Патофизиологические основы диагностики и лечения полипозных риносинуситов Мельник Александр Михайлович

Короткий опис

Мельник Александр Михайлович. Патофизиологические основы диагностики и лечения полипозных риносинуситов: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.03 / Мельник Александр Михайлович;[Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2019
Патофизиологические основы диагностики и лечения полипозных риносинуситов Мельник Александр Михайлович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Мельник Александр Михайлович
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................ 5

ГЛАВА I ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ (обзор литературы).......................................... 16

1.1. Некоторые современные особенности частоты и структуры патологии полости носа и околоносовых пазух............... 17

1.2. Этиологические факторы, патогенетические механизмы воспаления и деструкции слизистой оболочки полости носа........................................................................................... 20

1.3. Классификация и клинические проявления патологии, особенности диагностики полипозного риносинусита........ 29

1.4. Особенности лечения различных форм синуситов........... 34

1.5. Актуальные проблемы повышения эффективности и качества лечения деструктивной патологии слизистой оболочки полости носа (резюме)................................... 43

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ, МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ............ 48

2.1 Общая характеристика обследованных больных................ 50

2.2. Методики исследования.............................................. 51

2.2.1 Общеклинические методики обследования больных........... 52

2.2.2 Специальные методики обследования ............................ 53

2.2.3 Ринологические методики обследования.......................... 63

2.3 Методы лечения больных............................................ 65

2.4 Статистические методы обработки полученных в исследовании результатов............................................ 67

ГЛАВА III КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ И

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................... 70

3.1. Клинические проявления патологии слизистой оболочки полости носа.............................................................. 71

3.2. Этиопатогенетические факторы, генетические и иммунологические особенности организма при формировании патологии............................................ 73

3.2.1. Этиология полипозных иносинуситов............................ 73

3.2.2. Генетические особенности формирования полипозного риносинусита............................................................ 79

3.2.3. Особенности иммунологического статуса больных полипозным риносинуситом........................................ 81

3.3. Особенности хирургического лечения и общие результаты лечения больных полипозным риносинуситом................. 89

ГЛАВА IV КОНЦЕПЦИЯ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ НА ОСНОВЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ (теоретический этап исследования)................................. 92

4.1. Результаты поисковых исследований методологических

основ разработки новых методов лечения........................ 97

4.2. Теоретическое и методологическое обоснование разработки метода лечения больных полипозным риносинуситом методом вакцинации............................. 102

4.3. Научно-методическое сопровождение разработанного

метода..................................................................... 116

ГЛАВА V КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ НА ТРЕТЬЕМ ЭТАПЕ ИССЛЕДОВАНИЯ........................... 123

5.1. Клинические проявления патологии слизистой оболочки полости носа.............................................................. 124

5.2. Этиопатогенетические факторы, генетические и иммунологические особенности организма при формировании патологии............................................ 126

5.2.1. Этиологические особенности....................................... 126

5.2.2. Особенности длины теломер лейкоцитов периферической крови у пациентов полипозным риносинуситом............... 131

5.2.3. Результаты использования методов динамического светорассеяния и проточно-цитометрического измерения реакции бласт-трансформации Т лимфоцитов................... 134

5.3. Особенности хирургического лечения и общие результаты лечения больных полипозным риносинуситом.................. 141

ГЛАВА VI КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА ВАКЦИНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ................................................... 144

6.1. Сопоставительный анализ особенностей групп обследованных больных полипозным риносинуситом.......... 144

6.2. Основные сравнительные результаты лечения больных полипозным риносинуситом на первом и третьем этапах исследования..................................................................... 150

6.3. Клиническая характеристика эффективности использования метода вакцинации в лечении больных полипозным риносинуситом...................................... 151

ГЛАВА VII СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭМПИРИЧЕСКИХ И

ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА............... 153

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .................................................................... 159

