Мостюк Олена Михайлівна. Прогноз і профілактика післяопераційної печінкової недостатності при механічній жовтяниці (на підставі морфофункціональних змін)

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 616.367 - 003.7: 616.342 - 007.272] 089.15 072.1

МОСТЮК ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
(на основании морфофункциональных изменений)

14.01.03 хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание научной степени кандидата
медицинских наук
Научный руководитель:
Велигоцкий Алексей Николаевич,
доктор медицинских наук, профессор

Харьков 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ.

4

ВВЕДЕНИЕ..

6

РАЗДЕЛ 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..

13

1.1

Этиопатогенез печеночной недостаточности при механической желтухе

13

1.2

Морфофункциональные нарушения в печени при механической желтухе, обуславливающие развитие печеночной недостаточности.

25

1.3

Современная хирургическая тактика и оперативные вмешательства при механической желтухе с риском развития печеночной недостаточности..

34

РАЗДЕЛ 2

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

39

2.1

Общая характеристика клинических наблюдений ..

39

2.2

Методы исследования..

43

РАЗДЕЛ 3

Исследование морфофункциональных нарушений печени при экспериментальном моделировании печеночной недостаточности с учетом патологических изменений системы соединительной ткани

52

3.1

Исследование показателей метаболизма соединительной ткани у крыс с экспериментальным моделированием печеночной недостаточности.

52

3.2

Исследование нарушений микроциркуляции..

57

3.3

Гистологическое исследование ткани печени

59

РАЗДЕЛ 4

Ультраструктура клеток печени больных с механической желтухой.

65

4.1

Ультраструктура клеток печени больных с высоким риском развития печеночной недостаточности..

66

4.2

Ультраструктура клеток печени больных с низким риском развития печеночной недостаточности

94

РАЗДЕЛ 5

Результаты лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза, которым в предоперационном периоде проведено стандартное обследование с традиционным подходом к лечению I-я группа (группа сравнения

97

5.1

Характеристика больных группы сравнения

97

5.2

Результаты лечения больных с низким риском развития печеночной недостаточности (1-я подгруппа І-й группы).

103

5.3

Результаты лечения больных с высоким риском развития печеночной недостаточности (2-я подгруппа І-й группы)..

109

РАЗДЕЛ 6

Результаты лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза, которым в предоперационном периоде проведены морфофункциональные исследования с целью выбора хирургической тактики ІІ-я (основная) группа.

115

6.1

Характеристика больных ІІ-й (основной) группы..

115

6.2

Результаты лечения больных с низким риском развития печеночной недостаточности (1-я подгруппа II-й группы)

125

6.3

Результаты лечения больных с высоким риском развития печеночной недостаточности (2-я подгруппа II-й группы)..

126

АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

134

ВЫВОДЫ

144

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..

146

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.

148

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

Абс
А/Г
АЛТ
АСТ
БСДК
в/в
ВЛХС
в/м
ГПДЗ
ГПИ
ГЦН
ДПК
ЖД
ЖК
ЖКБ
ЖКТ
ЖП
ЗКП
Ил(IL)
КТ
ЛИИ
ЛХС
ЛХЭ
МЖ
МРТ
ОЖП
ПЖ
ПК
ПОН
ПН
ПХЭС
СКТ
ССВО
СТ
ТДПСП
УЗИ
ФГДС
ФНО-α
ХС
ХЭ
ЧЧХС
ЩФ
ЭИ
ЭПСТ
ЭПС
ЭРХПГ
FGF
N
%
n
р
χ²

абсолютное число
альбуминоглобулиновый коэффициент
аланинаминотрансфераза
аспартатаминотрансфераза
большой сосочек двенадцатиперстной кишки
внутривенно
видеолапароскопическая холецистостомия
внутримышечно
гепатопанкреатодуоденальная зона
гематологический показатель интоксикации
гепатоцеребральная недостаточность
двенадцатиперстная кишка
желчная декомпрессия
желчные кислоты
желчекаменная болезнь
желудочно-кишечный т

