РОЗРОБКА ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЗАХОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ У ЗБРОЙНИХ СИЛАХ УКРАЇНИ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

КОЖОКАРУ АДРІЯН АНДРІЙОВИЧ

УДК 616.981.551 084:355(477)

РОЗРОБКА ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЗАХОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ У ЗБРОЙНИХ СИЛАХ УКРАЇНИ

14.02.02 епідеміологія

Д и с е р т а ц і я
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант:
Доктор медичних наук
професор Хижняк М.І.
Доктор медичних наук
професор Марієвський В.Ф.

КИЇВ 2009

ЗМІСТ

стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.

5

ВСТУП..

6

1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
Проблеми епідеміології та профілактики правця в Україні, ближньому і дальньому зарубіжжі .

15

1.1

Особливості епідемічного процесу при правці.

15

1.2

Планування та обсяг контингенту, що підлягає щепленню, характеристика матеріалу для проведення щеплення....

31

1.3

Світовий досвід у профілактиці інфекційних захворювань, у тому числі правця, серед військовослужбовців Збройних Сил ..

37

1.4

Зміни імунологічного гомеостазу в організмі при вакцинації.

49

2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

59

2.1

Епідеміологічний аналіз...

65

2.2

Методи статистичного аналізу

67

2.3

Аналіз імунного статусу населення.

74

3

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ПРАВЦЯ В УКРАЇНІ..

81

3.1

Захворюваність населення на правець в Україні...

81

3.2

Сезонність захворюваності населення на правець

86

3.3

Особливості розповсюдження правця серед дорослого населення Північно Східного та Західного регіонів України

91

3.4

Особливості розповсюдження правця серед дорослого населення Центрального та Південного регіонів України

95

3.5

Розподіл хворих на правець за місцем проживання, статевими ознаками, родом діяльності та характером травм.

98

4

ХАРАКТЕРИСТИКА ІМУННОГО СТАТУСУ НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНИ ПРОТИ ПРАВЦЯ ...

116

4.1

Організація імунологічного моніторингу правця населення України.

116

стор.

4.2

Дослідження імунологічного моніторингу правця населення Київської області.

120

4.3

Імунологічний моніторинг правця серед населення України...

129

4.4

Вивчення профілактики правця у травмованих пацієнтів травматологічного пункту...

136

5

ГЕОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ПРАВЕЦЬ В УКРАЇНІ

147

Взаємозв’язок захворюваності на правець з особливостями ґрунтів..

147

6

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ ЗБРОЙНИХ СИЛ УКРАЇНИ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ ЇХ РЕФОРМУВАННЯ..

168

6.1

Планування та методика проведення вакцинації у військовослужбовців ЗС України. Оцінка профілактичних щеплень проти правця у військовослужбовців окремого підрозділу Західного регіону.

168

6.2

Дослідження охоплення профілактичним щепленням проти правця у військовослужбовців окремого підрозділу Центрального регіону.

174

6.3

Дослідження напруженості імунітету проти правця у військовослужбовців строкової служби окремого підрозділу...

182

7

ПРОФІЛАКТИКА ПРАВЦЯ СЕРЕД ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ МИРОТВОРЧИХ КОНТИНГЕНТІВ ТА РЕЗЕРВІСТІВ ЗС УКРАЇНИ...

185

7.1

Організація моніторингу стану здоров’я військовослужбовців миротворчих контингентів

185

7.2

Планування та обсяг контингенту, що підлягає щепленню..

190

7.3

Характеристика матеріалу для проведення щеплення та оцінка ефективності вакцинації..

197

7.4

Профілактика правця у осіб, що несуть службу у військовому резерві.

200

стор.

8

ОСОБЛИВОСТІ ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ У ЗС УКРАЇНИ НА МИРНИЙ ТА ВОЄННИЙ ЧАС .

205

8.1

Особливості профілактики правця у ЗС України на мирний час.

205

8.2

Особливості профілактики правця у ЗС України на воєнний час...........

210

8.3

Заходи медичної служби та посадових осіб у мирний час щодо підготовки до воєнного періоду

219

8.4

Порядок проведення щеплень проти правця особовому складу на воєнний час

221

9

РОЗРОБКА ЗАХОДІВ ЩОДО ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ НА РІЗНИХ РІВНЯХ УПРАВЛІННЯ ВІЙСЬКОВО МЕДИЧНОЮ СЛУЖБОЮ

226

9.1

Основні загальні положення

233

9.2

Ситуації застосування ЗС України та відповідні оперативні завдання, які на них покладаються, у відповідності до Стратегічного плану застосування ЗС України в умовах ПРВС.

237

9.3

Основні характеристики функціональних структур Збройних Сил України...

238

9.4

Контингенти, які підлягатимуть щепленню проти правця в умовах ПРВС ..,..

239

9.5

Завдання та заходи, що виконує медична служба військових частин Збройних Сил України з підготовки до умов ПРВС у мирний час..

241

9.5.1

Загальні заходи медичної служби військових частин Збройних Сил

241

9.5.2

Імунологічний моніторинг правця у Збройних Силах України

244

9.6

Порядок проведення щеплення в умовах ПРВС

248

10.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

258

ВИСНОВКИ..

276

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.