ВЫВОДЫ ........................................................................... 163

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................... 164

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................ 165

Список літератури

Этиологические факторы, патогенетические механизмы воспаления и деструкции слизистой оболочки полости носа
По данным современной науки острый и хронический риносинусит определяется как воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, причиной которого являются аэрозольные патогенны или антигены [4, 27, 31, 48, 121, 131, 132, 151, 162, 230, 266, 277, 284, 286, 361, 400]. Существенное влияние при этом имеют не только причины, но и определенные условия среды обитания и социальные факторы [2, 224, 355, 38].
Выделяются, по мнению исследователей данной патологии, три главных фактора развития воспалительного или дистрофческого процесса.
Первый - непроходимость соустья пазух, вызывающая застой мукоцилиарных продуктов, снижению аэрации пазух, понижению уровня кислорода и снижению индекса кислотности, что является соответствующей средой для развития мироорганизмов бактериального, грибкового и вирусного происхождения. Второй фактор связан с определенными нарушениями механизмов транспортировки слизи, как продукта естественного фукционирования эпителия и одного из компонентов мукоцилиарной системы защиты и слизистой оболочки, и всего организма в целом [118, 216, 331].
Еще одним существенным фактором является изменение качества естественных секреторных «продуктов». Происходит изменение окислительно-восстановительного потенциала. Все это, в совокупности, приводит к дальнейшим патофизиологическим изменениям и усугубляет нарушения в антимикробной (антигенной) защите [31, 43, 102, 208, 259, 260, 331, 332].
Следует учитывать, что мукоцилиарные механизмы обеспечивают доставку патогенного (антигенного) материала к лимфоидным образованиям глотки для реализации дальнейших процессов организации выработки антител с помощью инициации, которые соответствуют адекватной иммунной реакции [18, 28, 43-46, 54, 63, 65, 66, 102, 126, 137, 139, 155, 229, 261, 268, 283, 389, 402].
При этом некоторые исследователи в патогенезе формирования хронического воспаления с рецидивированием процесса считают как филогенетические, так и онтогонетически приобретенные дефекты мукоцилиарной транспортной системы на фоне общего местного иммунодефицита [43, 46, 166, 170, 172, 331]. Дисфункция мерцательного эпителия верхних дыхательных путей способствует внедрению патогенных (антигенных) агентов через покровный эпителий непосредственно в оболочку с последующим развитием воспалтельной реакции со всеми характерными проявлениями [139, 154, 209, 222, 223, 264, 268, 379].
Дефектное состояние системы мукоцилиарного транспорта развивается как при острых, так и при хронических процессах эпителиального покрова слизистой оболочки и приводит к увеличению количества бокаловидных клеток, плоскоклеточной метаплазии реснитчатого эпителия и последующим дистрофическим изменениям с невозможностью возобновления восстановительного процесса с повреждением собственной пластинки слизистой оболочки полости носа [46, 63-66, 155, 229, 283, 331].
В клетках эпителия развиваются асинхронные процессы, что приводит к дисфункции непосредственно транспортной системы слизистой оболочки. Возникает асинхронизм активности системы транспорта секрета в околоносовых пазухах, что приводит к последующим патогенетическим изменениям [54, 264, 379].
Высказывается мнение, что в патогенезе заболевания высокий удельный вес имеют многообразные дефекты состава носового секрета, перицилиарной жидкости. Одной из причин этого является введение как в пазуху, так и во внутреннюю среду организма большого количества антибактериальных и противогрибковых препаратов [289-294, 331].
Классически и по традиции принято выделять роль как местных, так и общих факторов. В этом аспекте следует обратить внимание на разработки Ю.Х Михайлова, отраженные и сконцентрированные в монографии (В.И. Егоров, Ю.Х. Михайлов «Системные механизмы острых и хронических риносинуситов».- М.: Наука, 2004). К данной работе мы еще будем неоднократно ссылаться, обосновывая и сравнивая результаты собственного исследования. К общим факторам относятся особенности организации иммунного ответа организма. Реакции иммунной системы делятся на три типа:
1) стандартный иммунный ответ при патогенном (антигеном) воздействии факторов внешней среды, формируются новые свойства иммунорегуляции, нормализующиеся после удаления антигена с накоплением клеток памяти;
2) хроническая дисфункция регуляции в системе, возникающая при адекватном антигеном воздействии, в условиях отсутствия стереотипа реакции формирования адекватного ответа, неэффективности отдельных звеньев построения иммунной реакции, недостаточности удаления патогена;
3) дизрегуляция системы иммунного ответа, при разлаживании всех адаптационных и компенсаторных механизмов [9, 25, 102, 159, 377].
Результаты многочисленных исследований в области изучения этиологии и патогенеза острой и хронической патологии полости носа позволили установить, что к развитию заболевания приводят многофакторные нарушения на уровне биохимических, метаболических, иммунологических процессов, дефекты эвакуации секрета слизистой оболочки из пазух. Но основной причиной является патогенное обсеменение, аэрозольное внедрение патогенов (антигенов) [31, 102, 221].