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе приведено новое решение актуальной задачи абдоминальной хирургии усовершенствование диагностики и лечения больных с доброкачественной механической желтухой с высоким риском развития печеночной недостаточности путем использования этапной хирургической тактики с широким применением миниинвазивных эндоскопических вмешательств с учетом морфофункциональных нарушений в ткани печени.
1. Неудовлетворительные результаты традиционных методов лечения механической желтухи с риском развития печеночной недостаточности связаны с недостаточной диагностикой морфофункциональных нарушений в ткани печени при выраженной воспалительной реакции в гепатопанкреатодуоденальной зоне на фоне длительной билиарной обструкции и высокой желтухи.
2. На основании морфофункциональных исследований показано, что экспериментальное моделирование печеночной недостаточности приводило к развитию деструктивно-дистрофических изменений в печени крыс с образованием прослоек соединительной ткани, нарушением трабекулярного расположения гепатоцитов, их разрушением на значительной территории органа, нарушением кровоснабжения и функционирования, появлению звездчатых клеток активаторов прогрессирующего фиброгенеза, что обуславливало развитие печеночной недостаточности.
3. У больных с выраженными воспалительными процессами в ГПДЗ на фоне длительной и высокой механической желтухи при проведении электронной микроскопии наряду с дистрофическими изменениями в ткани печени было обнаружено повышение активности процессов фиброгенеза в паренхиме печени с появлением большого количества активных миофибробластов звездчатых клеток.
4. Морфологические данные об активности процессов фиброгенеза в ткани печени подтверждали данные о высоком уровне фактора роста фибробластов FGF в сыворотке крови данных больных.
5. Выраженность воспалительной реакции в гепатопанкреато-дуоденальной зоне у больных с длительной и высокой механической желтухой подтверждалось высоким содержанием воспалительных цитокинов IL-2, IL- 8, ФНО-α, способствующих активации звездчатых клеток в паренхиме печени, которые являются основными диагностическими критериями прогноза развития процессов фиброгенеза и печеночной недостаточности у данных больных.
6. Применение этапной хирургической тактики с применением миниинвазивных эндоскопических методов желчной декомпрессии у больных с осложненной механической желтухой позволило снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с развитием печеночной недостаточности, на 9,35 % (χ²=4,9, р<0,05), а летальность сократить на 4,1% (χ²=3,7 р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате исследований, проведенных в нашей работе, мы предлагаем:
1. Для решения проблемы выбора хирургической тактики при механической желтухе доброкачественного генеза необходимо оценить тяжесть воспалительного процесса в зоне билиарной обструкции, длительность и интенсивность механической желтухи.
2. Хирургическая тактика при выраженном воспалении, длительной и высокой желтухи, что обуславливает високий риск развития ПН в послеоперацилонном периоде, должна быть двухэтапной с адекватной малоинвазивной желчной декомпрессией на 1-м этапе. 2-й этап в виде радикального хирургического вмешательства по поводу ликвидации билиарной обструкции и ее причин наиболее эффективен в виде лапароскопической холецистэктомии, выполненной через 3-5 суток после ЭПСТ, эндоскопической холедохолитоекстрации.
3. При наличии риска развититя печеночной недостаточности наряду с назначением стандартных методов терапии с использованием гепатопртекторов, дезинтоксикационной инфузионной терапии показано применение средств, способствующих улучшению микроциркуляции в паренхиме печени с использованием пентоксифилина и других препаратов, улучшающих реологические свойства крови, укрепляющих стенку капилляров, уменьшающих отек паренхимы.
4. При наличии признаков холестатического гепатита на фоне выраженных воспалительных процессов в ГПДЗ, длительной и высокой МЖ показана тонкоигольная УЗИ-контролируемая чрескожная биопсия печени для определения степени поражения ткани печени и риска развития ПН.
5. При наличии риска развития ПН у больных МЖ показана малоинвазивная желчная декомпрессия на 1-м этапе с применением ВЛХС, ХС, ЭПСТ, балонной дилятации БСДК, назобилиарное дренирование в зависимости от уровня билиарной обструкции.
6. При затруднении в определении уровня билиарной обструкции показано сочетанное выполнение ЭРХПГ и СКТ (патент Украины.)
7. При невозможности выполнения на первом этапе эндоскопической транспапилярной ревизии ОЖП на 2-м этапе показано выполнение ревизии билиарного дерева с внутренним дренированием ТДПСП, при широком холедохе более 2 см в диаметре показано наложение билиодигестивного анастомоза, при наличии гнойного холангита дополнительно показано наружное дренирование ОЖП. При явлениях дуоденостаза с целью его ликвидации показано наложение ДЕА по разработанной методике (патент Украины).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Абашидзе З.Ш. Значение дренирующих операций в лечении больных механической желтухой различного ґенеза: дис. канд.. мед. наук: 14.00.27 / Абашидзе Звиади Шамилович. ― М., 2004. ― 138 с.
Абдулмуслимов A.M. Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе: дис. канд.. мед. наук: 14.00.27 / A.M. Абдулмуслимов. ― М., 2009. ― 108 с.
Айдагулова С.В. Полиморфизм звездчатых клеток печени и их роль в фиброгенезе / С.В. Айдагулова, В.И. Капустина // Бюллетень СО РАМН. ―2008. ― № 6 (134). ― С. 93-97.
Акилов Х.А. Хирургическое лечение больных с периампулярными опухолями, осложненными механической желтухой: матер. конф. «Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны», Одесса, 26-27 июня 2003 г. / Х.А. Акилов, М.М. Акбаров, Ш.Н. Худойбергенов // Вісник морської медицини. ― 2003. ― № 2 (21). ― С. 6-10.
Антеградное билиарное эндопротезирование у больных с механической желтухой / Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, Ю.В. Баринов // Анналы хирургической гепатологии. ―2006. ― Т.1, №3. ― С. 216.
Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит (вопросы патофизиолоии и лечения) / Г.Г. Ахаладзе // CONSILIUM MEDICUM. ― 2003. ―Приложение №1. ―С. 3-8.
Бабак О.Я. Синдром холестазу (причини, механізми розвитку, клінічні прояви та принципи лікування) / О.Я. Бабак // Діагностика та лікування. — 2003. — № 2. — С. 27-32.
Безродний Б.Г. Технологія паліативного хірургічного лікування хворих на ускладнені форми раку головки підшлункової залози матер. конф. «Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны», Одесса, 26-27 июня 2003 г. / Б.Г. Безродний, О.І. Смикодуб // Вісник морської медицини. ― 2003. ― № 2 (21) . С. 31-36.
Березницький Я.С. Вибір способу хірургічного лікування хворих з ускладненим хронічним панкреатитом та оцінка його результатів / Я.С. Березницький, Р.В. Дука // Клінічна хірургія. ― 2006. ― № 9 (додаток). ― С. 89-91.
Блюгер А.Ф. Практическая гематология / А.Ф. Блюгер, И.Н. Новицкий. ―Рига: Звайгзне, 1984. ― 405 с.
Бойко В.В. Видеоэндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны матер. конф. «Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны», Одесса, 26-27 июня 2003 г. / В.В. Бойко, И.В. Сариан, И.Ю. Грищенко // Вісник морської медицини . ― 2003. ― № 2 (21). ― С. 47-50.
Валиев З.Б. Пути оптимизации антибактериальной терапии при остром гнойном холангите / З.Б Валиев // Вода и здоровье человека: материалы 51-й науч. - практ. конф. ТГМУ с международным участием. ― Душанбе, 2003. ― С. 151.

