РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ПЕРВИННОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ДІТЕЙ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ´Ї

На правах рукопису

ДУДЧАК ОЛЕКСАНДРА ПЕТРІВНА

УДК 616.12-008.331.1-021.3-079.5-053.2

РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ПЕРВИННОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ДІТЕЙ

14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук

Науковий керівник
Нагорна Наталія Володимирівна
доктор медичних наук, професор

Донецьк 2009

ЗМІСТ

ЗМІСТ ..............2
СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ ................4
ВСТУП..............6
РОЗДІЛ 1 Сучасні аспекти первинної артеріальної гіпертензії у дітей
(огляд літератури)....12
1.1. Актуальність проблеми первинної артеріальної гіпертензії у педіатрії: поширеність, сучасна термінологія та класифікація ..................12
1.2. Роль тривалої реєстрації артеріального тиску в діагностиці
артеріальної гіпертензії...........................................................................22
1.3. Роль оксиду азоту в патогенезі первинної артеріальної гіпертензії .36
РОЗДІЛ 2 Матеріали і методи дослідження ............................................51
РОЗДІЛ 3 Клініко-інструментальна характеристика дітей
з первинною артеріальною гіпертензією та високим
нормальним артеріальним тиском.......................................................62
РОЗДІЛ 4 Характеристика артеріального тиску та частоти серцевих
скорочень у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та
високим нормальним артеріальним тиском за даними
24-годинного моніторування ..................... .80
4.1. Параметри артеріального тиску та ЧСС у дітей з високим нормальним
артеріальним тиском за даними добового моніторування АТ...........80
4.2. Показники артеріального тиску та ЧСС у дітей з первинною
артеріальною гіпертензією за даними добового моніторування АТ.....89
РОЗДІЛ 5 Вегетативна регуляція серцевої діяльності у дітей з первинною
артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним
тиском .........................................................................................110

РОЗДІЛ 6 Особливості системи оксиду азоту у дітей з первинною
артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним
тиском .................................................................................................125
РОЗДІЛ 7 Прогнозування перебігу артеріальної гіпертензії у дітей...............131
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ...................... 139
ВИСНОВКИ ............................................................................................................159
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ............161
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ..............163

СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ артеріальна гіпертензія
АТ артеріальний тиск
ВарАТ варіабельність артеріального тиску
ВНАТ високий нормальний артеріальний тиск
ВСР варіабельність серцевого ритму
ГБХ гіпертонія на білий халат
ГХ гіпертонічна хвороба
ДAТ діастолічний артеріальний тиск
ДAТср середній діастолічний артеріальний тиск
ДІ ДАТ добовий індекс діастолічного артеріального тиску
ДМАТ добове моніторування артеріального тиску
еNOS ендотеліальна NO-синтаза
ЕКГ електрокардіографія
ІЧ ДАТ індекс час діастолічного артеріального тиску
ІЧ САТ індекс час систолічного артеріального тиску
ЛАГ лабільна артеріальна гіпертензія
ММЛШ маса міокарду лівого шлуночка
ПАГ первинна артеріальна гіпертензія
ПАТ пульсовий артеріальний тиск
САТ систолічний артеріальний тиск
САТср середній систолічний артеріальний тиск
СВ ДАТ стандартне відхилення діастолічного артеріального тиску
СВ САТ стандартне відхилення систолічного артеріального тиску
СДІ САТ добовий індекс систолічного артеріального тиску
СтАТ стабільна артеріальна гіпертензія
ХМ ЕКГ Холтеровське моніторування ЕКГ
ЧСС частота серцевих скорочень
HF потужність спектра в діапазоні високих частот
HRVti тріангулярний індекс
iNOS NO-синтаза макрофагів (індуцибельна)
LF потужність спектра в діапазоні низьких частот
LF/HF показник, що характеризує симпато-парасимпатичний баланс
nNOS - нейрональна NO-синтаза
NO оксид азоту
NOS NO-синтаза
pNN50% частка послідовних інтервалів NN, розбіжність між якими перевищує 50 мс
rMSSD стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів RR
SDNNi середня 5-хвилинних стандартних відхилень інтервалів NN, розрахованих за 24 години
TP загальна потужність спектра
VLF потужність спектра в діапазоні дуже низьких частот

ВСТУП
Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) через значну поширеність і високий ризик розвитку серцево-судинних катастроф є загальносвітовою медико-соціальною проблемою. Незважаючи на досягнуті успіхи, статистика захворюваності АГ, інвалідизації осіб працездатного віку демонструє неухильне зростання в усьому світі, у тому числі в Україні [90]. У цей час не викликає сумніву, що значна частина дорослого контингенту хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) формується з дітей і підлітків з підвищеним АТ [4, 8, 70].
