ПРОЛОНГОВАНА РЕГІОНАРНА ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА ІНФУЗІЯ В ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ВАЖКОГО СТУПЕНЯ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П. Л. ШУПИКА

На правах рукопису

Титаренко Наталія Василівна

УДК: 616.37-002.1-085.281-039.72

ПРОЛОНГОВАНА РЕГІОНАРНА ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА ІНФУЗІЯ В ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ВАЖКОГО СТУПЕНЯ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Шлапак Ігор Порфирійович

Київ 2009 р.

ЗМІСТ

ЗМІСТ.......2 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ....5
ВСТУП..........6
РОЗДІЛ 1. Гострий панкреатит як проблема сучасної медицини (огляд літератури) ...............12
1.1 Термінологія, епідеміологія, етіологія та патогенез гострих панкреатитів ..................12
1.2. Прогнозування і моніторинг важкості перебігу гострого
панкреатиту....15
1.2.1. Оцінка важкості стану хворих з гострим панкреатитом, прогнозування та моніторинг перебігу захворювання.....15
1.2.2. Вплив порушень органного кровообігу підшлункової залози на перебіг гострого панкреатиту................20
1.2.3. Вплив розвитку інфекційних ускладнень на перебіг гострого панкреатиту .......23
1.3. Комплексна інтенсивна терапія в лікуванні гострого панкреатиту..25
1.3.1. Сучасні концепції антибіотикопрофілактики та антибактеріальної терапії у попередженні та лікуванні панкреатичної інфекції......26
1.3.2. Клінічне застосування антипротеазних і антисекреторних препаратів у лікуванні гострого панкреатиту...........................................31
1.3.3. Пріоритети фармакотерапії больового синдрому при гострому
панкреатиті ................................33
РОЗДІЛ 2. Матеріал і методи дослідження........39
2.1. Загальна характеристика пацієнтів..........39
2.2. Характеристика методу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії...49
2.3. Характеристика методів дослідження та обґрунтування необхідності їх використання......55
2.4. Метод статистичної обробки матеріалу..........59
РОЗДІЛ 3. Оцінка ефективності реґіонарного внутрішньоартеріального шляху введення антибактеріальних і антипротеазних засобів в інтенсивній терапії хворих з гострим панкреатитом важкого ступеня...................61
3.1. Клінічна значущість визначення С-реактивного протеїну та цитокінів (фактору некрозу пухлини-α, інтерлейкіну-10) крові для верифікації важкості гострого панкреатиту .......61
3.2. Методи забору біоматеріалу, результати його бактеріологічного дослідження та мікробіологічна характеристика виділених патогенів.69
3.3. Аналіз ефективності та результати лікування хворих на гострий панкреатит важкого ступеня з використанням внутрішньоартеріального шляху введення антибактеріальних і антипротеазних засобів ....75
3.4. Порівняльний аналіз ефективності лікування хворих основної та контрольної груп.......87
3.4.1. Порівняльний аналіз динаміки клініко-лабораторних показників, важкості поліорганної недостатності і важкості загального стану хворих основної та контрольної групи.....87
3.4.2. Аналіз розвитку інфекційних ускладнень між основною та контрольною групами.......98
3.4.3. Порівняльний аналіз летальності між основною та контрольною групами.....100
РОЗДІЛ 4. Порівняльна оцінка ефективності різних методів знеболювання у хворих з гострим панкреатитом.......104
4.1. Компоненти та методи знеболювання хворих з панкреатичним
больовим синдромом, розподіл на групи .............104
4.2. Аналіз результатів знеболювання хворих контрольної групи........106
4.3. Клінічна значущість та ефективність реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну для знеболювання хворих з гострим панкреатитом......113
4.3.1. Обґрунтування застосування реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну в інтенсивній терапії гострого панкреатиту ..........113
4.3.2. Аналіз ефективності та безпечності знеболювання з використанням реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну у хворих з гострим панкреатитом...............117
РОЗДІЛ 5. Аналіз і узагальнення результатів дослідження .........125
ВИСНОВКИ.....138
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....140
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ....141

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АБ антибіотик
АБП антибіотикопрофілактика
АБТ антибіотикотерапія
АТ артеріальний тиск
ВАШ візуально-аналогова шкала
ГП гострий панкреатит
ЕА епідуральна анестезія
КТ комп’ютерна томографія
ЛІІ лейкоцитарний індекс
інтоксикації
МРТ магнітно-резонансна
томографія
НПЗЗ нестероїдні протизапальні
засоби
ПЗ підшлункова залоза
ПН панкреатичний некроз
ПОН поліорганна недостатність
СРП С-реактивний протеїн
ССЗВ синдром системної
запальної відповіді
УЗД ультразвукове
дослідження
ЧД частота дихання
ЧСС частота серцевих
скорочень
FiО2 фракція кисню на вдиху
IL інтерлейкін
IL-10 інтерлейкін-10
РаСО2 парціальний тиск
вуглекислого газу в
артеріальній крові
РаО2 парціальний тиск кисню в крові
ТNF-α фактор некрозу
пухлини-α

ВСТУП

Актуальність теми
За останні три десятиріччя відзначена загальносвітова тенденція зростання захворюваності на гострий панкреатит (ГП), що сьогодні займає провідні позиції в структурі гострої хірургічної абдомінальної патології [123, 155,198]. Важкі форми панкреатитів складають 2025% спостережень і, не зважаючи на численні спроби покращення стратегій, які ґрунтуються на доказах, й до теперішнього часу характеризуються швидким прогресуванням поліорганної недостатності (ПОН) та рівнем летальності від 50до 85% [25,81,186,194].