13. Валиев З.Б. Эндоскопические методы лечения острого холангита у больных с механической желтухой / З.Б Валиев // Здравоохранение Таджикистана. ― 2002. ― № 3. ―С. 17-19.

Василюк М.Д. Діагностика і лікування гострої печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного ґенезу матер. конф. «Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны», Одесса, 26-27 июня 2003 г. / М.Д. Василюк, А.Г. Шевчук, В.М. Федорченко // Вісник морської медицини. ―2003. ― № 2 (21). ― С. 63-66.

15. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / В.М. Запорожан, В.В. Грубник, В.Ф. Саенко, М.Е. Ничитайло. ― К.: Здоров'я, 2000. ― 304 с.

Войтовский А.Е. К вопросу о повышении эффективности ЭРХПГ / А.Е. Войтовский, В.В. Гвоздик, С.А. Мартынцов // 6-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. ― М., 2002. ―С. 90-91.
Галеев М.А. Желчно-каменная болезнь и холецистит / М.А. Галеев, В.М. Тимербулатов. ― М.: МЕДпресс-информ, 2001. ― С. 95-96.

18. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние ”мнимой стабильности”, последствия ”второго удара”, принципы лечения / Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. ― 2011. ―№ 3. ― С.16.

Гальперин Э.И. Оптимальный уровень общего билирубина перед выполнением окончательного этапа лечения при механической желтухе опухолевой этиологии / Э.И. Гальперин, А.Е. Котовский, О.Н. Момунова // Анналы хирургической гепатологии. ―2011. ―Т. 16, № 1. ― С. 4551.
Гальперин Э.И. Печеночная недостаточность / Э.И. Гальперин. ― М.: Медицина, 1987. ― 294 с.
Гешелин С.А. Трансформация чрескожной чреспеченочной холангиостомы в экстракорпоральный билиодегистивный шунт у больных раком головки поджелудочной железы матер. конф. «Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны», Одесса, 26-27 июня 2003 г. / С.А. Гешелин, М.А. Каштальян // Вісник морської медицини. ― 2003. ―№ 2 (21). ― С. 92-95.
Григоренко Е.И. Опыт лечения больных с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом препаратом «Энерлив» / Е.И. Григоренко, М.В. Левченко, Е.Г. Пуздря // Крымский терапевтический журнал. — 2008. — № 2. — С. 4-9.
Давыдов А.А. Эндохирургические операции и госпитальная инфекция / А.А. Давыдов, Б.В. Крапивин // Эндоскопическая хирургия. ― 2000. ― №2. С. 17.
Даценко Б.М. Хирургические аспекты полиорганной недостаточности / Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, А.П. Захарчук // Матерiали XIX з’їзду хiрургiв України. ― Харкiв, 2000. ―С. 19-20.
Дегтярева И.И. Терапевтическая эффективность применения Эссенциале форте Н при хронических токсических диффузных заболеваниях печени / И.И. Дегтярева, Н.Н. Козачок, Т.В. Куц // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 4. — С. 76-79.
Дзвонковський Т.М. Можливості ендоскопічних методів лікування при механічній жовтяниці різного походження матер. конф. «Нерешенные и спорные вопросы гепатопанкреатобилиарной зоны», Одесса, 26-27 июня 2003 г. / Т.М. Дзвонковський, М.Г. Шевчук, С.А. Кахно // Вісник морської медицини. ― 2003. ―№ 2 (21). ―С. 142-144.
Диагностика печ