ПРОФИЛАКТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Ишутина Инна Сергеевна

Короткий опис

Ишутина Инна Сергеевна. Профилактика ограничений жизнедеятельности у пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.30 / Ишутина Инна Сергеевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Ишутина Инна Сергеевна
СОДЕРЖАНИЕ
Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов 1 им Г.А. Альбрехта
АННО ВО НИЦ «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии» 1 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ В ГЕРИАТРИИ В КОНТЕКСТЕ ПРОБЛЕМЫ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Заключение к главе 1. 34 Глава
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Основные этапы исследования
2.2.Методы исследования. 42 Заключение к главе 2. 52 Глава
ВОЗРАСТ-АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РИСКИ РАЗВИТИЯ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА КАК КОМПОНЕНТЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
3.1. Сахарный диабет как основной компонент метаболического синдрома: функциональная оценка системы кровообращения и возрастные особенности проблемы
3.2. Возрастные аспекты функции передвижения при метаболическом синдроме, осложнённым развитием сахарного диабета 2 типа
3.3. Психометрическая оценка пациентов с метаболическим синдромом, осложнённым развитием сахарного диабета 2 типа, в возрастном аспекте
3.4. Нутритивный статус у пациентов с метаболическим синдромом, осложнённым развитием сахарного диабета 2 типа
Заключение к главе 3. 81 Глава
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ОСЛОЖНЁННОГО РАЗВИТИЕМ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
4.1. Возрастной сравнительный анализ уровня независимости в повседневной жизни при метаболическом синдроме, осложнённым развитием сахарного диабета 2 типа, у лиц пожилого возраста
4.2. Регрессионный анализ зависимости ограничения жизнедеятельности от клинико-функциональных факторов
Заключение к главе 4. 91 Глава
РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К СОЗДАНИЮ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ
ПРОГРАММ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ РАЗВИТИЕМ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА, И
ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ
Заключение к главе
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ

Список літератури

Ограничение жизнедеятельности у лиц пожилого возраста при метаболическом синдроме: проблемы современной экспертизы
Оценка ограничения жизнедеятельности актуальна в гериатрической практике, так как необходим анализ не самой способности заниматься трудовой деятельностью, а скорее возможности общаться, контролировать свое поведение, осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться [Лаврова Д.И. и др., 2004; Boyer J.K., 2004]. При этом нужно учитывать, что степень ограничения жизнедеятельности зависит от клинико-функционального состояния, характера течения заболевания, его осложнений, а также выраженности сопутствующих расстройств систем и органов [De Santiago, A., 2007; Rosenstock J, Jelaska A, 2015]. Существующая клинико-функциональная оценка нарушения здоровья включает следующие положения:
1. стадию патологического процесса, определяемую при заболеваниях с учетом стадии развития;
2. течение заболевания;
3. вид и степень нарушений основных функций организма.
Функциональные расстройства по степени выраженности [Лаврова Д.И. и др., 2004; Boyer J.K., 2004]:
1. незначительные - 1 степень;
2. умеренные - 2 степень;
3. выраженные -3 степень;
4. значительно выраженные - 4 степень.
При проведении экспертизы оцениваются также расстройства психических, сенсорных, стато-динамических функций, а также нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем.
Несмотря на важность проблемы, до настоящего времени не разработаны современные позиции медико-социальной экспертизы, методы оценки ограничения жизнедеятельности и определения инвалидности, что затрудняет формирование единого подхода при вынесении медико-социального экспертного решения [Джогертс Дж.., 2006; Щебетаха В.Я., 2001; Carrera, M.J., 1998; Walther G, 2015].
В контексте изучаемой темы, вопросы экспертной оценки функциональных расстройств до сих пор не разрабатывались, несмотря на важность и распространенность проблемы. Вероятно, это связано с необходимостью комплексного подхода к обследованию пациентов, т.к. при метаболическом синдроме в патологический процесс вовлекаются все системы и органы. Приходится учитывать тот факт, что заболевание носит хронический характер. К тяжелым функциональным нарушениям приводят осложнения, которые прогрессируют со временем [Василенко О.Ю. и др., 2009; Chiason G.L., 1998; Chen H.T., 2008].
По мнению специалистов, недостатком существующего критериального подхода при проведении медико-социальной экспертизы является его субъективность.
Экспертная оценка проводится по следующим категориям: способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности, общению, обучению, с учетом способности к ориентации и контролю своего поведения [Дымочка М.А., 2011; Ильницкий А.Н., 2001; 2006; Fujita H., 2006].
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 году была принята «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (далее Классификация), направленная на объективизацию оценки широкого спектра показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем.
