НЕЙРОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

Короткий опис

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДУ „ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ”

На правах рукопису

ПІЧКУР ЛЕОНІД ДМИТРОВИЧ

УДК: 616.831-009.11-053.2-089

НЕЙРОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
НА ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

14.01.05 — нейрохірургія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Цимбалюк Віталій Іванович
доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент АМН України

Київ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 5
ВСТУП 7
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 18
1.1. Клініко-патофізіологічні аспекти порушення рухових функцій у хворих на дитячий церебральний параліч 18
1.2. Функціональна активність мозку хворих на ДЦП 32
1.3. Підходи до лікування хворих на ДЦП 44
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ 61
2.1. Характеристика груп і методи обстеження хворих 61
2.1.1. Метод оцінки неврологічного статусу хворих 63
2.1.2. Метод математичної обробки результатів вивчення змін неврологічного статусу хворих на ДЦП під впливом лікування 65
2.1.3. Програмно-комп’ютерний електроенцефалографічний метод (ПКЕЕГ) дослідження біоелектричної активності мозку 69
2.1.4. Методика проведення імунологічних досліджень 72
2.1.5. Методика визначення рівня нейромедіаторів у лікворі хворих на ДЦП 73
2.1.6. Методика проведення електроміографічних досліджень 74
2.2. Методи експериментальних досліджень 77
2.2.1. Методика забору ембріонального мозку людини для нейротрансплантації 79
2.2.2. Визначення повноцінності нейрогенних клітин ембріонів людини перед нейротрансплантацією 80
2.2.3. Визначення оптимального для трансплантації терміну гестації ембріональної нервової тканини людини 84
2.2.4. Методи дослідження процесів ремієлінізації в експерименті 86
2.2.4.1. Метод дослідження процесу ремієлінізації в культурі 86

2.2.4.2. Метод дослідження процесу ремієлінізації нервових клітин на моделі експериментального алергічного енцефаломієліту 87
2.3. Методи нейрохірургічного лікуваня хворих на ДЦП 91
2.3.1. Методика нейротрансплантації 91
2.3.2. Методи нейрохірургічного лікування спастичночті у хворих на ДЦП 93
2.3.2.1. Методика селективної фасцикулотомії нервів верхніх кінцівок 93
2.3.2.2. Методика селективної фасцикулотомії великогомілкового нерва 99
2.3.2.3. Методика міотомії привідних м’язів та нейротомії затульних нервів 103
2.3.2.4. Методика мікродрезотомії вхідних зон задніх корінців у спинний мозок 104
РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВИВЧЕННЯ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ НЕЙРОГЕННИХ КЛІТИН І ЇХ ВПЛИВУ НА ПРОЦЕСИ ДЕМІЄЛІНІЗАЦІЇ В ЕКСПЕРИМЕНТІ 109
3.1. Порівняльна цитоструктурна оцінка росту ембріональної нервової тканини людини різних термінів гестації в умовах культивування після різних способів її зберігання 109
3.2. Результати експериментального обґрунтування застосування ембріональних нейрогенних клітин людини для лікування порушень мієлінізації у ЦНС 119
3.2.1. Взаємодія нейрогенних клітин людини з нервовими клітинами ссавців в культурі в умовах регенерації та експериментальної демієлінізації 119
3.2.2. Вплив фетальних галогенних мозкових клітин на процеси демієлінізації при експериментальному алергічному енцефаломієліті 123
РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦІЇ У ХВОРИХ НА ДЦП 140
4.1. Динаміка неврологічного статусу хворих під впливом трансплантації 149
4.1.1. Зміни неврологічного статусу хворих із спастичним тетрапарезом під впливом нейротрансплантації 149
4.1.2. Зміни неврологічного статуса хворих із спастичною диплегією під впливом нейротрансплантації 163
4.1.3. Динаміка неврологічного статуса хворих на геміпаретичну форму ДЦП під впливом нейротрансплантації 177
4.2. Результати математичного прогнозу ефективності нейротрансплантації у хворих на ДЦП 189
4.3. Вплив нейротрансплантації на рефлекторну активність м’язів-антагоністів і кінематику рухів у хворих на ДЦП 192
4.4. Вміст нейромедіаторів у субарахноїдальному лікворі хворих на ДЦП і вплив на нього трансплантації ЕМТ 206
4.5. Біоелектрична активність мозку дітей, хворих на ДЦП, в ранньому і віддаленому періоді ТЕМТ 209
4.6. Зміни показників імунітету у хворих на ДЦП під впливом нейротрансплантації 230
4.6.1. Стан імунного статусу хворих різних вікових груп 230
4.6.2. Динаміка показників клітинного імунітету та нейроаутоімунних
реакцій у хворих на ДЦП на етапах відновного лікування з використанням ембріональної мозкової тканини 236
РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ НЕЙРОХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ СПАСТИЧНОСТІ У ХВОРИХ НА ДЦП 246
5.1. Результати селективної фасцикулотомії нервів верхніх кінцівок при лікуванні міогенних контрактур 247
5.2. Результати лікування локальної спастичності нижніх кінцівок у хворих на ДЦП 253
5.3. Лікування дифузної інкурабельної спастичності нижніх кінцівок 259
ПІДСУМОК 263
ВИСНОВКИ 286
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ 289
ДОДАТКИ 315

