МІНІІНВАЗИВНІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ.

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

ЗОСИМ ВІЛЕНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.361-003.7-089.879-072.1

МІНІІНВАЗИВНІ ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗОМ.

14.01.03 − хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
В.М. Короткий
доктор медичних наук, заслужений діяч
науки та техніки України,
лауреат Державної премії,
професор кафедри
госпітальної хірургії №1 НМУ

Київ − 2007р

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень

4

Вступ

5

Розділ 1. Огляд літератури

11

1.1. Діагностика холедохолітіазу

11

1.1.1. Клінічні варіанти перебігу холедохолітіазу

11

1.1.2. Лабораторна діагностика холедохолітіазу

15

1.1.3. Інструментальні методи діагностики холедохолітіазу

16

1.1.4. Ендоскопічна ультрасонографія в діагностиці холедохолітіазу

23

1.2. Сучасні методи лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом

26

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом

31

2.1. Загальна клінічна характеристика досліджуваних хворих

31

2.2. Методи лабораторних та інструментальних досліджень

35

Розділ 3. Діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит

43

3.1. Значення клініко-лабораторних даних в діагностиці холедохолітіазу

43

3.2. Діагностика холедохолітіазу за даними черезшкірного ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії, ендоскопічної ультрасонографії

52

Розділ 4. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом

73

Розділ 5. Аналіз і узагальнення результатів дослідження

100

Висновки

112

Практичні рекомендації

114

Список використаних джерел

115

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АлАТ - аланінамінотрансфераза
АсАТ аспартатамінотрансфераза
ВС ДПК великий сосочок дванадцятипалої кишки
ДПК дванадцятипала кишка
ДПД дивертикул папілярної ділянки
ЕПСТ ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія
ЕФГДС ендоскопічна фіброезофагогастродуоденоскопія
ЕУС ендоскопічна ультрасонографія
ЖКХ жовчнокам’яна хвороба
ЖП жовчні протоки
ЗЖП загальна жовчна протока
ЗПП загальна печінкова протока
ІХ інтраопераційна холангіографія
ІО УЗД інтраопераційне ультразвукове дослідження
ЛФ лужна фосфатаза
ЛХЕ лапароскопічна холецистектомія
ЛХТ лапароскопічна холедохолітотомія
МЖ механічна жовтяниця
МП міхурова протока
ЧУЗД черезшкірне ультразвукове дослідження

ВСТУП.