Многие исследователи утверждают, что в формировании хронического воспалительного процесса в полости носа и пазухах немалую роль играют и морфологические, и функциональные нарушения эпителиального покрова: цилиарная дезориентация, метаплазия эпителия, дефект ресничек с последующим нарушением функции эпителиального покрова [102, 126]. Дефекты транспорта слизи наблюдаются при вторичных изменениях, развивающихся в слизистой оболочке пазух [46, 63-66, 102, 229, 283].
Результаты ранее проведенных исследований указывают на то, что в повреждении функции мерцательного эпителия имеет значение нарушение баланса IgG-продуцирующих клеток комплемента [331], секреции протеолитических ферментов, провоспалительных медиаторов с последующими негативными метаморфозами, развивающимися в слизистой оболочке, и проявляющееся дистрофией тубоцилиарных желез, деформацией железистых протоков, дефектами бокаловидных клеток [102, 261, 262, 331, 333, 435].
При обострении (рецидивировании) патологического процесса наблюдается увеличение роста микрофлоры и усиление движения лимфоцитов к тканевому очагу воспаления, увеличение продукции лимфоцитов и секреции протеолитических ферментов с провоспалительными медиаторами, концентрацией в тканях молочной кислоты, развитием ацидоза [102, 261, 331].
Нарушения в местной иммунной системе характеризуются трансформацией глобулинпродуцирующих лимфоцитов с IgA на IgG, нарушениями выделений эндотелиальных продуктов адгезии, увеличением эозинофильных гранулоцитов [331]. Наблюдаются изменения концентрации иммуноглобулинов всех классов, значительный дефицит подклассов IgG или IgA в секрете, изменения реологических свойств поверхностной жидкости. При дефиците IgA наблюдается повышение количества IgD-продуцирующих клеток, что способствует рецидивированию процессов инфекции и распространению ее на нижние дыхательные пути [102, 331]. Наблюдаются значительные трансформации в Т-клеточном звене иммунитета.
Зарегистрированы дефекты в уровне лейкоцитарных хемотаксических факторов в сыворотке крови [29, 30, 4969, 77, 80, 167, 272-276, 337, 423].
В многочисленных работах выявлено ускорение свободно радикального перекисного окисления липидов. Установлено изменение уровня различных ферментов - увеличение уровня каталазы, кислой фосфатазы, миелопероксидазы [103, 215, 320, 354, 368, 412]. Наблюдается спад резервной активности нейтрофилов у большинства обследованных больных. Так, в каждом пятом случае выявлено снижение функциональной активности нейтрофилов [49, 102].
По результатам гистоморфологических исследований материалов удаленных полипов выявлены признаки иммунной реактивности, характеризующиеся скоплениями иммунокомпетентных клеток, с характерными измененииями стенок кровеносных сосудов, отеком и фиброзом стромы. Установлено наличие признаков, характерных для дистрофических процессов в слизистой оболочке, активированы процессы слизеобразования. При углублении процесса наблюдаются более выраженные по форме дистрофические изменения, уже носящие склонность к склеротическим изменениям, нимеющие обширный дезорганизующий характер [49, 102, 429].
При изучении патогенетических механизмов заболевания установлено, что ведущими в формировании патологического процесса являются совокупные комплексы нарушений неспецифических защитных свойств слизистой и общей иммунологической реактивности целостного организма [102, 156]. При патологических процессах наблюдается как увеличение иммуноглобулинов А, так и их уменьшение. Отмечено как увеличение иммуноглобулинов М, так и их уменьшение, при стабилизации или увеличении концентрации иммуноглобулинов G, повышение содержания эластазы [49, 58, 65, 116, 273, 337].
Актуальные проблемы повышения эффективности и качества лечения деструктивной патологии слизистой оболочки полости носа (резюме)
Анализ многочисленных научных литературных и компьютерных источников показал, что проблема решения вопросов этиологии, патогенеза и лечения острых и хронических риносинуситов не теряет своей актуальности. Прежде всего, проблема предопределяется достаточно высоким уровнем распространенности заболевания и многочисленными медицинскими и социальными аспектами, связанными с лечением и реабилитацией больных.
Для оториноларингологии, как специальности и науки, одной из актуальных проблем остается проблема деструктивных (гипертрофических и атрофических) процессов в слизистой оболочке полости носа. В соответствие с устоявшимися положениями, гипертрофические процессы в слизистой оболочке полости носа в тесном плане связаны с экзогенным воздействием внешней среды в виде микробной, хламидийной, грибковой или вирусной этиологии, приводящим к развитию воспаления хронического характера и, прежде всего, эозинофильных особенностей. Результаты ранее проведенных исследований позволили установить, что дефектные процессы, развивающиеся в слизистой оболочке полости носа являются многофакторными (полиэтиологичными и полипатогенетическими) заболеваниями.
Установлено, что у больных полипозным риносинуситом имеется дефект иммунной системы организма различной этиологии (генетической, эволюционной, популяционной и др.) различной направленности.
