Скрипко Василь Дмитрович. Комплексне лікування хворих на гостру тонкокишкову непрохідність

Короткий опис

Скрипко Василь Дмитрович. Комплексне лікування хворих на гостру тонкокишкову непрохідність.- Дисертація д-ра мед. наук: 14.01.03, Львів. нац. мед. ун-т ім. Данила Галицького. - Львів, 2015.- 345 с.

Міністерство охорони здоров’я України
ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет“

На правах рукопису

СКРИПКО Василь Дмитрович

УДК: 616.379–009.64–089.843:612.349.7.017.1

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРУ ТОНКОКИШКОВУ НЕПРОХІДНІСТЬ

14.01.03 – Хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант

Гончар Михайло Григорович

доктор медичних наук, професор

Івано-Франківськ − 2015

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ..................................................................... 7

ВСТУП..................................................................................................................... 8

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ГОСТРОЇ ТОНКОКИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ ТА ЇЇ УСКЛАДНЕНЬ
(Огляд літератури) ................................................................................ 15

1.1. Патогенетичне значення порушення метаболічного гомеостазу в розвитку ендогенної інтоксикації при гострій тонкокишковій непрохідності......................................................................................................15
1.2. Сучасні дані про метаболічні порушення та їх корекцію у хворих на

гостру тонкокишкову непрохідність............................................................... 22

1.3. Морфологічна, гістохімічна, біохімічна та електронномікроскопічна структура тонкої кишки при гострій тонкокишковій непрохідності .....31
1.4. Сучасні підходи до лікування гострої тонкокишкової непрохідності......... 35

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ................................. 45

2.1. Загальна характеристика обстежених хворих............................................... 45

2.2. Методи дослідження курованих хворих........................................................ 50

2.2.1. Загальноклінічне обстеження хворих..........................................................51

2.2.2. Визначення продуктів перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантної системи.............................................................................51
2.2.3. Визначення індексів інтоксикації та молекул середньої маси.................. 51

2.2.4. Визначення рівня мікроелементів методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії........................................................................................ 52
2.2.5. Визначення органоспецифічних ферментів печінки ................................53

2.2.6. Інструментальні методи дослідження.........................................................53

2.2.7. Морфогістологічні методи обстеження хворих на гостру тонкокишкову непрохідність і тварин в умовах змодельованої
гострої тонкокишкової непрохідності......................................................... 54

2.2.8. Методи відбору хворих та статистичного аналізу результатів дослідження................................................................................................... 56
2.3. Методика моделювання гострої непрохідності тонкої кишки

в експерименті на тваринах............................................................................. 56

2.4. Схеми комплексного лікування, що призначалися тваринам

з гострою тонкокишковою непрохідністю в експерименті........................... 61

2.5. Схеми комплексного лікування, що призначалися хворим

з гострою тонкокишковою непрохідністю...................................................... 63

РОЗДІЛ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗМІН І КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕННЯ МЕТАБОЛІЧНОГО ГОМЕОСТАЗУ ПРИ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬ-
НІЙ ГОСТРІЙ ТОНКОКИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ…………….. 68

3.1. Показники ендогенної інтоксикації при експериментальній

гострій тонкокишковій непрохідності............................................................. 69

3.2. Зміна показників мікроелементного гомеостазу в організмі тварин

при експериментальній гострій тонкокишковій непрохідності .................. 72

3.3. Характеристика функціонального стану печінки в залежності

від часу розвитку експериментальної тонкокишкової непрохідності

у тварин............................................................................................................. 77

3.4. Вплив комплексного лікування з включенням антиіпоксантно- оксидантної та гепатопротекторної терапії на динаміку показників ендогенної інтоксикації, дисбаланс системи ПОЛ-АОЗ, вміст мікро- елементів в організмі та активність в сироватці крові органоспеци-
фічних ферментів печінки................................................................................. 80