Поширеність артеріальної гіпертензії у дітей, за даними різних авторів, становить у цей час від 1 до 20 % [9, 27, 40]. За даними М.М. Коренєва та співавт. (2003), проспективне спостереження за дітьми з первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ) протягом 15 років показало, що нормалізація АТ відбулася тільки у 40 % спостережуваних пацієнтів, у 60 % АГ зберігалася, а у 10 % з них прогресувала [76]. Разом з тим важливо відзначити оборотність АГ при своєчасному її виявленні й проведенні лікувально-реабілітаційних і профілактичних заходів перш за все у осіб, які мають фактори ризику виникнення артеріальної гіпертензії. Не дивлячись на те, що дотепер діти з високим нормальним АТ (ВНАТ) вважаються здоровими, доказано, що у дорослих осіб з ВНАТ ризик розвитку серцево-судинних захворювань в 1,5 рази вище, ніж у осіб того ж віку з нормальним АТ.
У зв'язку з вищевикладеним актуальним є пошук ранніх маркерів АГ, виділення серед дітей тих, у кого в подальшому найбільш вірогідно сформується гіпертонічна хвороба, що виявляється перспективним у зв'язку з розвитком сучасних діагностичних технологій, зокрема, тривала реєстрація АТ, ЕКГ і ВСР та ін.
Широке впровадження методу добового моніторування АТ в терапевтичній практиці переконливо показало його переваги перед традиційним методом виміру як у діагностиці АГ, так і в оцінці стану серцево-судинної системи. Однак у педіатрії цей метод ще не одержав широкого поширення. Дані літератури з питань ранньої діагностики АГ з використанням методу ДМАТ нечисленні.
В останні десятиліття доведено, що важливу роль у становленні й прогресуванні АГ відіграє ендотеліальна дисфункція [73, 86, 97, 101, 116, 145, 164, 174, 181]. При цьому до найбільш значимих патогенетичних механізмів порушення функції судинного ендотелію відноситься порушення метаболізму оксиду азоту.
На жаль, дотепер вивчення передгіпертензивних і ранніх (доклінічних) стадій АГ у дітей не проводилося.
Вищевикладене і стало підставою для проведення даного дослідження, визначило його мету та завдання.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України в межах планової науково-дослідної роботи «Удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії і порушень серцевого ритму у дітей» (державний реєстраційний номер 0104U010573, шифр УН 05.05.05), у якій здобувач був співвиконавцем.
Мета дослідження. Удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії у дітей, у тому числі на ранній (доклінічній) стадії та прогнозування її перебігу.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного статусу й частоти факторів ризику артеріальної гіпертензії у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском, встановленим за даними офісного виміру.
2. Дослідити циркадний профіль артеріального тиску та ЕКГ у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском.
3. Оцінити вегетативний статус дітей з різними формами підвищеного АТ і високим нормальним артеріальним тиском.
4. Визначити вміст кінцевих продуктів оксиду азоту як маркера вазодилятаційної функції ендотелію у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском.
5. Провести кореляційний аналіз між показниками циркадного ритму АТ, вазодилятаційної функції ендотелію у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском і провідними чинниками ризику розвитку АГ.
6. За результатами дослідження розробити математичні моделі визначення клінічної форми артеріальної гіпертензії, індивідуального прогнозування її перебігу у дітей та на його підставі створити комп’ютерну програму.
Об’єкт дослідження: первинна артеріальна гіпертензія і високий нормальний артеріальний тиск у дітей 12-17 років.
Предмет дослідження: клінічна характеристика дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском, циркадний профіль АТ та ЕКГ, вегетативний статус, вазодилятуюча функція ендотелію у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском.
Методи дослідження: загальноклінічні, у тому числі аналіз гіпертензивного анамнезу, провідних факторів ризику розвитку АГ (обтяжена спадковість, шкідливі звички, рівень споживання солі, оцінка фізичної активності, індекс Кетле); лабораторні: біохімічне дослідження в крові - глюкози, загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів високої, низькою та дуже низької щільності, нітриту; у сечі адреналіну, норадреналіну, ванілілміндальної кислоти; інструментальні: стандартна ЕКГ, 24-годинне моніторування артеріального тиску, ЕКГ за Холтером з виконанням фізичних і психічних навантажень, оцінкою варіабельності серцевого ритму; статистичні: класичні, непараметричні, кореляційний і покроковий дискримінантний аналіз із побудовою формул та «дерев класифікації».
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведена значущість в доклінічній діагностиці АГ ряду показників добового моніторування артеріального тиску (неадекватне підвищення АТ під час фізичної і психічної діяльності, у ранні ранкові часи до пробудження; порушення циркадного ритму АТ з недостатнім зниженням САТ і ДАТ або надмірним зниженням ДАТ; підвищення варіабельності ДАТ у денний час), варіабельності серцевого ритму (зниження параметрів потужності високочастотної складової спектра при його нормальній загальній потужності, збільшення співвідношення LF/HF, зниження rMSSD), підвищення рівня метаболітів оксиду азоту в сироватці крові.
