Ларькин Дмитрий Михайлович. Оптимизация акушерских и перинатальных исходов у пациентов с гестационным сахарным диабетом

Короткий опис

Ларькин Дмитрий Михайлович. Оптимизация акушерских и перинатальных исходов у пациентов с гестационным сахарным диабетом: диссертация ... кандидата : 14.01.01 / Ларькин Дмитрий Михайлович;[Место защиты: Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2016.- 114 с.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и
младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
Ларькин Дмитрий Михайлович
ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ
Башмакова Надежда Васильевна Научный консультант:
доктор медицинских наук
Дерябина Елена Геннадьевна
Екатеринбург - 2016

2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕСТАЦИОННОГО
САХАРНОГО ДИАБЕТА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Гестационный сахарный диабет: история понятия, современное определение, классификация, эпидемиология………………… 12
1.2. Особенности углеводного обмена при беременности и патогенез гестационного сахарного диабета 19
1.3. Особенности течения беременности и перинатальных исходов при гестационном сахарном диабете 23
1.4. Современные критерии диагностики гестационного сахарного
диабета 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1 Дизайн исследования 35
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Клинические методы обследования 39
2.2.2. Биохимическое исследование крови 40
2.2.3. Методы оценки состояния фетоплацентарного комплекса 42
2.2.4. Оценка состояния новорожденных 43
2.2.5. Статистический анализ 43
ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ВЫЯВЛЕНИЯ И КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ ДАННОЙ
ПАТОЛОГИИ 45
3.1. Результаты популяционного исследования беременных по
критериям ВОЗ1999 г 45

3
3.2. Перинатальные исходы в зависимости от срока выявления гестационного сахарного диабета 54
3.3. Сравнение течения беременности и перинатальных исходов при различных критериях диагностики гестационного сахарного диабета 61
ГЛАВА 4 ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА.... 73 ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ
В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ 78
ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86
ВЫВОДЫ 96
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 97
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 99
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 100

4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является важной
междисциплинарной проблемой, с которой встречаются акушеры-гинекологи, терапевты, кардиологи, эндокринологи, неонатологи и педиатры [10,21,29].
Медицинская и социальная значимость ГСД, осложняющего течение беременности, обусловлена тем, что значительно увеличивает вероятность возникновения различных осложнений гестации [17,57].
Распространенность ГСД в мировой популяции варьирует от 1 до 25,5 %, но в среднем составляет 7%. Такая вариабельность обусловлена различием в критериях диагностики ГСД и связана с этническим составом населения, а также с распространенностью сахарного диабета 2-го типа в отдельных популяциях [34,35,64,67]. Распространенность ГСД увеличивается во всем мире.
В современном обществе увеличению числа новых случаев ГСД
способствует жизнь в мегаполисе: хронический стресс, характер питания, низкая
двигательная активность, эпидемия ожирения. Заболеваемость ГСД
увеличивается с возрастом, а также при применении вспомогательных репродуктивных технологий [8,21,29].
По оценке Международной федерации диабета в 2013 г. в мире родилось 2140000 или 16,8% детей от матерей, у которых при беременности была та или иная форма гипергликемии, самой частой из которых (около 95%) являлся ГСД. [74]. На сегодняшний день, данные о распространенности ГСД и результатах его раннего скрининга в Российской Федерации крайне малочисленны.
Многие исследователи отметили, что и при более низких значениях
гликемии венозной плазмы натощак, чем те, что использовались для диагностики
ГСД у беременных, риск перинатальных осложнений остается повышенным. ГСД
имеет особенности, связанные с гормональными и метаболическими
перестройками, возникающими в организме женщины с началом формирования системы мать-плацента-плод [17].