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКТ — аксіальна комп’ютерна томографія
АХЕ — ацетилхолінестераза
АШТР — асиметричний шийний тонічний рефлекс
ВВ — m. biceps brachii
BF — m. biceps femoris
ГАМК — гамааміномасляна кислота
Гс — гомілково-ступневий суглоб
ГФ — геміпаретична форма
Дек. — декстран
ДЦП — дитячий церебральний параліч
ЕЕГ — електроенцефалографія
ЕАЕ — експериментальний алергічний енцефаломієліт
ЕМТ — ембріональна мозкова тканина
ЕМГ — електроміографія
ЕМ — м’язи-екстензори
ІТ — індекс тяжкості
ЛТР — лабіринтний тонічний рефлекс
МА — м’язи-антагоністи
МДТ — мікродрезотомія
МРТ — магнітно-резонансна томографія
Мс — механостимуляція
НСБ — нейронспецифічні білки
НСЕ — нейронспецифічна енолаза
ОБМ — основний білок мієліну
ПВЗ — перивентрикулярна зона
ПВЛ — перивентрикулярна лейкомаляція
РА — рефлекторна активність
РнВ — рефлекс на вкорочення
РнР — рефлекс на розтягнення
RF — m. rectus femoris
СД — спастична диплегія
СПН — селективна периферична нейротомія
СТ — спастичний тетрапарез
СФ — селективна фасцикулотомія
СШТР — симетричний шийний тонічний рефлекс
TB — m. triceps brachii
ТЕМТ — трансплантація ембріональної мозкової тканини
ФМ — флексорний м’яз

