СТАН МІНЕРАЛЬНОГО ТА ІМУННОГО ДИСБАЛАНСУ ПРИ РІЗНИХ КЛІНІЧНИХ ФОРМАХ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ У ДІТЕЙ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ УКРАЇНИ
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
На правах рукопису

Горбась Вікторія Анатоліївна

УДК: 616.24-002-098-092.19-053.2

СТАН МІНЕРАЛЬНОГО ТА ІМУННОГО ДИСБАЛАНСУ ПРИ РІЗНИХ КЛІНІЧНИХ ФОРМАХ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія
дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Сміян Олександр Іванович,
доктор медичних наук, професор

Суми 2007

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ..............................................................................................4
ВСТУП..............................................................................................................................5
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ................................................................................13
1.1. Сучасні уявлення про етіологію та патогенез негоспітальних пневмоній у дітей старшого віку.............................................................................................13
1.2. Основні напрямки і механізми порушень імунологічного статусу у дітей...21
1.3. Значення змін мікроелементного гомеостазу у дітей з бронхолегеневою патологією....31
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ............................................38
2.1. Об’єм досліджень....38
2.2. Методи дослідження ..39
2.3. Клінічна характеристика обстежених хворих .....................................43
2.4. Клінічна характеристика здорових дітей..61
РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ МІКРОЕЛЕМЕНТНОГО СКЛАДУ СИРОВАТКИ КРОВІ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ НА ОСНОВІ ВИВЧЕННЯ КОНЦЕНТРАЦІЇ ЦИНКУ, МІДІ, ЗАЛІЗА ТА ХРОМУ..62
3.1. Цинк.................64
3.2. Мідь..69
3.3. Залізо....73
3.4. Хром.77
РОЗДІЛ 4. СТАН ОСНОВНИХ ПОКАЗНИКІВ ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ ДІТЕЙ З НЕГОСПІТАЛЬНИМИ ПНЕВМОНІЯМИ В ДИНАМІЦІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ОЦІНКИ ГУМОРАЛЬНОЇ ЛАНКИ ТА СТАНУ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ.....82
РОЗДІЛ 5. РІВЕНЬ ПРОЗАПАЛЬНОГО ТА ПРОТИЗАПАЛЬНОГО ІНТЕРЛЕЙКІНІВ ПРИ ЗАПАЛЕННІ ...................................................107
РОЗДІЛ 6. ВЗАЄМОЗВ`ЯЗОК МІКРОЕЛЕМЕНТНОГО ТА ІМУННОГО ГОМЕОСТАЗУ У ДІТЕЙ З НЕГОСПІТАЛЬНИМИ ПНЕВМОНІЯМИ117
РОЗДІЛ 7. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ТА ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ „цИНКТЕРАЛ” у КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ДІТЕЙ З НЕГОСПІТАЛЬНИМИ ПНЕВМОНІЯМИ....128
7.1. Вплив цинктералу на клінічний перебіг негоспітальних пневмоній у дітей....132
7.2. Вплив цинктералу на вміст мікроелементів у сироватці крові у дітей з негоспітальними пневмоніями.136
7.3. Вплив цинктералу на показники імунного статусу у дітей з негоспітальними пневмоніями...............................................138
7.4. Вплив цинктералу на рівень цитокінів: IL-4, IL-8 у сироватці крові у дітей з негоспітальними пневмоніями.140
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ...148
ВИСНОВКИ.................177
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.179
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ181

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

ІЛ інтерлейкіни (IЛ-4, IЛ-8)
CD3+ - Т-лімфоцити
CD4+ - Т-хелпери
CD8+ - цитотоксичні Т-лімфоцити
CD16+ - NK-клітини
CD22+ - В-лімфоцити
ФНП фактор некрозу пухлин
ФІМ фактор, інгібуючий міграцію
МФ макрофаги
ІКК імунокомпетентні клітини
КГ контрольна група
НП негоспітальна пневмонія
Ig імуноглобуліни (3 класа: А, М, G)
МЕ мікроелементи
Cu мідь
Fe залізо
Zn цинк
Cr - хром