Актуальність теми
За останні роки захворюваність жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ) в усьому світі значно зросла [5, 30, 47, 74, 75, 77, 247]. В економічно розвинених країнах, де ЖКХ зустрічається найбільш часто, жовчні камені виявляють у кожної 5-ої жінки й у кожного 10-го чоловіка віком понад 40 років. Приблизно чверть населення віком понад 60 років і третина населення віком понад 70 років має жовчні камені [6, 14, 48, 49, 283]. Кількість хворих ЖКХ за кожні 10 років збільшується в 2 рази [92, 100, 114, 122, 285]. У зв'язку з цим зростає число оперативних втручань на жовчовивідних шляхах.
У 15-30% випадків перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом [56, 61, 73, 76, 79, 250, 355]. Значна варіабельність клінічної симптоматики, труднощі діагностики та хірургічного лікування хворих на холедохолітіаз дотепер заслуговують на увагу хірургів. Питання діагностики його розроблені недостатньо, про що свідчить досить висока частота резидуального холедохолітіазу [1, 9, 15, 18, 30, 83, 242, 248, 253].
Застосування найбільш інформативних методів діагностики (ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії, черезшкірної, черезпечінкової холангіографії) має певні обмеження в зв’язку з інвазивністю, а досвід використання ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС) в діагностиці холедохолітіазу недостатній метод лише починає впроваджуватись в Україні [242, 248, 252, 253, 272, 274].
Вибір методу мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на сьогоднішній день трактується неоднозначно. Застосовують лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) з двохетапним чи одноетапним видаленням конкрементів з жовчних проток. Кожний спосіб має як переваги, так і недоліки. Показання для виконання того чи іншого хірургічного втручання визначені не чітко [2, 3, 26, 27, 42, 54, 55, 60, 249, 255].
У тих випадках, коли холедохолітіаз діагностовано до операції, більшість хірургів віддають перевагу виконанню двохетапних втручань: спочатку виконується ендоскопічна папілотомія (ЕПСТ) та видалення конкрементів, а через декілька днів − ЛХЕ [10, 124, 128, 129, 147, 162, 247, 250]. Однак в останні роки питання щодо застосування двохетапного втручання все більше дискутується. Основними причинами цього є досить висока частота ускладнень після ЕРХПГ+ЕПСТ − 8,0 - 10,0% [7, 8, 43, 97, 108, 153, 274, 280], тривалий термін госпіталізації [11, 13, 14, 24, 25, 68, 258, 261] летальність 6,9-11,0% [30, 47, 93, 108, 135, 212, 274, 355] в порівнянні з одноетапним.
Вищевказані питання є важливими з теоретичної і практичної точки зору. Проблема мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, залишається актуальною.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ „Вибір методу хірургічної корекції захворювань травного тракту на основі збереження функції органу”, державний реєстраційний номер 01040000451.
Мета дослідження
Покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань.
Завдання роботи
1. Визначити ймовірність наявності конкрементів у загальній жовчній протоці у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за даними: анамнезу, клінічних симптомів, біохімічного дослідження крові, черезшкірного ультразвукового дослідження.
2. Провести порівняльний аналіз частоти виявлення конкрементів у загальній жовчній протоці у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за даними ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії та ендоскопічної ультрасонографії.
3. Визначити показання до ендоскопічної ультрасонографії в обстеженні хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.
4. Розробити діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, з урахуванням даних клініко-лабораторних та спеціальних методів дослідження.
5. Розробити диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.
Об'єкт дослідження Гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.
Предмет дослідження Дані клінічного перебігу, спеціальних методів дослідження та результатів мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.
Методи дослідження Клінічні, лабораторні (загальний аналіз крові, біохімічні дослідження крові − білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЛФ, амілаза), спеціальні (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС, інтраопераційна холедохоскопія, інтраопераційна холангіографія) та методи статистичної обробки.
Наукова новизна одержаних результатів
Встановлені найбільш ймовірні фактори холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит на основі аналізу комплексного обстеження: анамнезу, клінічних, лабораторних даних та результатів черезшкірного ультразвукового дослідження.
Встановлено, що чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% (за даними черезшкірного ультразвукового дослідження - 28,8%) і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента.
Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастро-біліарної зони та запобігти зайвих досліджень. Запропоновано обґрунтований диференційований підхід до вибору мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.
Практичне значення одержаних результатів
Проведена робота дозволила визначити діагностичні можливості у виявленні холедохолітіазу за допомогою клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень. Установлено, що комплекс стандартних діагностичних засобів, який використовується у клінічній практиці, а саме -анамнез, клінічні симптоми, лабораторні обстеження й черезшкірне ультразвукове дослідження характеризуються низькою інформативністю в діагностиці холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, яка коливається в межах 27,1-30%.
Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ЕРХПГ для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Ендоскопічна ультрасонографія характеризується меншою інвазивністю та небезпекою щодо виникнення ускладнень. Вона має навіть вищу точність діагностики (97,2%) холедохолітіазу в порівнянні з ЕРХПГ (95%). На підставі порівняльного аналізу результатів клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень з результатами ЕУС визначені показання до її проведення.
Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двоетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.
Розроблений алгоритм обстеження пацієнтів дозволив підвищити точність діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.
Розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, що зменшило кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, покращило результати лікування.
Отримані результати використовуються в лекційному курсі, при проведенні практичних занять зі студентами V, VI курсів, інтернами - хірургами Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача
Автором сумісно з науковим керівником обрана тема дисертації, поставлена мета та завдання дослідження, визначені шляхи їх рішення, обсяги досліджень, методики, критерії оцінки отриманих результатів.
Особисто автор провів патентний пошук та аналіз джерел літератури за темою. Самостійно зробив розробку теоретичних і практичних положень роботи; вивчив результати клінічного, лабораторного, ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС досліджень; розробив діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом; розробив диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих.
Дисертант проаналізував та узагальнив результати досліджень, провів статистичний аналіз матеріалу, сформував висновки та розробив практичні рекомендації.
За особистою участю дисертанта обстежено 94 (80%) та проліковано 85 (72%) хворих.
Результати дослідження викладені дисертантом у семи статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях. Внеском дисертанта в роботах, які опубліковані в співавторстві, є зібрання матеріалу клінічних спостережень, проведення статистичного обчислення, узагальнення результатів дослідження та підготовка до друку. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації були представлені на першій науково-практичній конференції Головного військового клінічного госпіталю МО України „Ендоскопічна хірургія” (Київ,1996), міжнародному симпозіумі „Диагностическая и лечебная ендоскопия” (Гурзуф, 1998), науково-практичній конференції „Нові технології в хірургії” (Київ, 2002), науковій конференції „Актуальні питання діагностичної й лікувальної ендоскопії” (Житомир, 2003), міжнародній науково-практичній школі-семінарі ультразвукової діагностики в гастроентерології (Судак, 2006), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (2007).
Публікації
Основні результати дисертації висвітлені в 7 наукових роботах (одна самостійно, шість - зі співавторами), які опубліковані в наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України.
Структура та обсяг дисертації
Дисертаційна робота викладена на 149 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список використаної літератури налічує 363 бібліографічних джерела, з них 240 вітчизняних та країн СНД , 123 зарубіжних та займає 38 сторінок.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення питань діагностики та визначення вибору хірургічної тактики у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, шляхом розробки та впровадження алгоритму діагностики і диференційованого підходу до вибору хірургічного лікування цієї патології із застосуванням мініінвазивних лапароскопічних, ендоскопічних методів.
1. Факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є: в анамнезі − епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; на момент госпіталізації − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; підвищення показників загального білірубіну, ЛФ, АлАТ, амілази крові; розширення чи відсутність візуалізації жовчних проток при черезшкірному ультразвуковому дослідженні.
