Оптимизация тактики ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости при синдроме старческой астении Коршун, Елена Игоревна

Короткий опис

Коршун Елена Игоревна. ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.30 / Коршун Елена Игоревна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Коршун, Елена Игоревна
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ
ВВЕДЕНИЕ
Глава
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы
1.2. Особенности нарушений сердечного ритма и проводимости в
пожилом и старческом возрасте без синдрома старческой астении
1.2.1. Особенности распространенности нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов пожилого
и старческого возраста
1.2.2. Особо опасные нарушения сердечного ритма и проводимости
у пациентов пожилого и старческого возраста
1.3. Психо-эмоциональное состояние у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного
ритма и проводимости
1.4. Синдром старческой астении у пациентов с нарушениями
сердечного ритма и проводимости
1.4.1. Определение, составляющие синдрома старческой астении
1.4.2. Классификация синдрома старческой астении
1.4.3. Диагностика синдрома старческой астении
1.5. Особенности распространенности синдрома старческой астении
при нарушениях сердечного ритма и проводимости
1.6. Специфика фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного ритма и проводимости
1.7. Особенности медикаментозной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с наличием мерцательной аритмии 29 Заключение к главе 1 31 Глава
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Дизайн исследования 34 2.1.1. Возрастной анализ характера нарушений сердечного ритма и проводимости с изучением распространённости синдрома
старческой астении
2.1.2 Изучение гериатрического статуса при нарушениях сердечного
ритма и проводимости
2.1.3 Изучение особенностей существующей лечебной тактики ведения пациентов старших возрастных групп с нарушениями сердечного ритма и проводимости на соответствие современным подходам к гериатрической помощи
2.1.4 Внедрение разработанного комплексного подхода к ведению пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного ритма и проводимости и
наличием синдрома старческой астении
2.2. Статистическая обработка данных 42 Заключение к главе 2 43 Глава
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
3.1. Возрастные особенности распространенности нарушений
сердечного ритма и проводимости
3.2. Распространенность синдрома старческой астении при нарушениях сердечного ритма и проводимости
3.3. Распространённость гериатрических синдромов
при нарушениях сердечного ритма и проводимости
Заключение к главе 3
Глава
ОСОБЕННОСТИ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НА СООТВЕТСТВИЕ СОВРЕМЕННЫМ ПОДХОДАМ К ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
4.1. Особенности существующих немедикаментозных методов тактики ведения пациентов старших возрастных групп с нарушениями сердечного ритма и проводимости при сравнении с современными подходами к гериатрической помощи
4.2. Особенности медикаментозной терапии на догоспитальном этапе
4.3. Особенности медикаментозной терапии во время госпитализации
и после выписки
Заключение к главе 4
Глава
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
5.1. Модифицированная тактика ведения пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении и нарушениями сердечного ритма
и проводимости
5.2. Результаты внедрения комплексного подхода 92 Заключение к главе 5 101 Выводы 103 Практические рекомендации 105 Список использованной литературы

Список літератури

Синдром старческой астении у пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости
Программа включает в себя оценку следующих 5 показателей: выявление степени способности к передвижению, выявление риска развития синдрома мальнутриции, оценку когнитивных расстройств, оценку морального состояния пациента, оценку степени независимости в повседневной жизни.
Каждый из разделов содержит более 10 вопросов, которые оцениваются по баллам. Затем подсчёт баллов осуществляется автоматически и выводится степень синдрома старческой астении. С помощью этих опросников и шкал врач получает информацию о пациенте. Выясняется личность пациента, оценивается качество его жизни, далее выявляются основные гериатрические синдромы. Также определяется стабильность состояния, оценивается психический статус, потребность в социальной помощи [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2012].
Изучение особенностей существующей лечебной тактики ведения пациентов старших возрастных групп с нарушениями сердечного ритма и проводимости на соответствие современным подходам к гериатрической помощи.
Во второй части работы были изучены особенности существующей тактики ведения пациентов старших возрастных групп с нарушениями сердечного ритма и проводимости на соответствие современным подходам к гериатрической помощи. Всего был обследован 341 пациент из первой части исследования, среди которых лица среднего возраста 50 пациентов (14,7%), лица пожилого возраста- 182 пациента (53,4%), лица старческого возраста 109 пациентов (31,9%). Изучались объём и характер диагностических мероприятий, проводимая немедикаментозная и медикаментозная терапия (сравнение характера и доз лекарственных препаратов, назначаемых для лиц среднего возраста и старших возрастных групп, целесообразность назначения определённых групп препаратов), реализованные немедикаментозные мероприятия. С точки зрения немедикаментозной терапии оценивалось проведение консультаций врачей разных узких специальностей, анализировалось выявление гериатрического статуса и на основе этого проводилась оценка степени коррекции гериатрических синдромов (Ильницкий А. Н. Специализированный гериатрический осмотр/ А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев // Геронтологический журнал им. В. Ф. Купревича. 2012. N4-5. с. 6684).
