Пути совершенствования профилактики, выявления и диагностики туберкулеза у детей, подростков, лиц молодого возраста Баронова Ольга Дмитриевна

Короткий опис

Баронова, Ольга Дмитриевна.Пути совершенствования профилактики, выявления и диагностики туберкулеза у детей, подростков, лиц молодого возраста : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.16 / Баронова Ольга Дмитриевна; [Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)]. - Ставрополь, 2021. - 306 с. : ил.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Баронова Ольга Дмитриевна
Пути совершенствования профилактики, выявления и диагностики
туберкулеза у детей, подростков, лиц молодого возраста
14.01.16 - Фтизиатрия
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна доктор медицинских наук Кудлай Дмитрий Анатольевич
Ставрополь - 2021
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 20
1.1. Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации 20
1.2. Туберкулез детского возраста 28
1.3. Выявление туберкулеза иммунодиагностическими методами 35
1.4. Превентивное лечение детей 42
1.5. Профилактика туберкулеза у лиц молодого возраста 46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
2.1. Территориальная характеристика базы исследования 50
2.2. Общая схема исследования 63
2.3. Методы исследования 72
2.4. Статистический анализ результатов 79
ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В СЕВЕРО-КАВКАЗСКОМ РЕГИОНЕ И СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ (1990-2019 ГГ.) 82
3.1. Этапы развития эпидемической ситуации по туберкулезу среди детского
населения 82
3.2. Анализ повозрастной заболеваемости туберкулезом 96
3.3. Заболеваемость туберкулёзом детей из фтизиатрических групп риска. . . 101
3.4. Статистический анализ эпидемиологических показателей, характеризующих ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации,
Северо-Кавказском федеральном округе, Ставропольском крае 108
ГЛАВА 4. НОВАЯ МОДЕЛЬ СКРИНИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЖНОГО ТЕСТА С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ У ДЕТЕЙ 117
4.1. Выявление туберкулеза при изменении модели скрининга 119
4.2. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у детей при
использовании разных моделей скрининга 124
4.3. Оценка эффективности скрининга туберкулеза у детей в Северо¬Кавказском федеральном округе 127
ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ДЕТЕЙ, СФОРМИРОВАННОЙ ПО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ КОЖНОГО ТЕСТА С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ 149
5.1. Социальные факторы риска и эпидемиологический анамнез 149
5.2. Клинические и возрастные особенности у детей с положительными
результатами кожной пробы с АТР 155
5.3. Особенности результатов иммунодиагностики и рентгенологических
проявлений 159
ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ЛИЦ С ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ 165
6.1. Внедрение новой схемы превентивного лечения с включением
изониазида и рифапентина 165
6.2. Мониторинг безопасности различных схем превентивного лечения 169
6.3. Оценка эффективности превентивного лечения 176
6.4. Анализ экономических затрат при проведении превентивного лечения. . 183
ГЛАВА 7. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ЛИЦ 18-24 ЛЕТ. . . . 192
7.1. Новые подходы к скринингу туберкулеза у лиц 18-24 лет 192
7.2. Иммунодиагностика в группах риска у лиц молодого возраста 193
7.3. Оценка эффективности и безопасности превентивного лечения 198
7.4. Определение эффективности превентивного лечения по результатам
иммунодиагностических проб с АТР 203
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 217
ВЫВОДЫ 236
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 240
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 241
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 244
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА 295
ПРИЛОЖЕНИЕ А 303
ПРИЛОЖЕНИЕ Б 304

