Львова Аліна Борисівна. Натрійзалежна артеріальна гіпертензія (клінічні, генетичні, та терапевтичні аспекти

Короткий опис

Львова Аліна Борисівна. Натрійзалежна артеріальна гіпертензія (клінічні, генетичні, та терапевтичні аспекти: дис... канд. мед. наук: 14.01.11 / АМН України; Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска. - К., 2004

Львова А.Б. Натрійзалежна артеріальна гіпертензія (клінічні, генетичні та терапевтичні аспекти). Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.11. кардіологія. Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ, 2004.
Дисертація присвячена розробці диференційованих схем лікування натрійзалежної артеріальної гіпертензії (НЗАГ), основаної на вивченні клініко-гемодинамічніх особливостей її перебігу, поліморфізму гена АПФ та ефективності антигіпертензивної терапії. Обстежено 80 хворих з м'якою та помірною есенціальною артеріальною гіпертензією (ЕАГ) і 20 пацієнтів з нормальним рівнем артеріального тиску (АТ). З метою діагностики солечутливості застосовували метод добового моніторування АТ і пероральне навантаження сіллю. На підставі клініко-інструментального, лабораторного та генетичного обстеження хворих встановлені особливості клінічного перебігу НЗАГ, добового профілю АТ і ефективність сучасної антигіпертензивної терапії в солечутливих пацієнтів. Встановлено, що найкращим препаратом серед вивчених в цієї категорії хворих є індапамід-ретард. Показано, що в хворих з ЕАГ клінічний перебіг захворювання, добовий профіль АТ та ефективність антигіпертензивної терапії пов'язані з поліморфізмом гена АПФ, незалежно від солечутливості, але при цьому негативний вплив D-алеля гена АПФ більш істотно виражено в хворих із НЗАГ.

1. Виявлення індивідуальних особливостей порушення регуляції АТ та розробка на цієї основі диференційованих схем лікування хворих на ЕАГ є актуальною проблемою кардіології. На підставі вивчення клініко-гемодинамічних, генетичних та терапевтичних аспектів натрійзалежної АГ вирішена науково-практична задача кардіології удосконалення діагностики та лікування ЕАГ у залежності від чутливості до кухонної солі.
2. Серед солечутливих хворих вірогідно частіше (р < 0,05) зустрічаються жінки, що дає підставу розглядати жіночу стать як фактор ризику розвитку солечутливості. В групі солечутливих пацієнтів вірогідно частіше, ніж у групі солерезистентних спостерігається поєднання АГ з ожирінням (р < 0,05), порушенням електролітного і ліпідного обмінів (р < 0,05) та цукровим діабетом II типу (р < 0,05), що свідчить про більш глибокі метаболічні зміни в цих хворих.
3. На механізми формування натрійзалежної АГ істотно впливає зниження чутливості рецепторів язика до солі. Встановлений прямий вплив "сольового апетиту" на процеси ремоделювання лівого шлуночка та його участь у механізмах формування відповіді АТ на перевантаження натрієм. Поріг смакової чутливості до солі прямо корелює з товщиною стінок лівого шлуночка (ТЗС, r = 0,36, р < 0,05; ТМШП, r = 0,48, р < 0,01; ВТС, r = 0,53, р < 0,01), площею тіла (r = 0,33, р < 0,05) , рівнем середньодобового ДАТ (r = 0,48, р < 0,01) та його варіабельністю в середньому за добу (r = 0,48, р < 0,01) і в нічний час (r = 0,48, р < 0,01).
4. Відмінною особливістю натрійзалежної АГ є відповідь АТ на сольове навантаження: підвищення АТ, його варіабельності, показників "навантаження тиском" (більшою мірою це стосується ДАТ), що зберігається в нічний час, та порушення добового ритму АТ. Обмеження добової кількості споживаної солі в солечутливих пацієнтів приводить до вірогідно більш вираженого зниження ДАТ, "навантаження тиском" та варіабельності АТ, ніж у соленечутливих. У хворих із натрійнезалежною АГ вірогідної динаміки показників ДМАТ при проведенні сольового навантаження не відзначається.
5. Сольове навантаження в пацієнтів із підвищеною чутливістю до солі може приводити до ішемічних змін на ЕКГ (депресія сегмента ST), які не супроводжуються клінічними проявами.
6. У солечутливих пацієнтів вірогідно частіше (р < 0,01), ніж у солерезистентних розвивається ексцентричне ремоделювання лівого шлуночка. В осіб із натрійзалежною АГ та невеликим терміном захворювання (не більше 5 років) АГ частіше має перебіг із відносно зниженим периферичним опором, в пацієнтів з більш тривалим анамнезом захворювання спостерігається його підвищення (р < 0,05).
7. Встановлено існування зв'язку I/D поліморфізму гена АПФ з особливостями клінічного перебігу натрійзалежної АГ. У формуванні солечутливості бере участь інсерційний алель гена АПФ. Обтяжена спадковість щодо ЕАГ пов'язана з алелем D, незалежно від чутливості до солі. Генотип АПФ (D-алель) негативно впливає на показники варіабельності і "навантаження тиском", а також процеси ремоделювання серця незалежно від солечутливості. У гомозигот за алелем D вірогідно (р < 0,05) більше розміри лівих порожнин серця, правого шлуночка, а також маса міокарда лівого шлуночка, ніж у гомозигот за алелем I та гетерозигот.
8. У хворих із DD-генотипом активність АПФ у плазмі істотно вища ніж у хворих із II-генотипом (р < 0,001). У групі з натрійнезалежною АГ існує тісний і вірогідний (р < 0,05) взаємозв'язок між активністю АПФ і розмірами шлуночков серця, товщиною стінок, масою міокарда та індексом маси міокарда лівого шлуночка. Активність АПФ у плазмі в цій групі хворих негативно корелює з ФВ (r = -0,83, р < 0,01) і позитивно з ЗПО (r = 0,57, р < 0,05) та рівнем офісних САТ (r = 0,63, р < 0,05) і ДАТ (r = 0,58, р < 0,05). Зазначений кореляційний зв'язок існує тільки в носіїв D-алеля (DD-генотип). В хворих із натрійзалежною АГ плазмова активність АПФ не справляє істотного впливу на процеси ремоделювання серця, що може бути пов'язано, зокрема, з перевагою в цій групі алеля І гена АПФ.
9. Існують вірогідні розбіжності в антигіпертензивному впливі різних груп препаратів (інгібітор АПФ еналаприлу малеат, -блокатор бетаксолол, діуретик індапамід-ретард і антагоніст кальцію лацидипін) на добовий профіль АТ в хворих на ЕАГ у цілому, а також в кожній групі окремо. Найбільш ефективним в солечутливих пацієнтів є діуретик індапамід-ретард, який вірогідно зменшує варіабельність, як САТ, так і ДАТ, "навантаження тиском" та нормалізує добову криву АТ.
10. На чутливість до терапії препаратами еналаприлу малеат та індапамід-ретард впливає генетичний поліморфізм гена АПФ. У хворих на АГ взагалі, а також у кожній групі окремо (з натрійнезалежною АГ та з натрійзалежною АГ), простежується негативний вплив D-алеля гена АПФ на ефективність проведеної терапії, а також на варіабельність АТ та його циркадний ритм. Однак у групі хворих з натрійзалежною АГ цей вплив виражений більш істотно.