Виявлено неоднорідність контингенту дітей із ВНАТ з різним ступенем ризику виникнення АГ. Визначено сукупність клініко-інструментальних і лабораторних ознак, що відіграють провідну роль у прогнозуванні виникнення та перебігу АГ у дітей (патологічний перебіг вагітності, індекс Кетле, паління, стать, надмірне вживання повареної солі, обтяженість на гіпертонічну хворобу по лінії матері, АГ і/або ГХ у матері й батька, інсульт у родичів по лінії батька, вихідний рівень САТ і ДАТ, потужність спектра в діапазоні низьких і дуже низьких частот, рівень кінцевого продукту оксиду азоту в сироватці крові).
Запропоновано оригінальну методику та комп’ютерну програму для визначення сумарного індивідуального ризику виникнення й стабілізації АГ.
Практичне значення одержаних результатів. Доведена практична значимість тривалої реєстрації АТ у доклінічній діагностиці АГ у дітей, диференційній діагностиці клінічних форм АГ, виявленні індивідуальних особливостей циркадного профілю АТ, що є важливим для планування профілактичних і лікувально-реабілітаційних заходів. Обґрунтовано важливість оцінки індивідуального ризику виникнення та стабілізації АГ у дітей. Запропонована комп'ютерна програма дозволяє оцінити ризик стабілізації АГ у дітей, визначити об’єм лікувально-реабілітаційних заходів та провести оцінку їх ефективності.
Результати дослідження впроваджені у роботу відділень кардіоревматології обласних дитячих клінічних лікарень мм. Дніпропетровська (акт впровадження від 22.09.2008 р.), Луганська (акт впровадження від 14.10.2008 р.), Запоріжжя (акт впровадження від 30.09.2008 р.), Харкова (акт впровадження від 06.10.2008 р.), Кримської Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополь (акт впровадження від 15.09.2008 р.), відділення дитячої кардіології, кардіохірургії і реабілітації Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (акт впровадження від 20.10.2008 р.). Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти (акт впровадження від 30.10.2008 р.), кафедрі педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (акт впровадження від 15.09.2008 р.), кафедрі педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (акт впровадження від 20.10.2008 р.).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної і закордонної літератури за темою дисертації, результати якого висвітлені у розділі «Огляд літератури». Автором проведено набір хворих, формування груп спостереження, клінічне обстеження дітей із ВНАТ, ПАГ і здорових, які склали контрольну групу, направлення на комплексне лабораторно-інструментальне обстеження. Автор здійснювала забір матеріалу для біохімічних досліджень, створила комп'ютерну базу даних. Самостійно провела статистичну обробку даних з використанням математичних функцій. Обґрунтувала й сформулювала всі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові дані до публікацій і виступів на конференціях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені й обговорені на V науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2003); III Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2004); IV Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів (Євпаторія, 2004); Всеросійському Конгресі «Дитяча кардіологія 2004» (Москва, 2004); IV Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2004); IV Всеросійському семінарі пам'яті професора Н.А. Белоконь «Артеріальна гіпертензія у дитячому віці» (Томськ, 2005); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам'яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, проф. В.М. Сидельнікова (Київ, 2006); V Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2006); Українській науково-практичній конференції, присвяченій 115-річчю заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи» (Харків, 2007); VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2007); Українській науково-практичній конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією» (Харків, 2008); VІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2008).
Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені в 19 наукових працях, з них 6 статей у науковий фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 у матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії у дітей, у тому числі на ранній (доклінічній) стадії та прогнозування її перебігу.
1. Наявність ПАГ констатовано як у дітей старшого (53,7±5,5 % обстежених), так і середнього шкільного віку (46,3±5,5 %). Клінічні прояви ПАГ варіювали від субклінічних до класичних форм захворювання з перевагою церебральних (76,8±4,7 %) і кардіальних (37,8±5,4 %) скарг і симптомів. У 23,2±4,7 % дітей констатовано безсимптомний перебіг ПАГ. У 9,8±3,3 % обстежених були зареєстровані симпато-адреналові кризи. У 89,0±3,5 % дітей із ПАГ у вихідному вегетативному тонусі документована симпатикотонія. У 13,4±2,8 % хворих виявлено ураження органів-мішеней. Всі діти з ПАГ мали поодинокі або в різному сполученні фактори ризику розвитку даної патології: обтяжену спадковість 92,7±2,9 %, паління 79,3±4,5 %, гіподинамію 68,3±5,1 %, надмірне вживання повареної солі 52,4±5,5 %, ожиріння 51,2±5,5 % обстежених.
