КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РУСЛА, ГЕМОСТАЗА И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ГEPИAТPИЧECKИХ БOЛЬHЫХ ИШEMИЧEСKOЙ БOЛEЗHЬЮ CEPДЦA И ФИБPИЛЛЯЦИEЙ ПPEДCEPДИЙ Кирилина Елена Викторовна

Короткий опис

Кирилина Елена Викторовна. Комплексная оценка показателей сердечно-сосудистого русла, гемостаза и липидного обмена у гepиaтpичecких бoльных ишeмичeскoй бoлeзнью cepдцa и фибpилляциeй пpeдcepдий: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.30 / Кирилина Елена Викторовна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Кирилина Елена Викторовна
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РУСЛА,
ГЕМОСТАЗА И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1.Эпидемиология ишемической болезни сердца у лиц старших
возрастных групп
1.1.О значении комплексной оценки показателей сердечно-сосудистого русла, гемостаза и липидного обмена при ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.3.Состояние центральной гемодинамики при старении, на фоне ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.4.Жесткость сосудистой стенки при старении, на фоне ишемической
болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.5.Значение микроциркуляторных нарушений при старении, на фоне ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.6.Клетки крови в норме, при старении, на фоне ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.7.Роль эндотелия в норме, при старении, на фоне ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.8.Плазменный гемостаз в норме, при старении, на фоне ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
1.9.Липидный профиль при старении, на фоне ишемической болезни
сердца и фибрилляции предсердий
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Дизайн клинического исследования
2.2.Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы исследования
2.2.2. Инструментальные методы исследования
2.2.3. Лабораторные методы исследования
2.3. Статистическая обработка результатов исследования
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Результаты общеклинического обследования в группах
3.2. Состояние сердечно-сосудистого русла (показателей ЭхоКГ, жесткости сосудистой стенки, микроциркуляторного русла) у больных старческого возраста
3.2.1. Результаты эхокардиографического обследования в группах
3.2.2. Результаты обследования жесткости сосудистой стенки в группах
3.2.3. Результаты обследования микроциркуляторного русла в группах
3.3. Результаты обследования клеток крови в группах
3.4. Результаты обследования сосудистого гемостаза в группах
3.5. Результаты обследования тромбоцитарного гемостаза в группах
3.6. Результаты обследования коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза в группах
3.7. Результаты обследования липидного обмена в группах
Глава 4. КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСТРОЕНИЕ МОДЕЛЕЙ ВЗАИМОСВЯЗИ ИЗУЧЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ROC-
АНАЛИЗ..........................................................................................................................................................................Ш
4.1. Корреляционный анализ результатов настоящего исследования
4.2. Построение моделей взаимосвязи изученных показателей с риском развития фибрилляции предсердий у гериатрических больных
ишемической болезнью сердца, ЯОС-анализ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Список літератури

Состояние центральной гемодинамики при старении, на фоне ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий
Современные методы исследования требуют новых подходов в изучении сердечно-сосудистых заболеваний. ФП не является исключением. Исследование системы гемостаза является весьма актуальным [Румянцева М.Ю., 2013; Кретова Е.Ю., 2014]. Учение о системе свертывания крови постоянно меняется. В 1997 году показатели сердечно-сосудистого русла (центральной гемодинамики, микроциркуляторного русла), гемостаза, липидного обмена были объеденены в систему агрегатного состояния крови. Система агрегатного состояния крови, система гемостаза обеспечивает условия для сохранения крови в жидком состоянии в физиологических условиях существования организма и, вместе с тем, поддерживает ее готовность к свертыванию и агрегации на случай патологических ситуаций, угрожающих кровопотерей. Формирование общего коагуляционного потенциала крови осуществляется через тесное взаимодействие различных звеньев регуляции агрегатного состояния крови. К таким «регуляторам» относятся показатели состояния дисперсионной среды (общий белок плазмы, фибриноген, альбумины и глобулины, продукты деградации фибриногена/фибрина, фибрин мономерные комплексы, антитромбин III, константа коагуляции, максимальная амплитуда коагуляции); показатели состояния дисперсной фазы клеточных элементов крови (количество клеток крови, их диаметр и средний объём, агрегация эритроцитов, коэффициент агрегации эритроцитов, деформабильность эритроцитов, агрегация тромбоцитов); показатели цельной крови (вязкость крови, предельное напряжение сдвига, гематокрит, электрическое поле крови по методу Г.М. Покалева, рН крови, время свертывания крови); показатели состояния сердца и сосудистого русла (фракция выброса левого желудочка; скорость кровотока, общее периферическое сосудистое сопротивление, простациклин, капилляроскопия) [Гаврилов О.К., 1997].
