Коляда Олена Леонідівна. Особливості клінічного перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів

Короткий опис

Коляда Олена Леонідівна. Особливості клінічного перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів : Дис... канд. наук: 14.01.13 2008

Коляда Олена Леонідівна. Особливості клінічного перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 «інфекційні хвороби». ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ, 2008.
Робота має міждисциплінарний характер, в якій наведено нове рішення підвищення ефективності лікування хворих на гнійні менінгоенцефаліти різного походження (первинні, вторинні, в т.ч післяопераційні у нейроонкологічних хворих) шляхом оптимізації діагностичних заходів на підставі використання найбільш інформативних міжнародних шкал.
Вивчені патогенетичні моделі перебігу, безпосередні причини смерті та показники летальності при гнійних менінгоенцефалітах різної етіології.
Встановлено прогностичну цінність сполучення різноманітних факторів ризику у вірогідності та частоти розвитку найбільш вагомих ускладнень і летального наслідку захворювання.
Розроблено схему інтегральної оцінки стану хворого для визначенням тяжкості перебігу та прогнозування наслідків гнійних менінгоенцефалітів різної етіології на основі використання високоінформативних універсальних шкал (шкала Карновського, модифікована шкала АРАСНЕ ІІ, критерії SIRS R. Bonae, лейкоцитарний індекс інтоксикації, шкала SOFA).
Визначені найбільш ефективні препарати емпіричної антибіотикотерапії.

В роботі наведено нове рішення наукового завдання підвищення ефективності лікування хворих на первинні та вториннігнійні менінгоенцефаліти шляхом оптимізації діагностичних, лікувальних заходів, прогнозування та профілактики життєво небезпечних ускладнень.

В етіологічній структурі гнійнихменінгоенцефалітів упродовж двох останніх десятиріч спостерігається певна її зміна: а) при первиннихменінгоенцефалітах зменшення відносної часткиN.meningitidіs (з 45,3% до 35,5%) та H. influenzae (з 16,6% до 1,6%), збільшення відносної часткиStr.pneumoniae (з 28,3% до 32,3%) з появою антибіотикорезистентних штамів та випадків захворювання з невстановленою етіологією (з 5,7% до 30,6%); б) при вторинних менінгоенцефалітах збільшення відносної частки Staphilococcus spp. (з 46,7% до 63,6%) з формуванням антибіотикорезистентних штамів; в) при післяопераційнихменінгоенцефалітахвідбулася зміна домінуючого грам-позитивного етіопатогена нозокоміального походження S.aureus (43,4%) на грам-негативні мікроорганізми (64,3%) Enterobacteriacae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.

В структурі летальних випадків основними ускладненнями, що призвели до смерті хворих були: а) при первинному менінгоенцефаліті інфекційно-токсичний шок з синдромом поліорганної недостатності (16,7%); набряк-дислокація головного мозку (63,3%); синдром поліорганної недостатності (20,0%)з декомпенсацією дихальної (73,3%), серцево-судинної (53,8%) систем та системи коагуляції (56,7%); б) при вторинному менінгоенцефаліті як при інфекційній, так і при нейроонкологічній патології переважав синдром поліорганної недостатності(відповідно46,7% та 50,0%) з розвитком дихальної (85,7% та 86,7%), серцево-судинної (71,4% та 40,0%), ниркової (42,9% та 20,0%) недостатності та коагулопатії (28,6% та 46,7%); набряк-дислокація головного мозку (відповідно 46,7% та 40,0%), тромбоемболія легеневої артерії (відповідно6,6% та 10,0%). Показники летальності при вториннихгнійних менінгоенцефалітах відповідно, склали 31,8% та 51,7% що було в 2,3 та 3,8 рази більше у порівнянні з первиннимименінгоенцефалітами (13,8%).
До статистично значущих прогностично несприятливих факторів, що суттєво збільшують ризик ускладненого перебігу та летального наслідку первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів приінфекційній патології, відповідно,відносяться: пізня

госпіталізація (32,1% та 64,9%); декомпенсований стан хворого за індексом Карновського (ІК50 балів) (49,1% та 70,3%); наявність гострих та хронічних захворювання легень (17,0% та 24,3%); відношення хворого до групи ризику (32,1% та 59,5%) вік понад 70 років, імунодефіцит різного ґенезу, хронічна алкогольна хвороба, онкологічні захворювання, хронічні гематологічні захворювання, черепно-мозкова травма в анамнезі, цукровий діабет, наркоманія; антибіотикорезистентні штами пневмококу та стафілококу.

Прогностично несприятливими чинниками, що сприяють розвитку післяопераційного гнійного менінгоенцефаліту в нейроонкологічних хворих є: супутня соматична патологія (81,0%) хронічні обструктивні захворювання легень (12,1%), цукровий діабет (8,6%); наявність в анамнезі попередніх операцій (44,8%); декомпенсований стан хворих до операції (ІК50 балів) (32,8%); крововтрата понад 500 мл (32,8%) та нестабільність гемодинаміки (САТ<70 мм рт.ст.) під час оперативного втручання (37,9%); лікворея (62,1%), мультирезистентні грам-негативнізбудники (66,0%).
Ускладнення гнійного менінгоенцефаліту розвитком вентрикулітуяк при інфекційній, так і при нейроонкологічній патології, є абсолютно несприятливим фактором щодо ризику розвитку летальних наслідків (відповідно 100,0% та 94,1%). Розвиток сепсису обумовлює тяжкий перебіг та фатальні наслідки захворювання при первинних (52,6%), вторинних (63,2%) та післяопераційних (96,7%) гнійних менінгоенцефалітах.
Інтегральна оцінка стану хворого з визначенням тяжкості перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів повинна базуватися на використанні універсальних міжнародних шкал, які дозволяють: визначити загальний стан хворого (шкала Карновського); оцінити ступінь інтоксикації (лейкоцитарний індекс інтоксикації); визначити наявність синдрому системної запальної відповіді та сепсису (шкала SIRS по R. Bonae) з урахуванням тяжкості стану хворого (модифікована шкала АРАСНЕ ІІ) та оцінити дисфункцію/недостатність органних систем (шкала SOFA).
Порівняльна оцінка ефективності стартової антибіотикотерапії показала, що найбільш ефективними антибактеріальними препаратами є: меропенем, цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефтриаксон, цефіпім) в комбінації з фторхінолонами ІІІ покоління (левофлоксацин). Їх використання дозволило знизити показники летальності при первинних гнійних менінгоенцефалітах на 26,7%, при вторинних на 19,1%, при післяопераційних на 17,3 %.