2. У групі дітей з високим нормальним артеріальним тиском переважали (90,2±3,8 %) школярі 12-14 років. У 59,0±6,3 % обстежених відзначено психоневротичні скарги й симптоми, у 18,0±4,9 % реєструвалися симпато-адреналові кризи. У 67,2±6,0 % дітей із ВНАТ у вихідному вегетативному статусі виявлена симпатикотонія. Встановлено обтяжену спадковість щодо АГ у 75,4±5,5 %, гіподинамію у 57,4±6,3 %, паління у 52,5±6,4 %, ожиріння у 45,9±6,4 %, надмірне вживання повареної солі у 16,4±4,7 % обстежених із ВНАТ. Зазначене свідчить про ідентичність скарг, клінічної характеристики та факторів ризику у частини дітей з високим нормальним артеріальним тиском і у хворих з первинною артеріальною гіпертензією.
3. За результами 24-годинної реєстрації АТ у 29,4 % обстежених констатовано гіпертензію «білого халата»; у решти лабільну (36,6 %) і стабільну (34,1 %) АГ. Всі пацієнти з ПАГ мали систолічну гіпертензію; 23,4 % хворих з лабільною артеріальною гіпертензією діастолічну гіпертензію вдень, а 57,1 % зі стабільною гіпертензією діастолічну гіпертензію вдень і під час нічного сну.
4. У 75,5±5,5 % обстежених із ВНАТ на тлі фізіологічних середніх величин АТ виявлено різні порушення добового профілю: неадекватна реакція систолічного, діастолічного АТ і ЧСС у ранні ранкові часи, в умовах фізичної і психічної активності; підвищення індексу часу систолічного АТ; варіабельності діастолічного АТ вдень; порушення циркадного ритму АТ у варіантах «non-dippers» за систолічним (41,6±4,2 %) і діастолічним (42,7±4,3 %), «over-dippers» за діастолічним (32,8±2,4 %) АТ.
5. У всіх дітей з високим нормальним АТ, первинною артеріальною гіпертензією та гіпертонією «білого халата» виявлено зміни вегетативного гомеостазу з абсолютним або відносним домінуванням симпатичних впливів на тлі зниження парасимпатичної активності різного ступеня. При стабільній гіпертензії констатовано достовірне зниження загальної потужності спектру у порівнянні з групою контролю (3010,3±578,2 і 6419,6±593,3 мс², р<0,05), перевагу дуже низьких частот (зниження високочастотної (331,9±101,6 і 1152,3±114,1 мс², р<0,05) і низькочастотної (887,6±183,4 і 1892,1±294,8 мс², р<0,05) складової при збереженій потужності спектра в діапазоні коливань дуже низької частоти (2251,6±532,1 і 3715,2±524,5 мс², р>0,05).
6. У всіх дітей з первинною артеріальною гіпертензією й високим нормальним артеріальним тиском виявлено ендотеліальну дисфункцію різного ступеня. При цьому середній рівень кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту в сироватці крові дітей з високим нормальним АТ (5,43±0,33 мкмоль/л) і лабільною артеріальною гіпертензією (5,39±0,66 мкмоль/л) був підвищеним (р<0,01), а у дітей зі стабільною артеріальною гіпертензією (4,37±0,42 мкмоль/л) зниженим у порівнянні з показниками контрольної групи (4,76±0,16 мкмоль/л, р<0,05).
7. У дітей із лабільною АГ констатовано наявність негативного кореляційного зв'язку між рівнем метаболітів оксиду азоту й тривалістю гіпертензії (R=-0,12), обтяженою спадковістю (R=-0,19), гіподинамією (R=-0,24), палінням (R=-0,31); прямого кореляційного зв'язку із середніми значеннями й варіабельністю систолічного АТ протягом доби (R=0,19, R=0,34 відповідно).
8. У дітей з високим нормальним АТ встановлено наявність прямого кореляційного зв'язку між рівнем нітритів і середніх добових показників систолічного і діастолічного АТ (R=0,32 і R=0,08 відповідно), індексом часу систолічного АТ за добу (R=0,17); негативного кореляційного зв'язку із тривалістю реєстрації високого нормального АТ (R=-0,12), палінням (R=-0,58), обтяженою спадковістю (R=-0,61). Доведена інтенсифікація кореляційного зв'язку при сполученні факторів ризику розвитку АГ (R=-0,82).
9. За результатами покрокового дискримінантного аналізу виділені 14 ознак з найбільшими ваговими коефіцієнтами, на підставі яких складено лінійні дискримінантні рівняння та створено комп’ютерну програму для прогнозування розвитку та перебігу первинної артеріальної гіпертензії у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Дітей із гіпертензією «білого халата» та високим нормальним артеріальним тиском необхідно включати в групу ризику розвитку АГ із проведенням 24-годинної реєстрації АТ, оцінки вегетативного статусу, дослідження вмісту кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту, урахуванням провідних факторів ризику (обтяжена спадковість щодо АГ, паління, гіподинамія, надмірне споживання повареної солі, надмірна маса тіла та ін.).