Концептуально Классификация подразумевает количественную оценку нарушений организма в баллах, соответствующих тяжести ограничений жизнедеятельности.
Несмотря на большое медико-социальное значение метаболического синдрома, его тяжелых последствий и осложнений, развивающихся в пожилом возрасте, практических работ, изучающих степень нарушения функционирования и ограничений жизнедеятельности по международной Классификации, в доступной нам литературе не встретилось. Недостаточно изученными остаются вопросы разработки программы реабилитации при наличии метаболического синдрома с учетом современных объективных подходов. В основном в литературе встречаются работы, посвященные методологическим подходам к медико-социальной экспертизе в гериатрической практике при хронических заболеваниях, составляющих метаболический синдром [Вальчук Э.А., Ильницкий А.Н., 2000; Заболотных И. И. и соавт., 2005; Заславская, Р.М., 2006; American Diabetes Asosiation, 2015]. В связи с этим, в последние годы обсуждается целесообразность применения новой Классификации в клинико-экспертной практике [Гендлин Г.Е. с соавт., 2000; Заболотных И. И., Кантемирова Р. К., 2008; Коробов М. В., 2011]. Поэтому одной из задач настоящего исследования является изучение возможности ее использования в гериатрической практике при метаболическом синдроме. В ряде исследований достоверно доказано, что тяжесть инвалидности среди пациентов с патологией, ассоциированной с метаболическим синдромом, не зависит от количества компонентов метаболического синдрома, а определяется тяжестью его составляющих в сочетании с коморбидной патологией, которая также оказывает влияние на ограничения жизнедеятельности индивида [Вальчук Э.А., Ильницкий А.Н., 2000; Заболотных И. И. и соавт., 2005; Шестаков В.П. 2006]. Показано, что больные при метаболическом синдроме нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий, включающих все основные направления индивидуальной программы реабилитации инвалида. Отмечается, в частности, что определяются ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, ограничения способности к передвижению, ограничения способности к трудовой деятельности, ограничения способности к обучению и общению 1-2 степеней. Кроме того, есть ссылки на рекомендации по использованию «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки эффективности терапии больных старшей возрастной группы [ВОЗ, 2006; Щепин О.П., 2006]. Таким образом, приходится признать, что методика оценки ограничений жизнедеятельности у пожилых лиц с метаболическим синдромом нуждается в дальнейшей доработке и получении научно обоснованного системного материала, необходимого для универсальной оценки функционального и социального статуса инвалида. Это послужило основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.
Сахарный диабет как основной компонент метаболического синдрома: функциональная оценка системы кровообращения и возрастные особенности проблемы
Сахарный диабет является основным компонентом метаболического синдрома, поэтому нами были выполнены инструментальные исследования для оценки структурно-функциональных изменений сердца и сосудов, а также дан сравнительный анализ показателей в зависимости от возраста пациентов.
Ниже мы представили показатели инструментальных исследований пациентов, характеризующие гемодинамику и переносимость физических нагрузок в группах пациентов среднего и пожилого возраста.
Значимых нарушений ритма и проводимости по данным ЭКГ не выявлено. Изменения конечной части желудочкового комплекса носили, чаще всего, неспецифический характер. Изменения, выявленные по данным ЭКГ, представлены в таблице 2.
Ортостатическая проба с регистрацией ЭКГ позволила выявить скрытые изменения даже при наличии нормальной ЭКГ, снятой в покое при горизонтальном положении пациента. При переходе в вертикальное положение примерно у 75% (86 чел.) больных среднего возраста отмечена динамика ЭКГ, выражавшаяся в уплощении зубца Т в нескольких отведениях, что, скорее всего, являлось проявлением кардиомиопатии. Экстрасистолы (политопные желудочковые) в ортостатическом положении возникли у 14 больных (12,5%). Среди больных с развившейся отрицательной динамикой ЭКГ, степень увеличения частоты сердечных сокращений была отчётливо более выраженной. Это представляет интерес, так как выраженность увеличения частоты сердечных сокращений служила отражением степени усиления симпатико-адреналовой активности. У 29 пациентов (25%) отмечен ригидный синусовый ритм.
Из 17 больных среднего возраста (15%) отрицательная динамика в ортостатическом положении возникла у 3 пациентов (2,5%).
