НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Короткий опис

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ

ГУ «ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ
ИМ. АКАД. А.П.РОМОДАНОВА АМН УКРАИНЫ»

На правах рукописи

ПЯТИКОП ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.858008.6089.197.5092.4

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.05. нейрохирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант
СИПИТЫЙ ВИТАЛИЙ ИВАНОВИЧ
Заслуженный деятель науки и техники Украины,
доктор медицинских наук, профессор

Киев 2009

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

4

ВВЕДЕНИЕ

7

РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.

Морфофункциональные предпосылки для клинического применения суспензий клеток в лечении паркинсонизма

18

1.2.

Экспериментальное обоснование применения стволовых клеток при патологических состояниях в нервной системе

38

1.3.

Современное состояние вопроса криоконсервирования эмбриональных нервных клеток и клеток стромы костного мозга

44

1.4.

Роль стереотаксического метода в функциональной нейрохирургии

55

1.5.

Обоснование выбранного направления исследований

59

РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1.

Общая характеристика экспериментального in vivo и vitro материала

60

2.2.

Выделение и культивирование эмбриональных нервных клеток экспериментальных животных

63

2.3.

Получение, культивирование и дифференцировка КСКМ

65

2.4.

Морфофункциональная оценка жизнеспособности ЭНК и КСКМ

71

2.5.

Используемые криозащитные среды и условия инкубации при криоконсервировании ЭНК и КСКМ, индицированных по нейрональному пути

76

2.6.

Технология замораживания-отогрева исследуемых суспензий клеток

76

2.7.

Стереотаксический метод в экспериментальных исследованиях

77

2.8.

Экспериментальная модель паркинсоноподобного синдрома, вызванная деструкцией компактной части черной субстанции

79

2.9.

Модель криогенной травмы головного мозга у экспериментальных животных (крысы и кролика)

82

2.10.

Общая характеристика клинического материала

88

2.11.

Методы компьютерной томографии (КТ)

93

2.12.

Метод электромиографии

100

2.13.

Стереотаксический метод в лечении больных паркинсонизмом

107

2.14.

Методы статистической обработки результатов научных исследований

110

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РАЗДЕЛ 3

КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ НЕРВНЫХ КЛЕТОК (ЭНК) И КЛЕТОК СТРОМЫ КОСТНОГО МОЗГА (КСКМ), ИНДУЦИРОВАННЫХ ПО НЕЙРОНАЛЬНОМУ ПУТИ НА ЭТАПАХ КРИОКОНСЕРВИРОВАНИЯ И КУЛЬТИВИРОВАНИЯ

115

3.1.

Морфофункциональная характеристика ЭНК на этапах криоконсервирования

115

3.2.

Особенности роста КСКМ при их культивировании

132

РАЗДЕЛ 4
ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ, ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У КРЫС ПРИ ПАРКИНСОНОПОДОБНОМ СИНДРОМЕ И КРИОГЕННОЙ ТРАВМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ СУСПЕНЗИЙ

138

4.1.

Общая характеристика двигательных нарушений, при ПС до и после трансплантации КЭНК и КСКМ, индицированных по нейрональному пути

138

4.2.

Особенности гистоморфологических изменений у крыс с экспериментальным ПС до и после стереотаксической имплантации КЭНК и КСКМ, индицированных по нейрональному пути

142

4.3.

Общая характеристика уровня содержания дофамина (ДА) в структурах головного мозга при ПС до и после имплантации КЭНК и КСКМ, индуцированных по нейрональному пути

153

4.4.

Общая характеристика двигательных нарушений, морфологических изменений и особенностей распределения КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, при криогенной травме мозга (КТМ)

163

РАЗДЕЛ 5
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПАРКИНСОНИЗМОМ

5.1.

Результаты стереотаксической криодеструкции подкорковых структур и применения аутологичных нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток у больных паркинсонизмом

173

5.1.1.

Критерии отбора больных паркинсонизмом, основные показания и критерии эффективности стереотаксической криодеструкции и введения аутологичных нейроиндуцированных стромальных клеток

173

5.1.2.

Техника проведения стереотаксической криоталамотомии и введения КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, в субталамическую область в условиях рентгеноперационной

176

5.1.3.

Техника КТ-стереотаксического введения КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, в субталамическую область

180

5.1.4.

Сравнительная оценка результатов стереотаксической деструкции и применения аутологичных КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, у больных паркинсонизмом

182

5.2.

Оптимизация стереотаксического метода

212

5.3.

Гипотеза нейрохирургической коррекции двигательных нарушений у больных паркинсонизмом

