тоскливости.
4. Острый галлюциноз с обилием обманов восприятия (в том числе с явлениями кратковременного ступора).
5. Острый галлюциноз с эпизодическими зрительными галлюцинациями.
6. Острый галлюциноз, на высоте развития которого возникает делириозное или онейроидное помрачение сознания.
7. Чередование клинической картины галлюциноза и делирия в разное время суток.
8. Смена галлюциноза делирием или промежуточные между галлюцинозом и делирием состояния.
9. Ориентированный делирий (гипнагогический делирий и зрительный галлюциноз).
10. Ложная ориентировка с суетливостью без обманов восприятия (делирий без делирия).
11. Делирий с обильными обманами восприятия и дезориентировкой или ложной ориентировкой (систематизированный, с преобладанием слуховых обманов, классический, с психическими автоматизмами, фантастический).
12. Профессиональный делирий.
13. Гиперкинетический делирий.
14. Дезориентировка с оглушенностью.
15. Аменция (галлюцинаторная).
16. Мусситирующий делирий.
17. Сопор и кома.
18. Транзиторное слабоумие (в том числе обратимый амнестический синдром).
19. Стойкий психоорганический синдром или стойкое слабоумие (в том числе корсаковский синдром).
Преморбидные особенности и клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости у больных с алкогольным делирием
В целях настоящего исследования оценивали основные социо-культуральные факторы, личностные особенности больных, наследственную отягощенность, коморбидную патологию, клинико-динамические параметры алкогольной зависимости больных с АД.
Анализ возрастной структуры выборки больных показал, что средний возраст пациентов с АД составил 38,3±12,8 лет. Среди обследованных преобладали возрастные группы 21-30 лет и 31-40 лет (таблица 3.1), на долю которых приходилось соответственно 31,4 и 33,3 %. Менее четверти (23,4 %) было больных в возрасте 41-50 лет, на долю пациентов старше 50 лет пришлось лишь 11,9% случаев.
Оценка распределения пациентов по месту проживания показала, что большинство из них - почти две трети (74,6 %) проживали в городе и только 25,4 % обследованных лиц в сельской местности (таблица 3.2).
Распределение обследуемых по уровню образования представлено в таблице 3.3. Как видно из представленных данных 52,0 % имело среднее, 36,1 % - среднее специальное, 4,8 % - начальное образование. Обучавшихся в высших учебных заведениях было 7,1 % обследованных.
Распределение пациентов по социально-трудовому статусу представлено в таблице 3.4. Как видно, для них было характерно наличие большой доли безработных (59,1 %), в то время как работали только 36,9 %, а 4,0 % являлись студентами различных высших и средних специальных заведений. Значительная доля безработных в структуре социальной характеристики обследованных больных свидетельствует о выраженных нарушениях социальной и трудовой адаптации больных с признаками алкогольной зависимости.
Известно, что важным фактором, способствующим благополучной адаптации пациента в обществе являются его близкие родственники. В нашем исследовании у большинства пациентов отсутствовала семья (64,3%). Изучение семейного статуса больных показало, что доли холостых (31,7 %) и женатых (35,7 %) существенно не различались (таблица 3.5). Среди пациентов было более четверти разведенных лиц - 27,4 %, на долю вдовцов приходилось лишь 5,2 %. Приведенные данные могут свидетельствовать об отсутствии необходимой поддержки близких родственников в период употребления алкоголя и, как следствие, риск употребления чрезмерно больших доз и более длительного запойного состояния, что в результате способствует развитию алкогольных психозов.
К суррогатам алкоголя относят жидкости, содержащие алкоголь, не предназначенный для внутреннего употребления в качестве алкогольных напитков вследствие существенного вреда здоровью. Как правило, употребление суррогатной алкогольной продукции ассоциировалось с низким социальным статусом и ограниченными материальными возможностями пациентов, в ряде случаев с существующими традициями предпочтительного употребления самогона, в первую очередь это относится к сельской местности. Исследование показало, что среди обследованных пациентов почти две трети употребляли суррогатный алкоголь - 64,7 %, тогда как 35,3 % - стандартизованный алкоголь.
Употребляя суррогатный алкоголь, обследованные пациенты могли усиливать интоксикационный компонент, делающий свой вклад в развитие алкогольных психозов. В зависимости от вида суррогатного алкоголя симптомы отравления могут быть различны, так, например, при употреблении самогона возникает опасность патологического воздействия на организм сивушных масел, которые повышают ядовитые качества самогона, также может отмечаться более тяжелые похмельные состояния.
Наследственная отягощенность алкогольной зависимостью была отмечена у абсолютного большинства пациентов 59,5 % больных, в том числе по линии отца - 49,5 %, значительно реже - по линии матери только у 9,9 % больных (таблица 3.7).
Психические заболевания у родителей (шизофрения, аффективные расстройства) были отмечены в 4,4 % случаях, личностные расстройства наблюдались у 10,3 % родителей обследуемых пациентов.
Исследование показало, что наличие акцентуаций в преморбиде отмечалось у 83,1 % больных, тогда как у 16,9 % обследуемых не удалось выявить особенностей характера (таблица 3.8). Квалификация преморбидных личностных особенностей в соответствии с типологическими разновидностями показала, что среди обследуемых преобладали больные с неустойчивой (21,4 %), истерической (17,1 %), возбудимой (16,7 %) акцентуациями. Астенический тип был выявлен в 8,7 % случаев, ананкастный у 6,7 % больных, шизоидный у 5,6 % обследуемых. У 20 % пациентов акцентуация характера была квалифицирована как мозаичная.
Клиническое обследование показало, что у практически всех пациентов выявляется коморбидная основному заболеванию соматическая и неврологическая патология (таблица 3.9), обусловленная воздействием алкоголя на организм. Большое количество выявленных коморбидных основному заболеванию поражений организма показывает, что длительность болезненного пристрастия к алкоголю большинства пациентов была длительной и крайне запущенной в плане возможности оказания им квалифицированной помощи, направленной на редукцию синдрома алкогольной зависимости. Соматическая патология была представлена в основном алкогольным поражением печени - у 45,6 % больных. Невропатология проявлялась в разной степени выраженности, в основном в виде рассеянной неврологической симптоматики, токсической энцефалопатии, алкогольной полинейропатии, эпилептических припадков и отмечалась практически у всех обследуемых в 95,3 % случаев.