2. Застосування черезшкірного ультразвукового дослідження дозволяє діагностувати морфологічні зміни жовчного міхура при гострому і хронічному холециститі. Однак, можливості цього методу щодо розпізнавання характеру порушення прохідності жовчних проток і наявності конкремента в них недостатні (точність діагностики за нашими даними лише 28,8%) та залежать від роздільної здатності методу, діаметра конкремента і в певній мірі від форми холециститу. Так, при діаметрі конкремента до 4 мм та більше 10 мм виявлення їх становить відповідно 15,8 і 54, 5%.
3. Чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% і не залежить від форми холециститу, діаметра конкремента. Метод мініінвазивний, немає специфічних ускладнень, не супроводжується променевим навантаженням на хворого та медичний персонал. Показанням до виконання ЕУС є наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД.
4. Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.
5. Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.
6. Вибір методу мініінвазивного хірургічного лікування гострого та хронічного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолітіазом, повинен бути диференційованим в залежності від багатьох чинників (технічні і ситуативні можливості лапароскопічної холедохолітотомії, характер запального процесу, загальний стан хворого).
7. На даний час найбільш поширеним є двохетапний метод ЕПСТ з наступною ЛХЕ. Показаннями до даного методу є наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, холедохолітіазу в поєднанні з папілостенозом, защемленого каменя у ВС ДПК, високого операційного ризику. Однак, як показали наші спостереження більш перспективним при наявності показань (конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметр міхурової протоки 4 мм і більше, можливість її дилатації, а також діаметр ЗЖП 10 мм і більше, конкременти в загальній жовчній протоці, загальній печінковій, неможливість дилатації міхурової протоки) є одноетапна ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8 %) хворих при двохетапному методі. Двохетапне втручання достовірно зменшує термін перебування хворих у стаціонарі до 6,84+0,17 доби проти одноетапного втручання через холедохотомічний отвір (8,8+0,3 доби), внаслідок відсутності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки. Однак, за умови видалення конкрементів через міхурову протоку час перебування в стаціонарі стає достовірно меншим (4,3+0,2 доби) за такий у випадку двохетапного втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. У всіх хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно застосовувати розроблений алгоритм діагностики, який дозволяє не тільки виявити камені жовчних проток, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.
2. Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатикографії для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Верифікація діагнозу методом ендоскопічної ультрасонографії обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.
3. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки (наявність жовтяниці, гострого біліарного панкреатиту, гострого холангіту), коли при виявленні холедохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ендоскопічної папілотомії.
4. При виконанні оперативних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно дотримуватись розробленого диференційованого підходу до вибору методу мініінвазивних втручань.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Актуальні питання абдомінальної хірургії. Курс лекцій / М.І.Тутченко, В.М.Денисенко, Е.В.Світличний, Ф.І.Панов. К.: „Видавництво АврораПринт”, 2005. 242 с.
2. Алиев М.А., Меджидов Р.Т. Прогнозирование степени сложности лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. №3. С.2324.
3. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Филин А.С., Прядко А.С., Грах С.И. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестн.хир. 1997. № 3. С. 30 33.
4. Андреев А.Л., Учваткин В.Г. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения // Эндоскоп. хирургия. 1999. №5. С. 22 26.
5. Андрущенко В.П., Лисюк Ю.С. Гострий біліарний панкреатит: принципи хірургічного лікування // Клінічна хірургія. 2003. - №1. С.4.
6. Антоненко А.С., Асташов В.Л., Сапируков Ю.Н. Холедохолитиаз и механическая желтуха у пациентов пожилого возраста: новые подходы в тактике и современные методы лечения // Анналы хирург. гепатологии. 2004. № 2. С. 211 212.
7. Артемьева Н.Н., Пузанов М.В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке //Вестн. хирургии. 1996. Т. 155, № 6. С. 72 75.
8. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Сакеварашвили Г.Р. Клинические стадии острого гнойного холангита // Анналы хирург. гепатологии. 1997. № 2. С. 103 109.