5
Высокий уровень перинатальных осложнений у пациенток с ГСД диктует
необходимость более углубленного изучения данной проблемы Выбор
рационального алгоритма обследования, диагностики и оптимальной тактики по
ведению беременности, сроку и способу родоразрешения пациенток с данным
осложнением гестации играет огромную роль в профилактике перинатальных
осложнений и сохранении здоровья матери и ребенка. Это позволяет снизить
вероятность возникновения осложненного течения беременности, улучшить
перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и тяжелыми
формами диабетической фетопатии, и, как следствие, привести к уменьшению
количества оперативных родоразрешений и родового травматизма у
новорожденных [27,57,66].
Ранняя диагностика и своевременное лечение ГСД могут сыграть значительную роль в сохранении здоровья матери и ребенка, но начальные проявления ГСД в основном носят скрытый характер и могут быть выявлены только при проведении целенаправленного скрининга. Поэтому вопрос оптимизации диагностики ГСД является весьма актуальным и в настоящее время, несмотря на множество работ, связанных с данной проблемой [18,19,37,70].
Несмотря на то, что понятие ГСД существует почти 50 лет, вокруг него и сегодня существует много споров. Обсуждались и продолжают обсуждаться клиническая значимость, эффективность лечения ГСД, оптимальные стратегии его выявления и диагностики. Выбор оптимальных критериев диагностики ГСД может иметь значение в подходе к наблюдению при беременности, родоразрешению, а также ведению послеродового периода для пациенток с ГСД и новорожденных от матерей с данной патологией. Спорные вопросы не исчезнут до тех пор, пока не будут обобщены данные продолжающихся исследований и дана оценка критериев диагностики ГСД, которые основаны на конкретной взаимосвязи между материнской гликемией и перинатальным исходом [9,11].

6
Цель исследования
Улучшение акушерских и перинатальных исходов у пациенток с гестационным сахарным диабетом путем оптимизации раннего скрининга нарушений углеводного обмена у беременных в первом триместре.
Задачи исследования
1.Изучить распространенность и сроки диагностики гестационного сахарного диабета в популяции беременных женщин современного мегаполиса.
2. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз акушерских
и перинатальных осложнений при данной патологии в современной популяции
беременных женщин.
3. Оценить акушерские и перинатальные исходы в зависимости от срока диагностики гестационного сахарного диабета и медико-экономическую значимость раннего скрининга данной патологии.
4. Разработать и обосновать алгоритм скрининга нарушений углеводного обмена в первом триместре беременности с оценкой прогноза риска развития гестационного сахарного диабета.
Методология и методы исследования
В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально логических, общенаучных и специфичных методов и основах доказательной медицины.
Для решения поставленных задач проведено сравнительное проспективное
когортное исследование с участием беременных женщин, жительниц мегаполиса
(г. Екатеринбург). В работе использованы клинико-лабораторные,
инструментальные, статистические методы исследования. Выбор использованных в работе методов исследования определялся в соответствии с отраслевыми стандартами обследования в акушерстве, рекомендациями по лабораторной диагностике и статистическими исследованиями.

7
Работа проводилась в три этапа. Цель первого этапа определение распространенности ГСД и выявление наиболее значимых факторов риска развития данной патологии.
Целью осуществления второго этапа исследования стала комплексная оценка акушерских и перинатальных исходов и медико-экономическая эффективность в зависимости от срока диагностики ГСД.
Третий этап позволил сравнить акушерские осложнения и перинатальные исходы в зависимости от критериев диагностики ГСД.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования подтверждена достаточным объемом выборок клинических исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.
Материалы диссертационной работы были представлены и обсуждены на
следующих научных форумах и конференциях: V Региональном научном форуме
«Мать и дитя» (Геленджик, 2011 г.), Всероссийском конгрессе с международным
участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского
здоровья» (Москва, 2012), 7-м Международном симпозиуме «Диабет,
гипертензия, метаболический синдром и беременность» (Флоренция, Италия,
2013 г.), II Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе
«Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике»
(Москва, 2013 г.), II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы
современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2013 г.), 3-ой Научно-
практической конференции эндокринологов Уральского Федерального Округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Екатеринбург, 2013 г.), Свердловской областной научно-практической конференции «Гестационный сахарный диабет» (Екатеринбург, 2014 г.), VII Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2015 г.), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» (Екатеринбург, 2015 г.),