226

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

232

ВЫВОДЫ

247

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

250

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

252

ПРИЛОЖЕНИЯ

294

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.
Вопросы улучшение результатов лечения больных, страдающих паркинсонизмом, остаются актуальным и в настоящее время [3, 17, 31, 54, 63, 80, 102, 153, 164, 200, 237, 269].
Морфологическим субстратом паркинсонизма являются органические необратимые изменения в компактной части черной субстанции (substantia nigra SN), которые сопровождаются снижением или полным исчезновением дофамина в веществе гомолатерального полосатого тела [70, 204, 213, 216, 297, 347].
Лекарственная терапия паркинсонизма направлена на приостановление и уменьшение нейродегенеративного процесса в нигростриарных нейронах (нейропротекторная терапия), а также на устранение биохимического дисбаланса (симптоматическая терапия) в них [27, 79, 81, 255, 259]. Нейропротекторная терапия представляется перспективной, для замедления темпа прогрессирования паркинсонизма. К средствам, обладающим нейропротекторным действием при паркинсонизме, относятся [37, 79, 114]:
- препараты с антиоксидантным эффектом (ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В, токоферол, глютатион, тиоктовая кислота, дефероксамин);
- агонисты ДА-рецепторов (АДАР);
- ингибиторы транспорта дофамина.
При отсутствии эффекта консервативной терапии Spigel и Wycis в 50-х годах прошлого века предложили нейрохирургический метод лечения паркинсонизма, заключающийся в стереотаксической деструкции подкорковых ядер медиального членика бледного шара (globus pallidus) и чечевицеобразной петли (ansa lenticularis). Обоснование стереотаксических вмешательств при паркинсонизме состоит в разрушении патологических руброталамических и дентатоталамических связей, вследствие чего наступает регресс тремора и нормализация мышечного тонуса в конечностях [56, 77, 137, 154]. Какого-либо влияния на уровень содержания дофамина в подкорковых структурах стереотаксические операции не оказывают [56, 57]. Стереотаксический метод предполагает проведение как криодеструкции подкорковых узлов головного мозга, так и их стимуляцию [77, 137, 155, 156, 169, 273]. По данным литературы, эффект от криодеструкции базальных ганглиев головного мозга у больных паркинсонизмом может сохраняться до 4-6 лет [57], от высокочастотной электростимуляции несколько дольше [144].
Однако традиционные нейрохирургические методы лечения двигательных расстройств у больных паркинсонизмом не всегда являются высоко эффективными и достаточно стойкими [1, 3, 57].
Конец ХХ начало ХХI века ознаменовались экспериментально-клиническими исследованиями по трансплантации эмбриональной нервной ткани (ЭНТ) при паркинсонизме [2, 7, 18, 24, 102, 117, 131, 208, 214, 221, 258, 278]. Концепция положительного влияния применения ЭНТ состоит в том, что при внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани срединного мозга человека пересаженные дофаминергические нейроны либо сами продуцируют необходимое количество нейротрансмиттера, либо увеличивают синтез дофамина из принимаемой больным леводопы [220, 223].
В настоящее время стереотаксическая трансплантация ЭНТ является одним из патогенетических методов лечения экспериментального паркинсонизма [26, 64, 69, 160, 228, 231, 232, 257]. Наиболее часто используемые источники дофаминпродуцирующих клеток следующие:
1. Хромаффинная ткань коры надпочечников.
2. Эмбриональная нервная ткань срединного мозга.
3. Клетки выстилки луковицы обонятельного нерва как фетальные, так и взрослого донора.
4. Ретинально-пигментные эпителиальные клетки.

5. Нейротрофический фактор, производный глиальных клеток.
6. Клетки кордовой крови.
Однако применение ЭНК связано с проблемами морально-этического характера, отсутствием достаточного количества жизнеспособных клеток для эффективной трансплантации и нестабильностью достигнутого положительного результата [344].
Одним из наиболее перспективных направлений считается применение стволовых аутоклеток пациента.
Оказалось, что регионарные стволовые клетки многих тканей являются плюрипотентными, т.е. могут дифференцироваться в различные клеточные типы организма. Особенно перспективными для клеточной и тканевой терапии являются клетки стромы костного мозга. Стромальные (или мезенхимальные) клетки были открыты и изучены больше 40 лет назад А.Я. Фриденштейном и его учениками [225]. Они разработали методы выделения и культивирования стромальных клеток из костного мозга, а также показали, что они могут дифференцироваться в остеоциты, хондроциты и адипоциты. Было установлено, что стромальные клетки составляют лишь 0,001-0,1% всех клеток костного мозга. В течение последних лет выявлено, что КСКМ могут дифференцироваться в нервные [176, 177, 188 ], кардиомиоциты [38, 196], гепатоциты [189], клетки сетчатки [192].
В основе применения КСКМ лежит концепция о том, что собственный костный мозг больного может быть источником стволовых клеток, из которых в процессе культивирования и индукции вне организма (до 12-15 дней) можно получить достаточное количество нейроиндуцированных аутоклеток [8, 52, 53, 172, 176], даже дофаминпродуцирующих [183, 202, 250].

Возможность применения КСКМ при травматических повреждениях головного и спинного мозга [14, 66, 91, 191, 240, 247, 305, 332, 333], при сосудистых церебральных и кардиальных заболеваниях широко обсуждается в литературе [55, 184, 248, 276, 303].
Фундаментальными проблемами в криобиологии и криомедицине остаются криоповреждения биологических объектов, изучение механизмов криоустойчивости, разработка методов криопротекции, режимов замораживания, сроков хранения и деконсервирования биообъектов. Решение указанных проблем способствует развитию трансплантации клеток и тканей человека и животных [13, 33, 34, 35, 43, 199]
Многочисленные широкомасштабные научные разработки позволили создать технологии криоконсервирования эмбриональных клеток животных и человека, а также стволовых клеток взрослых особей [66, 103, 193, 219].
В последнее время вопросы клинического применения стволовых и эмбриональных клеток оцениваются неоднозначно, что связано с отсутствием разработанных эффективных стандартных технологий их забора и последующего культивирования и хранения, отсутствия достоверных результатов экспериментальных исследований по изучению гистоморфологических особенностей пересаженных суспензий клеток на моделях заболеваний и повреждений, а также возможных последствий их трансплантации в организм больного [ 90, 235, 260, 294, 295, 296, 309, 315].