ВСТУП

Актуальність теми. Згідно медичної статистики дитячий церебральний параліч (ДЦП) як за кордоном, так і в Україні, виникає у 23 випадках на 1000 новонароджених, а ризик виникнення ДЦП у передчасно народжених становить 2580‰ [1]. Близько 80% дітей, хворих на ДЦП, стають інвалідами, що потребує значних коштів на їх пенсійне забезпечення і соціальну реабілітацію [2].
Як відомо, ДЦП відноситься до групи мультифакторіальних захворювань. Встановлено, що фактори, які приводять до виникнення цієї патології, діють в перинатальний період [3, 4]. Головними з них є родова черепно-мозкова травма, локальні та дифузні ішемічні ураження [5]. Протягом останніх 810 років, у зв’язку з широким впровадженням інтраскопічних методів діагностики та швидким розвитком молекулярно-діагностичних методів, багатьом вченим стало зрозуміло, що ДЦП — це збірне поняття, яке включає декілька нозологічних форм, різних за своїми механізмами розвитку та проявами, і виникає не тільки внаслідок грубого екзо- або ендогенного впливу на мозок в пізній перинатальний період і приводить до виникнення морфологічних змін в центральній нервовій системі (ЦНС). Розвиток патогенетичних механізмів відбувається на всіх стадіях ембріогенезу, в тому числі і на ранніх. До 20-25 тижня ембріонального розвитку відбувається масова міграція прогеніторних клітин з нервової трубки по виростам радіальної глії до поверхні мозку [6]. В подальшому цей процес значно сповільнюється. З 20 тижня гестації, на фоні швидкого збільшення маси мозку, починаються процеси мієлінізації, диференціювання, проліферації і синаптогенезу. Зрозуміло, що фізіологічність їх перебігу в великій мірі залежить від правильності реалізації генетичної програми і синхронності регуляції цих процесів на клітинно-молекулярному рівні. Найменші впливи на них призводять до виникнення вад розвитку мозку, в тому числі коркових дисплазій, перивентрикулярних лейкомаляцій (ПЛМ), дисплазій або гіпоплазій різних мозкових структур, морфологічної і функціональної деаферентації нейронів з формуванням відповідного клінічного еквівалента в подальшому [710]. Питома вага цих порушень у хворих на ДЦП до цього часу не досліджена.
Становлення рухового аналізатора дитини до і після народження проходить вікові етапи розвитку, кожен з яких має свій диференційний признак і руховий еквівалент.
Дитина народжується „таламо-палідарною” і рухи дитини обумовлені цим сформованим внутрішньочеревно рівнем координації. На клас рухів, які регулюються руброспинальним рівнем координації, нашаровуються рухи класу таламо-палідарного рівня. При цьому, кожний наступний, більш диференційований рівень (стріарний, пірамідний), змінює характеристики рухів в напрямку ускладнення, удосконалення, використовуючи при цьому доцільні елементи більш примітивного класу рухів [11]. Вплив різних екзо- і ендогенних факторів на не зрілий мозок плоду призводить до порушення онтогенетичних етапів його дозрівання. При цьому вищі інтегративні центри не здійснюють тормозного впливу на примітивні стовбурові рефлекторні механізми. Це призводить до затримки редукції безумовних рефлексів і „звільнення” патологічних шийних і лабіринтних рефлексів. Поєднуючись з підвищеним м’язовим тонусом, вони заважають послідовному становленню реакцій випрямлення і рівноваги, які є основою розвитку статичних і локомоторних функцій у дітей. Характерний для періоду новонародженності комплекс тонічних рефлексів стає „запиральним”, перешкоджаючи розвитку установних рефлексів і випрямляючих реакцій, приводить до того, що, на фоні відсутності функціональних систем антигравітації, тулуб і кінцівки фіксуються в певних патологічних позах, які залежать від розташування лабіринтних рецепторів і пропріорецепторів шиї [1113].
Одночасна присутність активних патологічних тонічних рефлексів (лабіринтного, шийних) і установних реакцій, які дуже повільно і не своєчасно формуються, визначає складний руховий стереотип хворих на ДЦП [14], гальмує становлення механізмів антигравітації [15] і є причиною формування патологічних м’язових синергій [16]. Характерно, що подібні рухові порушення практично не спостерігаються при захворюваннях ЦНС, які починаються в більш пізньому віці.
Ще однією особливістю ДЦП є те, що в більшості випадків ураження мозку не носить прогресуючого характеру, неврологічні прояви захворювання дуже різноманітні і змінюються по мірі розвитку дитини, створюючи феномен псевдопрогредієнтності, а „статичність” проявляється уже на пізніх стадіях [17, 18].
Незважаючи на короткий перелік особливостей формування і перебігу ДЦП, стає зрозумілою складність вибору адекватних і ефективних методів лікування такої категорії хворих. Завдання ускладнюється і тим, що наряду з порушенням формування рухових навичок, у хворих мають місце зміни в інтелектуальній сфері на фоні зміненої біоелектричної активності мозку.