Прийняття рішення про вибір тактики лікування хворого з ГП повинно бути орієнтованим на знання доказових предикторів важкого перебігу захворювання. Тому одним із обґрунтованих шляхів покращення результатів лікування є оптимізація методик діагностики ускладнених форм захворювання, стратифікації хворих за ступенем важкості стану та визначення індивідуального прогнозу [21,69,127,128,153].
Збільшення ефективності лікування хворих з ГП є резервом для зниження летальності при ГП важкого ступеня, пов’язаної з поліорганною дисфункцією та розвитком інфекційних ускладнень. Однак, надзвичайно важливою і ще не з’ясованою є проблема вибору обсягу та компонентів інтенсивної терапії. Зокрема, відомий клінічний поліморфізм больового синдрому, варіативність його патофізіологічних механізмів та реакції на лікування залишають відкритим питання про вибір оптимального методу анальгетичного впливу. В стані активного вивчення перебуває питання раннього системного призначення антибіотиків (АБ) пацієнтам з важкими формами ГП [7,33,130,193,205,213]. Одним із складних і остаточно невирішених питань залишається доцільність використання ряду модуляторів захворювання (інгібіторів протеолізу, соматостатину та його аналогів, антагоністів Н2-гістамінових рецепторів, ін.), вплив яких на вихід ГП не підтвердили результати проведених контрольованих досліджень [140,150,152,186]. Натомість було встановлено, що однією з причин недостатньої ефективності системного медикаментозного забезпечення є зниження біодоступності лікарських середників у панкреатичні тканини, що обумовлено, передусім, розладами спланхнічного кровообігу і пов’язаними з цим обмінними, резорбційними та перфузійними порушеннями [63,182,215].
У вказаному контексті особливої уваги заслуговують методи реґіонарного підведення до ураженого органа лікарських засобів і, як наслідок, збільшення їх локальної концентрації в тканинах підшлункової залози (ПЗ). Технічне виконання цієї вимоги полягає в селективному введенні необхідних лікарських середників у черевний стовбур, праву шлункову артерію, через круглу зв’язку печінки і т. ін. Принципово важливою є можливість створити в дванадцять раз більшу концентрацію препаратів у патологічному вогнищі та суміжних тканинах при їх інфузії в черевний стовбур і в шість разів більшу при введенні в аорту (на рівні ТhХІ), ніж за умови їх внутрішньовенного введення [166,179,201].
Таким чином, значна кількість хворих з важкими формами ГП, недостатня ефективність існуючих методів його інтенсивної терапії, що обумовлює високий рівень летальності, а також неоднозначність підходів до визначення об’єктивних критеріїв важкості захворювання, прогнозування тяжкості його клінічного перебігу і диференційованого підходу до вибору обсягу і компонентів інтенсивної терапії обумовлюють актуальність цієї проблеми та спонукають до розробки нових, більш ефективних і безпечних методів лікування ГП важкого ступеня.
Зв’язок роботи з програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика «Вивчення провідних клініко-фізіологічних порушень у хворих, які перебувають у критичних станах, обумовлених травмою, інфекцією та інтоксикацією, з розробкою оптимальних технологій інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення», №держреєстрації 0108U000170, в реалізації якої дисертант є відповідальним співвиконавцем.
Мета і завдання дослідження
Метою роботи є оптимізація діагностики, моніторингу перебігу, інтенсивної терапії у хворих з гострим панкреатитом важкого ступеня з використанням методу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії для покращення якості і результатів лікування та зменшення летальності.
Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити патогномонічність та клінічну значущість вмісту С-реактивного протеїну (СРП), фактору некрозу пухлини-α (TNF-α), інтерлейкіну-10 (ІL-10) сироватки крові для ранньої (впродовж перших 48годин госпіталізації) ідентифікації пацієнтів групи ризику по розвитку гострого панкреатиту важкого ступеня.
2. Встановити вплив пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної (в черевний стовбур) інфузії антибактеріальних і антипротеазних засобів як компоненту інтенсивної терапії гострого панкреатиту важкого ступеня на клінічний перебіг його першої фази (панкреатогенної токсемії).
3. Оцінити ефективність внутрішньоартеріального шляху введення антибактеріальних і антипротеазних середників у комплексному лікуванні гострого панкреатиту важкого ступеня для попередження розвитку інфекційних ускладнень.
4. Визначити клінічну ефективність використання різних методів знеболювання у хворих з важкими формами гострого панкреатиту в першій фазі захворювання.
