Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе Баранская Светлана Валерьевна

Короткий опис

Баранская Светлана Валерьевна. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Баранская Светлана Валерьевна;[Место защиты: ГБУЗМ «Научно- исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы], 2019.- 100 с.
Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе Баранская Светлана Валерьевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Баранская Светлана Валерьевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клинико-анатомическая характеристика верхнечелюстной пазухи

1. 3. Выбор оптимального доступа к верхнечелюстной пазухе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.2.1 Анкетирование

2.2.2 Общий оториноларингологический осмотр

2.2.3 Компьютерная томография околоносовых пазух

2.2.4. Сахариновый тест

2.2.5 Эндовидеоскопия полости носа и носоглотки

2.3 Способ хирургического лечения

2.4 Методы интраоперационного обследования больных

2.5 Методы послеоперационного обследования больных

2.5.1 Анкетирование

2.5.2 Компьютерная томография

2.5.3 Эндовидеоскопия полости носа и носоглотки

2.5.4 Передняя активная риноманометрия

2.5.5. Сахариновый тест...............................Ошибка! Закладка не определена.

2.5.5 Гистологическое исследование

2.5.6 Моделирование воздушных потоков в полости носа и верхнечелюстной пазухе

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты предоперационного обследования

3.1.1 Результаты анкетирования

3.1.2 Результаты предоперационной компьютерной томографии околоносовых пазух

3.1.3 Результаты предоперационной эндовидеоскопии

3.1.4 Результаты передней активной риноманометрии

3.2.1 Алгоритм разработанного малоинвазивного доступа к верхнечелюстной пазухе

3.2.3 Результаты интраоперационного обследования

3.2.4 Результаты послеоперационного обследования

3.2.4.1 Результаты послеоперационного анкетирования

3.2.4.2 Результаты послеоперационной компьютерной томографии

3.2.4.3 Результаты эндовидеоскопии

3.2.4.4 Результаты передней активной риноманометрии

3.2.4.5 Результаты гистологического исследования

3.2.4.6 Аэродинамические характеристики полости носа и верхнечелюстной пазухи пациентов после оперативного вмешательства

