Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях Доютова, Марина Владиславовна

Короткий опис

Доютова, Марина Владиславовна. Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Доютова Марина Владиславовна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2012.- 349 с.: ил.
Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях Доютова, Марина Владиславовна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор медицинских наук Доютова, Марина Владиславовна
Введение.

Глава 1 Современные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи в России.

1.1 Глобализация, как основной фактор, влияющий на развитие социальных институтов.

1.2 Современное состояние территориальных поликлиник в России.

1.3 Организационно - методические подходы к совершенствованию работы территориальных поликлиник в современных условиях.

Глава 2 Методология и методы исследования путей совершенствования работы территориальных поликлиник в современных условиях.

2.1 Теоретические основы исследования.

2.2 Характеристика базы исследования.

2.3 Этапы и методики исследования.

Глава 3 Доступность и качество амбулаторно - поликлинической помощи и их социальные последствия в регионе.

3.1 Роль доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи в формировании социальных последствий (рисков) в регионе.

3.2 Моделирование и прогнозирование социальных последствий в контексте деятельности поликлиник.

Глава 4 Особенности работы территориальных поликлиник в современных условиях.

4.1 Особенности работы территориальных поликлиник в условиях глобализации.

4.2 Оценка трудоемкости работы экспериментальных поликлиник по экспертизе трудоспособности и освидетельствованию пациентов с вынесением решения по их медико-социальным проблемам.

4.3 Анализ трудозатрат врачей территориальных поликлиник.

4.4 Анализ затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями поликлиник на различные виды деятельности.

Глава 5 Организация клинико-экспертиой работы в современной поликлинике.

5.1 Территориальная поликлиника в системе социальной защиты населения.

5.2 Изучение основных направлений деятельности ВК в экспериментальных учреждениях.

5.3 Исследование трудоемкости работы ВК по основным направлениям деятельности.

5.4 Основные проблемы территориальных поликлиник.

Глава 6 Совершенствование системы управления как основной путь оптимизации деятельности территориальной поликлиники.

6.1 Логистическая модель управления территориальной поликлиникой.

6.2 Организация внедрения логистической модели управления.

6.3 Оценка эффективности работы территориальной поликлиники в системе логистического управления.