Исследование системы агрегатного состояния крови имеет особое значение в гериатрической практике [Филиппов Г.А., 2004; Куркина О.В., 2008; Лысенко А.И., 2011]. На фоне старения снижается и нарушается состояние надёжности системы регуляции агрегатного состояния крови, которое начиная 50-60 лет жизни, прогрессирует каждое последующее десятилетие [Гаврилов О.К., 1997; Баркаган З.С., 2008; Захарова Н.О., 2009; Коркушко О.В., 2010; Кузник Б.И., 2010]. В последние годы огромное значение уделяется изучению показателей сосудистого русла при различной сердечно-сосудистой патологии. С возрастом увеличивается толщина комплекса интима-медиа вследствие фиброзно-склеротических разрастаний, истончаются эластические волокна, увеличивается механическая нагрузка на коллагеновые волокна, приводя к нарастанию жесткости артерий. В результате изменений структуры артерий значительно нарушаются свойства упругости. Этот процесс в аорте начинается рано, примерно с 20-летнего возраста, а к пожилому и старческому возрасту изменения значительно нарастают. После 60 лет уменьшается растяжимость аорты и уменьшается её вклад в обеспечение тока крови. Увеличение жесткости сосудов может приводить к нарастанию атеросклеротического процесса, к уменьшению кровоснабжения тканей на периферии, ухудшая процессы, происходящие в микроциркуляторном русле, также негативные изменения сосудистой стенки изменяют кровоснабжение проводящей системы, что приводит к нарушению ее функции [Недогода С.В., 2006; Ена Л.М. и соавт, 2010; Нильсон П., 2010; Мостбауер Г.В., 2012; Chatzizisis Y.S., Giannoglou G.D., 2007].
По мнению Lakatta E.G. (2008) изменения, которые происходят в сердечнососудистой системе при старении, не могут расцениваться как «нормальный процесс», а представляют собой специфические факторы риска для развития у пожилых и старых людей сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [Lakatta E.G., 2008].
Все чаще встречается понятие «старческая тромбофилия», которая является проявлением сформировавшейся с возрастом патологической системы регуляции агрегатного состояния крови [Гаврилов А.О., Сокольская Н.О., Гаврилов О.К., 2001]. К доминантным факторам старческой тромбофилии относят: низкую антитромбогенную активность эндотелия сосудистой стенки, высокую активность (агрегационная) тромбоцитов и эритроцитов, высокий уровень тромбопластина активных веществ в плазме крови и снижение фибринолиза. Данная триада изменений в системе регуляции агрегатного состояния крови также связана с патологическими процессами, вызывающими заболевания, и со старческими изменениями организма, которые взаимно отягощают друг друга и являются причиной опасных тромботических осложнений. Проблема профилактики тромботических осложнений в современной медицине всё ещё представляет несомненный интерес. То есть исследования состояния сердечно-сосудистого русла, гемостаза, липидного обмена являются необходимыми в гериатрической практике, особенно среди лиц старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией (ИБС и ФП), так как они представляют группу высокого риска по развитию опасных осложнений [Гаврилов О.К., 1997; Щукин Ю.В., 2008; Сулимов В.А., 2012; Рубаненко А.О., 2013].
Общеклинические методы исследования
Проводимое исследование являлось выборочным. В группы обследуемых вошли пациенты старческого возраста с ясным уровнем сознания, т.е. все были способные самостоятельно и адекватно ответить на вопросы при сборе анамнеза. Все больные сохраняли активный образ жизни, способность к самообслуживанию. Критерии включения: пациенты мужского или женского пола в возрасте от 75 до 89 лет, наличие ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения стабильной II функционального класса, ХСН I-IIA стадии, I-II функционального класса (по NYHA), ФП: пароксизмальная и постоянная форма, документально подтверждённая электрической записью (рутинная ЭКГ или холтеровское мониторирование ЭКГ), наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения: курящие лица (ежедневно выкуривающие по крайней мере 1 сигарету в день либо прекратившие регулярное курение менее чем за 12 месяцев до момента обследования), гипертоническая болезнь, клинически выраженный атеросклероз, наличие синдрома слабости синусового узла, размер левого предсердия более 52 мм и недостаточность митрального клапана более 2 степени по данным трансторакальной ЭхоКГ, поражение клапанного аппарата сердца, дилатационная кардиомиопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность II Б и III стадии, гипертиреоз, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, диффузные заболевания соединительной ткани, алкоголизм, психические и гематологические заболевания.