Связь работы с научными программами, планами, темами.
Настоящая работа является фрагментом научно-исследовательской темы Института проблем криобиологии и криомедицины (ИПКиК) НАН Украины 2.2.6.72. « Влияние охлаждения на структурно-функциональные показатели клеток с различной пролиферативной активностью», также проблемы 2.28.7.4. в теме 2.2.6.02. «Структурно-метаболическое и функциональное состояние клеток фетоплацентарного комплекса после криоконсервирования и гипотермического хранения».
Диссертация является фрагментом научно-исследовательской работы Харьковского национального медицинского университета «Нейротрансплантация в лечении экстрапирамидных расстройств, спинальных и церебральных травм и инсультов» государственный регистрационный номер 0105U002758 в течение 2005-2007 г.г.
Диссертация является фрагментом плановых комплексных тем Харьковского национального медицинского университета по проблемной комиссии «Физиология и патология центральной нервной системы», включена в общую проблему «Разработать методы восстановительного лечения с помощью трансплантации эмбриональной нервной нервной ткани для устранения двигательных церебральных дефектов при ишемическом инсульте, черепно-мозговой травме, детском церебральном параличе, паркинсонизме» Института нейрохирургии им. академика А.П.Ромоданова в течение 1991-1995 г.г.

Цель и задачи исследования.
Целью работы является повышение эффективности лечения двигательных нарушений при паркинсонизме путем выполнения дифференцированных стереотаксических вмешательств с введением аутологичных нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток на основе изучения морфофункциональных особенностей введеннных клеток на экспериментальных моделях паркинсоноподобного синдрома (ПС) и криогенной травмы мозга (КТМ).

Задачи исследования:
1. Адаптировать экспериментальную модель электролитической травмы SN з паркинсоноподобным синдромом (ПС), верифицированную уровнем содержания ДА в структурах головного мозга и их морфологическими особенностями, для получения объективной оценки эффективности различных методов нейротрансплантации.
2. Усовершенствовать модель криогенной травмы мозга (КТМ), объективно подтвержденной динамикой спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ) головы и морфологическими исследованиями.
3. Оптимизировать технологию криоконсервирования ЭНК и КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, с целью сохранения максимальной жизнеспособности клеток.
4. Исследовать на експериментальных моделях ПС и КТМ морфологческие особенности пересаженных в разные сроки ЭНК и КСКМ, индуцированных по нейрональному пути.
5. На моделях ПС и КТМ выяснить пути распределения маркированных КСМК, индуцированных по нейрональному пути, в зависимости от способа и сроков их введения.
6. Оценить эффективность трансплантации ЭНК и КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, на животных с экспериментальными моделями ПС и КТМ путем наблюдения за процессами восстановления двигательных нарушений, динамикой содержания ДА в структурах головного мозга и их морфологическими изменениями.
7. Исследовать эффективность клинического применения аутологичных нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток у больных с разными формами паркинсонизма.
8. Разработать принципы дифференцированного использования методов комплексного лечения больных паркинсонизмом с учетом формы заболевания.
9. Оптимизировать применение стереотаксического метода в лечении больных паркинсонизмом.

Объект исследования.
Нейротрансплантация аутологичных стромальных стволовых клеток с целью коррекции двигательных нарушений у больных паркинсонизмом в клинике и на экспериментальных моделях паркинсоноподобного синдрома и криогенной травмы мозга.

Предмет исследования.
Дифференцированное комплексное лечение больных паркинсонизмом с применением различных стереотаксических вмешательств, введением аутологичных нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток; механизм действия введеных суспензий ЭНК и КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, при ПС и КТМ.

Методы исследования.
При выполнении исследований в работе были использованы морфологические, биохимические, криобиологические, компьютерно-томографические, нейрохирургические методы и методы математического анализа. Исследование проводились в трех направлениях:
изучение влияния культивирования и последующего криоконсервирования на морфофункциональное состояние ЭНК и КСКМ;
изучение механизмов взаимодействия трансплантированных клеток с организмом реципиента в различные сроки после моделирования ПС и КТМ;
изучение влияния стереотаксической криодеструкции подкорковых ядер и применения аутологичных нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток у больных паркинсонизмом.

Научная новизна полученных результатов.
Впервые оптимизирован метод криоконсервирования ЭНК, позволяющий сохранить 75-80% жизнеспособных клеток, пригодных для введения животным с моделями ПС и КТМ.
Впервые по результатам исследований на моделях животных с ПС и КТМ дано экспериментальное обоснование применения нейроиндуцированных стромальных клеток для коррекции двигательных расстройств у животных с моделями ПС и КТМ.
Впервые на основании анализа результатов клинических исследований, разработана концепция корригирующего влияния нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток на двигательные нарушения при паркинсонизме.
Выявленные пути миграции нейроиндуцированных стромальных клеток на моделях ПС и КТМ в зависимости от сроков и способов введения суспензии клеток позволили научно обосновать дифференцированный подход к применению аутологичных нейроиндуцированных стромальных клеток у больных паркинсонизмом в зависимости от формы заболевания (Пат. №13724).
Впервые разработана методика выполнения стереотаксических операций под контролем компьютерного томографа у больных паркинсонизмом.
Впервые применен оригинальный способ определения зоны нейрохирургического вмешательства при заболеваниях экстрапирамидной системы, позволяющий проводить поиск координат центра вентролатерального ядра таламуса с использованием МРТ по заданным алгоритмам (Пат. № 31571 А).
Впервые разработан оригинальный аппарат для стереотаксических операций на глубинных структурах головного мозга, позволяющий за счет автоматизации поступательного привода стереотаксического инструмента, увеличить точность и технологичность проведения стереотаксических операций (Пат. №34855А).

