Соловйов Олексій Іванович. Ультразвукові та біохімічні маркери першого триместру в прогнозуванні акушерських ускладнень вагітності

Короткий опис

Соловйов Олексій Іванович. Ультразвукові та біохімічні маркери першого триместру в прогнозуванні акушерських ускладнень вагітності. : Дис... канд. наук: 14.01.01 - 2009.

Соловйов О. І. Ультразвукові та біохімічні маркери першого триместру в прогнозуванні акушерських ускладнень вагітності. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 акушерство та гінекологія. Національна медична академія імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.
Вивчалися можливості використання просівних досліджень І триместру для прогнозування пізніших акушерських ускладнень вагітності. Розглядалися такі дані: анамнестичні, двохвимірної і трьохвимірної ехографії, допплерографії, лабораторних досліджень маркерів РАРР-А і -ХГЛ, імунологічних досліджень вагітних і пато-морфологічних досліджень плацент, катамнезу щодо вагітностей та новонароджених. Визначено, що у передбаченні таких акушерських ускладнень, як затримка розвитку плода, гіпертензія вагітності, прееклямпсія, передчасні пологи найбільше значення має поєднання: наявності ранніх діастоличних виїмок на спектрах обох маткових артерій; показників опору в маткових артеріях >0,8 та пульсації >2,0; зменшення об’ємів плода і плаценти; зниження менше 0,35 МоМ вмісту РАРР-А і -ХГЛ. Не знайдено кореляції з товщиною КП плода. Якщо відповідь імунної системи є достатньо активною, відбувається компенсаторна морфологічна перебудова плацент, що нормалізує материнсько-плодовий кровоплин. Запропоновано календар просівних досліджень, який у всіх категоріях пацієнток дозволяє вчасно, з високою ефективністю, без додаткових досліджень і витрат знаходити переважну більшість можливих ХА, вад розвитку плодів, ознаки вірогідних пізніших акушерських ускладнень. Такий календар сприяє втіленню у життя підходу «Плід як пацієнт», залученню до співпраці ще на допологовому етапі неонатологів та членів родини для оптимізації разом із акушерами-гінекологами перинатальної допомоги дітям.

Просівні поєднані дослідження (ППД) І триместру за методом FMF в 11+013+6 для пошуку хромосомних аномалій (ХА) мають високу ефективність: чутливість 100%; специфічність 98,5%при хибно-позитивних 1,5%і точність діагностики 98,58%. У групі ДРТ частка плодів із ХА та вадами розвитку виявилася вдвічі більшою, ніж у групі ПВ: 9,91%проти 4,5%.

Середні значення КТР, комірцевого простору, ЗВ об’єми плодового міхура, плаценти та плода у жінок із вагітностями після ДРТ та із ПВ суттєво не відрізнялись, але співвідношення об’єму плаценти до об’єму плода в групі після ДРТ було достовірно більшим; у жінок із ускладненими природніми вагітностями відзначалось суттєве зменшення об’єму плаценти (3В V Пл. та 3В V Пл./КТР були достовірно меншими), особливо в підгрупі зі зміненими біохімічними маркерами.
Опір кровоплину в маткових артеріях при неускладнених вагітностях після ДРТ достовірно нижчий за такий при ПВ: ПІ, ІО та частка двобічних РДВ, відповідно, 1,42±0,05, 0,68±0,01 та 22,62%проти 1,46±0,04, 0,69±0,01 та 25,49%. В разі ускладнених вагітностей опір кровотоку в групі ДРТ також менший за такий при ПВ: ПІ, ІО та відсоток двобічних РДВ, відповідно, 1,55±0,11, 0,71±0,03 та 48,78%проти 1,82±0,12, 0,76±0,02 та 56,82%. Діагностичну вартість для прогнозу акушерських ускладнень вагітності серед УЗ ознак мають 3В V Пл./КТР1,0 і 3В V П/КТР<0,35 та показники ВОК у маткових артеріях двобічні РДВ при ІО>0,8 і ПІ>2,0 (особливо, у поєднанні зі зміненими біохімічними маркерами).
Діагностичну вартість у І триместрі для прогнозу акушерських ускладнень вагітності серед біохімічних маркерів мають: для вагітностей після ДРТ РАРР-А<0,30 МоМ або >3,0 МоМ та -ХГЛ0,37 МоМ (особливо у поєднанні з високим опором кровоплину); для ПВ РАРР-А<0,30 МоМ і -ХГЛ>3,0 МоМ (при поєднанні з ВОК).

У вагітних після ДРТ та жінок із ПВ суттєво відрізняється первинний рівень активації імунної системи. Після ДРТ відзначається збільшення кількості та активності всіх основних класів та підкласів лейкоцитів та лімфоцитів у порівнянні до ПВ при збережених співвідношенні імунокомпетентних клітин та балансі цитокінів Тх1 та Тх2 типів. Компенсаторні імунні зміни в разі недостатньої перебудови судинного русла при інвазії трофобласту мають різні механізми у жінок після ДРТ та із ПВ. При ПВ відбувається загальна активація периферійної імунної системи зі збільшенням кількості й активності імунних клітин із зсувом балансу Тх1/Тх2 в бік першого типу. При вагітностях після ДРТ попередньо підвищена активність всієї системи зберігає сприятливий для вагітності високий рівень Тх2 типу.
Висока цитолітична активність ПК є попередньо існуючим негативним імунним фактором, що спостерігається в групі пацієнтів із високим опором кровоплину у маткових артеріях, може слугувати додатковим прогностичним маркером виникнення можливих ускладнень вагітності.
Морфологічні макро- та мікроскопічні риси плацент у жінок із фізіологічним перебігом вагітності в основному (70%) відповідають терміну вагітності, в переважній більшості випадків із ускладненнями вагітності наявна матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності.
Перебіг вагітностей після ДРТ у порівнянні з ПВ відрізняється більшою кількістю акушерських ускладнень (19,6%проти 13,84%). При фізіологічних вагітностях перинатальні показники у жінок після ДРТ та із ПВ практично співпадають, в разі акушерських ускладнень клінічні показники в групі ПВ були навіть гіршими. Вважаємо, що це є, з одного боку, наслідком меншої уваги при спостереженні вагітностей у жінок із ПВ, з другого боку, наслідком недостатніх компенсаторних перебудов у жінок із ПВ після порушеної інвазії трофобласту в ранніх термінах вагітності.
ППД І триместру в 11+013+6 можна ефективно використовувати для прогнозу акушерських ускладнень, обумовлених порушенням інвазії трофобласту: СЗВУРП, гіпертензія вагітності, прееклампсія, передчасні пологи. Створення групи умовного ризику із пацієнток, що мають ознаки високого опору кровоплину в обох маткових артеріях, змінені показники PAPP-A та -ХГЛ, збільшену кількість та цитолітичну активність ПК периферичної крові, зменшений 3В об’єм плаценти допомагатимуть цільовому пошукові патологічних ознак під час наступних просівних УЗ досліджень ІІ і ІІІ триместрів згідно запропонованим рекомендаціям.