3.2.5 Осложнения операционного вмешательства и их профилактика

3.2.6 Клинические примеры разработанного малоинвазивного доступа к верхнечелюстной пазухе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Клинико-анатомическая характеристика верхнечелюстной пазухи
Точное знание анатомии, эмбриологии и детальное изучение физиологии ВПЧ имеет исключительно важное значение для понимания патологических состояний и обоснования способов их коррекции.
Впервые подробное описание ВПЧ дал Натаниель Гаймор, в честь которого и была названа пазуха. Несмотря на это изучение хирургической анатомии и особенностей физиологии ВЧП остается актуальным, особенно с развитием принципа FESS.
Процессы эмбриогенеза и постнатального развития имеют важное значение для анатомических вариантов ВПЧ. Пазуха начинает формироваться на десятой неделе эмбрионального развития из гребней и борозд латеральной стенки полости носа. Примордиальный средний носовой ход отклоняется в латеральную сторону сильнее, чем верхний и нижний, и в итоге хрящевая капсула полости носа со слизистой оболочкой врастает в губчатую костную ткань первичной верхней челюсти в области прикрепления крючковидного отростка. Таким образом формируется первичная решетчатая воронка, которая, продолжаясь в нижнелатеральном направлении по отношению к первичной верхнечелюстной кости, формирует щелеобразное углубление ВПЧ [92]. По данным Л.И.Свержевского уже на 4 месяце внутриутробной жизни ВПЧ представляет полость округлой формы [4]. Наряду с этим идет активный процесс оссификации, который окончательно заканчивается к 36 неделе эмбриогенеза.
На момент рождения пазуха представлена в виде полости объемом 6-8 мм3 [57]. После рождения по мере роста лицевого скелета ВПЧ начинает увеличиваться за счет резорбции губчатого костного матрикса верхней челюсти. Ее развитие тесно связано с формированием зубочелюстной системы. По результатам наблюдения S. Jovanovic et al. (1984) до 5-6 лет пазуха имеет вид округлого поля медиальнее и выше подглазничного отверстия, а дно находится на уровне прикрепления нижней носовой раковины [21, 72]. Увеличение размеров ВПЧ в среднем происходит на 2-3 мм в год, а дефинитивные объем и положение достигаются только после прорезывания коренных зубов [87]. Процесс пневматизации продолжается до раннего взросления, однако и в последующем объем пазухи претерпевает изменения, что является вариантом нормальной возрастной анатомии. Во втором периоде зрелого возраста наблюдается атрофия альвеолярного отростка и выраженная пневматизация пазухи, при этом происходит равномерное изменение всех ее границ. Если на пути пневматизации имеются важные образования, то они окружаются костной тканью, в результате чего формируются костные перегородки Андервуда [45].
После 40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух, которые выражаются в образовании очагов оcтеопороза и истончении нижних стенок пазухи [42]. Данные изменения обусловлены снижением функциональной жевательной нагрузки на верхнюю челюсть. При исследовании оптической плотности верхней челюсти во втором периоде зрелого возраста выявлено снижение более чем на 150 HU (D4) от нормальных значений [45].
Нарушения в эмбриональном периоде приводят к аномалиям строения ВПЧ.
Агенезия характеризуется полным отсутствием пазухи с одной или с двух сторон. Вероятно, нарушения происходят на этапе резорбции губчатой кости верхней челюсти. В пользу этого свидетельствует то, что размеры тела верхней челюсти и глубина собачьей ямки соответствуют нормальным показателям [86]. Также иногда определяется небольшое углубление в латеральной стенке носовой полости бывший зачаток пазухи. Ряд исследователей отмечают связь между агенезией ВПЧ и фронтоназальной дисплазией [36].
Вариантом аномального развития является гипоплазия пазухи, встречающаяся в 2-10 % по данным различным авторов [74, 88]. По мнению Sirikci A. под гипоплазией следует считать ВПЧ, максимальный горизонтальный / вертикальный диаметр которой составляет менее 50% диаметра орбиты [49].
Большинство авторов считают причиной развития действие негативных факторов во время процесса пневматизации. Так, Kosko et al. в 1996 году описал 5 случаев гипоплазии у детей, возникшей после эндоскопического эндоназального вмешательства по поводу хронического риносинусита [86]. Также имеется связь между гипоплазией КО, низким расположением решетчатого лабиринта и гипоплазией ВПЧ [49].
Существующая на сегодня классификация предлагает разделение гипоплазии на 3 степени: при первой имеется умеренная гипоплазия ВПЧ при нормальном развитом КО, дренаж пазухи не нарушен. При втором типе отмечается значительное уменьшение размеров пазухи, гипоплазия или отсутствие КО, что ведет к нарушению дренажной функции пазухи. Третий тип представлен расщелиной ВПЧ и агенезией КО [87].