285

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АКДП

адсорбована кашлюково дифтерійно правцева вакцина

АаКДП

вакцина з ацелюлярним кашлюковим компонентом

АДП М а

адсорбований дифтерійно правцевий анатоксин, із зменшеним вмістом антигенів

АДП а

адсорбований дифтерійно правцевий анатоксин

АП а

адсорбований правцевий анатоксин

ВООЗ

Всесвітня Організація Охорони Здоров’я

ВВНЗ

Вищий військовий навчальний заклад

ГВКЦ

Головний військово клінічний центр

ЗС

Збройні Сили

ІФА

імунно ферментний аналіз

МО

міжнародні одиниці

МОУ

Міністерство оборони України

МОЗ

Міністерство охорони здоров’я

ОЗ

одиниці зв’язування

ОСО

Основні сили оборони

ОСШР

Об’єднанні сили швидкого реагування

ППЛІ

протиправцевий людський імуноглобулін

ППС

протиправцева сироватка

ПРВС

умови правового режиму воєнного стану

ПРНС

умови правового режиму надзвичайного стану

РПГА

реакція пасивної гемаглютинації

СЕЗ

санітарно епідеміологічний загін

СЕС

санітарно епідеміологічна станція

ЦНС

центральна нервова система

ШВЛ

штучна вентиляція легенів

ВСТУП

Актуальність теми. Правець одна з найтяжчих гострих інфекційних хвороб, відома з найдавніших часів [18, 58, 76]. Її було описано ще Гіпократом. Інфекційна природа захворювання була доведена у 1865 році М.І. Пироговим. Збудник правця мікроорганізм з роду клостридій (Clostridium tetani) був відкритий та описаний вперше одночасно Н.Д.Монастирським (1883) при мікроскопії вмісту рани хворого та Ніколайєром (1884). Значний внесок у вчення про епідеміологію праця внесли Клемоу (1903), Таллок (1919), К.І. Матвєєв (1960), М.І. Тарков (1961 1970), Г.П. Ковтунович (1968), Т.І. Сергєєва (1971) тощо. У Радянському Союзі розробка та впровадження у практику специфічної профілактики правця пов’язані з іменами І.І. Рогозіна, К.І. Матвєєва та ін.
В зв’язку з процесами державотворення в Україні змінилась Концепція військово - медичної служби Збройних Сил. Армія з наступальної перетворилася в оборонну, що збільшує можливість контакту військовослужбовців з ґрунтом та ймовірність їх інфікування збудником правця.
Змінився порядок призову молодого поповнення на військову службу (за місцем проживання) та комплектування армії військовослужбовцями за контрактом. Відповідно до Державної програми розвитку Збройних Сил України на 2006 2011 рр., починаючи з 2006 року, в Україні впроваджується принципово новий вид виконання військового обов’язку добровільна служба у військовому резерві. Головна мета впровадження такої служби сприяння створенню оптимальних за чисельністю, багатофункціональних, професійно підготовлених, добре оснащених Збройних Сил для забезпечення обороноздатності держави. Виконання Державної програми та досягнення поставленої мети забезпечується відповідною нормативно правовою базою проходження служби в резерві [120, 141]. Вона знайшла своє відображення в новій редакції Закону України Про військовий обов’язок і військову службу”, у Постановах Кабінету міністрів України від 18 жовтня 2006 року № 1426 Про структуру військового резерву людських ресурсів” та від 23 листопада 2006 року № 1644 Про порядок і розміри грошового забезпечення та заохочення військовозобов’язаних” [20, 198, 199].
Відомо, що високого рівня досягала захворюваність на правець у воєнні часи. Так, під час Російсько Турецької війни 1877 1878 рр. у російській армії на правець захворювали 1 2 особи на кожну 1000 поранених; у період російсько японської війни 2 4; у першу світову війну 5 23 на 1000 поранених. У період громадянської війни захворюваність серед червоноармійців сягала 3,3 на 1000 поранених. У Велику Вітчизняну війну 1941 1945 рр. завдяки імунізації анатоксином у Радянській Армії захворюваність на правець знизилася до 0,6 на 1000 поранених [3, 62].
Практика застосування збройних сил у мирний час та в період воєнних конфліктів призводить до високих показників травматизму (політравми, комбіновані травми, опіки) серед військовослужбовців та миротворців. Важливе значення мало створення єдиної воєнно польової доктрини, яка базувалася на своєчасній первинній хірургічній обробці рани. Активна хірургічна тактика при лікуванні поранених у кінцівки дозволила знизити серед поранених відсоток ускладнень анаеробною інфекцією та значно скоротити число ампутацій. Усе вищевикладене дозволило у роки Великої Вітчизняної війни повернути до строю 72,3% поранених. Таких високих показників не вдавалося досягнути у війнах подібного масштабу військово медичній службі ні в одній країні [3, 62].
Актуальність травматизму у збройних конфліктах підтверджують санітарні втрати збройних сил Росії на території Чеченської республіки.
Військовий травматизм має високі показники і в мирний час. Аналіз травматизму військовослужбовців Збройних Сил України за 1997 2000 роки, показав, що загальний травматизм у військовослужбовців строкової служби у 2000 році становив 51,9% (1997 р. 78,1%), а у офіцерського складу 19,6% (1997 р. 24,1%) [10].
Правець довгий час вважали інфекційним захворюванням лише війн. Але й у мирний час проблема захворювання на правець є актуальною та далеко не до кінця вирішеною. Не дивлячись на фундаментальні дослідження у другій половині 60 х років минулого століття (К.М. Лобана, С.Р. Крижанівського, Г.А. Цибулька), накопиченого досвіду щодо профілактики та раціонального лікування правця, подальшого зниження летальності при даному захворюванні не відмічено [132, 142, 143, 233].