Лікувальна стратегія, з огляду на вище викладене, повинна бути двохнаправленою. З одного боку, необхідно впливати на вищі рівні структурної організації з метою прискорення морфо-функціонального становлення і запуску регенеративно-компенсаторних механізмів. З іншого боку, необхідно виховувати моторні навички і попереджувати виникнення незворотніх змін в периферичному стато-кінетичному аналізаторі. Складається парадоксальна ситуація, коли дитячі неврологи і реабілітологи, використовуючи всі можливості медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування, не завжди досягають бажаного і лікування хворих стає проблемою батьків. На свій розсуд вони або не лікують дітей (в силу матеріальних або сімейних проблем), або їздять туди, де рекламуються надефективні” платні методи лікування. Втрачається час і вже потім, коли розвиваються незворотні зміни в м’язово-суглобовому апараті, вони звертаються за допомогою до ортопедів. Місця для нейрохірургічного лікування в цьому ланцюжку, нажаль, до недавнього часу не було. Якраз нейрохірургічні методи лікування на етапі формування патологічних позних установок здатні попередити формування контрактур, полегшити і прискорити становлення стато-кінетичного аналізатора.
Патогенетично обґрунтованих методів хірургічного лікування, а в деякій мірі і не хірургічного, не існує.
Морфологічним субстратом ДЦП є локальні і дифузні деструктивно-дистрофічні зміни сірої і білої речовини головного мозку [1]. Тобто, морфологічні зміни при ДЦП включають і ті зміни, при яких на різних експериментальних моделях (локальної і дифузної ішемії, черепно-мозкової травми, епілепсії), доведена можливість і висока ефективність корекції морфологічних, електрофізіологічних порушень і поведінково-моторних функцій за допомогою нейротрансплантації [1922]. Ці дані, в певній мірі, дали підстави передбачити можливість отримання позитивного результату і при застосуванні методу у хворих на ДЦП.
Додатковим стимулом для використання цього методу стали результати досліджень, в яких доведено, що тканина мозку ембріонів ранніх термінів гестації (69 тижнів) на 9095% складається з стовбурових клітин, які в умовах in vivo здатні виживати, реалізовувати свою генетичну програму, справляти позитивний вплив на мікрооточення, в яке вони попадають, володіють тропністю до ділянок ураження мозку і можуть мігрувати на певні відстані [2326]. З іншого боку, встановлено, що головний мозок має певні ділянки (перівентрикулярна зона, нюхова цибулина та інші), які є депо стовбурових клітин навіть дорослих людей. З ними пов’язують можливість розвитку регенераційно-відновних процесів в ЦНС Передбачають, що вихід стовбурових клітин з депо може стимулюватися клітинами і біологічно активними речовинами нейротрансплантатів [27, 28].
Використання методу нейротрансплантації при лікуванні хворих на ДЦП потребує відповідного методологічного забезпечення. Необхідно розробити критерії якості клітин, визначити оптимальні терміни гестації клітин для трансплантації, розробити єдиний підхід, який дозволить об’єктивно оцінити на різних функціональних рівнях можливі ефекти нейротрансплантації. Необхідно створити базу даних хворих на ДЦП і автоматизовану систему управління нею, яка дозволить оцінити ефективність методу і прогнозувати результати лікування. На основі розробленої системи оцінки результатів лікування необхідно визначити покази і протипокази до використання запропонованого методу.
В зв’язку з швидким формуванням позних установок на фоні не редукованих патологічних шийних, лабіринтних рефлексів і синергій, необхідно розробити алгоритм нейрохірургічного лікування хворих з метою попередження незворотних змін в м’язово-суглобовому апараті хворих і створення передумов для становлення стато-кінетичних функцій шляхом впливу безпосередньо на мозкові структури і опосередковано через корекцію пропріоцептивної імпульсації, яка виникає при виконанні довільних рухів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в рамках науково-дослідних робіт ДУ „Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України”: „Розробити методи відновленого лікування за допомогою трансплантації ембріональної нервової тканин для усунення рухових церебральних дефектів при ішемічному інсульті, черепно-мозковій травмі, дитячому церебральному паралічі” за № держреєстрації 0190U001792 (19911994 рр.); „Розробити фундаментальні та прикладні аспекти трансплантації ембріональної нервової тканини в нейрохірургії” за № держреєстрації 0195U010355 (19951997 рр.); „Дослідження механізмів рухових порушень при ДЦП та їх корекція з застосуванням ембріональної нервової тканини та її фракцій” за № держреєстрації 0198U001335 (19982000 рр.); „Розробити метод лікування рухових порушень при експериментальних запально-дегенеративних ураженнях ЦНС шляхом використання ембріональної нервової тканини та її компонентів” за № держреєстрації 0101U000578 (20012003рр.) та Координаційного центру трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України „Розробити критерії оцінки якості трансплантатів органів і клітин та їх стандарти” за № держреєстрації 0104U008751 (20042006 рр.).