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. По данным многолетних наблюдений (1990-2019 гг.) среди детского населения Ставропольского края выделены три периода развития эпидемического процесса: 1-й - с 1990 по 1999 гг., 2-й - с 2000 по 2009 гг. и 3-й - с 2010 по 2019 гг. Первый период характеризовался неуклонным ростом показателей заболеваемости детей и подростков, второй - их стабилизацией на высоком уровне, третий период - поэтапным снижением заболеваемости детей и подростков (с 9,9 до 5,6 на 100 000 детей; с 32,3 до 12,9 на 100 000 подростков).
2. Сдерживанию эпидемии туберкулеза в Северо-Кавказском федеральном округе способствовали низкие темпы распространения ВИЧ-инфекции в регионе. На эпидемическую ситуацию по туберкулезу среди детского населения существенное влияние оказывает численность больных туберкулезом с бактериовыделением.
3. На фоне снижения эпидемии туберкулеза выявлены нерешенные проблемы: заболеваемость туберкулезом детей 0-1 года сохраняется на уровне
3,0 на 100 000 детей, как и 30 лет назад. Средний показатель заболеваемости детей 0-17 лет из контакта за период 2010-2019 гг. составил 300,6 ± 100,1 на 100 000 контактных детей, что в 30 раз выше, чем средний показатель детской заболеваемости (10,0 ± 1,8 на 100 000 детей 0-17 лет). Средний показатель заболеваемости детей, наблюдающихся в VI ГДН, сформированной на основе результатов иммунодиагностики туберкулеза в 2010-2019 гг., превышает заболеваемость детей в 10,6 раза (106,6 ± 72,7 и 10,0 ± 1,8 на 100 000 детей 0-17 лет соответствующих групп).
4. Внедрение в крае нового метода скрининга туберкулеза с использованием пробы с АТР у детей 8-17 лет позволило улучшить выявление туберкулеза при профилактических осмотрах. Активное выявление у детей выросло с 72,2 до 87,4 % (р < 0,001). Использование нового метода скрининга среди подростков позволило выявлять активный туберкулез на стадии малых и ограниченных клинических форм, доля бактериовыделения у подростков снизилась с 51,3 % до 19,6 % (р < 0,001), доля деструкций в легочной ткани - с
42,0 % до 21,7 % (р < 0,05).
5. Использование нового метода скрининга туберкулеза в Северо-Кавказском федеральном округе было эффективным в субъектах округа, где скрининг системно проводился более трех лет. Изменение технологии скрининга привело к улучшению клинической структуры туберкулеза в виде преобладания первичных форм у 76,6 % впервые заболевших детей 0-14 лет. При скрининге по пробе Манту с 2 ТЕ доля первичных форм в клинической структуре не превышала 41,6 % (р < 0,001).
6. Среди детей с положительным результатом пробы с АТР комплекс медико-социальных факторов риска развития туберкулеза превалирует у дошкольников (2-7 лет) в виде низкой материальной обеспеченности в каждой второй семье, алкогольной и наркотической зависимости родителей в каждой третьей семье, наличия контакта с больными МЛУ-ТБ у 56,5 % детей дошкольного возраста, высокой частоты сопутствующей патологии (у 67,4 % детей).
7. Установлено достоверно более частое выявление кальцинатов размером до 5 мм в легких и внутригрудных лимфатических узлах при гиперергическом характере пробы с АТР по сравнению с детьми, у которых проба с АТР была нормергической (21,2 % и 3,9 %, соответственно, р < 0,001).
8. Новый режим превентивного лечения детей с включением изониазида и рифапентина (HRpt) один раз в неделю в течение трех месяцев продемонстрировал достаточно высокий уровень безопасности. Нежелательные явления зарегистрированы у 4,6 % детей, принимавших HRpt, тогда как побочные явления при схемах HZ составили 8,8 %, HE - 8,7 %, HR - 47,6 %. Нежелательные явления при назначении схемы HRpt определялись в виде лабораторных изменений в общем анализе крови, не сопровождались токсическими проявлениями, не требовали патогенетической коррекции и отмены превентивного лечения.
9. Снижение медикаментозной нагрузки при использовании схемы HRpt позволяет повысить приверженность детей и их родителей к лечению и избежать досрочного прекращения курса превентивной химиотерапии. Завершение полного курса лечения при использовании схемы HRpt составило 97,7 %.
10. Эффективность превентивного лечения с использованием схемы HRpt высокая, так как случаев развития активного туберкулеза в течение двух лет после химиотерапии не было. Статистических различий эффективности превентивного лечения при использовании разных схем не установлено (%2 = 0,29, p > 0,05).
11. Внедрение схемы превентивного лечения изониазидом и рифапентином у детей и подростков является экономически целесообразным, так как уменьшаются затраты на коррекцию нежелательных явлений. Затраты на одного пациента при использовании схемы HRpt составили 12 171,0 рубль. Затраты на одного пациента при использовании схемы HR составили 19 144,5 рублей, при использовании схем HZ и HE - 13 599,6 рублей и 14 000,2 рублей, соответственно.
12. После проведения курса превентивного лечения определяется положительная динамика кожных тестов (пробы с АТР) в виде снижения доли гиперергических проб с 54,1 до 4,6 %, а также конверсия положительных проб в отрицательные у 15,8 % детей через 24 месяца наблюдения.
13. Среди лиц в возрасте 18-24 лет из медицинской группы риска наиболее часто положительный результат пробы с АТР (4,7 % случаев) определялся в группе лиц, получавших генно-инженерные биологические препараты, p = 0,002. Среди лиц из контакта с больными туберкулезом, пациентов с хроническими заболеваниями, а также лиц, получавших цитостатическую и кортикостероидную терапию, доля положительных тестов с АТР не превышала 1,5 %.
14. Среди иностранных студентов, прибывших на обучение в Российской Федерации, латентная туберкулезная инфекция встречается в 6 раз чаще, чем среди российских студентов, что требует кроме флюорографического обследования проведения ежегодного скрининга с АТР, а также организации превентивного курса лечения иностранным студентам с латентной туберкулезной инфекцией.
При сравнении результатов иммунодиагностики после курса превентивного лечения у детей 2-17 лет и лиц в возрасте 18-24 лет через 24 месяца наблюдения отмечено, что у детей конверсия положительных проб с АТР в отрицательные встречалась достоверно чаще, чем у лиц 18-24 лет (15,8 % и 0,7 % случаев, соответственно, р < 0,001). Основным результатом химиотерапии можно считать значительное уменьшение числа гиперергических проб с АТР более, чем в 90 % случаев как у детей, так и у лиц 18-24 лет (р < 0,001).