Внедрение разработанного комплексного подхода к ведению пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного ритма и проводимости и наличием синдрома старческой астении.
В третьей части исследования с учетом всех полученных данных был разработан модифицированный комплексный подход к ведению пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного ритма и проводимости и наличием синдрома старческой астении, который который заключался во внедрении оценки гериатрического статуса и его коррекции и оптимизации объёма и характера лекарственной терапии.
Для обоснования эффективности разработанных мер, все обследованные лица были разделены на контрольную группу, в которую вошли пациенты пожилого и старческого возраста от 62 до 76 лет, средний возраст 69,2±0,3 лет, в объёме 31 человек, мужчин 56,7%, женщин 43,3%, пациенты которой получали стандартную схему лечебных мероприятий, и основную группу, в которую вошли пациенты пожилого и старческого возраста от 63 до 76 лет, средний возраст 68,7±0,2 лет, в объёме 32 человека, мужчин 52,1%, женщин 47,9%, в которой осуществлялось применение комплексного подхода для лечения таких пациентов.
Пациенты основной группы с нарушениями сердечного ритма и проводимости получали комплексный подход, который заключался в применении STOPP/START критериев для пациентов старших возрастных групп (Potentially Inappropriate Medications Defined by STOPP Criteria and the Risk of Adverse Drug Events in Older Hospitalized Patients. Hilary Hamilton, MB, MRCPI; Paul Gallagher, PhD, MRCPI; Cristin Ryan, PhD, MPSI; Stephen Byrne, PhD, MPSI; Denis O Mahony, MD, FRCPI // Arch InternMed 2011 - № 171 (11) - p.1013-1019. http://ageing.oxfordjournals.org/content/37/6/673.full.pdf+html), в оценке гериатрического статуса, широком применении немедикаментозных методов, направленных на коррекцию и купирование гериатрических синдромов. Период наблюдения составлял 60 дней. Пациенты контрольной группы не меняли терапию, не применяли немедикаментозные методы лечения. Период наблюдения также составил 60 дней. В плане эффективности терапии и проводимых манипуляций пациенты были обследованы на наличие синдрома старческой астении и развития гериатрических синдромов: нарушения устойчивости, нарушения ходьбы, снижения уровня общей двигательной активности, риска развития синдрома мальнутриции, снижения когнитивных способностей, снижения степени морального благополучия, снижения уровня независимости в повседневной жизни. Помимо проведенной сравнительной оценки гериатрического статуса, проводилась оценка качества жизни. Качество жизни определялось по шкале-опроснику SF 36 («SF - 36 Health Status Survey», Ware J.E. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide /J.E. Ware. - Boston: Nimrod Press, 1993), визуально-аналоговой шкале и следующим показателям: уровень среднего артериального давления, количество пароксизмов нарушений сердечного ритма и проводимости, средний уровень глюкозы натощак, частота вызовов скорой помощи в течение 60 дней.
Возрастной анализ характера нарушений сердечного ритма и проводимости с изучением распространённости синдрома старческой астении
Среди антиаритмических препаратов предпочтение по назначению отдавалось II группе антиаритмических препаратов - бета - блокаторы- 34,3±2,6 пациентов (M+m, в расчете на 100 пациентов), и III класс антиаритмических препаратов -34,3±2,6 пациентов. Среди пациентов, которым был назначен II класс антиаритмических препаратов, - 6,7±1,4 пациентов среднего возраста, 13,5±1,9 пациентов пожилого возраста и 14,1±1,9 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами среднего и пожилого возрастов, между группами пожилого и старческого возрастов. Среди пациентов, которым был назначен III класс антиаритмических препаратов,- 6,5±1,3 пациентов среднего возраста, 19,4±2,1 пациентов пожилого возраста и 8,5±1,5 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами среднего и старческого возрастов.
По сравнению с терапией, получаемой на догоспитальном этапе, - у пациентов пожилого и старческого возраста увеличилось назначение антиаритмических препаратов III класс. Неизменно, антиаритмические препараты 1а класса (хинидин 900 мг в сутки, новокаинамид 750 мг в сутки) назначались только пациентам старческого возраста. Антиаритмические препараты 1с класса (аллапенин 75 мг в сутки, пропанорм 300 мг в сутки) назначались только пациентам пожилого и старческого возрастов. У гериатрических пациентов часто присутствуют органические поражения сердца, поэтому назначение антиаритмических препаратов I a класса опасно для таких пациентов.
По сравнению с терапией, получаемой на догоспитальном этапе, у пациентов пожилого и старческого возраста увеличилось назначение антиаритмических препаратов III класса во время лечения в стационаре- 22,0±2,2 пациентов и 34,3±2,6 пациентов соответственно.