Практическое значение полученных результатов.
На основе результатов проведенных исследований разработана технология криоконсервирования ЭНК и КСКМ, позволяющая сохранить высокую жизнеспособность клеток, пригодных для дальнейшей трансплантации.
Изучение результатов экспериментальных исследований на моделях ПС и КТМ показало, что более эффективным является применение КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, чем ЭНК в основном за счет отсутствия формирования грубого глиального рубца в зоне введения суспензии клеток. Это обстоятельство необходимо учитывать при внедрении метода нейротрансплантации в клиническую практику.
Как показало исследование путей распределения КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, маркированных флуоресцентным красителем, наиболее эффективным является интрацеребральное введение клеток с применением стереотаксического метода.
Оптимизация проведения стереотаксических операций осуществлена за счет того, что стереотаксические расчеты выполняются с помощью расчетно-графического программного обеспечения, позволяющего проводить визуализацию зоны оперативного вмешательства и формировать параметры управления стереотаксическим аппаратом для наведения хирургического инструмента.
На основании анализа результатов экспериментального исследования была проведена клиническая апробация применения нативных и криоконсервированных аутологичных КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, у больных паркинсонизмом. Применение указанных суспензий клеток позволило получить положительный результат в виде коррекции двигательных нарушений у больных паркинсонизмом, что способствовало их социальной адаптации и улучшению качества жизни.
Изданы методические рекомендации по клиническому применению аутологичных нейроиндуцированных стромальных стволовых клеток у больных паркинсонизмом и последствиями черепно-мозговой травмы.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику, данные об особенностях морфологических изменений пересаженных суспензий криоконсервированных ЭНК и КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, включены в курс лекций и практических занятий на кафедре нейрохирургии Харьковского национального медицинского университета .

Личный вклад соискателя.
Выбор темы диссертации и методологическая структура работы принадлежат автору.
Экспериментальные работы были проведены самостоятельно на базе вивария и лабораторий Института проблем криобиологии и криомедицины (ИПКиК) НАН Украины, на кафедре физиологии Харьковского национального университета (ХНУ) им. В.Н. Каразина, на кафедрах гистологии, биохимии и нейрохирургии Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ).
Морфологические исследования были проведены на кафедре гистологии ХНМУ (зав. проф. С.Ю.Масловский), биохимические исследования на кафедре биохимии ХНМУ (зав. проф. В.И.Жуков).
Диссертантом самостоятельно проведен информационный и патентный поиск с использованием Internet, анализ полученных результатов, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы.
Диссертантом самостоятельно проведены клинико-диагностические и нейрохирургические исследования на базе нейрохирургического отделения областной клинической больницы г. Харькова, являющейся клинической базой кафедры нейрохирургии Харьковского государственного медицинского университета.

Апробация результатов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на Международной научно-практической конференции &l