Зростає медико соціальна значимість правця. Незважаючи на багаторічну імунопрофілактику правця, в Україні, як і в інших країнах світу, продовжують реєструватися випадки цієї інфекції, у тому числі й летальні. В Україні щорічна кількість захворілих становить близько 20, а саме: 2006 рік 24 захворілих на правець, 2007рік 27 хворих, 2008 рік 16 хворих.
Не дивлячись на впровадження сучасних методів інтенсивної терапії, які містять при тяжких формах правця міорелаксанти, штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у комбінації з корекцією водно електролітного обміну, антибіотикотерапію, підтримку серцево судинної діяльності, летальність при даному захворюванні залишається на високому рівні і перевищує в Україні 60%, а за іншими джерелами 75 80% [5, 6, 9, 183].
Миротворча діяльність Збройних Сил вимагає опрацювання питань профілактики інфекційних захворювань, що має тісний взаємозв’язок з перевантаженням імунної системи організму лікарськими та імунопрепаратами [59, 130, 131, 133].
Отже, актуальність проблеми ще обумовлена тим, що фактична захищеність проти правця дорослого населення України значно перевищує мінімальні захисні рівні у порівнянні з інфекціями (дифтерія, кашлюк), профілактика яких проводиться препаратом, що містить протиправцевий компонент (АДП, АДП М). Імунологічний моніторинг показав що більшість обстежених мають високі і надвисокі рівні антитіл (77%). Дослідження тирів антитоксинів свідчить про відсутність різниці у фактичній захищеності проти правця серед осіб, щеплених за схемою, і осіб щеплених з порушенням календаря профілактичних щеплень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана відповідно до Програми фундаментальних та науково дослідних робіт МО України та Державної програми будівництва та розвитку ЗС України в рамках науково дослідної роботи академії за шифром Здоров’я”, номер державної реєстрації 0103U000029Т та Здоров’я 2”, № держреєстрації 0107U009376, що виконувалися в Українській військовомедичній академії. Один з етапів дослідження (заходи щодо профілактики правця серед військовослужбовців) проводився кафедрою військово профілактичної медицини та лабораторією в/ч А 0972 (Терміни виконання 2007 2008 рр., відповідальний виконавець).
Мета роботи: наукове обґрунтування алгоритму протиепідемічних заходів, спрямованих на удосконалення профілактики правця серед військовослужбовців у відповідності зі Стратегічним замислом застосування Збройних Сил України.
Завдання дослідження:
1. Визначити епідеміологічні особливості розповсюдження правця серед цивільного населення України з урахуванням віку хворих, виду їх діяльності, впливу чинників навколишнього середовища (місця проживання, особливості ґрунтів, сезону року);
2. За даними імунологічного моніторингу оцінити напруженість протиправцевого імунітету серед різних вікових груп населення окремо взятої області та України в цілому;
3. Провести імунологічний моніторинг та оцінити напруженість протиправцевого імунітету у військовослужбовців строкової служби окремих підрозділів, що відрізняються за місцем їх дислокації та видом Збройних Сил;
4. Проаналізувати заходи профілактики правця у травмованих в рамках травматологічного пункту міської лікарні за даними звертань за медичною допомогою в лікувально - профілактичні установи МОЗ України;
5. Оцінити ефективність існуючих заходів профілактики правця серед військовослужбовців на сучасному етапі становлення Збройних Сил на мирний час та в особливий період та надати рекомендації щодо їх покращення;
6. Провести аналіз організації заходів щодо профілактики правця серед миротворчого контингенту Збройних Сил та резервістів;
7. Науково обґрунтувати алгоритм заходів щодо профілактики правця у мирний час та особливий період у відповідності зі Стратегічним замислом застосування Збройних Сил України з урахуванням сценаріїв можливого розвитку подій і типових ситуацій.
Об’єкт дослідження: Система організації і методика профілактики правця серед військовослужбовців Збройних сил України на сучасному етапі їх становлення.
Предмет дослідження: Складові системи профілактики інфекційних хвороб серед військовослужбовців Збройних Сил, захворюваність на правець серед населення України за період 1972 2008 рр., напруженість імунітету проти правця серед населення України та військовослужбовців окремих підрозділів Збройних Сил, зв’язок захворюваності на правець з механічними властивостями та агрохімічними характеристиками ґрунтів території України.
Методи дослідження: епідеміологічні, імунологічні, аналітичні, медико - статистичні та системного підходу.
Наукова новизна одержаних результатів. Результати проведених досліджень дозволили вперше:
охарактеризувати епідемічну ситуацію відносно правця серед дорослого населення України у період з 1972 по 2008 рр.;
оцінити довготривалість імунного захисту від правця після проведеної вакцинації комбінованими препаратами;
розробити та упровадити принципово новий алгоритм профілактики правця серед військовослужбовців Збройних Сил у мирний час та при організації та проведенні заходів профілактики правця в особливий період, який враховує новий порядок призову на військову службу та нові види виконання військового обов’язку;
провести в окремих підрозділах Збройних Сил України оцінку стану захворюваності та напруженості імунітету проти правця серед військовослужбовців строкової, контрактної служби та миротворчого контингенту;
науково обґрунтувати необхідність проведення періодичного імунологічного моніторингу правця серед військовослужбовців окремих військових к