5. Обґрунтувати використання внутрішньоартеріальної інфузії місцевого анестетика з групи ефірів в комплексній інтенсивній терапії у пацієнтів з гострим панкреатитом.

Об’єкт дослідження гострий панкреатит важкого ступеня.
Предмет дослідження методи визначення важкості гострого панкреатиту, пролонгована реґіонарна внутрішньоартеріальна інфузія, системна запальна відповідь, ендогенна інтоксикація, мікробіологічний статус, частота розвитку інфекційних ускладнень, больовий синдром, ефективність призначення різних методів знеболювання.
Методи дослідження клінічні, лабораторні, інструментальні, мікробіологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів
Вперше вивчені закономірності змін концентрацій С-реактивного протеїну та цитокінів (фактору некрозу пухлини-α, інтерлейкіну-10) сироватки крові в співставленні з інтегральними критеріями оцінки ступеня тяжкості стану пацієнтів та тяжкості органної дисфункції при різних клініко-морфологічних формах гострого панкреатиту важкого ступеня.
Вперше обґрунтована патогенетична значущість методу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії з катетеризацією черевного стовбура на основі проведеної клініко-лабораторної оцінки перебігу першої фази важкого гострого панкреатиту з використанням об’єктивних бальних шкал оцінки тяжкості стану та тяжкості органних дисфункцій.
Визначена роль та доведена ефективність реґіонарного внутрішньоартеріального шляху введення антибактеріальних і антипротеазних засобів у комплексному лікуванні гострого панкреатиту для попередження розвитку інфекційних ускладнень.
Вперше проведений порівняльний аналіз клінічної ефективності різних методів знеболювання при гострому панкреатиті, обґрунтовано диференційований підхід до вибору тактики лікування больового синдрому.
Визначена клінічна доцільність внутрішньоартеріальної інфузії місцевого анестетика з групи ефірів як методу реґіонарного знеболювання при лікуванні гострого панкреатиту.
Практична значимість отриманих результатів
Обґрунтовано на підставі отриманих даних необхідність та доцільність комплексного підходу у використанні клініко-лабораторних та інтегральних критеріїв оцінки ступеня важкості стану пацієнтів для об’єктивного визначення та прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту.
Запропонована тактика інтенсивної терапії з використанням методу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії (в черевний стовбур) антибактеріальних і антипротеазних середників, що дозволяє знизити кількість інфекційних ускладнень і мінімізувати негативні результати лікування (Патент України №24108).
Проведена оцінка ефективності лікування больового синдрому при введенні знеболюючих препаратів, застосуванні епідуральної аналгезії та внутрішньоартеріальної інфузії місцевого анестетика.
Опрацьована та впроваджена в клінічну практику методика внутрішньоартеріального введення новокаїну, що дозволяє поліпшити результати терапії больового синдрому та зменшити потребу в наркотичних анальгетиках (Патент України №24967).
Розроблені для практичного використання рекомендації щодо диференційованого вибору методу реґіонарного знеболювання в залежності від ступеня виразності больового синдрому та супутніх клінічних симптомів.
Основні результати проведених досліджень впроваджені в практичну діяльність відділення анестезіології та інтенсивної терапії Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова, а також використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, кафедрі госпітальної хірургії з курсом анестезіології та інтенсивної терапії Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача
Дисертантом самостійно проаналізована наукова література, проведено інформаційно-патентний пошук за темою дисертаційної роботи.
Разом із науковим керівником доктором медичних наук, професором Шлапаком Ігорем Порфирійовичем сформульовані мета та завдання дослідження, обговорені отримані результати.
Практична частина клінічних досліджень та лікування пацієнтів з гострим панкреатитом у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії проведені дисертантом самостійно.
Автор власноруч проводила збирання матеріалу дослідження, статистичний аналіз отриманих результатів.
Особисто дисертантом написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертаційної роботи викладені в доповідях на міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів» (м. Вінниця, 2006р.), університетських науково-практичних конференціях молодих вчених та фахівців (м. Вінниця, 2007, 2008р.), науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (м. Київ, 2007р.), засіданнях Асоціації анестезіологів Вінницької області (м. Вінниця, 2007, 2008р.).
Апробація дисертаційної роботи відбулась 20 червня 2008 року на спільному засіданні кафедр анестезіології та інтенсивної терапії, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика.
Публікації

За темою дисертації опубліковано 8наукових робіт. Серед них: 6статей у наукових виданнях, затверджених переліком ВАК України (з них 2одноосібні), 2патенти України на корисну модель.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання діагностики, моніторингу перебігу та інтенсивної терапії у хворих з гострим панкреатитом важкого ступеня, що на підставі оптимізації лікувально-діагностичного комплексу з використанням методу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії лікарських середників дозволило знизити частоту розвитку ускладнень та летальність.
1. Концентрації С-реактивного протеїну та фактору некрозу пухлини-α крові, визначені впродовж перших 48годин госпіталізації, мають високу кореляцію з інтегральним ступенем тяжкості стану хворого (за шкалою АРАСНЕ-ІІ), що підтверджує можливість їх використання для об’єктивної оцінки важкості гострого панкреатиту.