Антиагреганты в своей терапии во время госпитализации и после выписки назначались 22,9±2,3 пациентам. Среди них 3,5±1,0 пациентов среднего возраста, 13,2±1,8 пациентов пожилого возраста и 6,2±1,3 пациентов старческого возраста р 0,05, разность показателей не достоверна во всех группах. В свою очередь, антикоагулянты в терапии назначались 74,0±2,4 пациентам. Среди них 11,1±1,7 пациентов среднего возраста, 37,0±2,6 пациентов пожилого возраста и 25,8±2,4 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами пожилого и старческого возрастов. Количество пациентов, которым были назначены во время госпитализации антикоагулянты значительно выросло в группах среднего и пожилого возраста, и незначительно в группе старческого возраста (рис.8). p 0,05, разность показателей достоверна между группами пациентов пожилого и старческого возраста Рисунок 8. Распределение пациентов по возрасту и терапии во время госпитализации и после выписки (%) Количество пациентов, которым были назначены антикоагулянты во время госпитализации и после выписки, значительно выросло в группах среднего и пожилого возраста, и незначительно в группе старческого возраста.
Среди антигипертензивной терапии при назначении предпочтение отдавалось антагонистам кальция II поколения - 54,3±2,7 пациентам были назначены эти препараты во время госпитализации и после выписки. Среди них 12,9±1,8 пациентов среднего возраста, 25,2±2,4 пациентов пожилого возраста и 16,1±2,0 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами пожилого и старческого возраст, между группами среднего и старческого возрастов. Практически в таком же объёме назначался этот класс препаратов пациентам на догоспитальном этапе. Наибольшее количество пациентов, которым были назначены бета-блокаторы, приходилось на пациентов пожилого и старческого возрастов без учёта наличия сахарного диабета и гипогликемических эпизодов.
На втором месте по назначению оказались ингибиторы АПФ- 43,7±2,7 пациентам назначали их в качестве антигипертензивной терапии. Среди них 11,1±1,7 пациентов среднего возраста, 22,6±2,3 пациентов пожилого возраста, 10,0±1,6 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами среднего и пожилого возрастов, между группами среднего и старческого возрастов.
На третьем месте - диуретики - 40,2±2,7 пациентам назначали их во время госпитализации и после выписки. Среди них 4,1±1,1 пациентов среднего возраста, 22,9±2,3 пациентов пожилого возраста, 13,2±1,8 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами среднего и пожилого возрастов.
Наибольшее количество пациентов, которым были назначены группы антигипертензивных препаратов, приходилось на пациентов пожилого и старческого возрастов. Это не соответствует принципам гериатрии, так как у пациентов пожилого и старческого возрастов в большинстве случаев имеется хроническая сердечная недостаточность, в связи с чем рекомендуется в качестве антигипертензивной терапии предпочтение отдавать тиазидным диуретикам.
Среди статинов предпочтение отдавалось розувастатину. Его назначали 45,2±2,7 пациентам во время госпитализации и после выписки. Среди них 5,3±1,2 пациентов среднего возраста, 26,1 ±2,4 пациентов пожилого возраста и 13,8±1,9 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей не достоверна. Увеличилось назначение статинов пациентам пожилого и старческого возраста во время госпитализации и после выписки. Это свидетельствует о том, что при назначении данных препаратов не учитывалась эффективность статинотерапии только в 5-летней выживаемости.
Препараты калия и магния назначались 27,0±2,4 пациентам. Среди них 1,2±0,6 среднего возраста, 16,4±2,0 пациента пожилого возраста и 9,4±1,6 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна среди групп пожилого и старческого возрастов, между группами среднего и старческого возрастов. Количество пациентов, которым назначались препараты калия и магния, во время лечения в стационаре увеличилось у лиц среднего возраста и уменьшилось у лиц старческого возраста.
Препараты по сопутствующим заболеваниям назначались 89,1±1,7 пациентам. Среди них 11,4±1,7 пациентов среднего возраста, 45,7±2,7 пациентов пожилого возраста и 32,0±2,5 пациентов старческого возраста, р 0,05, разность показателей достоверна между группами пожилого и старческого возраста, между группами среднего и старческого возрастов. Значительно увеличилось количество пациентов среднего возраста, которым была назначена терапия по сопутствующим заболеваниям, во время госпитализации и после выписки. В группах пожилого и старческого возраста особых изменений по терапии по сопутствующим заболеваниям не было обнаружено (Табл.15).
Из группы препаратов сердечные гликозиды назначался дигоксин в дозировки 0,25 мг в сутки у пациентов пожилого и старческого возраста. Среди пациентов среднего возраста дигоксин не назначался ни на догоспитальном этапе, ни во время госпитализации и после выписки. Во время госпитализации и после выписки значительно возросло количество пациентов среди лиц пожилого и старческого возрастов, которым назначался дигоксин.