2. Для прогнозування розвитку артеріальної гіпертензії у школярів із ВНАТ і гіпертензією «білого халата» з подальшим складанням індивідуальної програми первинної профілактики та прогнозування перебігу артеріальної гіпертензії, оцінки ефективності лікувально-реабілітаційних заходів і вторинної профілактики доцільно використовувати запропоновану комп'ютерну програму, в основу якої покладено різні комбінації 14 ознак з найбільшими ваговими коефіцієнтами.
3. При верифікації діагнозу артеріальної гіпертензії та її клінічної форми необхідно використовувати результати 24-годинного моніторування артеріального тиску.
4. Для діагностики клінічної форми первинної артеріальної гіпертензії пропонується використовувати розроблений алгоритм «дерево класифікації».

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Автандилов А.Г. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / А.Г.Автандилов, А.А.Александров, О.А.Кисляк. - М., 2006. 44 с.
2. Агапитов Л.И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основании суточного мониторирования артериального давления: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.09 «педиатрия» / Л.И.Агапитов. - М., 2000. 21 с.
3. Агапитов Л.И. Суточное мониторирование АД у подростков с артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда левого желудочка / Л.И.Агапитов // Нижегород. мед. журнал- 2001.-№2.-С.81-84.
4. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) / А.А.Александров // Рос. мед. журн.- 1997.- № 9.- С.559-565.
5. Александров А.А. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков / А.А.Александров, В.Б.Розанов // Рос. пед. журнал 1998 - № 2. - С.16-20.
6. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения [електронний ресурс] / Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов // Москва, 2000.- Режим доступу: www.ecg.ru.
7. Барсуков А.В. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности артериального давления при артериальной гипертензии / А.В.Барсуков, А.А.Горячева // Кардиология.- 2003.- № 2. - С.82-86.
8. Белоконь Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: В 2 т. / Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер. М.: Мед., 1987. Т. 2. 480 с.
9. Богмат Л.Ф. Поширеність артеріальної гіпертензії та ії факторів ризику у школярів м. Харкова / Л.Ф.Богмат, Л.І.Пономарьова //Укр. терапевтичний журнал.- 2002.- Т.4, № 3. - С.30-32.
10. Вальдман А.В. Барорефлекторные рефлексы / Вальдман А.В., Алмазов В.А., Цырлин В.А. - Л: Наука, 1988. 143 с.
11. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы / А.Ф.Ванин // Биохимия.- 1998.- Т.63, № 7. - С. 966-975.
12. Визир А.Д. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертензии: прогностическое значение и перспективы лечения (обзор литературы) / А.Д.Визир, В.А.Визир, А.Е.Березин // Журн. АМН України. -2004. - Т.7, №3. - С. 524-535.
13. Возрастная и педагогическая психология: учеб. пособие / [сост. М. В. Гамезо]. М.: Пед. о-во России, 2003. 512 с.: ил., табл.
14. Галустьян Г.Э. Механизмы усиления вариабельности артериального давления у крыс с экспериментальной почечной гипертензией / Г.Э.Галустьян, К.Э.Гавриков // Тер. архив. - 1997. - Т.69, № 1. - С.7-8.
15. Гарина М.Г. Санитарная статистика: учебное пособие [для студентов медицинских институтов] / М.Г.Гарина, Л.К.Мостипака. Донецк: 1991. с. 104. (Донецкий медицинский институт).
16. Гемодинамические механизмы лабильной артериальной гипертензии у подростков / А.И.Рывкин, Е.Н.Андрианова, Н.С.Побединская [и др.] // Педиатрия. 2005. - №2. - С. 23-27.
17. Гребняк Н. П. Руководство по первичной профилактике заболеваний у детей и подростков / Н.П.Гребняк. Донецк: ООО Лебедь”, 2002. 262 с. (ил., табл. Библиогр.: С. 261).
18. Журавлева И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии / И.А.Журавлева, И.А.Мелентьев, Н.А.Виноградов // Клин. медицина. - 1997. - Т. 75, № 4. - С. 18-21.
19. Заболевания вегетативной нервной системы / [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др.] ; под ред. А.М. Вейна. М.: Медицина, 1991. - 624 с.
20. Запорожан В.М. Вивчення впливу оксиду азоту на репродуктивну систему самців щурів / В.М.Запорожан, А.І. Гоженко, І.В. Савицький // Одеський мед. журн. - 1999. - № 2. - С.3-4.
21. Защитный эффект ингибитора NO-синтазы при тепловом шоке / Е.Б.Манухина, Д.А.Покидышев, Л.Ю.Голубева [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1999. - Т.119, № 5. - С. 520-525.