РОЗДІЛ 4. МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПЕЧІНКИ ПРИ ТОНКОКИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ В ЕКСПЕРИМЕНТІ …... 89
4.1. Морфо-функціональний стан печінки тварин – свиней в’єтнамської

породи в нормі.................................................................................................... 88

4.2. Морфо-функціональний стан печінки при лікуванні тонкокишкової непрохідності за допомогою загальноприйнятих лікувальних схем………102
4.3. Морфо-функціональний стан печінки при лікуванні тонкокишкової непрохідності із застосуванням розпрацьованого комплексного лікування……………………………………………………………………....112

РОЗДІЛ 5. ГІСТОПАТОЛОГІЯ СТІНКИ КИШКИ ПРИ РІЗНИХ ТЕРМІНАХ ТОНКОКИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ
І ЛІКУВАННІ В ЕКСПЕРИМЕНТІ………………………………...124

5.1. Патогістологічна картина слизової оболонки тонкої кишки при тонкокишковій непрохідності без корекції лікарськими засобами............................................................................................................124
5.2. Патоморфологічна картина слизової оболонки тонкої кишки

при лікуванні гострої тонкокишкової непрохідності загальноприйня -

тими схемами....................................................................................................140

5.3. Патоморфологічна картина слизової оболонки тонкої кишки при лікуванні гострої тонкокишкової непрохідності
із застосуванням розпрацьованого комплексного лікування.......................154

РОЗДІЛ 6. КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ТА МОРФО-ГІСТОХІМІЧНІ ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ХВОРИХ НА ГОСТРУ ТОНКО- КИШКОВУ НЕПРОХІДНІСТЬ.........................................................165
6.1. Зміни загально-клінічних показників у хворих на гостру

тонкокишкову непрохідність...........................................................................165

6.2. Показники ендогенної інтоксикації у хворих на гостру

тонкокишкову непрохідність до операції.......................................................171

6.3. Зміни системи ПОЛ-АОЗ у хворих на гостру тонкокишкову

непрохідність до операції................................................................................173

6.4. Показники мікроелементного гомеостазу у хворих на гостру

тонкокишкову непрохідність до операції.......................................................177

6.5. Показники активності органоспецифічних ферментів печінки

у хворих на гостру тонкокишкову непрохідність до операції......................183

6.6. Гістологічні зміни в структурах стінки тонкої кишки людини

при гострій тонкокишковій непрохідності....................................................188

РОЗДІЛ 7. ДИНАМІКА ЗМІНИ КЛІНІКО-БІОХІМІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ РОЗПРАЦЬОВАНОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРУ ТОНКОКИШКОВУ НЕПРОХІДНІСТЬ ...............................................................................206

7.1. Вплив комплексного лікування із застосуванням запропонованого нами алгоритму на загальноклінічний перебіг гострої
тонкокишкової непрохідності.........................................................................206

7.2. Вплив комплексного лікування із застосуванням запропонованого алго-

ритму на динаміку показників ендогенної інтоксикації у хворих

на гостру тонкокишкову непрохідність…………………….........................220

7.3. Вплив комплексного лікування з застосуванням запропонованого

. алгоритму на дисбаланс системи ПОЛ-АОЗ...............................................224

7.4. Вплив комплексного лікування з застосуванням запропонованого алгоритму на мікроелементний гомеостаз організму у хворих на
гостру тонкокишкову непрохідність..............................................................229

7.5. Вплив розпрацьованого комплексного лікування з застосуванням запропонованого нами алгоритму на динаміку органоспецифіч - них ферментів печінки у хворих на гостру тонкокишкову
непрохідність ..................................................................................................235

РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ……..244

ВИСНОВКИ ………………………………………………………………………..281

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ……………………………………………………284

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ………………………………………..286

ДОДАТОК А……………………………………………………………………..329

ДОДАТОК Б…………………………………………………………………….. 342

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОЗ – антиоксидантний захист
АРГ – аргіназа
ВЧТ – внутрішньочеревний тиск
ГТКН – гостра тонкокишкова непрохідність
ДК – дієнові кон’югати
ЕІ – ендогенна інтоксикація
ЕН – ентеральна недостатність
II – індекс інтоксикації
Кат – каталаза
КТ – комп’ютерна томографія
КФ – кисла фосфатаза
ЛДГ– лактатдегідрогеназа
ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛФ – лужна фосфатаза
МА – малоновий альдегід
МСМ – молекули середньої маси
НЗТ – насиченість залізом трансферину
ОКТ – орнітинкарбомоїлтрансфераза
ПОЛ – перекисне окислення ліпідів
ПН – поліорганна недостатність
САК – синдром абдомінального компресії
СоДГ – сорбітолдегідрогеназа
СДГ – сукцинатдегідрогеназа
УЗД – ультразвукове дослідження
ХЕ – холінестераза
ЦП – церулоплазмін
ШВРР – шкала визначення розмірів резекції

ВСТУП

Гостра тонкокишкова непрохідність (ГТКН) та її ускладнення на сьогоднішній день залишаються однією з найбільш складних та актуальних проблем невідкладної абдомінальної хірургії. Особливе місце в структурі ГТКН не пухлинного ґенезу посідає странгуляційна ГТКН, на частку якої припадає основна кількість післяопераційних ускладнень [177, 217, 240, 294]. Незважаючи на впровадження новітніх технологій у практичну медицину спостерігається невпинне зростання захворюваності за останні роки з 22 до
38%, що не має тенденції до стабілізації. Післяопераційна летальність протягом багатьох років залишається високою і становить 12–38%. Така ситуація обумовлює підвищення уваги до цієї проблеми як українських, так і закордонних хірургічних школах [ 44, 83, 276, 334].
Ендогенна інтоксикація (ЕІ), як системний процес, що включає значну різноманітність порушень метаболічного гомеостазу, є патогенетичною основою ускладнень та формування поліорганної недостатності при ГТКН, яка, у свою чергу, зумовлює пригнічення механізмів авторегуляції гомеостазу до рівня несумісного з життям. Провідна роль у формуванні ЕI при ГТКН належить ентеральній недостатності (ЕН) як наслідку глибокої гіпоксії та порушення енергозабезпечення з розвитком деструктивних змін у стінці кишки [9, 98, 357]. Особливе значення в інтенсифікації ендотоксикозу та розвитку ускладнень при ГТКН, на фоні странгуляційної непрохідності кишки, відіграє порушення гомеостазу метал–металоферментних систем організму. Дія останніх, як біотиків, полягає в тому, що вони активують більшість ферментативних систем у тканинах організму, стимулюють процеси тканинного дихання, коригують рівень вільнорадикальних процесів, інтенсифікація яких залежить від змін вмісту мікроелементів у тканинах і органах [128, 190, 249, 311, 339].
Одним із найважливіших бар’єрів на шляху інтенсифікації ендотоксикозу

є печінка, яка забезпечує процеси детоксикації, попереджуючи розвиток поліорганної дисфункції. У зв’язку з цим, невідкладним завданням є пошук нових підходів до оцінки функціонального стану печінки у хворих на ГТКН, які б могли слугувати ранніми об’єктивними маркерами розвитку печінкової дисфункції, що дозволить своєчасно застосувати заходи, спрямовані на їхню корекцію для попередження наростання ендотоксикозу та формування поліорганної дисфункції [94, 96, 132]. Залишаються невирішеними багато питань хірургічної тактики: послідовність хірургічного втручання, визначення життєздатності кишки і її оптимальної резекції в межах здорової кишки, ведення післяопераційного періоду під час якого можуть розвиватися реперфузійні зміни в кишці, які викликають інтенсифікацію ендотоксикозу [92,
122, 120, 329]. Пускові механізми цих функціональних порушень гомеостазу досліджені недостатньо, особливо це стосується діагностики ендотоксикозу. Тому розуміння патогенезу ендотоксикозу за цих умов надає можливість вибору тактики комплексного хірургічного лікування даної категорії хворих [47, 55, 201].
Оскільки клінічні дослідження не дозволяють належно простежити морфофункціональні етапи розвитку патологічного процесу в різних органах та системах у хворих на ГТКН та впроваджувати нові ефективні підходи до лікування та профілактики ускладнень, виникає необхідність у створенні адекватної експериментальної моделі захворювання на тваринах.
З в'язок ро бо ти з науко вими п ро гр ам ами, п лан ами , темами .