Важной особенностью является асимметрия строения стенок. Особенно выражены эти изменения в области нижней стенки пазухи, которая располагается выше дна полости носа. При недоразвитии ВПЧ отмечается импрессия передней стенки в полость пазухи углубление собачьей ямки. Вдавление передней стенки уменьшает просвет пазухи в дистальном отделе и величину переднемедиального угла, а медиальной стенки приводит к сужению нижних или средних отделов, исходя из места импрессии. Необходимо четко дифференцировать эти варианты строения от патологических изменений ВПЧ [36].
Повышенная резорбция костной ткани может привести к увеличению размеров пазухи и распространению на соседние анатомические области. Ранее применяемый термин «гипергенезия» на сегодняшний день признан некорректным. Гиперпневматизированной пазухой считается, когда ее горизонтальный/вертикальный диаметр превышает размеры глазницы более, чем на 90%. Первая степень соответствует превышению или горизонтального или вертикального размеров, вторая увеличению обоих диаметров, а третья характеризуется как вторая степень при наличии межмаксилярной или сфено-максилярной пластинок, а также распространения на лобный отросток [73].
Пневматизация ВПЧ может распространяться на соседние анатомические области, а именно на скуловой отросток, лобный отросток (формируя лобномаксилярную пластинку), на задние клетки решетчатого лабиринта (сфеномаксилярная пластинка), на небную кость (интермаксилярная пластинка [73]. Важными дифференциальными находками гиперпневматизированной ВПЧ является обычно двухсторонняя локализация, отсутствие аномалий КО, тонкая нижняя орбитальная стенка.
Вариантом развития является многокамерная ВПЧ. Существуют полные и неполные перегородки пазухи, а также изолированные ячейки пазухи. Чаще встречаются неполные перегородки, которые, как правило, идут в косовертикальном направлении, начинаясь от нижней стенки. Полные костные перегородки обычно делят пазуху на переднюю и заднюю камеры, которые открываются в средний и верхний носовой ход соответственно. Также описываются случаи разделения в сагиттальной плоскости, в таком случае латеральная камера оказывается полностью блокированной. При многокамерной пазухе проводить оперативное пособие лучше с применением навигационной системы, что снижает риск хирургических осложнений [15]. Многокамерность также характерна для оперированной пазухи.
В патогенезе воспалительных заболеваний ВПЧ имеет значение наличие клетки Галлера клетки любой формы и размера, локализующейся вдоль медиальной стороны нижней стенки орбиты или бумажной пластинки решетчатой кости [84]. В соответствии с размером выделяют маленькие ( 2 мм), средние (2-4 мм) и большие ( 4 мм) клетки Галлера [100].
Первое описание данных структур, как орбитальных клеток, принадлежит Альбрехту фон Галлеру в 1743 году. В разных работах дается большой разброс распространённости наличия клеток Галлера в популяции (5,5-45,9%), что вероятно связано с разночтением, что такое клетка Галлера. В некоторых случаях наличие клетки Галлера может скомпрометировать проходимость естественного соустья пазухи [77]. Так, в исследовании Mathew R. (2013) была показана взаимосвязь наличия инфраорбитальной решетчатой клетки и развития верхнечелюстного синусита [84]. Таким образом, знание вариантной анатомии ВПЧ необходимо для успешной дифференциальной диагностики с патологическими состояниями.
Результаты предоперационной компьютерной томографии околоносовых пазух
Всем пациентам при предоперационном обследовании была выполнена компьютерная томография на конусно-лучевом томографе. Одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи выявлено у 85 (86,23%) случаях хирургическое лечение на ВЧП произведено с одной стороны, в 25 (13,77%) случаях с двух. Общее количество прооперированных ВЧП - 135. Спектр выявленной патологии верхнечелюстной пазухи включал в себя кистоподобные образования, инородные тела (зубы и их фрагменты, пломбировочный материал, имплантаты). Патологический процесс в большинстве случаев во всех обследованных группах располагался в базальных отделах пазухи (Таблица 5).
Кистоподобные образования верхнечелюстной пазухи выявлены в 78 пазухах (Рис. 4, 5). Подавляющее большинство кист локализовалось в области нижней стенки пазухи (28 (35,9%) случая) или занимали весь объем пазухи (41 (52, 4%) случая). Редкая локализация кисты на орбитальной стенке ВЧП в проекции II ветви тройничного нерва отмечена в 1 (1,28%) случае.
Инородные тела также визуализировались в районе дна и альвеолярной бухты (13 (59%) и в небольшом проценте случаев в проекции передней (3 (13,6%) случаев) и медиальной (4 (18,1%) стенок (Рисунок 6).
Буллезно измененная средняя носовая раковина определялась у 9 (8,1%) пациентов (Рис. 7). В 4 (44,44%) случаях воздушная ячейка обнаружена в правой средней носовой раковине, в 2 (22,22%) случаях в левой и в 3 (33,33%) случаях двусторонняя «conсha bullosa». У 2 (1,8%) пациентов выявлена аплазия, у 3 (2,72%) - гипоплазия лобных пазух с сохраненной пневматизацией остальных пазух. Искривление перегородки носа выявлено в 41 (37,3%) случае (Рис. 8).