22. Зубов Ю.И. Азбука ЭКГ и боли в сердце / Ю.И. Зубов. Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. 235 с.
23. К вопросу о роли суточного мониторирования артериального давления в обследовании больных гипертонической болезнью / Е.В.Шляхто, А.О.Конради, Н.И.Усачев [и др.] // Артериальная гипертензия. - 1998.- № 4. - С.56-62.
24. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия у подростков и лиц молодого возраста / О.А.Кисляк // Новости медицины и фармации.- 2001. - № 17.- С.10-11.
25. Кобалова Ж.Д. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики и лечения / Ж.Д.Кобалова, Ю.В.Котовская. - М: Рортэ-АРТ, 2001. 208 с.
26. Ковалева О.Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по предупрежлению сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике / О.Н.Ковалева // Внутрішня медицина. 2007. - № 5. - С. 79-82.
27. Коренев Н.М. Структура инвалидности детей и лиц молодого возраста с хроническими соматическими заболеваниями /Н.М.Коренев, Л.Ф.Богмат, С.Р.Толмачева [и др.] // Врачебное дело. 2002. - №3-4. С.131-133.
28. Коркушко О.В. Эндотелиальная дисфункция. Клинические аспекты проблемы / О.В.Коркушко, В.Ю.Лишневская // Кровообіг та гемостаз. - 2003. - № 2. - С.4-15.
29. Коррекция NO-зависимых сердечно-сосудистых нарушений с помощью адаптации к гипоксии / С.Ю.Машина, Б.В.Смирин, И.Ю.Малышев [и др.] // Рос. физиол. журн. им. М.И.Сеченова.- 2006.- № 1.- С. 110-117.
30. Кулагина И. Ю. Возрастная психология (Развитие ребенка от рождения до 17 лет): учеб. пособие / И.Ю.Кулагина. М.: УРАО, 1997. 166 с.
31. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Основные принципы применения статистических методов в клинических испытаниях / Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. К.: МОРИОН, 2002. 160 с.
32. Леонтьева И.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. Лекция для врачей / И.В.Леонтьева. М., 2004. 60 с.
33. Леонтьева И.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков: [лекция для врачей] / И.В.Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии (приложение). - Москва, 2004. - 61 с.
34. Леонтьева И.В. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей / И.В.Леонтьева, Л.И.Агапитов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №2. - С.32-38.
35. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков / И.В.Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. -№5.- С.7-18.
36. Леонтьева И.В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики первичной артериальной гипертонии у детей и подростков / И.В.Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002.- №1. - С.38-45.
37. Линчак Р.М. Структурная организация гена рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертензии у лиц молодого возраста / Р.М.Линчак // Кардиология - ХХI век”: Всероссийская научная конф., 2001: тезисы докл. 2001. - С.29-31.
38. Лямина Н.П. Оксид азота и артериальная гипертензия / Н.П.Лямина, В.Н.Сенчихин, А.Г.Сипягина // Международный медицинский журнал. 2002. - Т.8, № 1-2. - С.218-223.
39. Мазо Р.Э. Артериальная гипертензия у детей / Р.Э.Мазо, Е.А.Надеждина. - Минск: Наука и техника, 1985. 172 с.
40. Майданник В.Г. Поширеність артеріальної гіпер- та гіпотензії серед школярів / В.Г. Майданник, М.В. Хайтович, Е.С. Суходольська [та ін.] // Таврический медико-биологический вестник. 2008. Т.11, № 2. С.90.
41. Майданник В.Г. Аналіз варіабельності ритму серця при добовому моніторуванні електрокардіограми у дітей, хворих на вегетативні дисфункції / В.Г.Майданник, О.В.Суліковська, Н.М.Кухта // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. - №2. - С. 51-56.
42. Майданник В.Г. Фізіологічна роль окису азоту в дитячому організмі / В.Г.Майданник, А.В.Малкоч // Педіатрія, акшерство та гінекологія. 1998. - № 6. - С.51-57.
43. Макаров Л. М. ЭКГ в педиатрии / Л.М.Макаров. [2-е изд.]. М.: ИД Медпрактика-М”, 2006. 544 с.
44. Малышев И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота / И.Ю.Малышев, Е.Б.Манухина // Биохим.- 1999. - № 63. - С. 992-1000.
45. Манухина Е.Б. Роль оксида азота в сердечно-сосудистой патологии: взгляд патофизиолога / Е.Б.Манухина, И.Ю.Малышев // Российский кардиологический журнал. 2000. - № 5. - С. 55-63.
46. Маркеры дисфункции эндотелия сосудов у лиц молодого возраста с латентной артериальной гипертонией / С.Д.Маянская, А.Р.Антонов, А.А.Попова [и др.] // Российский кардиологический журнал. 2004. - № 6. - С. 28-32.