Среди обследованных было 94 мужчин (58,39%) и 67 женщин (41,61%). Гендерное распределение больных в группах иллюстрирует таблица 1.
Для оценки сопостовимости по полу строилась таблица сопряжённости, по которой получен критерий chi2 Пирсона=2,974 со статистической значимостью p=0,226. Это говорит о том, что группы были сопоставимы по полу. Диагноз ИБС был поставлен на основании Клинических рекомендаций по диагностике и лечению стабильной ИБС (2013). Оценивались жалобы, анамнез, данные электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ. Второй функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяли в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов. Использовались следующие критерии: больные с незначительными ограничениями обычной физической активности и ангинозными приступами, возникающими при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъёме по лестнице, более чем на один этаж. У всех пациентов, включенных в данное исследование, наблюдались классические симптомы стенокардии напряжения. ХСН устанавливалась согласно ключевым критериям Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2013): 1 - характерные симптомы ХСН (одышка, утомляемость и ограничение физической активности, отеки лодыжек); 2 - объективные доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца. ХСН устанавливалась в соответствии с классификацией Российского общества специалистов сердечной недостаточности (ОССН, 2013): выделение стадии (степень поражения сердца) и функционального класса (ФК) (динамической способности больных к активности). I стадия начальная стадия заболевания (поражения сердца), бессимптомная дисфункция левого желудочка. IIА стадия клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. I ФК ХСН заболевания сердца, которые не ограничивают физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиений, одышки. II ФК ХСН заболевания сердца, приводящие к легким ограничениям физической активности. В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенным сердцебиениям, одышке. Диагноз ФП устанавливали на основании Рекомендаций РКО ВНОА и АССХ [Сулимов В.А., 2012]. Диагностика фибрилляции предсердий проводилась, используя регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ. Основные критерии фибрилляции предсердий по данным ЭКГ являлись: замещение нормальных зубцов P быстрыми осцилляциями или волнами фибрилляции (f) различных параметров и формы, сопровождающиеся неправильными частыми сокращениями желудочков при интактном AV проведении.
Больные в III группу отбирались с документированным пароксизмом ФП, длительностью не более 48 часов, что подтверждалось при электрокардиографическом исследовании или мониторировании ЭКГ по Холтеру. Пациенты с ИБС и пароксизмальной формой ФП имели аритмический анамнез от 1 года до 5 лет. Длительность существования аритмии в III группе составила в среднем 3,85±0,5 лет. Частота возникновения пароксизмов ФП колебалась от 2 раз в неделю до 1 раза в 3 месяца (в среднем 2,8±2,0 эпизода в месяц). Продолжительность последнего пароксизма находилась в пределах от 3 до 48 часов, в среднем 21±10 часов. Постоянная форма фибрилляции предсердий была диагностирована в случаях длительного ее существования, когда кардиоверсия была неэффективной или не проводилась. У больных ИБС с постоянной формой ФП аритмический анамнез был в диапазоне от 1 до 5 лет (в среднем 4,27±0,5 лет). Длительность существования постоянной формы ФП в IV группе составила 2,3±0,6 года.
Жалобы и анамнестические данные собраны в соответствии со шкалой ШОКС (Мареев В.Ю., 2010). Оценивалась выраженность клинических проявлений ФП по шкале симптомов "EHRA-score" (таблица 2).
Результаты эхокардиографического обследования в группах
Диастолическую функцию сердца изучали в I, II и III группах больных, используя доплерографию по максимальной скорости раннего диастолического наполнения (пик Е, м/с), максимальной скорости предсердного диастолического наполнения (пик А, м/с), их отношению (Е/А). Запись проводились при задержке дыхания на выдохе. В соответствии с критериями ВНОК и Европейского общества кардиологов (HFA-Echo-ESC), уменьшение соотношения Е/А менее 1,0 являлось признаком нарушения диастолической функции ЛЖ.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили во время обычной активности пациента в трех биполярных отведениях на комплексе «Валента» производства г. Санкт-Петербурга. Исследование проводилось после предварительной отмены коронароактивных препаратов. Определялась частота встречаемости желудочковых нарушений ритма у больных всех групп наблюдения. Анализировались следующие показатели: а) общее количество желудочковых экстрасистол; б) максимальное количество желудочковых экстрасистол в час, которые могут служить прогностическим критерием внезапной коронарной смерти; в) количество политопных желудочковых экстрасистол; г) количество парных желудочковых экстрасистол; д) количество эпизодов желудочковой аллоритмии (бигеминия, тригеминия); е) эпизоды желудочковой тахикардии, ж) периоды асистолии паузы длительностью более 2,5 секунд. Все перечисленные характеристики являются важным фактором прогноза течения ИБС, ИБС с ФП.