Список літератури

Организационно - методические подходы к совершенствованию работы территориальных поликлиник в современных условиях
В настоящее время требуется поиск новых, инновационных подходов к организации амбулаторной помощи населению. Основная цель поликлиник - повысить эффективность системы оказания медицинской помощи за счет увеличения объемов амбулаторных услуг и сокращения затрат на дорогостоящие виды стационарной медицинской помощи [142].
Развитие амбулаторно-поликлинической помощи должно осуществляться в рамках стратегии развития здравоохранения в условия глобализации, которая предъявляет новые жесткие требования к системе здравоохранения [133, 298, 300, 301, 304, 320].
Принципиальные требования ВОЗ к организации любой системы здравоохранения включают: охват всего населения медицинской помощью, обеспечение справедливости и равного доступа всех граждан к медико-профилактической помощи, для чего необходима заинтересованность органов власти в решении проблем здравоохранения; соответствие здравоохранения современным требованиям, приоритетное направление ресурсов на создание и укрепление инфраструктуры отрасли; горизонтальная и вертикальная координация отрасли; расширение прав и предоставление автономии и ответственности муниципальным системам здравоохранения; приспособление программ подготовки кадров и потребностям здравоохранения; предоставление капиталовложений только при условии обеспечения сопутствующих текущих расходов; оценка качества медицинской помощи с использованием триады Донобедиана: технологии, ресурсы, результат [29,53,120,217, 263, 291,292,293, 318, 348, 270].
Выполнение этих положений требует изменение социальной политики государства - создание социально справедливого, гуманистического общества, способного решать, а не накапливать глобальные проблемы. Необходимо создавать именно новое качество социальной модели развития страны, по которой качество человеческого потенциала превращается в ведущий фактор экономического развития, является главным ресурсом развития социума, основным критерием эффективности работы исполнительной и законодательной власти, экономической политики и деятельности всех государственных и общественных институтов [193].
Реализация социально-ответственной политики требует использования следующих механизмов. 1. Построение социальной политики регионов на основе диагностики социальных рисков и прогнозирование социальных угроз и последствий. Эффективность социальной политики государства зависит от способности обеспечить профилактику возникновения неуправляемых кризисных процессов на основе механизмов антикризисного управления, где объектом управления выступает сложная совокупность разнородных факторов социальной сферы, не всегда особенно заметных. Основной целевой задачей управления является выбор управленческого решения и методов управления, обеспечивающих пропорции достижения баланса использования ресурсов в системе, которые в максимальной степени способствуют удовлетворению потребностей населения в регионе и повышению его жизненного уровня [78, 95, 97, 111, 205 ]. 2. Увеличение доли бюджетных расходов на социальную сферу, в том числе на здравоохранение и социальную защиту, обеспечения их роста в 2-2,5 раза; изменение системы финансирования здравоохранения: реорганизация деятельности внебюджетных фондов ОМС и ФСС, объединение взносов на ОМС и ДМС, создание больничных касс [45, 49, 220,221,103]. 3. Реформирование структуры и номенклатуры учреждений здравоохранения, упорядочение маршрутов движения пациентов между ними. Для этого необходимы: Создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи: включающей: профилактический (первичная амбулаторно-поликлиническая помощь), парагоспитальный (выполнение лечебной помощи, патронаж и реабилитация), стационарный (госпитальная помощь) уровни [6, 102]. Наличие парагоспитального уровня, позволяет освободить первичный (амбулаторно-поликлинический) и стационарный уровни от ведения больных, впервые заболевших или с обострениями хронических заболеваний, не требующих непрерывного круглосуточного медицинского наблюдения; уменьшить лечебную нагрузку врачей первичного (амбулаторно-поликлинического) уровня и сконцентрировать их усилия на профилактической работе; сократить избыточный коечный фонд стационаров и повысить эффективность работы госпитальной койки, обеспечить этапное долечивание больного в условиях "домашнего стационара", учреждений восстановительного лечения (долечивания), реабилитации и медицинского ухода; повысить медицинскую и экономическую эффективность всей технологической цепочки профилактики заболеваний, лечения и реабилитации больного [274, 344 ]. Более интенсивный переход участковой терапевтической службы к оказанию помощи по типу общеврачебной практики, что позволит повысить уровень обеспеченности населения врачами, в том числе участковыми - с 5,9 на до 8,3 на 10 тыс. населения; первичной специализированной помощью, диагностическими услугами, средними медицинскими работниками, обеспечить необходимое соотношения врачей и средних медработников (1:3). При этом необходимо улучшить качественный состав среднего медицинского персонала: активнее использовать в работе поликлиник медсестер общей практики со средним образованием, фельдшеров, работающих помощниками врачей общей практики в структурах сельской медицины и в отдельных офисах -самостоятельно, и академических медицинских сестер с высшим образованием, работающих менеджерами отделения врачей общей практики, главными или старшими медсестрами [1, 3, 9, 17, 60, 64, 