47. Марков Х.М. О биорегуляторной системе L-аргинин - оксид азота / Х.М.Марков // Пат. физиол. -1996. - № 1. - С.34-39.
48. Марков Х.М. Оксид азота в физиологии и патологии почек / Х.М.Марков // Вест. РАМН. - 1996. - № 7. - С. 73-78.
49. Марков Х.М. Оксид азота и оксид углерода - новый класс сигнальных молекул / Х.М.Марков // Успехи физиол. наук. - 1996. - № 4. - С.30-43.
50. Марков Х.М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система / Х.М.Марков // Успехи физиол. наук - 2001.- Т. 32, № 3. - С.49-65.
51. Марков Х.М. Оксид азота при первичной артериальной гипертензии и гипотензии у детей и подростков / Х.М.Марков, А.Г.Кучеренко, И.А.Домбровская // Актуальные проблемы детской кардиологии”: Всероссийская науч.-практ. конф., 1998 г.: тезисы докл. - 1998. - С.35-37.
52. Марков Х.М. Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии у детей и подростков / Х.М.Марков //Вест. Российской Академии медицинских наук. - 2004. - № 2. - С.46-48.
53. Марков Х.М. Роль оксида азота в патогенезе болезней детского возраста / Х.М.Марков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - Т. 45, № 4.- С. 43-47.
54. Метаболизм оксида азота и интенсивность свободно-радикального окисления у лиц молодого возраста с нормальным, оптимальным нормальным и высоким нормальным артериальным давлением / Н.П.Лямина, В.Н.Сенчихин, С.В.Лямина С.В [и др.]. // Российский кардиологический журнал. 2004. - № 6. - С.22-27.
55. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В.М.Михайлов. Иваново: НейроСофт, 2000. 182 с.
56. Монооксид азота в механизмах устойчивости сердечно-сосудистых функций при эмоциональном стрессе / С.И.Каштанов, М.А.Звягинцева, И.Л.Кошарская [и др.] // Вестн. Рос. АМН. - 2004. - № 4. - С.21-25.
57. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение) / О.А.Мутафьян. - СПб.: Невский диалект; М.: Издательство БИНОМ, 2002.- 144 с.
58. Нагорна Н. В. Немедикаментозна терапія і профілактика вегето-судинної дисфункції у дітей та підлітків: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.10 „Педіатрія” / Н.В.Нагорна. - К., 2001. 37 с.
59. Нарушение продукции оксида азота у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией и немедикаментозный метод ее коррекции / Н.П.Лямина, В.Н.Сенчихин, Д.А.Покидышев [и др.]. // Кардиология. - 2001.- № 9.- С. 17-21.
60. Нижегородцева О.А. Особенности эндотелийзависимой вазодилятации у пациентов с феноменом гипертензии белого халата и стабильно повышенным уровнем артериального давления / О.А.Нижегородцева // Врачебная практика. 2003. - № 4. - С.11-17.
61. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях / П.П.Голиков, Н.Ю.Николаева, И.А.Гавриленко [и др.] // Бюлл. экспер. биол. мед. - 2000. - №7. - С. 6-9.
62. Ольбинская Л.И. Мониторирование артериального давления в кардиологии / Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. - М.: Русский врач, 1998. 100 с.
63. Ольбинская Л.И. Особенности суточных ритмов артериального давления и его вариабельности у подростков с артериальной гипертензией / Л.И.Ольбинская, Т.Е.Морозова, Е.В.Ладонкина // Кардилогия. - 2003. - №1. - С.40-43.
64. Осколкова М. К. Электрокардиография у детей / М. К. Осколкова, О. О. Куприянова. М.: Мединпресс, 2001. 352 с.: ил.
65. Особенности нейровегетативного статуса и личностных реакций у подростков и лиц молодого возраста, родители которых страдают первичной артериальной гипертензией / Е.В.Воробьева, С.Е.Мясоедова, Л.А.Жданова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2004.-№3,ч.2. - С. 23-26.
66. Особенности синтеза оксида азота у больных инфарктом миокарда / О.М.Драпкина, О.О.Задорожная, В.Т.Ивашкин [и др. ] // Клин. мед. - 2000. - Т.78, № 3. - С. 19-23.
67. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков: пособие для врачей / [И.В.Леонтьева, Ю.М.Белозеров, Л.И.Агапитов и др.]. - Санкт-Петербург: «Инкарт», 2000. 15 с.
68. Ощепкова Е.В. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертензии / Е.В.Ощепкова, А.Н.Рогоза, Ю.Я.Варакин // Тер. архив. - 1999. Т. 66, № 8. - С.70-73.
69. Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Е.В.Ощепкова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - №1. - С.3-6.
70. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків / [за ред. В.Г.Майданника та В.Ф.Москаленка]. К: ТОВ «ВБ «Авон-пост-Прим», 2007. 389 с.
71. Петров В.И. Оценка суточного ритма артериального давления у детей / В.И.Петров, М.Я.Ледяев. - Волгоград Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2006. - 76 с.
72. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков: Современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики / В.И.Петров, М.Я.Ледяев. Волгоград: «ЛЬЗЯ!» и другое», 1999. 146 с.
73. Поливода С.Н. Роль оксидативного стресса в нарушении метаболизма азота оксида при гипертонической болезни / С.Н.Поливода, А.А.Черепок //Серце і судини. 2004. - № 1. - С. 39-44.
74. Рабцун Н.А. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции 11-16 летних детей и подростков Томска / Н.А.Рабцун, И.В.Плотникова, И.А.Трубачева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. Т.6, №1. - С. 36-40.
75. Рапространенность артериальной гипертензии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах различных регионов / В.В.Константинов, Г.С.Жуковский, Т.Н.Тимофеева [и др.] // Кардиология. - 2001. -№ 4. - С. 39-43.
76. Реабілітація дітей та підлітків із первинною артеріальною гіпертензією: методичні рекомендації / М.М.Коренєв [и др.] // Харків, 2003. - С.27.
77. Результаты 22-летнего проспективного наблюдения за детьми с нормальным и повышенным артериальным давлением / А.А.Александров, В.Б.Розанов, Х.С.Пугоева [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 5. - С.16-23.
78. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях / Г.И.Образцова, Т.В.Черемных, Ю.Р.Ковалев [и др.] // Артериальная гипертензия. 2005. - Т.11, №1. - С.55-58.
79. Рекомендации для пациентов с артериальной гипертензией / [разработаны Рабочей группой по артериальной гипертензии Ассоциации кардиологов Украины]. Киев, 2006. 16 с.
80. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / [А.Г.Автандилов, А.А.Александров, О.А.Кисляк и др.]. М: «Концерн «Льзя!» и другое», 2004. 44 с.
81. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. Приложение 1. - 2001.- №7. - С.4-16.
82. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії: посібник до Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії / [Є.П.Свіщенко, А.Е.Баргій, Єна Л.М. та ін.].- [3-тє вид., випр. і доповн.] Київ:ХЗАТ «ВІПОЛ», 2004. 83 с.
83. Ремизова М.И. Роль оксида азота в норме и при патологи / М.И.Ремизова // Вестник службы крови России. - 2000.- №2. - С.53-57.
84. Розанов В.Б. Прогностическое значение артериального давления в подростковом возрасте (22-летнее проспективное наблюдение) / В.Б. Розанов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - № 5. С.27-41.
85. Роль генотипов ангиотензинпревращающего фермента в развитии артериальной гипертензии у молодых мужчин / М.А.Карпенко, Р.М.Линчак, М.В.Кириллова [и др.] // Кардиология - ХХI век: Всероссийская научная конф., 2001: тезисы докл. 2001. С. 22.
86. Роль оксида азота и кислородных радикалов в патогенезе артериальной гипертензии / Е.Б.Манухина, Н.П.Лямина, П.Д.Долотовская [и др.] // Кариология. -2002. - № 5. - С. 55-63.
87. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В.Рябыкина, А.В.Соболев. - М: Стар'Ко, 1998. 200 с.
88. С.Б. Шустов, А.В. Барсуков. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение. 2-е изд. СПб: «Элби-СПб», 2004. 128 с.
89. Синяченко О.В. Оксид азота в терапевтической практике / О.В.Синяченко, Т.В. Звягина. Донецк: ООО «Юго-Восток, Лтд», 2001. - 258 с.
90. Сиренко Ю. Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертензии / Ю.Сиренко // Ліки України.- 2004.- №1.- С.6-7.
91. Сквознікова С.О. Історія розвитку вимірювання артеріального тиску: від часів Римської імперії до сьогодення / С.О.Сквознікова, Н.М.Яцковська //Внутрішня медицина. - 2007. - № 5. - С.54-58.
92. Сравнительное изучение вариабельности сердечого ритма при ювенильной артериальной гипертензии и гипертонической болезни с использованием факторного анализа / И.В.Уткин, Е.В.Воробьева, Л.А. Жданова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2002. - № 29. - С. 41-46.
93. Суточное мониторирование АД в клинической практике / Л.Г.Ратова, В.В.Дмитриев, С.Н.Толпыгина [и др.] //Consilium medicum. Приложение «Артериальная гипертензия». - 2001. - Т.3, № 13.
94. Суточный ритм артериального давления у подростков с артериальной гипертензией / С.Е.Лебедькова [и др.] // Рос. педиатрический журнал. - 2003. - № 2. - С.25-30.
95. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и прогностическая ценность / П.А.Зелвеян, М.С