Мета роботи — підвищення ефективності лікування хворих на ДЦП шляхом застосування та вдосконалення нейрохірургічних втручань, спрямованих на попередження формування необоротних змін в руховому апараті, активізації компенсаторно-відновних процесів ЦНС на основі експериментального обгрунтування, розробки методологічного забезпечення та клінічного застосування нейротрансплантації.

Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічної картини, перебігу та структурно-функціональних порушень у хворих на ДЦП в залежності від віку та форми захворювання.
2. Обґрунтувати можливість і доцільність впровадження нейротрансплантації як патогенетично обґрунтованого методу лікування хворих на ДЦП.
3. Експериментально визначити оптимальні строки гестації нейрогенних клітин ембріонального мозку людини, які використовуються для нейротрансплантації.
4. Розробити критерії якості ембріональних нейрогенних клітин людини, які використовуються при нейротрансплантації, для забезпечення їх відповідності критеріям повноцінності та на їх підставі розробити стандарт України.
5. Створити медичний банк даних хворих на ДЦП і автоматизовану систему управління ним для оцінки ефективності нейротрансплантації.
6. Вивчити неврологічний стан пацієнтів, основні показники імунного статусу, біоелектричної активності мозку, біомеханічні показники рухового апарату у хворих на ДЦП та їх зміни під впливом нейротрансплантації.
7. Вивчити найближчі та віддалені результати нейротрансплантації у хворих на ДЦП за допомогою запропонованих методів.
8. Визначити показання та протипоказання до проведення операції нейротрансплантації.
9. Розробити діагностичні критерії прогнозу ефективності нейротрансплантації у хворих на ДЦП за допомогою створеної автоматизованої системи управління банком даних.
10. Вивчити ефективність і вдосконалити нейрохірургічні втручання, спрямовані на усунення функціональних установок в кінцівках хворих на ДЦП (селективна фасцикулотомія нервів, міотомія привідних м’язів і невротомія затульних нервів, деструкція вхідних зон задніх корінців в спинний мозок).
11. Розробити алгоритм нейрохірургічного лікування хворих на ДЦП з урахуванням можливості впливу на різні ланки стато-рухового аналізатора (нервово-м’язовий апарат, спинний і головний мозок) з метою усунення або попередження формування необоротних змін в м’язово-суглобовому апараті та прискорення формування рухових навичок.

Об’єкт дослідження: хворі на ДЦП.