Объёмная сфигмография на приборе VaSera-1000 («Fucuda Denshi», Япония) применялась с целью оценки показателей жесткости сосудистой стенки. Наличие сложных нарушений ритма, к числу которых относится ФП, служит противопоказанием для данного метода исследования. Поэтому сфигмографию выполняли пациентам I и II групп, а также больным III группы в утренние часы при сохранении синусового ритма. Изучались показатели: 1) СРПВ-П/Л - скорость распространения пульсовой волны справа и слева по артериям преимущественно эластического типа; 2) СЛСИ-П/Л - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс справа и слева. Этот показатель отражает истинную жёсткость сосудистой стенки. Расчёт СЛСИ проводился путём регистрации пульсовых волн в двух точках и измерением систолического и диастолического АД (Ps,Pd): CЛСИ=l/k2(lnxPs/Pd)СРПВ 2. Данные показатели вычислялись автоматически. Обследование выполнялось в положении пациента лёжа, после 10-минутного отдыха. За 1 час перед обследованием больных просили воздержаться от употребления кофеин содержащих напитков.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии применялся для оценки состояния микроциркуляторного русла. Использовался анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01, производство НПП «ЛАЗМА», г. Москва. Среди множества методов оценки МЦР (фото- и реоплетизмография, термография, ультразвуковой, радиоизотопный метод исследования, различные биомикроскопические методы исследования, в числе которых капилляроскопия ногтевого ложа и бульбарной конъюнктивы) сравнительно новым является ЛДФ [Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С., Неймарк Б.А., 2011; Козлов В.И. и др., 2012; Крупаткин А.И., 2014;]. ЛДФ основан на регистрации скорости кровотока на уровне микроциркуляторного русла и обработке доплеровского сдвига частот лазерного излучения, отраженного от движущихся в микроциркуляторном русле эритроцитов. Для определения наличия и степени выраженности эндотелиальной дисфункции на уровне микроциркуляторного русла применялась окклюзионная проба, позволившая оценить уровень «биологического нуля» во время окклюзии, а также показатели микроциркуляции после прекращения окклюзии. С помощью изучения данных показателей определялся характер и тип микроциркуляторных нарушений и адекватность выработки эндотелием вазоактивных веществ. ЛДФ позволила оценить функциональное состояние периферической гемодинамики [Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С., Неймарк Б.А., 2011; Козлов В.И. и др., 2012].
Метод ЛДФ является объективным, точным, благодаря возможности длительной экспозиции, производимым и высокочувствительным по отношению к минимальным изменениям кровотока. У больных с патологией сердечно сосудистой системы, в частности ИБС, метод ЛДФ используется как для мониторинга состояния микроциркуляции [Лысенко А.И., 2011; Козлов В.И. и др., 2012], так и для контроля медикаментозного воздействия у больных стенокардией напряжения различных функциональных классов [Сычева Е.И., 2008].
Противопоказания к выполнению ЛДФ отсутствуют, поэтому обследовались больные всех групп. Температурный режим в помещении 20-22 градуса. Проводилась предварительная адаптация к температуре. Состояние микроциркуляторного русла оценивали в соответствии с рекомендуемыми методиками. Область исследования зона Захарьина-Геда (точка на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на тыльной поверхности предплечья). Данная зона бедна артерио-венозными анастомозами. Запись доплерограммы проводилась в течение 10 минут. Затем выполняли окклюзионную пробу: накачивали воздух в предварительно наложенную на плечо манжетку тонометра. В течение 3-х минут поддерживалось давление не менее 250 мм.рт.ст., затем воздух быстро выпускали. До восстановления исходного уровня кровотока проводилась регистрация показателей кровотока в зоне Захарьина Геда. Показатели выводились на монитор компьютера в виде ЛДФ-граммы. Подведение итогов полученных результатов проводили в соответствии с рекомендациями [В.И. Маколкиным, В.И. Подзолковым, В.В. Бранько, 2004].