ВСТУП
Актуальність теми

Хвороби органів дихання є однією із найважливіших проблем у сучасній педіатрії, оскільки до цього часу, незважаючи на існуючі методи профілактики і лікування, вони продовжують займати значну питому вагу та провідне місце у структурі дитячої захворюваності [31, 168, 206].
Патологія бронхолегеневої системи є однією з найпоширеніших у дитячому віці, особливо це стосується негоспітальних пневмоній (НП). За даними всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) продовжує зберігатися значна летальність від НП (1-2 %), а за останнє десятиріччя відмічається навіть тенденція до їх росту [80]. Пневмонія продовжує залишатися найбільш поширеною хворобою людини, вона і в ХХІ столітті є важливою медико-соціальною проблемою. В останні роки рівень захворюваності на негоспітальну пневмонією у дитячому віці не знижується, а навпаки має тенденцію до росту [6]. Захворюваність на НП серед дітей у віці від 0 до 14 років за останні роки збільшилася майже в 2 рази порівняно з 70-ми роками, при цьому зріст загальної захворюваності відбувся не за рахунок дітей до 1 року життя, а за рахунок дітей шкільного віку [118].
За останні роки офіційні статистичні дані та результати спеціальних досліджень свідчать про погіршення стану здоров’я та фізичного розвитку дитячого населення України, спостерігається ріст числа дітей, що захворіли на пневмонію, особливо проживаючих у великих містах. Більше це стосується дітей шкільного віку, що обумовлено дією комплексу як медико-біологічних, так і соціальних факторів, пов’язаних з адаптацією дитини до шкільних навантажень. Дитячий організм схильний до все більшого навантаження різними ксенобіотиками, алергенами, мікрофлорою та іншими агресивними факторами несприятливого екологічного середовища мегаполісу і промислових підприємств. Висока напруженість адаптаційних механізмів у дитячому віці під впливом багатьох стресогенних факторів у значній частині випадків призводить до зриву адаптації та розвитку захворювання [28, 84, 88, 89, 113, 126, 134].
Незважаючи на різноманіття проведених наукових дослідів у плані вивчення етіології, патогенезу, стану імунітету, діагностики та лікування пневмоній, багато питань залишаються невирішеними на даний момент.
Здоров’я дитини в значній мірі залежить від повноцінності імунного захисту, зокрема високої антиінфекційної резистентності. Система імунітету одна із перших страждає при дії екстримальних факторів природного середовища, а її порушення лежать в основі захворювань, які супроводжуються запальними процесами. Необхідно підкреслити, що питання імуноетіопатогенезу залишаються дискусійними та остаточно невирішеними проблемами, від розв’язання яких безумовно залежить формування терапевтичної тактики, перебігу та профілактики пневмоній. При цьому особливе місце відводиться інтерлейкінам, які є регуляторами імунної системи.
З іншого боку також важлива роль належить підтримці оптимального мінерального балансу. Недостатність мікроелементів (МЕ) небезпечна тим, що клінічно довготривало не проявляється і може призвести до значного порушення обміну речовин. Разом з тим існує необхідність ідентифікувати клінічні еквіваленти того чи іншого дефіцитного стану.
Усі патологічні стани, в тому числі і НП, в тій чи іншій мірі спричинені дефіцитом, надлишком чи дисбалансом біоелементів. На жаль, сучасна медицина недооцінює роль біоелементів в етіології та патогенезі багатьох захворювань. В літературі зустрічаються поодинокі дані про взаємозв’язок вмісту МЕ з характером перебігу захворювання при НП [110].
Кожна нозологія, в тому числі і пневмонія, має свій елементний „портрет”, що відображає як фон, на якому перебігає дане захворювання, так і участь окремих елементів у його патогенезі.
У зв’язку з цим актуальним залишається вивчення імунного та мікроелементного гомеостазу у дітей із пневмоніями. Це дозволить при їх дефіциті використовувати у комплексному лікуванні запалення легеневої тканини препаратів, які б мали у своєму складі ті чи інші МЕ.