Список літератури

ВЫВОДЫ

1. В диссертации представлены теоретические обобщения и новое решение научной проблемы применения нейротрансплантации аутологичных стромальных стволовых клеток с целью коррекции двигательных нарушений при паркинсонизме, которые базируются на результатах клинических и экспериментальных исследований.
2. Разработаны программы замораживания ЭНК экспериментальных животных с использованием криопротектора 1,2-пропандиола в концентрации 15% и двухэтапного режима: I со скоростью 15°С/мин до -80°С; II погружение в жидкий азот и программа замораживания КСКМ с использованием 10% раствора ДМСО и также двухэтапного режима криоконсервирования. Такие режимы позволяют сохранить 75 и 72% жизнеспособных клеток соответственно.
3. Оптимальной экспериментальной моделью паркинсоноподобного синдрома (ПС) у крыс с развитием характерных двигательных расстройств, изменением содержания ДА в структурах головного мозга и морфологическими особенностями является двусторонняя электролитическая деструкция черной субстанции.
4. Отработана модель криогенной травмы мозга (КТМ) путем дозированного криовоздействия на моторную зону коры головного мозга крыс и кролей, верифицированная с помощью СКТ, МРТ и морфологических исследований.
5. Механизм коррегирующего влияния на двигательные нарушения введенных ЭНК связан с нормализацией уровня ДА в структурах головного мозга.
6. Существенным преимуществом введенных КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, по сравнению с ЭНК на модели ПС является отсутствие реактивной гиперплазии вокруг зоны введения, что способствует более быстрому и эффективному восстановлению двигательных нарушений у экспериментальных животных.
7. У экспериментальных животных с моделями ПС и КТМ оптимальным методом имплантации КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, является их стереотаксическое введение, что доказано изучением морфологических особенностей в зоне имплантации клеток, меченных флюоресцентным красителем.
8. Наиболее эффективными методами лечения больных с дрожательно-ригидной и ригидно-дрожательной формами паркинсонизма является криоталамотомия и комбинация стереотаксической криоталамотомии с введением в субталамическую зону КСКМ, индуцированных по нейрональному пути.
9. Комбинированное лечение больных с дрожательно-ригидной и ригидно-дрожательной формами паркинсонизма характеризуется нарастением положительного эффекта в отдаленном периоде, что свидетельствует о потенциальных возможностях введенных КСКМ, индуцированных по нейрональному пути
10. Ввведение в субталамическую область изолированных КСКМ, индуцированных по нейрональнму пути, является эффективным у больных с акинетико-ригидной формой паркинсонизма и менее эффективным у больных с дрожательно-ригидной и ригидно-дрожательной формами.
11. Применние разработанного нами расчетно-графического программного обеспечения позволяет проводить визуализацию зоны оперативного вмешательства и определить параметры стереотаксического наведения хирургического инструмента в зону операции, что обеспчивает повышение положительного эффекта от стереотаксической операции на 30%.
Дальнейшее повышение точности стереотаксического наведения в функциональной нейрохирургии связано с увеличением разрешающей способности методов реконструктивной томографии, разработкой алгоритмов машинного анализа интраскопических данных с целью максимальной автоматизации распознавания внутримозговых ориентиров с учетом их индивидуальной вариабельности, а также совершенствованием систем операционного планирования, позволяющих проводить виртуальное объемное имитационное моделирование основных этапов оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Развитие двигательных расстройств у больных паркинсонизмом связано с дегенерацией дофаминэргических нейронов черной субстанции. Консервативная терапия в виде назначения больным дофасодержащих препаратов не может препятствовать этой дегенерации. Деструктивне и стимулирующие нейрохирургические методы, которые приводят к регрессу тремора и нормализации мышечного тонуса, также носять симптоматический характер лечения. Одним из патогенетически обоснованных направлений в лечении паркинсонизма может быть клеточная терапия, направленная на восстановление дофаминэргических нейронов, предотвращение апоптоза, оксидантного стресса и митохондральной дисфункции. Применение ЭНК влияет на дофаминэргическую дисфункцию клеток черной субстанции, но морально-этические аспекты не позволяют проводить широкое клиническое использование этих клеток. Альтернативным методом клеточной терапии двигательных нарушений у больных паркинсонизмом являются аутологичные КСКМ, индуцированные по нейрональному пути. Их использование в комбинации с криоталамотомией у больных с дрожательно-ригидной и ригидно-дрожательной формами паркинсонизма являются методом выбора.
2. Критериями выбора больных паркинсонизмом является достоверный диагноз паркинсонизма, который соответствует 2.5-4 стадиям тяжести паркинсонизма по Hoen & Yahr, верифицированный электромиографией.
3. При проведении стереотаксических операций у больных паркинсонизмом возникают проблемы анестезиологического характера. Основными задачами анестезиолога являются: обеспечение психо-эмоционального покоя; обеспечение адекватного обезболивания на всех этапах операции; полная управляемость жизненноважными функциями организма с готовностью к проведению коррекции при их нарушении; обеспечение „бескровного” операционного поля; обеспечение возможности минимального вербального контакта с пациентом для контроля точности попадания канюли в точку „мишени”.