Список літератури

ВИСНОВКИ

1. У дисертації на підставі проведених досліджень вирішена наукова проблема, яка полягає в удосконаленні системи профілактичного забезпечення військовослужбовців реорганізованих Збройних Сил (служба за контрактом та у військовому резерві) у мирний час та при різних ситуаціях особливого періоду. Запропоновано принципово новий підхід щодо профілактики правця серед особового складу військових колективів, який полягає у створенні періодичного моніторингу протиправцевого імунітету у військовослужбовців молодого поповнення, строкової та контрактної служби, а також осіб військового резерву.
2. Протягом 1972 2008 рр. захворюваність на правець серед дорослого цивільного населення України мала тенденцію до зниження і за останні 5 років не перевищувала 0,05 випадків на 100 тис. населення. Серед дітей випадки правця не зареєстровані.
3. Не визначено чітко вираженої сезонності правця. Поступове збільшення захворюваності у весняно літній період обумовлено підвищеною діяльністю населення, пов’язаною з ґрунтом. Найчастіше правець мав місце на територіях з превалюванням першої (чорноземи та їх різновиди) та другої (різновиди дерново підзолистих ґрунтів) групи ґрунтів, а також в регіонах з розвинутим сільським господарством, особливо з його галуззю тваринництвом. Переважну кількість хворих становили жителі, що проживали у сільській місцевості.
4. Правець залишається однією з найнебезпечних ранових інфекцій з надзвичайно високою летальністю, що перевищує 65,7%. Групу ризику становлять особи 60 80 років, що є наслідком прогресивної втрати протиправцевого імунітету після 40 років і переважним розвитком у таких пацієнтів (60 70%) тяжких та блискавичних форм клінічного перебігу захворювання. Хірургічна обробка рани не є засобом профілактики правця, оскільки навіть при зверненні за медичною допомогою у перші три дні після травмування з пошкодженням шкіри одужання серед захворілих у подальшому пацієнтів не перевищувало 38,9 %.
5. На моделі травматологічного пункту окремої міської лікарні показано, що за період 2000 2007 рр. відсоток травмованих, які потребували щеплення проти правця, становив загалом 65,0%, безпосередньо вакцинація проти правця за згаданий період проводилася 37,9% травмованим. Найбільшу питому вагу звільнених від вакцинації (97,2%) становили раніше щеплені пацієнти.
6. Загалом, стан популяційного протиправцевого імунітету протягом 2003 2007 рр. можна вважати задовільним, оскільки захисний рівень специфічного імунітету ( ≥ 0,06 МО/мл (1:20)) спостерігався у 99,2% обстежених, зокрема питома вага умовно захищених осіб (0,015 0,06 МО/мл) становила 6,8%, осіб з середнім рівнем захисту (0,1 0,5 МО/мл) 39,6%, з високим і надвисоким рівнями захисту ( ≥ 1,0 МО/мл ) понад 53,7%. Отже, в Україні існують прошарки населення з рівнями антитоксинів проти правця як нижче захисного рівня, так і високими, причому питома вага останніх значно перевищує частку населення з недостатнім захисним рівнем проти цієї хвороби.
7. Аналіз щеплень проти правця та дифтерії за даними медичної документації військовослужбовців молодого поповнення, виявив недоліки їх реєстрації в осіб, які переважно мешкали в сільській місцевості, що не дає змоги медичному персоналу військової частини опосередковано оцінити стан їх захищеності проти зазначених інфекцій. За існуючими у Збройних Силах нормативними документами такі особи підлягають імунізації, що може бути однією з причин гіперімунізації”.
8. Дослідження імунологічного статусу особового складу миротворчих контингентів, що виконували миротворчі місії в Косово, Сьєрра Леоне та Ліберії, обмежувалися визначенням загальної кількості імуноглобулінів класів Ig G, Ig I, Ig M, що не дозволяє об’єктивно оцінити стан захищеності від правця даного контингенту військовослужбовців.
9. Розроблені концептуальні схеми удосконаленого епідеміологічного нагляду за правцем, що базуються на принципі періодичного імунологічного моніторингу у Збройних Силах, нададуть можливість виявляти незахищених осіб і своєчасно проводити імунокорекцію у мирний час, тим самим зберігаючи та підвищуючи боєготовність та боєздатність військ.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдєєва О.І. ЕКГ зміни у хворих на правець / О.І. Авдєєва // Лікарська справа. 1989. − №12. С. 93 − 96.
2. Агафонов В.И., Гапочко К.Г. Комплексная и ассоциированная иммунизация массовыми методами / Владимир Агафонов, Константин Гапочко // Военно-медицинский журнал. − М.: Наука, 1983. − С. 77−80.
3. Аксененко Г.Р. Профилактика столбняка / Г.Р. Аксененко, Е.А. Вульфсон, Н.И. Шипулина//Военно-медицинский журнал.1970. №147. С. 3435.
4. Александров И.П. Организованный резерв / И.П. Александров // Зарубежное военное обозрение. 1988. − № 2. С. 21 − 27.
5. Алексеевич Я.И. Проникновение столбнячных антитоксинов через гематоэнцефалический барьер / Я.И. Алексеевич // Врачебное дело. − 1979. − № 2. − С.102 − 104.