Дисертація є фрагментом комплексної науково – дослідної роботи кафедри хірургії факультету післядипломної освіти ІФНМУ «Корекція ендогенної інтенсифікації та дисметаболічних розкладів при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини та позаочеревинного простору (№ держреєстрації 0109U003184), в якій дисертант є співвиконавцем. Тема дисертації затверджена на засіданні республіканської проблемної комісії
«Хірургія» (протокол № 5 від 07.06.2012).

Мета д ослід жен ня . Покращити результати лікування хворих на гостру тонкокишкову непрохідність шляхом вивчення і корекції патогенезу ендогенної інтоксикації, спектру металоферментів, функціонального стану і морфо– гістохімічних змін печінки та кишки і створення алгоритму комплексного лікування.
З авданн я до слі дженн я:
1. В експерименті на тваринах з ГТКН вивчити характер ЕІ та рівень патоморфологічних уражень тонкої кишки і печінки, у залежності від вираженості ентеральної недостатності і тривалості захворювання.
2. Вивчити та інтерпретувати вплив порушення метал– металоферментного гомеостазу у формуванні ендотоксикозу та ступеня тяжкості клінічного перебігу при ГТКН.
3. Окреслити об’єктивні критерії діагностики порушення функціонального стану печінки та розвитку поліорганної недостатності при ГТКН і після її розрішення.
4. Здійснити патогістологічні, гістохімічні та електронномікроскопічні дослідження резекованої тонкої кишки у хворих на ГТКН.
5. Дати обґрунтування розмірів резекції тонкої кишки при ГТКН у залежності від тривалості ГТКН.
6. Розробити алгоритм хірургічної тактики лікування хворих на ГТКН.

7. Оцінити результати запропонованого комплексного лікування хворих на ГТКН.
Об’єкт дослідження – ГКТН: розвиток ендотоксикозу, стан печінки і кишки в клініці та експерименті.
Предмет дослідження – особливості перебігу ентеральної недостатності та порушень метаболічного гомеостазу у тварин на ГТКН в експерименті та у хворих у клініці, рання діагностика та методи лікування.
Метод и д о слі джен ня . Загальноклінічні, біохімічні (визначення основних показників гомеостазу, ендогенної інтоксикації, функціонального стану печінки,

показників вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту), метод атомноадсорбційної спектрофотометрії, морфологічні (гістохімічні та електронномікроскопічний), експериментальний (моделювання ГТКН на свинях в’єтнамської породи), статистично–аналітичний.
Науко ва н о визн а о тр и мани х р езультатів .