Зв’язок роботи з науковими програмами і темами
Дисертація виконана в рамках наукової програми Сумського державного університету медичного інституту за темою „Вивчення впливу несприятливих зовнішніх чинників у Сумській області на стан здоров’я населення” (номер державної реєстрації 0105 U 002471). Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії та дитячих інфекцій „Особливості перебігу бронхолегеневих захворювань у дітей: діагностика і лікування”. Автором у рамках даної роботи проведено вивчення мікроелементного та імунного складу сироватки крові у хворих дітей з пневмоніями в динаміці лікування. Робота виконана на базі інфекційного відділення № 2 Сумської міської дитячої клінічної лікарні (СМДКЛ) та пульмонологічного відділення Сумської обласної дитячої клінічної лікарні (СОДКЛ), лабораторій при кафедрі нормальної анатомії медичного інституту Сумського державного університету медичного інституту (Сум ДУ), лабораторій ВАТ „Selmi”, імунологічній лабораторії Сумської обласної дитячої клінічної лікарні (СОДКЛ) та імунологічній лабораторії Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО).

Мета і завдання дослідження

Уточнити патогенетичні механізми розвитку негоспітальних пневмоній шляхом оцінки порушення мікроелементного складу сироватки крові, розладів збоку імунної системи та обгрунтувати корекцію існуючих методів лікування.
Для досягнення поставленої мети пропонується вирішити такі завдання:
1. Встановити особливості клінічної маніфестації та перебігу пневмоній у дітей в залежності від віку, статі та проаналізувати їх взаємозв‘язок на сучасному етапі.
2. Дослідити особливості стану мікроелементного складу сироватки крові у дітей, хворих на НП, на основі вивчення концентрації цинку, заліза, міді та хрому.
3. Вивчити стан основних показників імунологічного статусу дітей, хворих на НП, в динаміці захворювання за допомогою оцінки гуморальної ланки (динаміки імуноглобулінів сироватки крові G, А, M), стану клітинних імунних реакцій (СD3+-, СD4+-, СD8+-, СD22+, СD 16+ - лімфоцитів) та прозапального (ІЛ-6) і протизапального (ІЛ-4) цитокінів.
4. Визначити зміни мікроелементного складу сироватки крові та діагностичні ознаки імунного статусу у хворих дітей на негоспітальну пневмонію, які дозволять розробити критерії тяжкості перебігу та прогнозу захворювання.
5. З’ясувати та оцінити зв‘язок між змінами у біоелементному та імунному гомеостазі у дітей з пневмоніями.
6. Розробити та апробувати оптимальну схему лікування хворих на негоспітальну пневмонію шляхом корекції біоелементних порушень та обгрунтувати доцільність використання цинктералу в комплексному лікуванні НП у дітей і вивчити його ефективність.

Об’єкт дослідження

Хворі діти з діагнозом негоспітальна пневмонія, які знаходились на лікуванні з приводу цієї патології в інфекційному відділенні № 2 СМДКЛ та пульмонологічному відділенні СОДКЛ. Здорові діти, які знаходились під наглядом у міських дитячих поліклініках № 1 та № 2.

Предмет дослідження

Стан мікроелементного складу сироватки крові хворих на негоспітальну пневмонію дітей у динаміці лікування в лабораторіях кафедри нормальної анатомії Сумського державного університету та лаборатоії ВАТ „Selmi”; стан імунної системи цих дітей в імунологічній лабораторії СОДКЛ та імунологічній лабораторії ХМАПО.

Методи дослідження

- детальний аналіз історій хвороб з діагнозом пневмонія для вивчення клінічних особливостей перебігу НП у дітей на сучасному етапі;
- оцінка мікроелементного спектру сироватки крові для визначення концентрації цинку, заліза, міді та хрому;
- оцінка стану імунітету (гуморальної ланки за домогою динаміки імуноглобулінів сироватки крові G, А, M, оцінки стану клітинного імунітету (СD3+-, СD4+-, СD8+-, СD22+- лімфоцитів), прозапального (ІЛ-6) і протизапального (ІЛ-4) цитокінів;
- статистична обробка цифрових даних.
Аналіз історій хвороб дітей з діагнозом НП проводився на базі інфекційного відділення № 2 СМДКЛ та пуль монологічного відділення СОДКЛ.
Дослідження мікроелементного складу сироватки крові проводилось за допомогою атомно абсорбційного спектрофотометра С115-М1 у лабораторії кафедри нормальної анатомії медичного інституту Сумського державного університету та за допомогою методу атомно-абсорбційної спектрофотометрії на апараті С 115 - М 1 з графітовим електротермічним атонізатором (графіт-5) в лабораторії ВАТ „Selmi”. Дослідження всіх ланок імунної системи проводились в імунологічній лабораторії на базі СОДКЛ та лабораторії ХМАПО.
Розробка та апробація оптимальної терапії для корекції біоелементних порушень проводилась дітям з діагнозом НП, які проходили курс лікування на базі інфекційного відділення № 2 СМДКЛ та пульмонологічного відділення СОДКЛ.
Отримані цифрові величини оброблені статистично на персональному комп’ютері з використанням пакета статистичних програм. Вірогідність різниці експерименту і контролю оцінювались із використанням критерію Ст‘юдента.
Наукова новизна роботи