9. Ашрафов А.А., Рафиев С.А. Современные принципы диагностики и хирургическое лечение холангиолитиаза // Анналы хирург. гепатологии. 1998. № 3. С. 33 34.
10. Бабалич О.К., Іщенко О.В., Гоманченко О.Б. Лапароскопічна холецистэктомія з приводу гострого і хронічного холециститу // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. Т.2. С.37-39.
11. Бабалич А.К., Хаджиев О.Ч., Войтенко В.К. Малоинвазивная холецистэктомия при остром холецистите // Экспериментальная и клиническая медицина. 2004. №3. С.175178.
12. Бабік А.І. Оцінка тяжкості печінкової недостатності у хворих з механічною жовтяницею непухлинного походження // Шпитальна хірургія. 2000. № 1. С. 153 158.
13. Балалыкин А.С., Оноприев А.В. Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза // Тез. 2-го Моск. междунар. Конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1997. С. 263 264.
14. Баулин А.А., Баулин Н.А. Холедохолитиаз новый подход // Эндоскоп. хирургия. 1996. № 4. С. 12 14.
15. Бедин В.В., Шин И.П., Чуркин М.В. и др. Современные подходы к диагностике и лечению холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и острым холангитом // Анналы хирург. гепатологии. 2002. № 1. С. 88.
16. Белый В.Я., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю. Современные аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни // Укр. журнал малоінваз. ендоскопічної хірургії. 1998. № 2. С. 65 67.
17. Белый В.Я., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Слободяник В.П. Механическая литотрипсия в лечении больных с холедохолитиазом // Сб. науч. тр. ГВКГ МО Украины. 2000. С.115120.
18. Березницький Я.С., Шевченко Б.Ф., Велічко Г.Н. Діагностична і лікувальна тактика при холедохолітіазі // Шпитальна хірургії. 2001. № 2. С. 150 151.
19. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С.. О необходимости единых взглядов на классификацию хирургических вмешательств у больных остром холециститом // Хірургія України. 2003. №2. С.9799.
20. Борисов А.В., Курпилянский А.В., Амосов В.И., Эсенаманов В.М., Батчаев О.Х., Ларионова О.М. Интраоперационные ультразвуковые исследования холедоха при лапароскопической холецистэктомии и традиционных оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной зоны. // Эндоскоп. хирургия. 1999. № 6. С. 6 8.
21. Борисов А.Е., Купилянский А.В., Амосов В.И. Интраоперационная сонография холетиаза // Анналы хирург. гепатологии. 2002. № 1. С. 90 91.
22. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б., Непомнящая С.Л. Возможности малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у больных повышенного риска //Анналы хирург. гепатологии. 2002. № 1. С. 88 89.
23. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б., Непомнящая С.Л. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирург. гепатологии. 2004. №2. С. 22 32.
24. Бородач В.А., Бородач А.В. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2002. №11. С.3841.
25. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Минасян А.М., Ивлев В.П. Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой //Острые заболевания органов брюшной полости. 1996. Т.5. М., С. 18 20.
26. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В. Холедохолитиаз: проблемы и перспективы // Анналы хирург. гепатологии. 1998. № 2. С. 71 78.
27. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия. Москва: МНПИ, 1995. 224 с.
28. Бучнев В.І. Малоінвазивні технології при лікуванні хворих гострим холециститом: Автореф.дис. ... кандидата мед. наук. ВНМУ К., 2003. 19с.
29. Быков А.В., Клементов А.А. Бессимптомный холедохолитиаз // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 42.
30. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Эндоскопическая сонография в диагностике билиарной патологи // Тезисы ІІІ Российского научного форума „Санкт-Петербург Гастро 2001”. 12-14 сентября 2001 г. Санкт-Петербург, 2001. С. 18.
31. Бычков С.А. Лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая санация холедоха в комплексном лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Укр. журнал малоінваз.ендоскопічної хірургії. 1998. Т.2, № 1. С. 61 63.
32. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. Т. 8. № 3. С. 28 29.
33. Василюк М.Д., Вамилюк С.М., Шевчук А.Г. Нові підходи до хірургічного лікування обтураційної жовтяниці // Клін. хірургія. 2002. №5 6. С. 34.
34. Василюк М.Д., Вамилюк С.М., Шевчук А.Г. Клініка гострого холециститу, ускладненого навколоміхуровим інфільтратом та його хірургічне лікування // Шпитальна хірургія 2004. №4. С.130 132.
35. Васютков В.Я. Клинико-анатомическая классификация холедохолитиаза // Анналы хирург. гепатологии. 1998. № 3. С. 43 44.
36. Васютков В.Я., Сутягин А.В., Васютков А.В. Хирургическое лечение холедохолитаза // Междунар. науч. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия»: Тез. докл. СПб.: Б.И., 1996. С. 28 29.