6. Алексеевич Я.И. Эффективность лечения экспериментальной столбнячной интоксикации в зависимости от путей введения антитоксина / Я.И. Алексеевич // Бюллетень экспериментальной биологии. − 1978. − № 8. − С. 212 − 213.
7. Алєксєвіч Я.І. Враження міокарду при правцеві // Лікарська справа. 1984. − № 10. С.110 113.
8. Алєксєвіч Я.І. Про нейтралізацію правцевого токсину в організмі / Я.І. Алєксєєвіч // Ж. мікробіології, епідеміології та імунології. 1980. − №2. С.15 19.
9. Алєксєєвіч Я.І. Залежність клінічних форм правцевої інтоксикації від шляхів введення токсину / Я.І. Алєксєєвіч // Журнал мікробіології, епідеміології та імунології. − 1975. С. 138 − 140.
10. Аналіз травматизму військовослужбовців Збройних Сил України за 1997 2000 рр. / Л.А. Голик, М.І. Хижняк, В.І. Рудь [та ін.] // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. Київ,2002. Вип.12. С.229 233.
11. Андреюк Е.И. Основы экологии почвенных микроорганизмов / Е. Андреюк, Е. Валагурова. К.: Наукова думка, 1992. 223с.
12. Антисептики у профілактиці й лікуванні інфекцій / [Погребняк В.М., Матишук В.В., Летушинський А.В. та ін.]; за ред. Палія Г.К. − [1−е вид.]. − К.: Здоров’я, 1997. − 201с.
13. Аристовская Т.В. Микробиология процессов почвообразования / Аристовская Т.В. Ленинград: Наука, Ленингр. отделение, 1980. 187 с. - (Микробиология почвы).
14. Астапенко В.Г., Кримов Р.Д. Диагноз, лечение и профилактика столбняка / Виктория Астапенко, Рафаил Кримов // Здравоохранение Белоруссии. 1983. − №12. С. 54 56.
15. Бабьева И.П., Зенова Г.М. Биология почв: Учебник [для студ. высш. учебн. завед.] / И.П. Бабьева, Г.М. Зенова. М.: Из-во Моск. университета, 1989. − 336 с.
16. Бадюк М.І. Основні принципи формування системи медичного забезпечення військ за територіальним принципом / М.І. Бадюк // Військова медицина України. − 2008. − Т.8. − № 1. − С.5 − 12.
17. Бардина Л.И. Иммуноструктура населения Минска при дифтерии и столбняке / Л.И. Бардина, Л.В. Елисеева, Н.К. Кузнецова // Здравоохранение Белоруссии. − 1987. − № 9. − С. 32 − 34.
18. Басова І.І. Правець (епідеміологія, етіологія і профілактика) / І.І. Басова // Фельдшер і акушерка. 1986. − №4. С. 5 10.
19. Безруков Л.О. Випадок гострого правця у дитини в Чернівецькій області / Л.О. Безруков // Буковинський медичний вісник. − 2008. − № 4. − С.165−167.
20. Біла книга 2006: Оборонна політика України: Спеціальний випуск / [упорядкув., диз. і мак. О.М. Москаленко]. К.: Міністерство оборони України, 2007. 96, [3] с.
21. Бориско А.С. Врачебно-трудовая экспертиза при столбняке / А.С. Бориско // Клиническая хирургия. − 1971. − №8. − С. 82 − 83.
22. Боротьба з правцем в Українській РСР/ [Мельник М.Н., Чорна Л.О., Ковтунович Л.Г., Сокіл О.С.]. К.: Здоров’я, 1972. 134с.
23. Бурмистрова А.Л. Влияние иммунизации вакцинами массового применения на неспецифическую резистентность организма к некоторым инфекциям : автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 03.00.07 микробиология” / А.Л. Бурмистрова. Челябинск, 1977. 20,[1]с.
24. Буровцева И.А. Иммуноморфологические аспекты местной (раневой) ревакцинации столбнячным анатоксином / И.А. Буровцева, М.П. Ермакова, Т.И. Сергеева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. − 1989. − №8. − С. 89 − 93.
25. Вершигора А.Е. Общая иммунология: [Учебн. пособие для студ. высш. мед. учебн. заведен.] / Аполинарий Ефимович Вершигора. − К.: Вища школа, 1990. − 736 [2] с.
26. Виноградский С.Н. Микробиология почвы. Проблемы и методы. Пятьдесят лет исследований / Виноградский С.Н. М.: Изд − во АН СССР, 1952. 792 с. − (Микробиологические методы исследования почвы).
27. Воєнна доктрина України. // Офіційне видання Верховної Ради України. − 2004. − 21с.
28. Возианов А.Ф. Цитокины: биологические и противоопухолевые свойства / Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. − К.: Наукова думка, 1998. − 320с.
29. Возіанова Ж.І. Інфекційні та паразитарні хвороби / Жана Іванівна Возіанова. − К.: Здоров’я, 2001. Т.2. 692 с.
30. Волгин А.Р. Перспективы совершенствования иммунопрофилактики инфекционных болезней в войсках / А.Р. Волгин, В.Ф. Жокин, Колков В.Ф. // Военно-медицинский журнал. − 1999. − № 3. − С. 52 − 55.
31. Волкова Д.А. О выживаемости вегетативных форм Cl. tetaniв почве : Тез. докл. Укр. республ. конф. [Эпидемиология, профилактика и лечение столбняка], (Львов, 12-14 октября 1963г.) МОЗ СССР, Львовский инст-т усоверш. врачей. − Львов, 1963. С. 19 − 20.
32. Волкова Д.А. О жизнедеятельности Сl. tetani в почвах Молдавии: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. биологич. наук: спец. 03.00.07 микробиология” / Д.А. Волкова. Кишинев, 1968. 20,[1]с.
33. Воробьев А.А. Современные направления в разработке новых иммунобиологических препаратов / А.А. Воробьев // Журнал микробиологии. 1999. − №5. С.16 − 21.