Нарушение механизмов защиты, как слизистой оболочки полости носа, так и внутренней среды организма, которые стоят на страже сохранения гомеостаза и нормального функционирования всех органов и систем организма, может приводить как к срыву начала развития процессов адаптации, так и нарушать процессы формирования адаптивной реакции в последующем, что и является основной причиной формирования хронического деструктивного процесса.
Анализ материалов, так традиционно называемого литературного обзора, показал или позволил выявить, прежде всего, многообразные частные и общеструктурные колебания в показателях частного, местного, и общего иммунитета у больных изучаемой нозологической формы патологии. Однако, сопоставительный анализ, полученных в ходе многочисленных иммунологических и гистохимических исследований, как больных полипозным риносинуситом, так и структуры «деформированной» слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с постепенным накоплением полученных научных результатов, позволил выявить отсутствие однонаправленности в полученных фактических данных.
Представленные в обзоре данные позволяют сделать промежуточные выводы о том, что количественные характеристики иммунной системы организма не в полной мере соответствуют как этиологическим факторам, так и не дают возможность говорить об адекватности общего иммунного ответа и конкретным дистрофическим (морфологическим) изменениям в изучаемых структурах.
Современные исследователи, изучающие патогенетические механизмы как общей, так и частной патологии организма, делают основной упор на формирование, при хроническх заболеваниях, так называемого и хорошо описанного в классической патофизиологии, дефектного круга, связывающего начало заболевания (причинного фактора) с ответной реакцией организма, не обеспечивающей ликвидации последствий агрессии экзогенного фактора. А сочетание этих причинно-следственных отношений и определяют стадии заболевания.
Результаты ранее проведенных исследований довольно подробно описывают всесторонние аспекты диагностики данной формы патологии.
Данные, представленные в главе первой настоящего исследования (обзор литературы), показали, что в последние годы отмечен существенный успех в лечении больных полипозным риносинуситом. Прежде всего, это связано с применением высокотехнологического оборудования и техники.
Прежде всего, это касается широкого применения эндоскопической и микроэндоскопической, шейверной хирургии. Терапевтическое направление связано с применением кортикостероидов (в новых разработках и названиях) как в предоперационном, так и операционном и послеоперационном периодах.
Результаты анализа исследований, как в плане поставленных в них задач, так и в плане полученных новых данных, показывают, что внедрение все новых и новых методов лечения и новых фармакологических препаратов не привело к снижению уровня заболеваемости и не позволило в достаточно эффективной форме предотвратить развитие осложнений и рецидивирования.
Очевидно, что сложилась ситуация, о возникновении которой подозревали, намекали и о которой периодически указывали широкомасштабные ученые с обширным научным диапазоном в различных областях медицинской отрасли. Доктора медицинских наук по специальности болезни уха, горла и носа, профессора (члены корреспонденты АМН РФ), такие, как В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович, в 2001 году на Всероссийском съезде оториноларингологов прямо указали на то, что сложилась «революционная» ситуация, при которой наблюдается избыточная перегрузка методов диагностики, методик лечения, техник реабилитации и профилактики развития рецидивов с оценкой эффективности их применения свидетельствует о достижении критического уровня, который показывает факты неэффективности современных методов на эмпирическом уровне познания.
Ученые отметили, что уже наступает время не только разработки все новых и новых методов диагностики, лечения и профилактики, их апробации и внедрения в широкую клиническую практику, но также требуется внедрение новых способов и технологий, основанных на разработке принципиально новых подходов с учетом достижений теоретической медицины на основе новых методологических подходов в естествознании.
Иначе практическая специальность утонет в «узких», частных рекомендациях по конкретным направлениям. Главенствующую роль в научных исследованиях на современном этапе должна иметь не практика и ее результаты, а теоретические исследования, формирующие основу для методологии проводимых исследований и разработки конкретных методик [247].
Корифеи отечественной оториноларингологии показали, что требуется разработка совершенно новых подходов к лечению больных полипозным риносинуситом, основанных на принципиально новых методологических подходах с учетом новейших теоретических положений науки, и, прежде всего на основе современных достижений патофизиологии. Только потом появится возможность обратиться к прямым практическим задачам, на более высоком и более эффективном уровне лечения больных [247].
Совокупный обобщающий анализ результатов научных исследований, как эмпирического, так и теоретического уровней, изложенный в настоящей главе исследования и позволил сформулировать цель научного поиска и определить конкретные задачи исследования.