4. Максимально эффективным у больных с ригидно-дрожательной и дрожательно-ригидной формами паркинсонизма является криоталамотомия и комбинация криоталамотомии с введением аутологичных КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, в субталамическую зону.
5. Наиболее выраженный положительный эффект у больных с акинетико-ригидной формой паркинсонизма достигается изолированным введением аутологичных КСКМ, индуцированных по нейрональному пути, в субталамическую зону.
6. Использование интраоперационной КТ позволяет с большей точностью попасть в точку „мишени”, что увеличивает положительный эффект от стереотаксической операции на 30%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии / Л. В. Абраков. — Л. : Медицина, 1975. — 230, [2] с.
2. Александрова М. А. Миграция и развитие нейрональных стволовых клеток человека при трансплантации в мозг крыс // Цитология. 2001. - Т.43. №9. - С.838.
3. Аничков А. Сочетанные стереотаксические операции в лечении паркинсонизма / Аничков А., Холявин А., Мелючева Л. // IV съезд нейрохирургов России : материалы съезда, Москва, 1822 июня 2006 г. — М., 2006. — С. 447—448.
4. Анохина Е.Б. Гетерогенность стромальных клеток-предшественников, выделенных из костного мозга крыс/ Е.Б. Анохина, Л.Б. Буравкова // Цитология. 2007. Т.49, №1. С. 40-47.
5. Антонов С. М. Принципы и особенности приготовления первичных культур тканей млекопитающих / Антонов С. М., Миронова Е. В., Лукина А. А. // Морфология. — 2006. — № 2. — [V междунар. конф. по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения — 2006»]. — С. 15.
6. Аскаров М. Б. Восстановление морфофункционального состояния органов иммуногенеза и заживление длительно незаживающих аутоиммунных язв желудка при трансплантации культивированных клеток аутологичного костного мозга / М.Б.Аскаров, Н.А. Онищенко // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток : материалы Всерос. конф., Самара, 1820 июня 2008. — С. 142—147.
7. Атаджанов М. А. Экспериментальное моделирование паркинсонического синдрома и его патогенетическая терапия: дис. доктора мед. наук : 00.00.00 / Атаджанов М А. — М., 1989. — с. (код спец. в цифрах, И.О. полностью, не указаны стр.)
8. Аутотерапия клетками стромы костного мозга, индуцированными в нервные, больных с хроническими заболеваниями ЦНС (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона) / Волошина Н. П., Василовский В. В., Микулинский Ю. Е., Щегельская Е. А. //Укр. нейрохірург. журн. ― 2003. ― № 3. ― С. 61―65.
9. Бабенко Н. Н. Влияние различных режимов криоконсервирования на структурнофункциональные свойства эмбриональных нервных клеток в системе in vivo и in vitro: дис. кандбиологических наук : 03.00.19 - криобиология / Бабенко Наталья Николаевна ― Х., 2003. ― 178 с.
10. Балабанов Ю. В. Получение «чистых» культур нейронов головного мозга эмбрионов человека / Ю. В. Балабанов, О. В. Павлов, Ю. В. Бобрышев // Цитология. ― 1992. ― Т. 34, № 5. ― С. 83―88.
11. Безга А. М. Структурные изменения биологических мембран при охлаждении /А. М. Безга, В. А. Бондаренко. ― К. : Наук. думка, 1982. - 255 с.
12. Белопасов В.В. Клинико-патогенетическое обснование трансплантации препаратов эмбриональной нервной ткани при паркинсонизме / Белопасов В.В., Чехонин В.П., Баклаушев В.П.// Матер. IIIсъезда нейрохирургов России. 4-8 июня 2002 г. С.-Петербург. С. 459-460.
13. Белоус А. М. Замораживание и криопротекция / А. М. Белоус, Е. А. Гордиенко, Л. Ф. Розанов. ― М. : Высшая шк., 1987. ― 81 с.
14. Белошицкий В. В. Возможности генной и клеточной терапии в лечении черепно-мозговой травмы / Белошицкий В. В. // Укр. нейрохірург. журн. ― 2006. ― № 1. ― [Матеріали конф. нейрохірургів України Нові технології в нейрохірургії”, 2628 квіт. 2006 р., м. Ужгород]. ― С. 9.
15. Берснев В. П. Метод нейротрансплантации в хирургическом лечении эпилепсии / В. П. Берснев, Т. С. Степанова, В. Н. Овечко // Бюл. эксперим. биологии и медицины. ― 1998. ― Т. 126, приложение 1. ― С. 147―148.
16. Берченко О.Г. Значение трансплантации нейроспецифических тканей в восстановлении функций экстрапирамидной системы (экспериментальное исследование) / О.Г.Берченко, А.М.Титкова, В.В.Гейко // Матеріали пленуму науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України „ Актуальні питання неврології, психіатріїта наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров’я населення України, Тернопіль. 2001. - С. 172-174.
17. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / [Г. Н. Крыжановский, И. Н. Карабань, С. В. Магаева и др.]. ― М. : Медицина, 2002. 336 с.
18. Брагин А. Т. Гомо- и гетеротрансплантация эмбриональной ткани нервной системы / А. Т. Брагин, О. С. Виноградова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. ― 1981. ― Т. 92, № 10. ― С. 485―489.
19. Буреш Я. Методики и основные эксперименты по изучению мозга и поведения / Я. Буреш, О. Бурешова, Д. П. Хьюстон ; пер. с англ. Е. Н. Живописцевой ; под ред. А. С. Батуева. ― М. : Высшая шк., 1991. ― 398 [2] с.
20. Вейн А. М. Вегетососудистая дистония / А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, Д. А. Колосова. ― М. : Медицина, 1981. ― 317 с.
21. Витвицкий В.Н. Стадиеспецифические регуляторы биосинтеза, продуцируемые эмбриональной нервной тканью трансплантата, их влияние на трансплантат и на соседние участки мозга взрослого реципиента / В.Н. Витвицкий // Трансплантация ткани мозга млекопитающих : ― материалы всесоюз. симпозиума. ― Пущино, 10-13 мая 1988. ― Пущино. - С. 13-14.