34. Географічна енциклопедія України: В 3 т. / [відповід. ред. Маринич О.М.]. К.: Українська Радянська Енцеклопедія” ім. М.П. Бажана, 1989. Т.1.: А Ж.. 416 с.: іл.. (в опер.).
35. Гиль И.В. Об иммунитете против столбняка у больных с хроническими заболеваниями / И.В. Гиль // Врачебное дело. − 1989. − №5. − С. 121 − 123.
36. Гиль И.В. Эпидемиология и пути совершенствования иммунопрофилактики столбняка: автореф. дис. на соискан. уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.30 эпидемиология” / И.В. Гиль. Киев, 1989. 21,[1]с.
37. Гиляров М.С. Жизнь в почве / М.С. Гиляров, Д.А. Криволуцкий. Ростов − на − Дону: Изд − во Росток”, 2003. − 240 с. − (Библиотека Ростовского унивеситетата).
38. Гладка О.А. Характеристика епідемічного процесу дифтерійної інфекції в Україні в умовах зниження захворюваності / О.А. Гладка, О.О. Тарасюк, О.І Мотика // Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека: наук. − практичн. конф. 13 − 14 квіт. 2006 р.: тези допов. Київ, Ін − т епідеміолог. та інфекц. хвороб ім.. Л.В. Громашевського, 2006. С. 84 85.
39. Гончаров В.О. Організація та проведення медико-санітарного захисту території Одеської області від занесення та розповсюдження карантинних та інших небезпечних інфекційних хвороб неясної етіології на сучасному етапі, шляхи удосконалення / В.О. Гончаров // Инфекционный контроль. Издательство: ООО РГ Медицинский вестник”, 2007. №2. С. 43 44.
40. Горский Б.А. Влияние числа прививок АКДС вакцины, времени, прошедшего после последней прививки на иммунитет к коклюшу, дифтерии и столбняку: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.30 эпидемиология” / Б.А. Горский. Киев, 1977. 18,[1]с.
41. Гоц Ю.Д. Епідеміологічний метод дослідження. Епідеміологічна діагностика. Статистичні показники, які використовуються в епідеміологічному методі: навчальн. посібн. до практ. занять / Ю.Д. Гоц, О.Б. Попович, Н.О. Павлова. Київ, 2003. 52 [1] с.
42. Гриценко А. Вступне слово Міністра оборони України / А. Гриценко // Біла книга 2005: оборонна політика України”. Видавництво: Заповіт”, 2006. С. 20 21.
43. Гришина Л.А. Гумусообразование и гумусное состояние почв: пространственные и временные аспекты / Людмила Анатолиевна Гришина. М.: Изд − во Московского ун − та, 1986. 244 с.
44. Громов Б.В. Экология бактерий / Б.В. Громов, Г.В. Павленко Л. : Изд − во Ленинградского ун − та, 1989. 248 с.
45. Гуревич Є.Б. Зміни рівня вмісту загального імуноглобуліну Е після вакцинації проти дифтерії, правця, корі / Є.Б. Гуревич, І.В. Лисенков, С.І. Шишацька // Актуальные проблемы инфекционных болезней : Всесоюзн. науч. прак. конф., 12 − 14 февр. 1991 г. : тезисы докл. Л.: 1991. 25 с.
46. Гуров П.І. Досвід організації профілактики правця / П.І. Гуров // Журнал мікробіології, епідеміології та імунології. 1980. № 7. С. 90 96.
47. Гусев М.В. Микробиология: учебн. [для студ. высш. уч. завед.] / М.В. Гусев, Л.А. Минева [3 − е изд., перераб. и дополн.] М.: Издательство МГУ, 1992. 448с.
48. Дергачева М.И. Система гумусовых веществ почвы /Марина Игнатьевна Дергачева. Новосибирск: Наука, Сиб.отдел., 1989. 110 с.
49. Державна програма розвитку Збройних Сил України на 2006 − 2011 роки. К.: Преса України, 2006. 40 с. (Основні положення).
50. Дивеева Ф.Х. Особенности эпидемиологии столбняка в Узбекской ССР: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.780 эпидемиология” / Ф.Х. Дивеева. Ташкент, 1971. 22,[1]с.
51. Длительность сохранения иммунитета у детей, получавших первичный комплекс прививок АДС-М-анатоксином, и оценка отсроченной второй ревакцинации против дифтерии и столбняка (результаты эпидемиологического опыта) / Максимова Н.М., Егорьков Н.А., Костюченко Г.И. [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1990. № 9. С. 56 61.
52. Добровольская Т.Г. Структура бактериальных сообществ почв / Татьяна Генадиевна Добровольская. М.: ИКЦ Академкнига, 2002. 282, [1] с.
53. Добровольский Г.Д. Сохранение почв как незаменимого компонента биосферы. Функционально − экологический подход / Г.Д. Добровольский, Е.Д. Никитин. М.: Наука, МАИК НАУКА / ИНТЕРПЕРИОДИКА”, 2000.185,[1]с.
54. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии / Владимир Тимофеевич Долгих. М.: Медицинская книга. Н.Новгород: НГМА, 2000. 200с.
55. Дранник Г.Н. Імунотропні препарати / Г.Н. Дранник, Ю.Я. Гриневич, Г.М. Дизик. К.: Здоров’я, 1994. 224, [1] с.
56. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник, Ю.Я. Гриневич. М.: Медиц. информац. агенство, 2003. 604с.
57. Елкин И. Проблемы эпидемиологической географии. Сообщение IV. Зональные, региональные и остаточные нозоареалы. / Илья Елкин, Владимир Яшкуль // Журн. Микробиолог. 1965. №2. С. 73 80.
58. Епідеміологія / [Васильченко А.А., Вернер О.М., Гирін В.М. та ін.] ; за ред. А.А. Васильченко. К.: Здоров’я, 1993. С. 419.