1. На основі проведених науково–практичних досліджень уточнено дані щодо формування ранньої поліорганної дисфункції та деякі аспекти патогенезу ендогенної інтоксикації у хворих на ГТКН – активування оксидаційного стресу на тлі виснаження антиоксидантних чинників.
2. Доповнено наукові дані про те, що у хворих на ГКТН мають місце порушення мікроелементного та металоферментного гомеостазу (зниження концентрації мікроелементів – заліза, цинку в цільній крові та міді в цільній крові та сироватці крові (р<0,05), натомість збільшення показників вмісту заліза і цинку в сироватці крові (р<0,05), які корелюють із тяжкістю ентеральної недостатності), що обумовлюють інтенсифікацію ендотоксикозу, наростання мікробної активності, змін стану вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту (АОЗ).
3. Розроблені критерії ранньої діагностики порушень функціонального стану печінки у хворих на ГТКН за показниками активності органоспецифічних ферментів сироватки крові – аргінази (АРГ), холінестерази (ХЕ), орнітинокарбомаїлтрансферази (ОКТ), лужної фосфатази (ЛФ), церулоплазміну (ЦП), як маркерів запального процесу, стану клітинних мембран, білоксинтезувальної функції, детоксикаційної та видільної функції гепатоцитів.
4. Уперше на моделі ГТКН на тваринах на основі клінічних, морфологічних та гістохімічних показників встановлений ступінь змін та життєздатності тонкої кишки, у залежності від тривалості кишкової непрохідності, що дало можливість визначити розмір резекції тонкої кишки. Уточнено межі резекції пошкодженої петлі кишки, згідно розробленої нами шкали визначення рівня резекції (ШВРР) кишки: при 7 – 10 балах необхідність виконання резекції 40 см привідного та 20 см відвідного відділів тонкої кишки, при 10 – 13 балах – 50 –

55 см привідного та 30 – 35 см відвідного відділів, при 14 балах і більше – 60 –

65 см привідного і 35 – 40 см відвідного відділів.

5. Науково доведено, що меглюміну натрію сукцинат в умовах гіпоксії та ЕІ є ефективним засобом, який сприяє відновленню морфо – функціональної здатності кишки та має виражену дезінтоксикаційну, антигіпоксантну, антиоксидантну та гепатопротекторну дію, що обгрунтовує його використання в якості патогенетичної терапії хворих на ГТКН.
Практичне значення отриманих результатів . Розроблено та впроваджено в практику алгоритм комплексної хірургічної тактики ведення хворих на ГТКН.
Запропоновано новий спосіб діагностики порушень функціонального стану печінки за показниками активності органоспецифічних ферментів сироватки крові: аргінази, холінестерази, орнітинкарбомаїлтрансферази, лужної фосфатази, церулоплазміну, як маркерів запального процесу, функції клітинних мембран, білковосинтезувальної, сечовиноутворювальної та детоксикаційної функцій гепатоцитів (патенти на корисну модель № 89328, № 907330).
Запропоновано новий спосіб визначення стану агресивності бактеріальної флори у хворих на ГТКН, як фактора інтенсифікації ендотоксикозу, який дає можливість оцінити гостроту клінічного перебігу захворювання та вносити відповідну корекцію у комплексному лікуванні (патент на корисну модель №
89327).

Запропоновано новий спосіб корекції синдрому ентеральної недостатності для ліквідації ендогенної інтоксикації при ГТКН шляхом застосування заходів багатокомпонентної терапії, який полягає в проведенні кишкового лаважу в периопераційному періоді, використанні антигіпоксантно – антиоксидантної та гепатопротекторної терапії, застосуванні раннього ентерального харчування збагаченого Fe, Cu, Zn – після появи перших ознак перистальтики (патент на корисну модель № 70491).
Удосконалено спосіб вимірювання внутрішньочеревного тиску та запропоновано троакар для програмованої лапароскопії з метою моніторингу післяопераційного стану хворих.