22. Внутримозговая нейротрансплантация глиальнообогащенной фракции и культивируемых нейроклеток ― объект исследования отдаленных посттрансплантационных эффектов / Семенова В. М., Любич Л. Д., Стайно Л. П. [и др.] // Трансплантологія. ― 2007. ― Т. 9, № 1. ― Матеріали IV з’їзду трансплантологів України (2123 лист. 2007 р.). ― С. 250―252.
23. Волкова Л. Т. Использование метода иммуногистохимии для оценки морфофункциональной активности клеток костной, хрящевой, соединительной и кроветворной тканей в эксперименте in vivo и in vitro / Волкова Л. Т., Белозерцева Е. А. // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток : материалы Всерос. конф., Самара, 1820 июня 2008. — С. 153―155.
24. Волошин П. В. Предварительная оценка результатов методов трансплантации эмбриональных тканей в неврологии / П. В. Волошин, В. И. Грищенко, В. Г. Черненков // Бюл. эсперим. биологии и медицины ― 1998. ― Т. 126, приложение 1. ― С. 78―79.
25. Волошина Н.П. Аутотерапия клетками стромы костного мозга, индуцированных в нервные у больных с хроническими заболеваниями ЦНС (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона) / Волошина Н.П., Василовский В.В., Микулинский Ю.Ю., Щегельская Е.А. // Український нейрохірургічний журнал. 2003. №3. С. 61-67.
26. Вплив трансплантації ембріональних плюрипотентних прогеніторних клітин на показники апоморфінового тесту ― результати дев’ятимісячного спостереження / О. Л. Кухарук, В. В. Радченко, В. М. Сірман, В. Ф. Сагач // Трансплантологія. ― 2005. ― Т. 8, № 1. ― С. 59―62.
27. Гехт А. Б. Применение агонистов дофамина в лечении болезни Паркинсона / А. Б. Гехт // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. ― 2002. ― Т. 102, № 9. ― С. 54―58.
28. Гилерович Е. Г. Ксенотрансплантация эмбриональных нервных тканей (морфологические и иммунологические аспекты) / Е. Г. Гилерович // Морфология. ― 1993. ― Т. 104, вып. 34. ― С. 11―12.
29. Гилерович Е. Г. Трансплантация эмбриональной нервной ткани как модель изучения ранних этапов становления центральной нервной системы / Е. Г. Гилерович, В. А. Отеллин // Успехи физиол. наук. ― 2001. ― Т. 32, № 1. ― С. 38―47.
30. Гистологическое исследование мозга больного паркинсонизмом в области трансплантации фетальной и ксеногенной нервной ткани / С. С. Рабинович, В. Я. Тарабан, Д. М. Самрин [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. ― 1998. ― Т. 126, приложение 1. ― С. 69―71.
31. Голубев В. Л. Осложнения терапии в поздних стадиях болезни Пакинсона и возможные подходы к их коррекции / В. Л. Голубев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. ― 2002. ― Т. 102, № 4. ― С. 52―56.
32. Гривенников И. А. Эмбриональные стволовые клетки / И. А. Гривенников, А. А. Шкуматов // Пробл. репродукции. ― 2002. ― Т. 8, № 3. ― С. 16―27.
33. Грищенко В. И. Влияние факторов низкотемпературного консервирования на репродуктивные, эмбриональные и фетальные клетки / В. И. Грищенко, Г. Г. Юрченко // Пробл. криобиологии. 1998. ― № 4. ― С. 7―13.
34. Грищенко В. И. Роль криобиологии в создании биотехнологий клеточной и тканевой трансплантации / В. И. Грищенко // Пробл. криобиологии. ― 2001. ― № 3. ― [Материалы Всеукр. науч. конф. «Успехи и перспективы развития криобиологиии криомедицины», 2729 нояб. 2001 г.]. ― С. 7―8.
35. Грищенко В. І. Фундаментальні дослідження і нові біотехнології одержання клітинних та тканинних алотрансплантатів / В. І. Грищенко // Трансплантологія. ― 2003. ― Т. 4, № 1. ― С. 12―15.
36. Динамика изменений уровня дофамина в головном мозге и крови крыс с моделью паркинсонизма после трансплантации клеток стромы костного мозга, индуцированных в нейробласты / В. А. Пятикоп, Е. А. Щегельская, Т. В. Горбач [и др.] // Пробл. криобиологии. ― 2005. ― Т. 15, № 3. ― С. 452―454.
37. Динамика основных симптомов болезни Паркинсона на фоне терапии пронораном / Е. А. Карпова, И. А. Иванова-Смоленская, С. Н. Иллариошкин [и др.] // Неврологический журн. ― 2003. ― Т. 8, № 2. ― С. 49―52.
38. Дифференцировка мезенхимальных стволовых клеток в кардиомиоцитарном направлении in vitro и in vivo / П. В. Кругляков, И. Б. Соколова, Н. Н. Зинькова [и др.] // Клеточные технологии в биологии и медицине. ― 2006. ― № 4. ― C. 194―197.
39. Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия / Т. А. Доброхотова. ― М. : Бином, 2006. ― 304 с.
40. Доказательная нейротравматология / [А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман, В. Л. Зельман и др.] ; под ред. А. А. Потапова, Л. Б. Лихтермана. — М., 2003. — 517, [1] с.
41. Дослідження вмісту стовбурових гемопоетичних клітин в крові при деяких нейрохірургічних захворюваннях / Лісяний М. І., Бичкова С. А., Лісяний О. М., Потапова А. Г. // Укр. нейрохірург. журн. ― 2004. ― № 4. ― С. 76―80.
42. Достижения репаративной нейрохирургии: эндоваскулярная трансплантация стволовых клеток и управление их дифференцировкой / А. Амар, Ч. Лиу, В. Зельман [и др.] // Доказательная нейротравматология / [А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман, В. Л. Зельман и др.] ; под ред. А. А. Потапова, Л. Б. Лихтермана. — М., 2003. — С. 502—517.
43. Дьомін Ю. А. Морфофункціональна характеристика кріоконсервованих ембріональних клітин та їхнє використання для лікування хворих із судинною патологією органа зору : автореф. дис. доктора медичгих наук : спец. 14.01.35 кріомедицина; 14.01. 18 очні хвороби / Юрій Альбертович Дьомін. ― Х, 2003. ― 33 с.