59. Жолус Б.И. Особенности проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий в подразделениях миротворческих сил в Боснии и Герцеговине / Б.И. Жолус, В.В. Омельчук, А.П. Баранов // Воен. мед. журн. 2001. № 3. С. 60 65.
60. Заболеваемость столбняком в Украинской ССР и основные мероприятия по ее профилактике / А.М. Меренкова, Г.С. Сергеев, Н.Ф. Компонцев [и др.] : тезисы докладов IX съезда эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов. Киев − Днепрпетровск, 1975. С. 368 371.
61. Заботіна Т.І. Отримання і характеристика моноклональних антитіл проти субпопуляцій Т лімфоцитів людини: дис.кандидата біол. наук: спец. 03.00.07 Мікробіологія”/ Т.І. Заботіна. М.: 1993. 129 [1] с.
62. Завадовский А.И. Изучение военно-исторического фактора в эпидемиологии столбняка на материале Львовской и Тернопольской областей / А.И. Завадовский // Актуальне проблемы эпидемиологии, микробиологии и гигиены. Львов, 1965. № 3. С. 36 − 38.
63. Заварзин Г.А. Введение в природоведческую микробиологию: учебн. пособ. [для студ. высш. учебн. завед.] / Г.А. Заварзин, Н.Н. Колотилова. М.: Книжный дом Университет”, 2001. 256 с.
64. Заварзин Г.А. Литотрофные микроорганизмы / Григорий Арсеньевич Заварзин. М.: Наука, 1972. 323 [1] с.
65. Закон України Про військовий обов’язок і військову службу” : Зб. законодавчих актів з питань нац. безпеки і оборони. ”/ Відомості Верховнoї Ради (ВВР). Офіц. вид. К.: Парлам. вид-во, 1999. № 22 23. Режим доступу: http: // www.niss.gov.ua / book / Perepel / Dodatki.htm.
66. Закон України Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення” / Відомості Верховної Ради (ВВР). Офіц. вид. К.: Парлам. вид-во, 1994. № 27. ст. 218. (Документ 4004-12, остання редакція від 22.05.2008 на підставі v010p710-08, чинний). Режим доступу: http: //zakon.rada.gov.ua
67. Закон України Про участь України в міжнародних миротворчих операціях”/ Відомості Верховнoї Ради (ВВР). Офіц. вид. К.: Парлам. вид-во, 1999. № 22 23. ст. 202. Режим доступу: http: // www.niss.gov.ua / book / Perepel / Dodatki.htm.
68. Зарубина Е.К. Обсемененность возбудителями столбняка почвы Мурманской области, Карельской и Коми АССР / Е.К Зарубина., Т.И. Сергеева / Ж.. микробиологии эпидемиологии и иммунологии. 1972. №6. С. 143.
69. Зарубина Е.К. Эпидемиологические и иммунологические аспекты усовершенствования методов профилактики столбняка: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 03.00.07 микробиология” / Е.К. Зарубина. М.: 1973. 22,[1]с.
70. Затинайко О.І. Комплектування Збройних Сил України за контрактом важливий чинник їх професійного зростання / О.І. Затинайко // Наука і оборона. 2003. № 2 С. 3 7.
71. Захарьян Т.А. О распостранении бактерий столбняка в почве: дис. доктора мед. наук / Т.А. Захарьян. М.: 1898. 253с.
72. Звягинцев Д.Г. Почва и микроорганизмы / Дмитрий Гаврилович Звягинцев. М.: Изд − во Моск. ун − та, 1987. 256 с.
73. Земский А.М., Земский В.М. Справ очник оперативной информации по клинической иммунологии и аллергологии / А.М. Земский, В.М. Земский. Воронеж, 1993. 53 с.
74. Иванов Г.К. Случай сочетанного заболевания столбняком и газовой гангреной / Г.К. Иванов // Анестезиология и реаниматология. 1986. №5. С. 69 70.
75. Иммунологическая эффективность малых доз дифтерийного и столбнячного анатоксинов при ревакцинации детей с аллергически изменённой реактивностью и взрослых / Н.А. Егорьков, Н.М. Максимова, М.П. Костинов [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1990. №5. С. 47 52.
76. Івахів О.Л. Правець / Олександр Леонідович Івахів. Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. С. 3 27.
77. Імуногенність вакцин, їх оцінка / І.Л. Маричев, О.І. Процап, Л.М. Чудна // Інфекційні хвороби. 2003. № 2. С. 15 18.
78. Інструкція по використанню АДС − М − анатоксину.
79. Інструкція по застосуванню діагностикуму еритроцитарного правцевого антигенного рідкого.
80. Інтерпретація результатів реакції пасивної гемаглютинації для уніфікації оцінки популяційного імунітету проти дифтерії і правцю : (Інформаційний лист Про стан популяційного імунітету населення України проти дифтерії та правцю в 2003 - 2004 рр.”) [Електронний ресурс] / О.А. Гладка, С.С. Чумаченко, О.О Тарасюк., О.І Мотика // Інформаційний лист Львівського НДІ епідеміології та гігієни. 2006. № 93. Режим доступу : www.lndieg.org.ua.
81. Казанцев А.П., Маяковський В.С. Довідник по інфекційним хворобах / А.П. Казанцев, В.С. Маяковський.Кишенев:Картя молдавеняскє,1989.407 с.
82. Карабан О.М. Вплив окремих факторів зовнішнього середовища на активний штучний імунітет / О.М. Карабан, І.Ю. Багмут, А.С. Подорожна // Вчення Л.В. Громашевського в сучасних умовах боротьби з інфекційними хворобами : наук. практ. конф. присв. 110-й річниці заснування ІЕІХ ім. Л.В. Громашевського АМН України, 12-13 жовтня, 2006 р. : тези допов. К.: Ін-т епід. та інф. хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, 2006. С. 8185.