Ступенчатая нагрузочная проба выполнена 28 пациентам. В 32,5 % (13 чел.) тест отрицательный, в 22,5% (9 чел.) случаев тест сомнительный в связи с появлением болей в нижних конечностях и повышением АД, у 15 % (6 чел.) тест положительный. Изменения ЭКГ, характерные для ИБС, при физической нагрузке возникли лишь у 6 (15%) инвалидов. Эти данные не согласуются с данными других авторов, выявивших большую частоту ишемических изменений ЭКГ у больных сахарным диабетом. Следует подчеркнуть, что физическая нагрузка прекращалась по показаниям (при появлении клинических симптомов, повышении АД, тахикардии) не достигая значительных величин. Не исключено, что при более выраженной нагрузке частота характерных изменений, возможно, была бы больше. Таким образом, регистрация ЭКГ в покое, с помощью нагрузочной и ортостатической проб позволяет предположить, что в большинстве случаев изменения миокарда у больных среднего возраста обусловлены развитием метаболических нарушений.
При обследовании пациентов пожилого возраста при переходе в вертикальное положение примерно у 81% (80 чел.) больных отмечена динамика ЭКГ, выражавшаяся в нарушении процессов реполяризации на фоне тахикардии. Желудочковая экстрасистолия в ортостатическом положении возникла у 18 человека (17,9%). Среди больных с развившейся отрицательной динамикой ЭКГ степень увеличения частоты сердечных сокращений была отчётливо более выраженной. У 23 пациентов (23,4%) в ортостазе появился ригидный синусовый ритм, что свидетельствует о полной автономности работы сердца. У таких пациентов высок риск летального исхода от основного заболевания.
У пациентов пожилого возраста отрицательная динамика в ортостатическом положении возникла у всех обследованных. Нами выполнена ступенчатая нагрузочная проба 71 пациенту. В 14,3% (12 чел.) случаев - тест отрицательный, в 38,1% (32 чел.) случаев - тест сомнительный в связи появлением болей в нижних конечностях и повышением АД, у 32,1% (27 чел.) случаев - тест положительный.
При проведении ВЭМ у пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом была отмечена более выраженная исходная тахикардия, неадекватно быстрый прирост ЧСС на нагрузку и более продолжительный период восстановления ЧСС, а также неадекватно большой подъем артериального давления, по сравнению с пациентами среднего возраста. Низкая толерантность к физической нагрузке была отмечена у 65,0% пациентов среднего возраста и у 85,7% пациентов пожилого возраста (p 0,05). При проведении теста выявлены следующие изменения толерантности к физической нагрузке (ТФН) у больных, включенных в исследование (рис.1).
Работоспособность определяли на основе максимально достигнутых при пробе величин потребления кислорода, или ЧСС, или двойного произведения (ЧСС АД систолическое), или мощности нагрузки.
Индекс Робинсона рассчитан всем пациентам среднего возраста, при этом выявлены следующие изменения: низкий ( 160 с) функциональный резерв у 40 обследованных, что соответствует 35%, выраженное снижение (от 160 до 220) функционального резерва выявлено в том же количестве у 40 чел. (35%), умеренное снижение функционального резерва (от 220 до 278) - у 29 обследованных (25%). Высокий функциональный резерв (более 278) отмечен лишь у 6 пациентов (5%). Анализируя данные изменения, определили, что в группе среднего возраста имеется снижение функционального резерва сердечно- сосудистой системы различной степени почти у всех обследованных, так как отсутствует должный прирост ЧСС и АД на физическую нагрузку.
Индекс Робинсона рассчитан у инвалидов пожилого возраста и выявлены следующие изменения: резкое снижение функционального резерва (менее 160) у 41 обследованного (41,4%), выраженное снижение функционального резерва (160-220) 42 чел. (42,4 %), умеренное снижение функционального резерва (220-278) у 16 пациентов (16,2%). Высокого функционального резерва отмечено не было.
Как видно из данных показателей, с высоким функциональным резервом пациентов пожилого возраста не было, в основном функциональный резерв у данной группы определен как резко и выражено сниженный, так как не был достигнут должный прирост АД и ЧСС на физическую нагрузку.
Распределение изменений функционального резерва сердца представлено на рис.2.
Таким образом, у больных пожилого возраста изменения функционального резерва по данным индекса Робинсона более выражены. Оценка работоспособности указанным выше способом имеет существенное ограничение, т.к. она объективна только при достижении субмаксимальных нагрузочных воздействий. Выполнение таких нагрузок у наших пациентов лимитировано наличием ангиопатии или полинейропатии нижних конечностей.
Анализ ЭхоКГ данных показал следующие корреляционные зависимости: толщина задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), правое предсердие (ПП), правый желудочек (ПЖ) достоверно больше пациентов пожилого возраста, по сравнению с показателем у пациентов среднего возраста, в этой же возрастной группе достоверно ниже фракция выброса (ФВ) (табл. 3).