2. Комплексна інтенсивна терапія з використанням пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії (в черевний стовбур) антибактеріальних і антипротеазних засобів сприяє поетапній регресії підвищених клініко-лабораторних показників синдрому системної запальної відповіді, синдрому ендогенної інтоксикації, показників важкості стану (АРАСНЕ-ІІ) та виразності органних порушень (SОFА) впродовж першої фази (панкреатогенної токсемії) гострого панкреатиту важкого ступеня.
3. Впровадження в клінічну практику методу внутрішньоартеріальної інфузії антибактеріальних і антипротеазних препаратів дозволило зменшити частоту первинного панкреатичного інфікування на 22,3% (р=0,078), екстраабдомінальних інфекційних ускладнень на 26,1% (р=0,047) і знизити летальність з 35,7% до 20,7% (р=0,2).
4. Застосування внутрішньоартеріальної інфузії місцевого анестетика з групи ефірів у хворих з гострим панкреатитом важкого ступеня забезпечує задовільний за тривалістю та ступенем аналгезії ефект у 85,7% пацієнтів, дозволяє зменшити витрати наркотичних анальгетиків на 45,862,8% (р<0,05).
5. Виразний больовий синдром (≥7у.о. за візуально-аналоговою шкалою) є показом для застосування внутрішньоартеріального введення місцевого анестетика з групи ефірів і епідуральної аналгезії (після відновлення волемічного статусу) як взаємодоповнюючих методів реґіонарного знеболювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні інтенсивної терапії хворим з гострим панкреатитом, для об’єктивізації ступеня важкості стану необхідно застосовувати комплексне обстеження, яке включає: динамічне визначення С-реактивного протеїну, прозапальних цитокінів та оцінку за шкалами АРАСНЕ-ІІ і SОFА.
2. Для підвищення ефективності антибактеріальної та антипротеазної терапії перевагу слід віддавати внутрішньоартеріальному шляху введення (в черевний стовбур) лікарських засобів. До складу інфузату необхідно послідовно включити:
антибіотик з групи карбапенемів, розчинений в 150200мл 0,9% розчину натрію хлориду, із швидкістю 50мл/год. 2рази на добу;
антипротеазний препарат дозою 50000АтрОД, розчинений в 100150мл 0,9% розчину натрію хлориду, із швидкістю 50мл/год. 2рази на добу.
3. Усунення больового синдрому при лікуванні хворих з гострим панкреатитом доцільно забезпечувати внутрішньоартеріальним введенням (в черевний стовбур) 0,5% розчину прокаїну (новокаїну) із швидкістю 5075мг/кг (1015мл/кг) 24рази на добу. У разі болю високої інтенсивності (за ВАШ ≥ 7у.о.), після волемічної ресусцитації, необхідним є паралельне застосування епідуральної аналгезії на рівні ТhVІІІ ТhX з використанням місцевого анестетика пролонгованої дії з групи амідів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Андрющенко В. П. Клінічне значення інфекційного чинника в прогнозуванні тяжкості перебігу гострого некротичного панкреатиту / В. П. Андрющенко, В. А. Магльований, Д. В. Андрющенко // Клінічна хірургія. 2007. № 2/3. С. 8788.
2. Аеш Рабиа Ахмад. Рациональное применение антибактериальной терапии при остром панкреатите в послеоперационном периоде / Аеш Рабиа Ахмад // Клінічна хірургія. 2002. № 1112. С. 8788.
3. Аеш Рабиа Ахмад. Роль кальцитонина в диагностике, лечении и прогнозе острого панкреатита и его осложнений / Аеш Рабиа Ахмад // Клінічна хірургія. 2002. № 9. С. 2224.
4. Бідюк Д. М. Клініко-епідеміологічні характеристики гострого панкреатиту (за даними роботи спеціалізованого центру) / Д. М. Бідюк, Ю. С. Лисюк // Львівський медичний часопис. 2005. № 4. С. 5760.
5. Благовестнов Д. А. Прогностическая значимость параметров иммунного ответа в лечении больных тяжелым острым панкреатитом / Д. А. Благовестнов, Г. А. Бердников, Н. В. Боровкова // Вестник новых медицинских технологий. 2006. № 1. С. 6769.
6. Бобров О. Е. Мифы панкреатологии : соматостатин и октреотид при остром панкреатите / О. Е. Бобров, Н. А. Мендель // Хірургія України. 2007. № 1. С. 8592.
7. Бобров О. Е. Мифы и реальности панкреатологии : целесообразно ли использование антибиотиков в лечении больных острым панкреатитом / О. Е. Бобров // Український Журнал Хірургії. 2008. № 3. С. 114.
8. Бойко В. В. Протокол ведения больных с острым панкреатитом в ХГКБСНМП. Практические рекомендации / В. В. Бойко, А. В. Козаченко, Б. С. Федак // Медицина неотложных состояний. 2007. № 4 (11). С. 6270.