37. Вахидов В.В., Вахидов А.В., Угаров В.А. с соавт. Проблемы холедохолитиаза, осложненного механической желтухой // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Л., 1989. С. 162 163.
38. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б. и др. Выбор хирургической тактики у больных с обтурационной желтухой и высоким риском возникновения полиорганной недостаточности // Клінічна хірургія. 2001. №7. С.10 13.
39. Вертанский А.П., Цупров Ю.В. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у больных острым холангитом // Експерим. і клін. медицина. 1999. № 3. С. 34.
40. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос. Журн. Гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 6. С. 18 24.
41. Вечерко В.Н., Хацко В.В., Конопля П.П. Компьютерное прогнозирование в хирургии холедохолитиаза // Клін. хірургія. 1994. № 11. С. 53 57.
42. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. В.Н.Запорожан, В.В.Грубник, В.Ф.Саенко, М.Е.Ничитайло; Київ: „Здоров’я”, 2000. -297 с.
43. Вишневский В.А., Джоробеков А.Д., Ганжа П.Ф. Острый обтурационный гнойный холангит // Сов. медицина. 1988. № 2. С. 52 55.
44. Возлюбленный С.И., Деговцев Е.Н. Острый билиарный панкреатит, диагностика и комбинированное лечение // Эндоскопическая хирургия. 2004. №1. С.39.
45. Войтковский А.Е. Неудачи, ошибки и осложнения рентгеноэндоскопических методов при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис. кандидата.мед.наук Москва, 2002. 23 с.
46. Гаврилов В.В. Результаты интраоперационной холангиографии // Эндоскопическая хірургія 2002. №3. С.10.
47. Галкин В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите // Автореф. дис. кандидата.мед.наук / Санкт Петербург, ВмедА, 1994. 65 с.
48. Гальперин Э.И., Татишвили Г.Г., Ахаладзе Г.Г. Нарушение органной гемодинамики печени и их коррекция при гнойном холангите // Хирургия. 1991. № 9. С. 77 81.
49. Гальперин Э.И., Татишвили Г.Г., Ахаладзе Г.Г. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита // В кн. Механическая желтуха” М., 1993. С. 17 20.
50. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей / Изд. Видар М. 2006. 557с.
51. Гаранина А.С. Эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении желчнокаменной болезни // Автореф. дис. кандидата.мед.наук Омск. 1996. 26 с.
52. Гардовский Я., Лиепиньш, Тулин А. Диагностика и лечебная тактика у больных с холедохолитиазом // Анналы хирург. Гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 47.
53. Гепатобилиарная хирургия ( руководство для врачей): (Монография) / Н.А. Майстренко, А.И.Нечай. СПб.: Специальная литература. 1998. 264 с.
54. Голдин В.А., Иванов М.П., Петров В.В. К ультразвуковой дифференциальной диагностике и хирургическому лечению холангиолитиаза // Анналы хирург. Гепатологии. 1998. № 3. С. 46 47.
55. Гринцов А.Г. и соавт. Конверсія при лапароскопических холецистэктомиях и возможности ее прогнозирования // Вісник морської медицини. 2001. №2(14). С.91 92.
56. Гришин И.Н. Классификация холангиолитиаза и выбор хирургического лечения // Анналы хирург. Гепатологии. 1998. № 3. С. 51.
57. Грубнік В.В., Пушпендра Шарма, Ільяшенко В.В. Ендоскопічні втручання у хворих на холедохолітіаз // Шпитальна хірургія. 1998. № 3. С. 63 64.
58. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Герасимов Д.В. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза // Клін. хірургія. 2001. № 10. С. 53 55.
59. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук С.В. Порівняльний аналіз ефективності лапароскопічної і відкритої холедохолітотомії при лікуванні хворих з патологією жовчних проток // Шпитальна хірургія. 2002. - № 3. С. 6 9.
60. Грубник В.В., Ковальчук А.Л., Калинчук С.В., Ткаченко А.И. Оптимальный подход к лечению холедохолитиаза в эру лапароскопической хирургии: одно- или двухэтапные операции // Хірургія України. 2007. №1. С.31 35.
61. Гурин Н.Н., Солдатов А.И., Молчалова И.Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в диагностике и лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений // Междунар. науч. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия»: Тез. докл. СПб.: Б.и. 1996. С. 46 47.
62. Данилов М.Ф., Гаврилин А.В., Вишневский В.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование в выборе тактики и осуществление операции у больных с механической желтухой // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Л., 1989. С. 186 189.
63. Данилов М.Ф., Вишневский В.А., Котовский А.Е. Об интраоперационной диагностике и хирургии, осложненной желчнокаменной болезнью // Вестн. Хирургии. 1990. Т. 144. № 3. С. 53 56.
64. Дзюба К.В., Манцеров М.П., Ардашев В.Н. с соав. Клинико-ендоскопические признаки заболеваний фатериальной зоны со стенозом устья большого дуоденального сосочка //Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. №5. С. 92.
