Шелест Олексій Миколайович. Патогенетичні механізми і клінічні особливості дестабілізації ішемічної хвороби серця та їх терапевтична корекція

Короткий опис

Шелест Олексій Миколайович. Патогенетичні механізми і клінічні особливості дестабілізації ішемічної хвороби серця та їх терапевтична корекція: дисертація д-ра мед. наук: 14.01.11 / Харківський держ. медичний ун-т. - Х., 2003.

Шелест О.М. Патогенетичні механізми і клінічні особливості дестабілізації ішемічної хвороби серця та їх терапевтична корекція. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11. Кардіологія. Харківський державний медичний
університет МОЗ України, Харків, 2003.
У проведеному дослідженні показано, що проявом дестабілізації ішемічної хвороби серця (ІХС) є виникнення больових і безбольових епізодів транзиторної ішемії міокарда у хворих на стенокардію, механізм яких передбачає регіонарний характер. Підсилення гіперкоагуляційного потенціалу приводило до загострення ІХС і появи ангіоспастичних реакцій. Дестабілізація стенокардії реалізувалася підвищенням проагрегантних і вазоконстрикторних сполук, які є раннім показником дисфункції ендотелію. Запальні та імунологічні порушення визначали виникнення, перебіг і прогресування стенокардії. Рівень С-реактивного протеїну, інтерлейкіну (ІЛ)-6 і ІЛ-8 був підвищений у хворих на нестабільну стенокардію і інфаркт міокарда і це вказувало на подальше погіршення перебігу стенокардії, особливо з високим рівнем фібріногену. Антиангінальні препарати знижували подовженість і вираженість епізодів ішемії міокарда. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) справляли антиішемічні й антиатеросклеротичні дії. Статини чинили протизапальні ефекти на судинні стінки. Запропоновано використовувати гуморальні та клітинні фактори для діагностики дестабілізації стенокардії та застосовувати антиангінальні, протизапальні, гіполіпідемічні, дезагрегантні препарати та ІАПФ для лікування ІХС.

1. На підставі поглибленого вивчення ролі клінічної і патогенетичної значимості ендотеліальних, імунозапальних, атерогенних і прокоагулянтних механізмів проведені теоретичні узагальнення і нове рішення наукової проблеми - визначені докази їх ваги в дестабілізації ІХС, що дозволило обгрунтувати та удосконалити на цій основі ініціальні та індивідуальні методи лікування, спрямовані на відновлення функції ендотелію із зменшенням запалення, атерогенних і коагуляційних факторів і тим самим оптимізувати перебіг хвороби.
2. Прогресування стенокардії та посилення ішемії міокарда пов’язане з процесами, в основі яких лежать вазоспастичні механізми з подовженням часу їх існування і збільшенням питомої ваги ББІМ, порушеннями ліпідного обміну (гіперхолестеринемія і наростанням фракцій ЛПНЩ), формуванням гіперкоагуляційного синдрому з активацією тромбоцитів за рахунок підвищення їхньої чутливості до прокоагулянтних субстанцій.
3. Ендотеліальна нестабільність регіонарного коронарного і системного судинного характеру є ініціальним фактором появи атеросклеротичного процесу, який за участю порушень ліпідного обміну, гіперкоагуляції та активації імунозапальних механізмів зумовлював розвиток та дестабілізацію ІХС. Це реалізувалося за рахунок посилення вазоспастично-проагрегантної й промітотичної активності впливу ендотелію (тромбоксану, простагландину Ф2a, і особливо ЕТ-1), що визначало регіонарні і параклітинні фармакодинамічні ефекти і зниження утворення релаксантів (простацикліну, простагландинів групи Е і цГМФ), що і лежать в основі виникнення ішемічних проявів захворювання.
4. Дестабілізація ІХС супроводжувалася підвищенням у крові вмісту фібриногену, b-тромбоглобуліну, маркерів тромболізісу (ПДФ), зниженням рівня ФН, що дозволило діагностувати гіперкоагуляційний стан з наявністю тромбоутворення у хворих на інфаркт міокарда і нестабільну стенокардію. При недостатньому ефекті антиангінальної терапії у хворих на нестабільну стенокардію рівень фібріногену залишався підвищеним до 3-5 діб, що може бути використано в якості одного з критеріїв прогнозу ефективності лікування.
5. Діагностика дестабілізації перебігу стенокардії й ГКС на етапах посилення процесів атерогенезу поліпшувалася при визначенні маркерів запалення. Наростання вмісту С-РП свідчить про індукцію осередково-запальних змін у судинній стінці. Діагностична значимість визначення С-РП підвищувалась особливо при поєднаному порівняльному співставленні з рівнем ФГ і ЗХС, що може бути використано для стратифікації ступеня ризику розвитку ІХС.
6. Чинником запального процесу й індикатором посилення надходження ліпідів у судинну стінку є рівень прозапальних цитокінів (ФНП-a, ІЛ-1b, ІЛ-6 і, особливо, ІЛ-8), вміст яких істотно підвищувався у хворих з ГКС, що відображує генералізовану активацію імунозапальних реакцій і може вважатися маркером погіршення перебігу стенокардії на етапі внутрішньокоронарного тромбоутворення.
7. Одним з першочергових завдань терапевтичних втручань при лікуванні ІХС була нормалізація функції ендотелію, головним патогенетичним проявом якої стало надлишкове утворення ЕТ-1, особливо у хворих на інфаркт міокарда. Встановлено, що зменшення його формування відбувається при вживанні b-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, гіполіпідемічних препаратів з посиленням медикаментозної антагоністичної дії, спрямованої на усунення впливу ЕТ-1 на складові судинної стінки за допомогою нестероїдних протизапальних засобів, нітратів, антагоністів кальцію.
8. Застосування інгібіторів АПФ позитивно впливало на клінічний перебіг, супроводжувалося поліпшенням функціонального стану ендотелію за рахунок нормалізації співвідношення між вазоконстрикторними й вазорелаксуючими факторами, внутрішньосерцевою й системною гемодинамікою (збільшення ФВ, УО, ХО і зменшення КДО і ЗПОС), що опосередковувало зниження АТ і деяке пригнічення секреції прозапальних цитокінів.
9. У динаміці гіполіпідемічної терапії ловастатин знижував ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ та показники запалення (С-РП) і збільшував вміст ХС ЛПВЩ; ципрофібрат був ефективним у хворих з ГЛП 1У типу. У цілому вони позитивно впливали на відновлення морфофункціонального стану тромбоцитів та показники їх агрегації, а також зменшували ендотеліальну нестабільність за рахунок своїх плейотропних ефектів на систему ейкозаноїдів: збільшували рівень 6-кето-ПГФ1a, цГМФ, ПГЕ1, утворення цитокінів і лейкотрієнів прозапальної дії і знижували ТхВ2.
10. Системна та регіонарна активація імунозапальних процесів відігравала значну роль у розвитку ендотеліальної дисфункції, спричиняючи пригнічення релаксантного ланцюга. Реалізація впливів протизапальних засобів здійснювалася за рахунок антитромбоцитарних і ендотеліальних механізмів, що зумовлюють вазодилатуючий і дезагрегаційний ефект (простациклін, ПГЕ1, цГМФ), а також нормалізацію імунозапальних реакцій, маркером яких є рівень у крові С-РП, цитокінів та імунологічних порушень.