9. Бондар М. В. Раціональна ендолімфатична антибіотикотерапія гнійно-запальних процесів органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу / М. В. Бондар. О. Е. Доморацький // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. 2007. Т. 8, № 3. С. 6063.
10.Брюховецкий Ю. А. Допплерография в диагностике отечной формы острого панкреатита / Ю. А. Брюховецкий, В. В. Митьков, Г. М. Кондратова // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 2. С. 519.
11.Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич [и др.] // Анналы хирургии. 2006. № 1. С. 4044.
12.Визначення тяжкості стану хворих з хірургічною інфекцією за скорегованою шкалою АРАСНЕ ІІ / М. А. Мендель, О. Є. Бобров, В. І. Бучнев [та ін.] // Галицький науковий вісник. 2002. Т. 9, № 3. С. 203204.
13. Влияние органной дисфункции на исходы острого деструктивного панкреатита и пути оптимизации лечения / И. И. Лутфарахманов, В. М. Тимербулатов, И. Х. Ишмухамедов, П. И. Миронов // Хирургия. 2006. № 6. С. 1115.
14.Внутриартериальная антибактериальная терапия в комплексном лечении деструктивного панкреатита / А. А. Моргун, А. А. Мкртчян, Р. В. Полонский, В. И. Садовой // Клінічна хірургія. 2008. № 4/5. С. 53.
15.Внутрішньоартеріальна антибіотикотерапія у комплексному лікуванні деструктивного панкреатиту / А. А. Переяслов, С. М. Чуклін, Т. М. Іванків, Р. О. Чукла // Клиническая антибиотикотерапия. 2004. № 6. С. 1718.
16.Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести и выявлении осложнений острого панкреатита / А. Г. Надточий, Б. С. Брискин, Г. С. Рыбаков, О. Х. Халидов // Медицинская визуализация. 2001. № 1. С. 2330.
17.Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / Б. С. Брискин, Г. С. Рыбаков, О. Х. Халидов, Г. В. Терещенко // Вестник хирургии. 2002. Т. 161, № 6. С. 5357.
18.Волкова Ю. В. Пролонгированная перидуральная блокада как структурный элемент интенсивной терапии посттравматического панкреатита / Ю. В. Волкова // Международный медицинский журнал. 2007. Т. 13, № 4. С. 9799.
19.Волчков В. А. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии : учеб. пособ. / Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И. Москва. : МЕДпресс-информ, 2006. 318 с.
20. Выбор компонентов и методов послеоперационного обезболивания после обширных абдоминальных операций / С. В. Свиридов, А. Ц. Буткевич, С. В. Рычкова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2003. № 5. С. 5055.
21.Ганжий В. В. Современные методы оценки тяжести острого панкреатита / В. В. Ганжий, И. П. Колесник // Клінічна хірургія. 2008. № 8. С.4751.
22.Гельфанд Е. Б. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций / Е. Б. Гельфанд, С. З. Бурневич, Т. Б. Бражник // РМЖ. 2002. Т. 10, № 89. С. 2428.
23.Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит : учебно- метод. пособие / [Г. И. Синенченко, А. Д. Толстой, В. П. Панов и др.] СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. 63 с.
24.Гольтяпина И. А. Эпидуральная блокада в комплексном лечении больных с отечными и деструктивными формами острого панкреатита / И. А. Гольтяпина, О. Н. Гаевой, С. Ю. Евфорицкий // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 4. С. 2426.
25. Гострий панкреатит : пріоритети в інтенсивній терапії / І. П. Шлапак, Д. Л. Міщенко, О. І. Дацюк, Н. В. Титаренко // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. 2007. № 3. С. 5660.
26.Губергриц Н. Б. Клинико-морфологические параллели при панкреатической боли у больных хроническим панкреатитом : этиология, патогенез, диагностика, лечение / Н. Б. Губергриц // Мистецтво лікування. 2006. № 4. С. 3137.
27. Дацюк О. І. Гострий панкреатит : досвід використання реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії / О. І. Дацюк, Н. В. Титаренко // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2006. № 1 (д). С. 36.
28. Дацюк О. І. Патогенетичне обґрунтування реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну в комплексному знеболенні хворих на гострий деструктивний панкреатит / О. І. Дацюк, Н. В. Титаренко, І. П. Шлапак // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. 2007. Вип. 16, кн. 2. С. 3236.
29. Демидов В. М. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові у хворих на гострий панкреатит як ранній діагностичний критерій / В. М. Демидов, Б. С. Запорожченко, С. М. Демидов // Клінічна хірургія. 2003. № 3. С. 2932.
30. Демиховская Е. В. Микробиологическое обоснование рациональной антибиотикотерапии и профилактики гнойно-воспалительных инфекций : методические рекомендации / Демиховская Е. В., Кременчуцкий Г. Н., Боброва С. Е. Днепропетровск, 2000. - 18 с.
31.Динамічне ультразвукове дослідження в оцінці показань до оперативного лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом / О. Є. Бобров, Ю. С. Семенюк, М. А. Мендель, В. Ю. Зоргач // Клінічна хірургія. 2003. № 1. С. 67.