83. Келлер А.А. К вопросу об епидемиолого-географическом районировании в системе противоепидемического обеспечения и противобактериологической защиты войск / А.А. Келлер // Военно-медицинский журнал: Сб. статей. М.:1987. Вып. 44. С. 87 88.
84. Кетраль М.К. Организация профилактических прививок в дальневосточном военном округе / М.К. Кетраль // Военно-медицинский журнал. 1996. №8. С. 40 48.
85. Клиническая иммунология и аллергология: [пер. с нем. в 3-х т. / Под ред. Йегера Л. ]. М.: Медицина, 1990 г. С. 282 324.
86. Книш В. І ніякої партизанщини / В. Книш // Камуфляж”. 2006. № 8 9. С. 10. 12.
87. Ковда В.А. Основы учения о почвах. Общая теория почвообразовательного процесса [в 2-х томах]. М.: Наука, 1973. Т.1. 432 с, Т.2. 468 с.
88. Кожевин П.А. Микробные популяции в природе / Кожевин П.А. М.: Изд − во Моск. ун − та, 1989. 128 с.
89. Кожокару А. Аналіз хворих на правець за місцем проживання, статевими ознаками та характером травм серед цивільного населення України / Андрій Кожокару, Микола Хижняк // Військова медицина України. 2008. Т.8, №3. С. 70 74.
90. Кожокару А. Імунологічний моніторинг протиправцевого імунітету населення Київської області / Андрій Кожокару, Микола Хижняк // Охорона здоров’я України. 2008. Т.31, № 3. С. 71 73.
91. Кожокару А. Правець: деякі аспекти ефективності екстреної профілактики та первинного хірургічного оброблення ран / Андрій Кожокару, Микола Хижняк // Питання експериментальної медицини. Донецьк, 2009. Вип. 13. Том 1. С. 17 21.
92. Кожокару А. Профілактика правця в реформованих Збройних Силах України / Андрій Кожокару, Микола Хижняк // Сучасні аспекти військової медицини : [Зб. наук. праць гол. військ.-мед. клінічн. центру ГВКГ” МО України]. Київ, 2008. Вип. 13. С. 32 33.
93. Кожокару А.А. Аналіз вибіркових характеристик хворих на правець серед цивільного населення Центрального та Південного регіонів України / А.А. Кожокару // Проблеми військової охорони здоров’я : [Зб. науков. праць УВМА / наук. ред. професор В.Я. Білий]. К.: УВМА, 2007. Вип. №21. С.89 92.
94. Кожокару А.А. Аналіз вибіркових характеристик хворих на правець серед цивільного населення Північно-східного та Західного регіонів України / А.А. Кожокару // Військова медицина України. 2007. Т.7, №3. С. 114 116.
95. Кожокару А.А. Аналіз ґрунтів і захворюваності на правець по адміністративно-територіальних одиницях (областях) України / А.А. Кожокару, М.І. Хижняк, Г.М. Волкова // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. Київ − Тернопіль, 2008. С. 19 − 21.
96. Кожокару А.А. Аналіз небезпеки зараження Cl. tetani у разі виникнення збройних конфліктів на території України / А.А. Кожокару // Проблеми військової охорони здоров’я : [Зб. науков. праць УВМА / наук. ред. професор В.Я. Білий]. К.: УВМА, 2005. Вип. №15. С. 103 105.
97. Кожокару А.А. Вибір методики дослідження захворюваності на правець серед цивільного населення України / А.А. Кожокару // Проблеми військової охорони здоров’я : [Зб. науков. праць УВМА / наук. ред. професор В.Я. Білий]. К.: УВМА, 2007. Вип. №19. С. 227 230.
98. Кожокару А.А. Етіологічні, епідеміологічні та лікувально-превентивні аспекти правцю у м. Полтава / Кожокару А.А., Моргун С. О., Крушельницький О.Д., Ткаченко О.В., Фазелі Н.М.К. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ, 2008. Вип. 17, книга 2. С. 632 638.
99. Кожокару А.А. Імунологічний моніторинг стану протиправцевого імунітету населення України / А.А. Кожокару, М.І. Хижняк, Л.Н. Ващека // Інфекційні хвороби. 2008. № 4. С. 17 21.
100. Кожокару А.А. Історія вакцинації та профілактика правця серед військовослужбовців на сучасному етапі: позитивні та проблемні аспекти / А.А. Кожокару, С.О. Моргун, Л.Н. Ващека // Військова медицина України. 2008. Т.8, №4. С. 63 68.
101. Кожокару А.А. Перспективи взаємодії медичних служб ЗС України та НАТО щодо санітарно-гігієнічного та протиепідемічного забезпечення військовослужбовців у миротворчих місіях / А.А. Кожокару // Охорона здоров’я України. 2007. Т.25, № 1. С. 195 197.
102. Кожокару А.А. Питома вага щеплень проти правця серед військовослужбовців молодого поповнення весняних призивів / А.А. Кожокару, С.О. Моргун, О.В. Ткаченко, Н.М.К. Фазелі // Проблеми військової охорони здоров’я : [Зб. науков. праць УВМА / наук. ред. професор В.Я. Білий]. К.: УВМА, 2008. Вип. №24. С.128 131.
103. Кожокару А.А. Протиправцеві профілактичні заходи у м. Полтаві: семирічні результати досліджень / А.А. Кожокару, М.І. Хижняк, О.Д. Крушельницький, С.О. Моргун // Військова медицина України. 2008. Т.8, №1. С. 75 80.
104. Кожокару А.А. Профілактика правця закладами МОЗ молодого поповнення на допризовному етапі / А.А. Кожокару // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ, 2008. Вип. 17, книга 3. С. 239 243.
105. Кожокару А.А. Профілактика правця та оцінка імунного захисту молодого поповнення у навчальн