Розроблено і впроваджено в практику спосіб оцінки визначення об’єму резекції тонкої кишки, у залежності від тривалості ГТКН за бальною шкалою розмірів резекції кишки, яка передбачає: при 7 – 10 балах необхідність виконання резекції 40 см привідного та 20 см відвідного відділів тонкої кишки, при 10 – 13 балах – 50 – 55 см привідного та 30 – 35 см відвідного відділів, при 14 балах і більше – 60 – 65 привідного і 35 – 40 см відвідного відділів. Розроблено рекомендації і доведена ефективність включення до комплексного лікування ГТКН препарату з дезінтоксикаційною, антиоксидантною, антигіпоксантною та гепатопротекторною дією (меглюміну натрію сукцинату в дозі 400 мл –1 раз на добу протягом 7 діб).
Результати наукових досліджень упровадженого в роботу хірургічних відділень Чернівецької ОКЛ, Львівської ОКЛ, клінічної лікарні ДУС “Феофанія”, обласного онкологічного клінічного диспансеру міста Івано–Франківська, відділень міської клінічної лікарні №1 та центральної клінічної лікарні міста Івано– Франківська, Косівської, Тлумацької, Рожнятівської, Калуської, Снятинської, Рогатинської та Верховинської центральних районних лікарень Івано–Франківської області. Основні наукові положення дисертації залучено в матеріали лекцій та практичних занять на кафедрах хірургії №1; хірургії факультету післядипломної освіти, хірургії стоматологічного факультету, кафедрі фармації ДВНЗ „Івано– Франківський національний медичний університет“.
Осо бистий внесо к здобувач а в розробку осно вних по ложень дис ертації . Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням і внеском здобувача у опрацювання актуальної проблеми абдомінальної хірургії. Внесок автора в отриманні результатів полягав у виборі обсягу дослідження, визначенні мети і завдань дослідження, в аналізі та узагальненні результатів роботи, обґрунтуванні методів лікування, приготуванні наукових матеріалів до друку. Здобувач самостійно провів інформаційно–патентний пошук, аналіз літературних джерел за темою дисертації та виявив актуальні проблемні питання. Самостійно виконав експериментальну частину роботи, здійснив підбір груп пацієнтів, провів клінічне обстеження та аналіз медичних карт стаціонарних хворих. Самостійно, або

в якості асистента виконував оперативні втручання та лікування хворих в післяопераційному періоді. Співавтори забезпечували, консультаційно – технічну допомогу. Викладені в дисертації основні наукові положення, обґрунтування та висновки, практичні рекомендації які відображені в дисертації, сформульовані автором самостійно та впроваджені в клінічну практику та педагогічний процес.
Апр обація результатів дис ертації . Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр ДВНЗ "Івано–Франківський національний медичний університет" (протокол № 4, 17 грудня 2014 р.) Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково – практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Тернопіль, 2012), всеукраїнській хірургічній науково – практичній конференції “Хірургія XXI сторіччя” (Полтава, 2013), науково – практичній конференції “Невідкладна хірургія” (Харків, 2013), науково – практичній конференції “Бабенківські читання” ( Івано–Франківськ, 2013), V конгресі московських хірургів “Неотложная и специализированная хирургическая помощь” (Москва, 2013), XIII інтернаціональному Євроазійському конгресі хірургів і гастроентерологів (Баку, 2013), науково–практичній конференції Асоціації хірургів Івано–Франківської області (Верховина, 2014), науково – практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання гострого перитоніту та поєднаної патології” (Чернівці, 2014), XIV Міжрегіональній науково – практичній конференції “Исскуственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний” (Санкт–Петербург, 2014 ), міжнародній науково – практичній конференції “Вісцеро–васкулярний контініум – фізіологія, патологія, клінічні прояви, шляхи корекції” (Ужгород, 2014), науково – практичній конференції “Прикарпатський хірургічний форум” (Яремче, 2014).
Публік ації. За матеріалами дисертації опубліковано 32 наукових праці, у тому числі: 22 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих МОН України (із них 3 публікації у вітчизняних фахових виданнях, що входять до міжнародних наукометричних баз, 6 – у закордонних фахових виданнях), 3 публікації у матеріалах конференцій і конгресів, 1 – у збірнику наукових праць, отримано 6 деклараційних патентів України на корисну модель.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення, новий напрямок і підхід до вирішення науково–практичної проблеми, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на гостру тонкокишкову непрохідність шляхом вивчення клініко–біохімічних особливостей розвитку ендогенної інтоксикації, морфологічних, гістохімічних та ультраструктурних змін печінки і кишки з оцінкою їхнього значення для обґрунтованого застосування методів і способів розпрацьованого комплексного хірургічного лікування.
1. Ендогенна інтоксикація при странгуляційній гострій тонкокишковій непрохідності супроводжується активуванням оксидаційного стресу – рівень малонового альдегіду підвищувався у 1,8 раза (р<0,05), дієнових коньюгатів – у 2 рази (р<0,05) на тлі виснаження антиоксидаційних чинників – активність церулоплазміну знижувалась у 1,2 раза (р<0,05), насиченість залізі трансферином – у 1,4 раза (р<0,05), активність каталази – у 1,5 раза (р<0,05).
2. Наростання ендогенної інтоксикації при странгуляційній ГТКН викликає зміни гепатоцитів від функціональних до органічних, які наростають до 72 год, на що вказує деструкція мітохондрій, активація лізосомального апарату, парціальний каріорексис, та достовірне зростання аргінази у 1,4 раза (р<0,05), лужної фосфатази у 1,5 раза (р<0,05) і лактатдегідрогенази у 1,4 рази (р<0,05) і зниження холінестерази у 1,3 раза (р<0,05), орнітинкарбомоїлтрансферази у 1,3 раза (р<0,05), сорбітолдегідрогенази у 1,2 раза (р<0,05), що зумовлює порушення мембраностабілізуючої, енергозабезпечуючої, білок-синтезуючої і детоксикаційної функції печінки.
3. В умовах странгуляційної гострої тонкокишкової непрохідності у стінці кишки на фоні ішемічних розладів спостерігаються явища еюніту, які не мають специфічних ознак, а ультраструктурно проявляються порушенням цілісності плазмолеми стовпчастих клітин, розрідженням мікроворсинок, збільшенням кількості вакуолей, що спричиняє виражене порушення всмоктувальної здатності кишкового епітелію. По мірі збільшення тривалості кишкової непрохідності спостерігаються деструктивні процеси в гепатоцитах,