32. Дуплексне сканування артерій і вен черевної порожнини / Л. Ю. Гладка, В. І. Гладкий, В. І. Яцик [та ін.] // Практична медицина. 2002. № 2. С. 6770.
33.Етапна антибактеріальна терапія при тяжкому гострому панкреатиті / В. І. Бондарєв, С. В. Пепенін, М. П. Абліцов [и др.] // Шпитальна хірургія. 2008. № 1. С. 4446.
34.Ефективність октреотиду в лікуванні гострого панкреатиту / В. Г. Мішалов, Л. Ю. Маркулан, А. О. Бурка, І. І. Теслюк // Хірургія України. 2007. № 1. С. 7783.
35.Звартау Э. Э. Экспериментальное исследование нового лекарственного средства на основе бупренорфина и налоксона («бупраксона»), отличающегося меньшим наркогенным потенциалом при высоком болеутоляющем эффекте / Э. Э. Звартау, М. В. Пчелинцев // Патогенез. 2005. № 1. С. 1112.
36. Зильбер А. П. Этюды критической медицины / Зильбер А. П. Москва : МЕДпресс-информ, 2006. 565 с.
37. Значение продленной эпидуральной аналгезии местными анестетиками в комплексной терапии тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза / С. В. Свиридов, А. М. Овечкин, Н. М. Федоровский, А. Ц. Буткевич // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 1. С. 4651.
38. Зуева Л. П. Обосновнание необходимости мониторинга за антибиотикорезистентностью микроорганизмов / Л. П. Зуева // Terra Medica. 2002. № 4. С. 4143.
39.Иванова С. А. Эффективность лекарственных форм декаметоксина и сангвиритрина в лечении кандидоза слизистых оболочек полости рта / С. А. Иванова, В. А. Кириченко // Вісник Вінницького державного медичного університету. 2002. № 2. С. 286287.
40.Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита / А. С. Ермолов, Н. В. Боровкова, П. А Иванов [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2005. № 6. С. 2228.
41.Использование регионарной инфузионной терапии в клинической практике / И. Л. Троицкий, Н. И. Хеда, Т. М. Хоменко [и др.] // Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гематології : [зб. наук. праць / наук. ред. Саєнко В. та ін.]. К. : Медицина України , 1999. С. 203205.
42. Как повысить эффективность антибактериальной терапии деструктивного панкреатита ? / А. А. Бабанин, А. Л. Потапов, С. А. Пивоваренко, Н. А. Гонтарь // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2006. № 1 (д). С. 2526.
43. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике : в 2 т. / В. С. Камышников Минск : Беларусь, 2000. Т. 2. 463 с.
44. Кармазановский Г. Г. КТ с контраcтным усилением в диагностике панкреатитов / Г. Г. Кармазановский, Е. Б. Гузяева // Медицинская визуализация. 1999. № 2. С. 4148.
45. Кебкало А. Б. Зміни в системі регуляції агрегатного стану крові у морських свинок з моделлю панкреонекрозу / А. Б. Кебкало // Шпитальна хірургія. 2005. № 3. С. 101103.
46. Кебкало А. Б. Зміни прокоагуляційного потенціалу крові в динаміці експериментального панкреонекрозу / А. Б. Кебкало // Практична медицина. 2006. Т. 12, № 4. С. 104112.
47. Кижаева Е. С. Системные шкалы в оценке полиорганной недостаточности при остром панкреатите / Е. С. Кижаева // Российский медицинский журнал. 2006. № 4. С. 4952.
48. Кімакович В. Й. Виявлення мікрохолелітіазу у хворих на гострий біліарний панкреатит / В. Й. Кімакович, Б. М. Вервега, В. І. Коломійцев // Львівський медичний часопис. 2004. № 2. С. 8082.
49. Клименко В. М. Вплив комплексного застосування поетапної імунокорегуючої терапії, ендолімфатичного введення препаратів та колоносакції на перебіг захворюванняя та стан біохімічних процесів у хворих на важку форму гострого панкреатиту / В. М. Клименко, І. Ф. Беленічев, А. В. Клименко // Запорож. мед. журн. 2006. № 2. С. 3136.
50.Клиническая значимость прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции при панкреонекрозе / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 1. С. 2529.
51. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике : в 2 т. / [Брюховецкий Ю. А., Митьков В. В., Соколов А. И. и др.] ; под. ред. В. В. Митькова. Москва : Видар, 1996. Т. 1. 335 с.
52.Клінічно обгрунтована доцільність внутрішньоартеріального введення препаратів у хворих на гострий панкреатит / В. М. Демидов, А. М. Торбинський, С. М, Демидов, В. М. Гнатенко // Практична медицина. 2006. Т. 12, № 1. С. 7577.
53.Кон Е. М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите / Е. М. Кон // Вестник интенсивной терапии. 2000. № 2. С. 1721.
54. Кондратенко П. Г. Профілактика інфікування панкреонекрозу у хворих на важкий панкреатит / П. Г. Кондратенко, О. О. Васильєв // Львівський медичний часопис. 2008. № 3. С. 6972.