Предмет дослідження: вплив диференційованого комплексного нейрохірургічного лікування хворих на ДЦП з використанням нейротрансплантації на клінічний перебіг захворювання; встановлення механізму дії трансплантованих алогенних фетальних нейрогенних клітин на експериментальних моделях порушення мієлінізації.
Методи дослідження: клініко-неврологічні, електрофізіологічні (електроміографія, електроенцефалографічне картування мозку), морфологічні, імунологічні, біохімічні; інтраскопічні: комп’ютерна томографія (КТ), магніторезонансна томографія (МРТ); статистичні методи обробки інформації.
В дослідженнях дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою інтраскопічних методів діагностики вивчено структурні зміни мозку хворих на ДЦП. Встановлено залежність цих змін від форми захворювання, віку, етіологічних чинників та строків їх впливу на мозок плода.
Виявлено особливості біоелектричної активності мозку та імунологічного статусу у хворих на ДЦП в залежності від їх

Список літератури

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми покращення результатів лікування хворих на ДЦП шляхом застосування та вдосконалення нейрохірургічних втручань, спрямованих на попередження формування необоротних змін в руховому апараті, активізації компенсаторно-відновних процесів ЦНС на основі експериментального обгрунтування, розробки методологічного забезпечення та клінічного застосування нейротрансплантації.
2. МРТ головного мозку є цінним методом дослідження, який дозволяє провести диференційну діагностику між ДЦП і синдромами ДЦП, вродженими вадами розвитку головного мозку. Різні форми ДЦП мають певні структурні особливості, однак МРТ-характеристики головного мозку не можуть бути використані для остаточного визначення форми захворювання.
3. Структурні зміни перивентрикулярної зони головного мозку, виявлені у 54,8% обстежених хворих з ДЦП, мають прогредієнтний характер, що зумовлює необхідність раннього початку патогенетично обґрунтованого лікування.
4. Нарощені в культурі ембріональні нейрогенні клітини мають виражену тропність до аксонів та аксогліальних пучків нейронів людини в зоні росту in vitro та в ділянках пошкодження головного мозку. Встановлено, що клітини, нарощені в культурі за наявності факторів-мітогенів, здатні брати активну участь у ремієлінізації демієлінізованих нервових волокон мозку в експерименті, відновлюючи їх функціональну активність.
5. На моделі ЕАЕ обґрунтовано доцільність використання нейрогенних клітин при лікуванні патології ЦНС, пов’язаної з демієлінізацією і/або порушеннями мієлінізації, які полегшують перебіг захворювання, зменшують запальну інфільтрацію й явища демієлінізації, прискорюють поновлення структури ЦНС й ремієлінізацію у віддалені строки.
6. Запропонований комплекс оцінки якості клітин ембріонального мозку є ефективним для забезпечення відповідності нейрогенних клітин критеріям повноцінності (стандарт організації України СОУ 42.7-22872427-09-2006 „Нейрогенні клітини ембріонів людини. Визначення критеріїв повноцінності”, затверджений наказом МОЗ України №273 від 12.05.2006, зареєстрований Держспоживстандартом України 22.05.06 №32595752/207СОУ). Ефективність і доступність цього комплексу оцінки якості ембріональних нейрогенних клітин регламентує його використання у практиці при проведенні нейротрансплантації.
7. Для нейротрансплантації найдоцільніше використовувати нативні клітини 89 тижнів гестації, які за умов дотримання правил забору, виділення та культивування зберігають свою функціональну активність і морфологічну ідентичність.
8. Створена нами автоматизована система управління банком даних хворих з ДЦП дозволяє провести всебічний аналіз і об’єктивно оцінити неврологічний статус пацієнтів до операції і в динаміці післяопераційного періоду.
9. Нейротрансплантація є ефективним методом корекції рухових порушень у хворих на ДЦП. Позитивна динаміка у становленні стато-кінетичних функцій після нейротрансплантації відзначена у 63% хворих з СТ, у 50% — з СД, у 59% — з ГФ захворювання.
10. У хворих зі спастичними формами ДЦП виявляють широкий поліморфізм ЕМГ-активності та параметрів кінематики пасивних рухів. Основою клінічної ефективності нейротрансплантації у хворих з спастичними формами ДЦП є зміна рефлекторної активності м’язів і біомеханічних показників, яка супроводжується зниженням і перерозподілом м’язового тонусу.
11. Нейротрансплантація позитивно впливала на перебіг епілептичного синдрому у 70% хворих з спастичними формами ДЦП — зник поліморфний характер епілептичних нападів, зменшилася їх частота, зросли кількість і тривалість клінічних ремісій.
12. Розроблений алгоритм математичного прогнозу ефективності нейротрансплантації у хворих на ДЦП дозволив визначити критерії, які негативно впливають на ефективність лікування. До них відносяться розумова відсталість тяжкого ступеня, вік пацієнтів старше 7 років, наявність частих епілептичних нападів, гіперкінетичного синдрому, високий рівень НСЕ й аутоантитіл до нейроспецифічних білків.
13. Метод нейротрансплантації забезпечує високу ефективність корекції рухових розладів у хворих на ДЦП. Позитивна динаміка в неврологічному статусі має стійкий характер за відсутності побічної дії та ускладнень, що дає підстави рекомендувати нейротрансплантацію в комплексному лікуванні хворих на ДЦП.
14. Селективна фасцикулотомія нервів кінцівок у хворих на ДЦП з локальним підвищенням м’язового тонусу та міогенними контрактурами є ефективним методом лікування, який дозволяє за умови застосування інтраопераційної електродіагностики отримати хороші результати у 92% випадків. Обов’язковою умовою використання методу є проведення перед операцією тесту з провідниковою анестезією з метою виявлення суглобових контрактур.
15. Запропоновані доступи для проведення селективної фасцикулотомії нервів верхніх кінцівок є оптимальними і забезпечують одночасне виділення кількох нервів.
16. Мікродрезотомія місця входу задніх корінців в спинний мозок за умови відповідного інтраопераційного забезпечення є ефективним методом лікування у хворих з дифузною спастичністю в кінцівках.