які наростають до 72 год. і проявляються деструкцією мітохондрій, активацією лізосомального апарату, парціальним каріорексисом.
4. У хворих на странгуляційну гостру тонкокишкову непрохідність на фоні ендогенної інтоксикації спостерігаються зниження рівня мікроелементів у цільній крові – заліза у 1,3 раза (р<0,05), міді у 1,4 раза (р<0,05) і цинку у 1,5 раза заліза, рівень міді знижується у 1,3 раза і у сироватці крові (р<0,05), натомість зростають рівні заліза у 1,6 раза (р<0,05) і цинку у 1,5 раза (р<0,05) у сироватці крові. Дані зміни корелюють із тяжкістю ентеральної недостатності.
5. Застосування у лікуванні меглюміну натрію сукцинату значно поліпшило морфо–функціональний стан тонкої кишки – відновилися форма і висота ворсинок, епітеліальне покриття змінилося від плоского до призматичного, зникли прояви запальної реакції в стромі ворсинки. У динаміці нормалізація слизової оболонки тонкої кишки відбувається в привідному відділі при 12– і 24–годинній непрохідності від 20 см, при 36–годинній непрохідності – від 30 см, при 48–годинній – від 40 см і при 72–годинній – від
50 см. У привідному відділі нормалізація зафіксована при 12–, 24– і 36–

годинній непрохідності на відстані 10 см, 48– і 72–годинній – на відстані 20 см.