8
III Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2015 г.).
Автором, совместно с научным руководителем, определены цель и задачи, разработана методология и дизайн научного исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования, в получении и систематизации исходных данных, проведении статистической обработки, обобщении и интерпретации полученных научных результатов, подготовке публикаций по выполненной работе в соавторстве с научным руководителем д.м.н. проф. Башмаковой Н.В. и научным консультантом д.м.н. Дерябиной Е.Г.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность гестационного сахарного диабета в популяции беременных женщин жительниц мегаполиса составляет 6,4% по критериям ВОЗ (1999 г.).
2. При ранней диагностике и своевременной коррекции нарушения углеводного обмена наблюдается улучшение акушерских и перинатальных исходов и значительное снижение экономических затрат на дородовую госпитализацию, послеродовое наблюдение и реабилитацию новорожденного.
3. Применение алгоритма выявления нарушения углеводного обмена у беременных с нормогликемией в первом триместре позволяет выявить группу беременных, имеющих высокий риск развития гестационного сахарного диабета.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка акушерских осложнений и перинатальных исходов у беременных с ГСД по результатам популяционного проспективного исследования в зависимости от срока выявления применяемых критериев диагностики данного осложнения гестации. Установлено, что наиболее значимым фактором развития осложненного течения беременности, вне зависимости от метода верификации, является поздняя

9
диагностика и несвоевременная коррекция нарушения углеводного обмена при
беременности, что увеличивает частоту хронической фетоплацентарной
недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преэклампсии,
преждевременных родов, оперативного родоразрешения, формирования
фетопатии и необходимости в послеродовой реабилитации.
Разработан способ прогнозирования риска развития ГСД в первом
триместре у беременных с нормогликемией (уровень глюкозы венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л), включающий наиболее информативные критерии: возраст, прегравидарный индекс массы тела, количество родов, замершей беременности, крупных новорожденных в анамнезе, уровень гликемии венозной плазмы натощак который позволяет выявить группу риска по развитию ГСД в первом триместре у беременных с нормогликемией.
Проведен медико-экономический анализ течения беременности и перинатальных исходов в зависимости от срока выявления и критериев диагностики ГСД. Выявлено значительное снижение затрат на ведение беременности, родов и послеродового периода при ранней диагностике и своевременном лечении данного заболевания, по сравнению со случаями поздней диагностики данного заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о наиболее значимых факторах риска развития ГСД у беременных женщин, жительниц мегаполиса, которыми являются возраст пациентки, прегестационный индекс массы тела, паритет, количество родов, наличие замершей беременности и роды крупным новорожденным в анамнезе, уровень гликемии венозной плазмы натощак в сроке до 24 недель беременности.
Доказана клиническая и экономическая эффективность раннего выявления и своевременной коррекции нарушения углеводного обмена при беременности, которая характеризуется снижением частоты формирования осложненного течения беременности (хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного роста плода, преэклампсия), преждевременных родов,

10
оперативного родоразрешения, фетопатии и необходимости в послеродовой реабилитации новорожденных.
Разработан алгоритм скрининга, мониторинга и профилактики нарушения углеводного обмена у беременных в первом триместре, что позволяет выявить беременных с высоким риском формирования ГСД при наличии нормогликемии, тем самым профилактировать развитие данного осложнения гестации, а при его развитии снизить риск акушерских и перинатальных осложнений, характерных для данного осложнения беременности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу женской консультации и отделения патологии беременных, а также в педагогическую практику центра образовательных технологий Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Областного перинатального центра ГБУЗ "Областная детская больница" (г. Екатеринбург), ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" (г. Тюмень).
Публикации
Соискатель имеет 12 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, общим объемом 9,18 печатных листов, в том числе 3 публикации в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций; 7 работ, опубликованных в материалах региональных, российских конференций, а также российской конференции с международным участием, 1 монография (авторский вклад 30%), 1 пособие для врачей (авторский вклад 35%).
По материалам диссертации получена приоритетная справка по заявке на изобретение: № 2015116995 от 05 «мая» 2015 г. (авторы: Ларькин Д.М. Башмакова Н.В. Дерябина Е.Г. Мазуров А.Д.).

11
Объем работы и ее структура
Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 14 рисунками и 22 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 121 источников (44 отечественных и 77 иностранных).