17. Запропонований нами алгоритм нейрохірургічного лікування хворих на ДЦП з урахуванням їх віку й особливостей перебігу захворювання сприяє більш швидкому становленню стато-рухового аналізатора, попереджає розвиток необоротних змін в м’язових та суглобових структурах.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Lin J. P.The cerebral palsies : a physiological approach / J. P. Lin // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2003. — Vol. 74. — P. 23—29.
2. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe // Dev. Med. Child. Neurol. — 2002. — Vol. 44. — P. 633—642.
3. AmielTison C. Head growth and cranial assessment at neurological examination in infancy / C. AmielTison, J. Gosselin, C. InfanteRivard // Dev. Med. Child. Neurol. — 2002. — Vol. 44. — Р. 643—648.
4. Campbell W. M. Longterm safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen / W. M. Campbell, A. Ferrell, J. F. McLaughlin // Dev. Med. Child. Neurol. — 2002. — Vol. 44. — P. 660—665.
5. Patel J. Prediction of outcome after perinatal asphyxia / J. Patel, A. D. Edvards // Current Opinionin Pediatrics. — 1997. — Vol. 9. — P. 128—132.
6. Репин В. С. Эмбриональные стволовые клетки : фундаментальная биология и медицина / В. С. Репин, А. А. Ржанинова, Д. А. Шаменков. ― М. : Реметекс, 2002 .— 178 с.
7. Bronen R. Cerebrospinal fluid cleft with cortical dimple : MRI marker for focal cortical dysgenesis / R. Bronen, R. Fulbright, D. Spencer // International neurological Journal. — 2008. — Vol. 3. — Р. 172—183.
8. Шмаль О. В. Роль аномалий нейрональной миграции в генезе дизнейроонтогенетических нарушений у детей / О. В. Шмаль, И. А. Скворцов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2003. — Т. 103, № 4. — С. 57—61.
9. Epileptic and imaging findings in perinatal hypoxicischemic encephalopathy with ulegyria / F. Villani, L. D’Incerti, T. Granata [et al.] // Epilepsy Res. — 2003. — Vol. 55. — P. 235—243.
10. Jacobsen L. K. Periventricular leucomalacia : an important cause of visual and ocular motility dysfunction in children / L. K. Jacobsen, G. N. Dutton // Surv. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 45. — P. 1—13.
11. Перхурова И. С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / И. С. Перхурова, В. М. Лузинович, Е. Г. Сологубов. ― М. : Книжная палата, 1996. — 248 с.
12. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy : creation of motor developmental curves / P. Rosenbaum, S. Walter, S. Hanna [et al.] // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 1357—1363.
13. Gross and fine motor function and accompanying impairments in cerebral palsy / K. Himmelmann, E. Beckung, G. Hagberg, P. Uvebrant // Dev. Med. Child. Neurol. — 2006. — Vol. 48. — P. 417—423.
14. Скворцов И. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И. А. Скворцов, Н. А. Ермоленко. — М. : МЕДпрессинформ, 2003. — 367, [1] с.
15. Russman B. S. Evaluation of the child with cerebral palsy / B. S. Russman, S. Ashwal // Semin. Pediatr. Neurol. — 2004. ― Vol. 11. — P. 47—57.
16. Восстановительное лечение детей с поражением центральной нервной системы и опорнодвигательного аппарата : учебнометодическое пособие / под ред. И. В. Добрякова, Т. Г. Щедриной. — СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2004. — 317 с.
17. Семенова К. А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К. А. Семенова. — М. : Антидор, 1999. — 383, [1] c.
18. Пальчик А. Б. Эволюционная неврология / А. Б. Пальчик. — СПб. : Питер, 2002. — 281c.
19. Бондар Л. В. Трансплантація ембріональної нервової тканини в лікуванні гострої ішемії мозку в експерименті : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.05 «Нейрохірургія» / Л. В. Бондар. — К., 2000. — 20 с.
20. Метод трансплантации эмбриональной нервной ткани в лечении эпилепсии / В. Г. Антоненко, О. А. Лапоногов, В. И. Цымбалюк [и др.] // Бюл. УАН. — 1998. — № 4. — С. 97—100.
21. Пічкур Л. Д. Компенсаторновідновні можливості трансплантації ембріональної нервової тканини при експериментальному забою головного мозку : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.28 «нейрохірургія» / Л. Д. Пічкур. — К., 1993. — 26 с.
22. Трансплантация ткани мозга в биологии и медицине / Л. В. Полежаев, М. А. Александрова, В. Н. Витвицкий, Л. В. Черкесова. — М. : Медицина, 1993. — 346 с.
23. Сухих Г. Т. Трансплантация фетальних клеток в медицине : настоящее и будуще / Г. Т. Сухих // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1998. — Т. 126, прилож. 1. — С. 3—13.
24. Репин В. С. Эмбриональная стволовая клетка (от фундаментальной биологии к медицине) / В. С. Репин // Успехи физиол. наук. — 2001. — № 1. — С. 3—18.
25. Цимбалюк В. І. Генеалогія, ідентифікація та клінічне використання нейрональних стовбурових прогеніторів / В. І. Цимбалюк, В. В. Медведєв // Укр. нейрохірург. журн. — 2003. — № 4. — С. 8—13.
26. Кордюм В. А. Стволовые клетки и их терапевтический потенциал / В. А. Кордюм, Е. Г. Дерябина // Мистецтво лікування. — 2004. — № 2. — С. 7—9.
27. Цымбалюк В. И. Нейрогенные стволовые клетки : монография / В. И. Цымбалюк, В. В. Медведев. — К. : Издво Коваль, 2005. — 595, [1] с.
28. Сухих Г. Т. Нейральная стволовая клетка : биология и перспективы нейротрансплантации / Г. Т. Сухих, В. В. Малайцев // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2001. — Т. 131, № 3. — С. 244—255.
29. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем / П. К. Анохин. — М. : Медицина, 1975. — 446 c.
30. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н. А. Бернштейн. — М. : Медицина, 1966. — 349, [3] с.
31. Бадалян Л. О. Детские церебральные параличи / Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина. — К. : Здоровья, 1988. — 326, [2] c.
32. Семёнова К.А., Штеренгерц А.Е., Польской В.В. Патогенетическая восстановительная терапия больных детским церебральным параличом. — К. : Здоров’я, 1986. — 163, [5] c.
33. Куренков А. Л. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом / А. Л. Куренков // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2004. — Т. 104, № 2. — С. 16—20.
34. Семёнова К. А. Обоснование метода динамической проприоцептивной коррекции для восстановительного лечения больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К. А. Семёнова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1996. — Т. 96, № 3. — С. 47—50.