65. Дзюановский І.Я., Янюк Т.В., Галей М.М., Мисуха І.Р. Невідкладні малоінвазивні хірургічні втручання в комплексному лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С. 42 44.
66. Дюжев О.С. Завершення оперативних втручань на жовчних протоках // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С. 44 47.
67. Дяченко В.В. Применение эндобилиарных вмешательств по поводу гнойного холангита у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія. 2000. №3. С. 14 16.
68. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н. К выбору тактики лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2000. №6. С.13-15.
69. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни // Анналы хирург. гепатологии. 1996. №1. С. 43 44.
70. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Александров К.Р. Лапароскопическая холедохотомия // 1 Моск. Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. М., 1996. С. 45 47.
71. Ермашов А.Г., Заривацкий М.Ф. Малоинвазивные эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при холедохолитиазе // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Матер. междунар. конф. М., 1995. С. 34 35.
72. Ермолов А.С. Хирургия желчнокаменной болезни // Анналы хирургии. 1998. №3. С. 13 24.
73. Ермолов А.С., Дасаев Н.А. Холедохолитиаз // Рос. мед. журнал. 1998. №5. С. 28 33.
74. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение: (Монография) / Г.Г.Устинов, Я.Н.Шойхет; Барнаул. 1997. 432 с.
75. Желчнокаменная болезнь: (Монография) / С.А.Дадвани, П.С.Ветшев, А.М.Шулутко, М.И.Прудков; Издательский дои Видар-М, 2000. 144с.
76. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Брусницина М.П. Применение озонобилиосорбции в комплексе лечебных мероприятий у больных с холангитом на почве холедохолитиаза // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Х., 1995. С. 142 144.
77. Зайцев В.Т., Воробьев Ф.П., Тищенко А.М., Иалоштан А.В. Современные тенденции развития хирургии желчекаменной болезни // Клин. хирургия. 1998. №1. С. 87 88.
78. Заривчатский М.Ф., Колыванова М.В., Ермашов А.П., Тимофеев С.П., Пирожников О.Ю., Мучатаров И.Н. Современные способы диагностики холедохолитиаза // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3. №3. С. 64 65.
79. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Жилин О.В. с соавт. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз. Хирургическая тактика, диагностика, методы лечения // 2-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 1997 С. 44 46.
80. Затевахин И.И., Афендулов С.А., Цициашвили М.Ш. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Анналы хирургии. 1997. №2. С. 48 51.
81. Захараш Ю.М. Миниинвазивные вмешательства у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. Т.2. С.124 126.
82. Зуварова Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? // Хирургия. 1994. №12. С. 14 17.
83. Ильченко А.А., Быстрвская Е.В., Орлова Ю.Н. Эндоскопическая ультросонография (ЕУС) в диагностике холедохолитиаза // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. №4. С.120 124.
84. Ильченко А.А., Быстрвская Е.В., Орлова Ю.Н. Эндоскопическая ультросонография (ЕУС). Опыт применения 137 исследований // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. №5. С.125 128.
85. Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В., Пушпендра Шарма, Четвериков С.Г. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с холедохолитиазом // Конгрес хірургів України: Зб.наук.робіт. Київ; Донецьк: Клін.хірургія, 1998. С. 286-287.
86. Истомин Н.П., Султанов С.А., Архипов А.А. Двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Хирургия 2005. №1. С. 48 50.
87. Калинчук С.В., Грубник В.В., Ткаченко А.И. Фиброхоледохоскопия в хирургии желчнокаменной болезни. // Эндоскопическая хирургия. 2000. №6. С. 22 26.
88. Калинчук С.В. Ендоскопічні та лапароскопічні втручання при холедохолітіазі // Шпитальна хірургія. 2001. №2. С.55 57.
89. Кашпитар О.В. Лапароскопічна холецистектомія в поєднанні з ендоскопічною папілосфінктеротомією у лікуванні гострого біліарного панкреатиту // Шпитальна хірургія. 2005. №2. С.71 73.
90. Качанов В.А. Миниинвазивное лечение осложненного холедохолитиаза // Междунар. мед. журнал 1999. №12. 75 77.
91. Клименко Г.А. Трансдуоденальная сфинктеропластика и холедоходуоденостомия в лечении холедохолитиаза // Анналы хирург. гепатологии. 1998. №3. С. 10 14.
92. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). М.: Медицина, 2000. 224 с.
93. Клименко Г.А., Мехтиханов З.С., Полупан С.В. Хирургическое лечение холедохолитиаза // Клін. хірургія. 1994. №9. С. 12 15.
94. Кобылецкий Н.М., Пустовой А.И., Соболев Ю.И. Лечение больных с обтурационной желтухой // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. К., 1998. С. 83 84.
95. Коваль Г.Ю. Променева діагностика / Г.Ю. Коваль, Т.П.Сиваченко, М