55.Коновалов Є. П. Панкреатична інфекція : сучасні підходи до профілактики та лікування / Є. П. Коновалов // Мистецтво лікування. 2006. № 4. С. 7677.
56.Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А. Д. Толстой, В. Б. Красногоров, В. Р. Гольцов, В. Г. Двойнов // Вестник хирургии. 2001. Т. 160, № 6. С. 2630.
57.Корольков А. Б. Изменения иммунологических показателей при панкреонекрозе / А. Б. Корольков // Врач. 2007. № 7. С. 5152.
58.Корячник В. А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / Корячник В. А., Страшнов В. И., Чуфаров В. Н. СПб. : СПб. мед. издательство, 2004. 304 с.
59.Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология : справочник / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. [2-е изд.]. СПб. : Деан, 2000. 480 с.
60. Криворучко И. А. Бактериальная транслокация при остром панкреатите / И. А. Криворучко, Р. В. Смачило, И. В. Гусак // Галицький лікарський вісник. 1999. Т. 6, № 3. С. 9697.
61.Криворучко И. А. Роль иммунных нарушений в формировании локальных и системных осложнений при тяжелом остром панкреатите / И. А. Криворучко, В. В. Бойко, О. Н. Песоцкий // Клінічна хірургія. 2003. № 2. С. 2024.
62. Кривский Л. Л. Лечение острого болевого синдрома / Л. Л. Кривский, И. В. Молчанов, Г. В. Алексеева // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 3. С. 2023.
63. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкреаонекроза с применением регионарной внутриартериальной инфузии / В. Г. Лубянский, А. А. Карпенко, Г. Л. Кузнецов, К. Е. Власов // Вестник хирургии. 2003. Т. 162, № 5. С. 6974.
64. Лисагорс И. Л. Применение гипербарической оксигенации как компонента интенсивной терапии при остром панкреатите и ее влияние на гомеостаз и интенсивность оксидативного стресса / И. Л. Лисагорс // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 3. С. 4953.
65. Локтионов А. Л. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом / А. Л. Локтионов, Д. П. Назаренко, П. М. Назаренко // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. 13, № 1. С. 7273.
66. Ломоносов С. П. Использование шкалы АРАСНЕ ІІ для оценки тяжести состояния больных с инфицированным некротическим панкреатитом / С. П. Ломоносов // Український медичний часопис. 2000. № 3. С. 21.
67. Лутфарахманов И. И. Низкий уровень прокальцитонина способен предсказать отсутствие сепсиса у больных тяжелым острым панкреатитом / И. И. Лутфарахманов, И. Х. Ишмухамедов, П. И. Миронов // Вестник интенсивной терапии. 2005. № 4. С. 3841.
68.Лутфарахманов И. И. Прогностическая значимость структуры синдрома мультиорганной дисфункции при тяжелом остром панкреатите / И. И. Лутфарахманов, П. И. Миронов, В. М. Тимербулатов // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 2. С. 4447.
69.Лутфарахманов И. И. Сравнительная оценка современных подходов ранней идентификации тяжелого течения острого панкреатита / И. И. Лутфарахманов, П. И. Миронов, В. А. Руднов // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 3. С. 5154.
70. Марочков А. В. Оценка эффективности применения двух различных визуальных шкал для количественного измерения острой боли / А. В Марочков, Д. А. Якимов // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 4. С. 5052.
71.Матвеев С. Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при панкреонекрозе / С. Б. Матвеев, П. А. Иванов, П. П. Голиков // Вестник интенсивной терапии. 2004. № 2. С. 6970.
72. Миронов А. С. Этиология и патогенез острого панкреатита / А. С. Миронов // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2004. № 8. С. 7275.
73. Мищенко Д. Л. Полуколичественное определение прокальцитонина в диагностике гнойно-септических осложнений острого панкреатита / Д. Л. Мищенко // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2004. № 2 (д). С. 6870.
74. Мікробіологічні дослідження при гострому некротичному панкреатиті / В. А. Дєєв, С. М. Титаренко, І. В. Хомяк, О. А. Пілюгіна // Лабораторна діагностика. 2006. № 3. С. 4850.
75. Можливості застосування апрокалу в комплексному лікуванні гострого панкреатиту / Б. С. Запорожченко, В. В. Міщенко, В. І. Шишлов, І. Є. Бородаєва // Одеський медичний журнал. 2005. № 1. С. 6163.
76.Немытин Ю. В. Лимфогенные методы в лечении деструктивного панкреатита / Ю. В. Немытин, А. С. Ермолов, Ю. Е. Выренков // Анналы хирургии. 2002. № 6. С. 3539.
77. Нерешенные вопросы в лечении больных острым деструктивным панкреатитом / С. Р. Добровольский, П. М. Богопольский, В. Г. Иванов, А. Н. Сушко // Анналы хирургии. 2004. № 1. С. 1519.
78.Никишин Л. Ф. Рентгеноэндоваскулярная хирургия (интервенционная радиология) : руководство для врачей / Л. Ф. Никишин, М. П. Попик. Львов : Издательство нац. университета «Львивська политехника», 2006. 324 с.