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Распространенность гестационного сахарного диабета, по критериям ВОЗ
(1999 г.), в современной популяции беременных жительниц мегаполиса при
проведении активного скрининга составила 6,4% из них в первом триместре
выявлено 73,3%, во втором 15,6% и в третьем 11,1% случаев данного осложнения
гестации.
2. Наиболее информативные критерии развития гестационного сахарного
диабета: возраст пациентки; прегестационный индекс массы тела; паритет,
наличие замершей беременности и количество родов в анамнезе; уровень
гликемии венозной плазмы натощак до 24 недель гестации; наличие рождения
крупных плодов в анамнезе. Наиболее значимым фактором формирования
перинатальных осложнений при гестационном сахарном диабете является его
поздняя диагностика и, соответственно, несвоевременно начатая коррекция
гипергликемии.
3. При ранней диагностике гестационного сахарного диабета и своевременной коррекции гипергликемии отмечается значительное улучшение акушерских и перинатальных исходов в виде снижения частоты фетоплацентарной недостаточности в 1,7 раз, абдоминального родоразрешения в 9,1 раз, фетопатии в 3,3 раза.
4. Ранняя диагностика и своевременная коррекция нарушения углеводного обмена приводит к снижению экономических затрат на дородовую и послеродовую госпитализацию и реабилитацию новорожденных в 2,6 раз.
5. Способ прогноза развития нарушения углеводного обмена в первом триместре у беременных с нормогликемией, основанный на сочетании наиболее информативных факторов риска развития гестационного сахарного диабета и предложенный алгоритм ранней диагностики и профилактики данного осложнения гестации позволяют значительно улучшить акушерские и перинатальные исходы.

97
Практические рекомендации
1. При постановке на учет в женскую консультацию необходимо осуществить сбор анамнестических данных (возраст пациентки; прегестационный индекс массы тела; паритет и количество родов в анамнезе; наличие замершей беременности; уровень гликемии венозной плазмы натощак до 24 недель гестации; наличие рождения крупного плода в анамнезе), что позволяет выявить наличие наиболее информативных факторов риска развития гестационного сахарного диабета у беременных с нормогликемией (гликемия венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л).
2. Проводится определение гликемии венозной плазмы натощак. При
уровне гликемии ≥5,1ммоль/л, но <7,0ммоль/л диагностируют гестационный
сахарный диабет, при гликемии ≥7,0 ммоль/л. исключают манифестный сахарный
диабет и дальнейшее ведение осуществляют согласно принятому протоколу
«Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое
наблюдение». У беременных с нормогликемией применяют правила прогноза формирования гестационного сахарного диабета для распределения на группы с низким и высоким риском развития данного осложнения гестации.
3. Беременные с низким риском развития нарушений углеводного обмена наблюдаются в соответствии с Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»». В сроке 24-28 нед. согласно принятому протоколу им проводится пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г. глюкозы.
4. Беременным с высоким риском развития данного осложнения для проведения у них профилактики развития гестационного сахарного диабета рекомендуется диета 9, самоконтроль уровня гликемии и оптимизация физической активности для снижения вероятности осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов, характерных для

98
данного заболевания. За 2 недели до предполагаемого перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г. глюкозы (с 22 нед.) - диета с уменьшением легкоусвояемых углеводов отменяется для достоверности проведения данного обследования.
5. После проведения перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г.
глюкозы при установке диагноза гестационный сахарный диабет по
современным критериям, дальнейшее лечение и наблюдение ведется в
соответствии с принятым Российским консенсусом "Гестационный сахарный
диабет: диагностика, лечение и послеродовое наблюдение" от 2012 г. При
нормогликемии - дальнейшее ведение согласно приказу от 12 ноября 2012 г. N
572н об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю
"акушерство и гинекология». Однако беременным, имеющим нормальные
показатели гликемии при проведении теста, но имеющий высокий риск
формирования гестационного сахарного диабета, для профилактики акушерских и
перинатальных осложнений рекомендовано и в дальнейшем соблюдение диеты с
ограничением углеводов и оптимизация физической активности для снижения
вероятности осложненного течения беременности и неблагоприятных
перинатальных исходов.