44. Ерениев С. И. Структурнофункциональные механизмы повышения судорожной готовности мозга и ее коррекция с помощью трансплантации эмбриональной нервной ткани: дис. доктора мед. наук : 00.00.00 / Ерениев Ст И. ― Омск ; Новосибирск, 1998. ― с. (нет стр., И.О. полностью)
45. Жмуро А.В. Обработка данных и анализ результатов клинических испытаний лекарственных средств./ Жмуро А.В, Мальцев В.И. Ефимцева Т.К. Ковтун М.И. // Український медичний часопис. - № 6(26) XI/XII, 2001 р.
46. Журавлева З.Н. Электронно-микроскопическое исследование иннервации интраокулярных трансплантатов нервной ткани периферическими волокнами радужной оболочки /З.Н. Журавлева // Трансплантация ткани мозга млекопитающих : ― материалы всесоюз. симпозиума. ― Пущино, 10-13 мая 1988. ― Пущино. - С. 27-28
47. ЗАКОН УКРАЇНИ про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини // Трансплантологія. ― 2000. ― Т. 1, № 1. ― Матеріали ІІ з’їзду трансплантологів України (1820 жовт. 2000 р., Київ). ― С. 302―314.
48. Запорожан В. Н. Молекулярная генетика в клинической медицине : достижения и перспективы / В. Н. Запорожан // Журн. АМН України. ― 2003. ― Т. 9, № 4. ― С. 638―648.
49. Запорожан В. Н. Стволовые клетки / В. Н. Запорожан, Ю. И. Бажора. ― Одесса : ОГМУ, 2004. ― 228 с.
50. Зосимов А. М. Дисертаційні помилки / А. М. Зосимов, В. П. Голік. ― Х. : ВД «ІНЖЕК», 2004. ― C. 215.
51. Изучение индукции дифференцировки клеток, полученных из эмбрионального и постнатального мозга в условиях культивирования in vitro / Семенова В. М., Лисяный Н. И., Любич Л. Д. [и др.] // Укр. нейрохірург. журн. ― 2004. ― № 1. ― С. 4―7.
52. Индукция стромальных клеток костного мозга в нейробласты и их использование в лечении пациентов с болезнью Паркинсона / Е. А. Щегельская, В. А. Пятикоп, Ю. Е. Микулинский, Т. В. Денисенко // Трансплантологія. ― 2004. ― Т. 7, № 3, (додаток). ― Матеріали ІІІ з’їзду трансплантологів України, 68 жовт. 2004 р., м. Донецьк. ― С. 381―384.
53. Индуцированная дифференцировка клеток стромы костного мозга мыши в нервные клетки / Е. А. Щегегльская, Ю. Е. Микулинский, А. В. Ревищин [и др.] // Цитология. ― 2003. ― Т. 44. № 7. ― С. 637―641.
54. Использование нейротрансплантации в лечении болезни Паркинсона / М. В. Угрюмов, В. А. Шабалов, Н. В. Федорова [и др.] // Вестн. РАМН. ― 1996. ― № 8. ― С. 40―51.
55. Исследование эффективности трансплантации аутологичных прогениторных клеток костного мозга больным с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / Корымасов Е. А., Тюмина О. В., Аюпов А. М. [и др.] // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток : материалы Всерос. конф., Самара, 1820 июня 2008. — С. 189―191.
56. Кандель Э. И. Паркинсонизм и его хирургическое лечение / Э. И. Кандель. ― М. : Медицина, 1965. ― 382, [2] с.
57. Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия / Э. И. Кандель. ― М. : Медицина, 1981. ― 367, [1] с.
58. Катунина Е. А. Возможность антиоксидантной терапии у больных болезнью Паркинсона / Е. А. Катунина // Эксперим. и клин. фармакология. ― 2005. ― Т. 68, № 5. ― С. 16―18.
59. Клиниконейрофизиологическое и экспериментальное изучение особенностей применения сульфата адамантана при болезни Паркинсона / Г. Н. Авакян, Т. А. Воронина, Е. А. Вальдман [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2004. — Т. 104, № 9. — С. 18—22.
60. Клещинов В.Н. Реакция нервных и глиальных клеток мозга реципиента вблизи развивающегося трансплантата эмбриональной нервной ткани / В.Н.Клещинов // Трансплантация ткани мозга млекопитающих : ― материалы всесоюз. симпозиума. ― Пущино, 10-13 мая 1988. ― Пущино. - С. 37-38.
61. Коваленко В. Е. Нейроноглиальнокапиллярные взаимоотношения медиального ядра промежуточного мозга человека в системе стереотаксических координат: дис. канд. мед. наук : 14.03.09 гистология, цитология и эмбриология / Коваленко Виктория Евгеньевна ― Х., 2005. ― 136 с.
62. Коган О. Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О. Г. Коган, В. Л. Найдин. ― М. : Медицина, 1988. ― 303, [1] с.
63. Комплексное лечение пациентов с паркинсонизмом / Н. В. Миронов, В. И. Шмырев, В. С. Бугаев [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. ― 1998. ― Т. 126, приложение 1. ― С. 63―68.
64. Комплексный анализ эффективности трансплантации эмбриональной нервной ткани при паркинсонизме у крыс / В. П. Чехонин, В. П. Баклаушев, Е. А. Савченко [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. ― 2000. ― № 12. ― С. 665―670.
65. Корочкин Л.И., А.Т. Введение в нейрогенетику. М. Наука.- 2000. 312 [2] с.
66. Костный мозг как источник получения мезенхимных клеток для восстановительной терапии поврежденных органов / Шумаков В. И., Онищенко И. А., Крашенинников М. Е. [и др.] // Вестник трансплантологии искусственных органов. ― 2002. ― №4. ― С. 46―53.
67. Криоконсервирование и гипотермическое хранение кожных биоптатов и аутофибробластов человека / Абрафикова Л. Г., Петренко Т. Ф., Высеканцев И. П., Гончарук Е. И. // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток : материалы Всерос. конф., Самара, 1820 июня 2008. — С. 134—136.
68. Криохирургия / [под ред. Э. И. Канделя]. ― М. : Медицина, 1974. ― 301, [3] с.
69. Критерии эффективности трансплантации препаратов эмбриональной нервной ткани у крыс с повреждением дофаминергической нигростриарной системы 6гидрооксидофамином (6OHDA) / В. П. Чехонин, С. В. Лебедев, Т. Б. Дмитриева [и др.] // Патол. физиология и эксперим. терапия. ―