79.Ничитайло М. Е. Лікування некротичного панкреатиту за даними УЗ-пункції та бактеріологічного дослідження / М. Є. Ничитайло, В. В. Крижевський, Г. Ю. Машковський // Шпитальна хірургія. 2000. № 4. С. 2931.
80.Островский В. К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации / В. К. Островский, Р. Р. Алимов, А. В. Мащенко // Весник хирургии имени И. И. Грекова. 2003. Т. 162, № 6. С. 102105.
81.Острые панкреатиты : эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия / [Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Люлько И. В. и др.]. К. : Четверта хвиля, 2005. 256 с.
82.Острый панкреатит : пособ. для врачей / [ М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич и др.]. Москва, 2000. 231 с.
83.Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения, МКБ 10 - К85 / [Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Сухарев В. Ф. и др.]. СПб. : Знаменитые универсанты, 2004. 12 с.
84.Павловський М. П. Соціальні аспекти проблеми гострого панкреатиту / М. П. Павловський, А. Т. Чикайло, М. О. Лерчук // Клінічна хірургія. 2003. № 1. С. 3132.
85.Парапанкреатит : этиология, патогенез, диагностика, лечение / [Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др.]. СПб. : Ясный Свет, 2003. 255 с.
86.Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / А. С. Ермолов, П. А. Иванов, А. В. Гришин [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2007. № 5. С. 48.
87.Пат. 24967 Україна, МПК А 61 М 19/00, А 61 К 31/00. Спосіб знеболення хворих на гострий деструктивний панкреатит / Шлапак І. П.; Дацюк О. І., Титаренко Н. В.; заявник і власник ВНМУ імені М. І. Пирогова. № 200701201 ; заявл. 05.02.2007 ; опубл. 25.06.07, Бюл. №11.
88.Пат. 24108 Україна, МПК А 61 К 31/00. Спосіб місцевого лікування гострого деструктивного панкреатиту / Шлапак І. П., Дацюк О. І., Титаренко Н. В., Чешенчук С. А.; заявник і власник ВНМУ імені М. І. Пирогова. - № 200612065 ; заявл. 16.11.2006 ; опубл. 25.06.07, Бюл. №9.
89.Переяслов А. А. Фактор некрозу пухлин у хворих на гострий панкреатит / А. А. Переяслов // Шпитальна хірургія. 1999. № 1. С. 3740.
90.Персистентная органная дисфункция маркер госпитальной летальности у больных с тяжелым острым панкреатитом / П. И. Миронов, И. И. Лутфарахманов,О. И. Медведев, В. М. Тимербулатов // Анналы хирургии. 2008. № 1. С. 4246.
91.Петрова Е. Влияние госпитальной инфекции на течение деструктивного панкреатита / Е. Петрова, Н. Алексеева, А. Корольков // Врач. 2008. № 4. С. 6870.
92.Пилипенко К. В. Острый панкреатит / К. В. Пилипенко // Журнал практичного лікаря : спеціалізоване інформаційне видання. 2007. № 4. С. 3436.
93.Подпрятов С. Е. Антибактериальная терапия панкреонекроза / С. Е. Подпрятов, В. Ф. Саенко, С. А. Андреещев // Клиническая хирургия. 2001. № 3. С. 510.
94.Порівняльне дослідження бактерійної транслокації при різних методах ведення хворих на гострий деструктивний панкреатит / В. М. Кліменко, І. І. Ісайчиков, А. С. Тугушев, Н. Б. Кравченко // Шпитальна хірургія. 2006. № 1. С. 68.
95.Порчук Ю. Д. Допплерографічний моніторинг перебігу гострого панкреатиту / Ю. Д. Порчук // Променева діагностика, променева терапія. 2006. № 1. С. 2026.
96.Порчук Ю. Д. Променеві методи дослідження в діагностиці гострого панкреатиту (огляд літератури та власних спостережень) / Ю. Д. Порчук // Променева діагностика, променева терапія. 2006. № 3. С. 3439.
97.Прогностическая значимость систем оценки тяжести состояния при остром панкреатите / И. И. Лутфарахманов, В. М. Тимербулатов, И. Х. Ишмухамедов, П. И. Миронов // Анналы хирургии. 2005. № 5. С. 3842.
98.Прокальцитонин новый показатель в диагностике тяжелой инфекции ( биохимия, физиологические свойства, определение, сравнение с другими показателями) / Г. А. Васильев, Д. Л. Мищенко, И. П. Шлапак, А. Г. Васильев // Український медичний часопис. 2001. № 4 (24). С. 129138.
99.Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом / С. З. Бурневич, Т. Б. Бражник, Н. А. Сергеева, В. П. Саганов // Анналы хирургии. 2002. № 5. С. 3943.
100. Пролонгована внутрішньоартерійна терапія у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит / Т. М. Іванків, О. Б. Гранат, А. А. Переяслов, С. М. Чуклін // Львівський медичний часопис. 2005. № 2. С. 5052.
101. Ребр