35. Touwen B. C. The brain and the development of function / B. C. Touwen // Dev. Rev. — 1998. — Vol.18. — P. 504―526.
36. The validation of a model of motor development for children with cerebral palsy / R. J. Palisano, S. E. Hanna, P. L. Rosenbaum [et al.] // Phys. Ther. — 2000. — Vol. 80. — P. 974—985.
37. Бадалян Л. О. Клиническая электронейромиография : руководство для врачей / Л. О. Бадалян, И. А. Скворцов. — М. : Медицина, 1986.— 367, [1] c.
38. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy / R. Palisano, P. Rosenbaum, S. Walter [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. — 1997. — Vol. 39. — P. 214―223.
39. Cerebral palsy epidemiology : where are we now & where are we going ? / L. Mutch, E. Alberman, B. Hagberg [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. ― 1992. ― Vol. 34. ― P. 547—555.
40. Blair E. Interobserver agreement in the classsification of cerebral palsy / E. Blair E, F. Stanley // Dev. Med. Child. Neurol. ― 1985. ― Vol. 27. ― P. 615—622.
41. A report : the definition and classification of cerebral palsy / P. Rosenbaum, N. Paneth, A. Leviton [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. ― 2007. ― Vol. 109. ― P. 8―14.
42. Improved scaling of the gross motor function measure for children with cerebral palsy / D. J. Russell, L. Avery, P. R. Rosenbaum [et al.] // Phys. Ther. — 2000. — Vol. 80. — P. 873—885.
43. Кукуев Л. А. О структурных основах корковой регуляции движений / Л. А. Кукуев // Журн. неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова. — 1986.— Т. 89, № 7. — C. 961—965.
44. Карлов В. А. Клиническая неврология и структурнофункциональная организация нервной системы / В. А. Карлов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1996. — Т. 96, № 2. — С. 5—8.
45. Дзугаева С. Б. Проводящие пути головного мозга человека (в онтогенезе) / С. Б. Дзугаева. — М. : Медицина, 1975. — 253, [3] c.
46. Скупченко В. В. Мозг — движение — синергетика / В. В. Скупченко. — Владивосток : издво Дальневосточного унта, 1989. — 220 c.
47. Скупченко В. В. Клиника, вопросы патогенеза и хирургическое лечение экстрапирамидных дискинезий : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / В. В. Скупченко. — Л., 1985. — 42, [1] с.
48. Dietz V. Proprioception and locomotor disorders / V. Dietz // Nat. Rev. Neurosci. — 2002. — Vol. 3. — P. 781—790.
49. Dietz V. Supraspinal pathways and the development of muscletone dysregulation [annotation] / V. Dietz // Dev. Med. Child. Neurol. — 1999. — Vol. 41. — P. 708—715.
50. Sheean G. The pathophysiology of spasticity / G. Sheean // Eur. J. Neurol. — 2002. — Vol. 9. — P. 3—8.
51. Abbruzzese G. The medical management of spasticity / G. Abbruzzese // Eur. J. Neurol. — 2002. — Vol. 9. — P. 30—34.
52. Gross and fine motor function and accompanying impairments in cerebral palsy / K. Himmelmann, E. Beckung, G. Hagberg, P. Uvebrant // Dev. Med. Child. Neurol. — 2006. — Vol. 48. — P. 417—423.
53. Экклс Дж. Тормозные пути центральной нервной системы / Дж. Экклс ; пер. с англ. Н. Ю. Алексеенко ; под ред. и с предисл. Э. А. Асратяна. — М. : Мир, 1971. — 168 с.
54. Бархатова В. П. Нейротрансмиттерная организация двигательных систем головного и спинного мозга в норме и патологии / В. П. Бархатова, И. А. Завалишин // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2004. — Т. 104, № 8. ― С. 77—81.
55. Гранит Р. Основы регуляции движений / Р. Гранит ; пер. с англ. Ю. И. Лашкевича ; под ред и с предисл. В. С. Гурфинкеля. — М. : Мир, 1973. — 367, [1] c.
56. Dietz V. Spastic movement disorder : what is theimpact of research on clinical practice ? / V. Dietz // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. ― 2003. ― Vol. 74. ― P. 820—826.
57. Siegfried J. Stereotaxic cerebellar surgery / J. Siegfried // Confin. Neurol. — 1971. — Vol. 33. — P. 350—360.
58. Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия / Э. И. Кандель. — М. : Медицина, 1981. — 367, [1] c.
59. Цымбалюк В. И. Нейрохирургическое лечение спастичности у больных с экстрапирамидной патологией : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед.наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / В. И Цымбалюк. ― К., 1985. — 29, [1] с.
60. Modulation of presynaptic inhibition and disynaptic reciprocal Ia inhibition during voluntary movement in spasticity / H. Morita, C. Crone, D. Christenhuis [et al.] // Brain. — 2001. — Vol. 124. — P. 826—837.
61. Burne J. A. The spasticity paradox : movement disorder or disorder of resting limbs ? / J. A. Burne, V. L. Carleton, N. J. O’Dwyer // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. — 2005. — Vol. 76. — P. 47—54.
62. Koman L. A. Cerebral palsy / L. A. Koman, B. P. Smith, J. S. Shilt // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 1619—1631.
63. Mazzcchio R. Are Renshow cells tonically active in humans ? / R. Mazzcchio, A. Rossi // J. Physiology. — 1992. — Vol. 452. — P. 110.
64. Presynaptic inhibition and homosynaptic depression : a comparison between lower and upper limbs in normal human subjects and patients with hemiplegia / C. Aymard, R. Katz, C. Lafitte [et al.] // Brain. — 2000. — Vol. 123. — P. 1688—1702.
65. Применение метода транскраниальной микрополяризации для снижения выраженности гиперкинезов у больных детским церебральным параличом / О. В. Богданов, Д. Ю. Пинчук, Е. В. Писарькова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1993. —Т. 93, № 5. — C. 43—46.
66. Nardone A. Stance control is not affected by paresis and reflex hyperexcitability : the case of spastic patients / A. Nardone, M. Galante, B. Lucas // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. — 2001. — Vol. 70. — P. 635—643.
67. Brouwer B. Do injuries to the developing human brain alter corticospinal projections / B. Brouwer, P. Ashby // J. Neurosci. Let. — 1990. — Vol. 108, N 1. — P. 225—230.
68. Bartlett D. J. A multivariate model of determinants of motor change for children with cerebral palsy / D. J. Bartlett, R. J. Palisano // Phys. Ther. — 2000. — Vol. 80. — P. 598—614.
69. Буданцев А. Ю. Моноаминэргические системы мозга / А. Ю. Буданцев. — М. : Наука, 1976. — 192, [1] c. : ил.
70. Fahn S. Biochemistry of