6. Враховуючи морфо–гістохімічні дослідження функціонального стану кишки при гострій тонкокишковій непрохідності, найоптимальнішими межами резекції ушкодженої петлі кишки є наступні: при 7–10 балах необхідність виконання резекції 40 см привідного та 20 см відвідного відділів тонкої кишки, при 10–13 балах – 50–55 см привідного та 30–35 см відвідного відділів, при 14 балах і більше – 60–65 привідного і 35–40 см відвідного відділів.
7. Застосування запропонованої тактики, яка включає шкалу визначення розмірів резекції кишки, інтестинальний лаваж, і включення до периопераційної терапії дезінтоксикаційної, антигіпоксантної, антиоксидантної та гепатопротекторної терапії дозволяє досягнути зниження показників ендогенної інтоксикації, так лейкоцитарний індекс інтоксикації знизився у 5,8 раза (р<0,05), індекс інтоксикації у 8,7 разів (р<0,05), молекули середньої маси

у 2 рази (р<0,05), знизити наростання показників пероксидного окиснення ліпідів –малоновий альдегід у 1,7 раза (р<0,05), дієнові коньюгати у 2 рази (р<0,05) із підвищенням активності ферментів антиоксидантного захисту – церулоплазміну у 1,2 раза (р<0,05), насиченість залізом трансферину у 1,3 раза (р<0,05), каталази у 1,4 раза (р<0,05), відновити бар’єрну, моторно– евакуаторну, секреторну і всмоктувальну функції тонкої кишки з одночасною нормалізацією показників мікроелементного гомеостазу в значно коротші терміни.
8. Впровадження розпрацьованого комплексного діагностично– лікувального алгоритму при гострій тонкокишковій непрохідності дозволило зменшити післяопераційну летальність на 6,1%, частоту післяопераційної органної дисфункції – на 15,3%, кількість інтраабдомінальних ускладнень – на
11,9%, скоротити ліжко–день на 25,4%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики раннього порушення як функціонального стану так і печінкової недостатності у хворих на гостру тонкокишкову непрохідність необхідно визначати показники активності органоспецифічних індикаторних, екскреційних та секреційних ферментів сироватки крові –аргінази, холінестерази, орнітинкарбомаїлтрансферази, сорбітолдегідрогенази, лактатдегідрогенази та лужної фосфатази, як ранніх, високочутливих маркерів функціонального стану клітинних мембран гепатоцитів: білоксинтезувальної, детоксикаційної, сечовиноутворювальної, енергозабезпечувальної та видільної функції печінки.
2. У плані лікувально–діагностичного алгоритму хворим на странгуляційну гостру тонкокишкову непрохідність необхідно проводити визначення активності церулоплазміну, як маркера печінкової недостатності і розвитку поліорганної дисфункції.
3. Хворим на гостру тонкокишкову непрохідність необхідно проводити антигіпоксантну, антиоксидантну та гепатопротекторну терапію за допомогою препарату меглюміну натрію сукцинату в периопераційному періоді (по 400 мл на добу, крапельно. Швидкість введення не більше 90 крап./хв.).
4. Боротьба з ендогенною інтоксикацією повинна починатися в доопераційному періоді (декомпресія і санація шлунка і товстої кишки) на початку операції (інтубація і санація привідної петлі тонкої кишки,) і в кінці операції (інтубація і санація всієї тонкої кишки), а також в післяопераційному періоді (лаваж тонкої кишки – 4 рази на добу 0,9% Na Cl).
5. Інтубація тонкої кишки з дезінтоксикаційною та декомпресійною метою повинна тривати 4 – 5 діб (до відновлення сталої чіткої перистальтики), а з каркасною – 10 – 14 діб При хірургічному лікуванні странгуляційної ГТКН розмір резекції життєздатної кишки необхідно визначати за бальною шкалою розмірів резекції кишки (ШВРР), яка передбачає: при 7 – 10 балах необхідність

виконання резекції 40 см привідного та 20 см відвідного відділів тонкої кишки, при 10 – 13 балах – 50 – 55 см привідного та 30 – 35 см відвідного відділів, при
14 балах і більше – 60 – 65 привідного і 35 – 40 см відвідного відділів.

6. При відновленні перистальтики для активації ферментних систем тканинного дихання енергетичного обміну, кровотворення, імунологічних реакцій ентеральне харчування повинно містити мікроелементи міді, цинку та заліза.