284, 290, 336, 343, 232, 252, 256]. Организация паллиативной помощи. В регионах разрабатываются и апробируются различные модели организации паллиативной помощи: в некоторых случаях они предусматривают организацию хосписа как отдельной структуры территориальной системы здравоохранения, в других - выделение в общесоматических стационарах районов области палат для паллиативного и симптоматического лечения онкобольных, где за каждой палатой закреплен врач и медицинская сестра, прошедшие обучение по паллиативной помощи [39, 66,76, 211,352]. Необходимо отметить, что остаются нерешенными вопросы организации оказания паллиативной помощи в территориальных поликлиниках при осуществлении надомного обслуживания граждан. Опыт показывает, что оказание паллиативной помощи, позволяет улучшить качество жизни 73% обслуживаемого контингента и способствует увеличению продолжительности жизни, например, у больных с распространенными формами злокачественными новообразованиями от начала паллиативного лечения с 12 до 36 месяцев, а ряде случаев до 48 месяцев [11, 66, 140, 141, 236, 303, 315, 340, 352].
Моделирование и прогнозирование социальных последствий в контексте деятельности поликлиник
Социальные последствия снижения доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи можно прогнозировать и моделировать с использованием методик имитационного моделирования, основанных на системном анализе динамики наиболее важного социально-демографического показателя - средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ).
Анализ средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ) в НО показал снижение данного показателя с 1990 по 2009г (с 69,9 до 67,1 лет), которое было более выражено у мужчин (с 64,0 до 60,4 лет), чем у женщин (с 75,2 до 73,9 лет) (табл. 3.8). В текущем периоде времени СППЖ в НО ниже чем в РФ (68,98 лет) и странах Евросоюза - Германия (мужчины 77 лет, женщины 82,0 года) и Японии (мужчины 79 лет, женщины 86 лет). меньшую доступность к услугам здравоохранения, лекарственному обеспечению, полноценному питанию, досуговой и рекреационной деятельности, на фоне высокого уровня психосоциальной дезадаптации и потребности в медико-социальной и экспертной помощи для поддержания здорового образа жизни. За исследованный период число граждан с доходами ниже прожиточного минимума снизилось с 22,0% до 12,7% населения. (табл. 3.9).
Характер контингента трудоспособного населения, доля которого за период с 1990-20 Юг в структуре населения Нижегородской области выросла с 55,0% до 61,1%, но имеется рост числа безработных с 94,7 до 139,8 тыс. населении и рост смертности в трудоспособном возрасте с 645,8 по 751,0 на 100 тыс., что остро ставит проблемы их социальной защиты, воспроизводства трудоспособности, в том числе за счет повышения доступности и качества медицинской и экспертной помощи. При современном состоянии амбулаторно-поликлинической помощи и уровне социальной защиты данного контингента отмечается отрицательное влияние данных показателей на СППЖ. Особенно влияние численности безработных граждан (коэффициент корреляции г= - 0,53, р 0,01, г2 - 28,8%, р 0,01) (таб. 3.10).
Постарение населения Нижегородской области. Увеличение в составе населения доли лиц пожилого возраста с 23,0 до 24,4%, (в РФ 21,2%), в том числе 80 лет и старше с 2,3 до 3,4%., с высоким уровнем заболеваемости и смертности ставит серьезные проблемы перед медицинскими и социальными службами; лица старшей возрастной группы нуждаются в оказании большого объема медико-социальной помощи, в том числе медицинской экспертизе. Возрастающая доля лиц старшей возрастной группы в структуре населения оказывает влияет на снижение СППЖ, (коэффициент корреляции г - - 0,32, р 0,01, г2- 10,4%, р 0,01). выхода на инвалидность уровню общей заболеваемости по данным обращаемости в медицинское учреждение, которое характеризует коэффициент инвалидизации населения, используемый некоторыми авторами для оценки инвалидности детского населения (Цыбульская И.С., Цыбульский В.Б., Монахов М.В 201 Ог) [231]. Рост уровня заболеваемости и смертности от болезней органов кровообращения при снижении уровня первичного выхода на инвалидность свидетельствует о том, что определенный контингент с болезнями органов кровообращения не имеет соответствующего их состоянию здоровья уровня социальной защиты, что в значительной мере влияет на уровень продолжительности их жизни.
Влияние показателя ЗВУТ на 100 работающих (коэффициент корреляции г = + 0,83, р 0,01, г2 - 69,68%, р 0,01) выше показателя ПВИ на 10000 взрослого населения (коэффициент корреляции г= - 0,64, р 0,01, г2 - 41,5%, 1X0,01).
Не адекватное снижение показателей ЗВУТ и инвалидности не дает релевантной информации об ее уровне и структуре, не позволяет достоверно определить влияние этого фактора на СППЖ. Но это позволяет сделать КИ и КЗВУТ. Выявлено положительное влияния показателя КЗВУТ на СППЖ при заболеваниях органов кровообращения (г = + 0,80, р 0,01, г2 - 62,3%, р 0,01), и незначительное отрицательное влияние КИ на СППЖ (коэффициент корреляции г= - 0,16, р 0,01, г2 -2,4%, р 0,01).
Качество работы системы здравоохранения, в том числе ресурсы здравоохранения, которые характеризуют доступность и качество медицинской помощи: обеспеченность врачами и сестрами участковой службы; обеспеченность специалистами; число посещений на 1 жителя в год; уровень обращаемости в скорую помощь; уровень финансирования единицы объема различных видов медицинской помощи, в том числе амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в Нижегородской области.