У дисертаційній роботі визначені найбільш типові клінічні симптоми при негоспітальних пневмоніях у дітей, їх залежність від віку та статі на сучасному етапі. Вперше у дітей встановлений кореляційний зв‘язок між ступенем активності патологічного процесу в легеневій тканині та ступенем вираженості клінічних симптомів і біоелементним дисбалансом та імунними змінами. Показані зміни у мікроелементному гомеостазі та імунному статусі дітей з НП і проаналізований зв’язок між ними.
Обгрунтовано проведення оптимальної корекції дисбалансу мікроелементів у сироватці крові в дітей з негоспітальними пневмоніями.
Встановлена доцільність застосування у лікувальному комплексі НП препарату, який містить мікроелемент цинк, що сприяє більш швидкому затуханню запального процесу в легенях у дітей.

Практичне значення отриманих результатів

На основі проведених досліджень для виявлення ознак мікроелементного дисбалансу та імунних порушень при пневмонії у дітей рекомендовано у клінічній практиці досліджувати параметри імунологічної реактивності вміст популяцій і субпопуляцій лімфоцитів в крові, основних класів імуноглобулінів, ЦІК в сироватці крові ,показників фагоцитозу. Дослідження сироваткових IL-4, IL-8 у дітей з НП дозволяє рекомендувать моніторинг даних показників для оцінки ефективності та прогнозу захворювання.
На ранніх етапах діагностики НП необхідно включати наряду із загальноприйнятими методами дослідження визначення мікроелементного складу сироватки крові.
Порушення біоелементного спектру сироватки крові являється основою для включення в комплекс лікувальних заходів, направлених на корекцію порушень мікроелементів. Для підвищення ефективності лікування негоспітальних пневмоній у дітей шкільного віку рекомендовано використання в комплексному лікуванні препарату Цинктерал.
Результати дисертації впроваджені в роботу Сумської обласної та міської клінічної лікарень, Чернівецької міської дитячої лікарні, Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні, Запорізької клінічної лікарні пуль монологічного відділення. Основні положення й наукові розробки впроваджені у навчальний процес кафедри педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії та дитячих інфекцій медичного інституту, Сумського державного університету.

Особистий вклад пошукача

Автор самостійно проаналізувала й узагальнила основні результати наукових досліджень, які виконані вітчизняними та зарубіжними фахівцями з даної тематики, обгрунтувала актуальність та обсяг досліджень, провела підбір хворих, клінічне обстеження практично здорових дітей контрольної групи та доповнила комплекс лабораторного дослідження дітей, хворих на негоспітальну пневмонію. Самостійно забезпечила організацію та проведення досліджень: імунологічного, дослідження мікроелементного гомеостазу та лікування хворих дітей на негоспітальну пневмонію. Статистично опрацювала й проаналізувала результати досліджень, інтерпретувала їх, розробила схему терапії виявлених порушень, написала всі розділи дисертації, сформулювала основні положення та висновки, які виносяться на захист, оформила дисертаційний матеріал.
Основні результати, наведені в дисертації, отримані автором особисто. В працях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належить: збір і систематизація матеріалів, проведення досліджень, статистичне оброблення й аналіз результатів, підготовка публікації.

Апробація дисертації

Основні результати дисертаційної роботи були оприлюднені на таких наукових конференціях і конгресах: ІII Всеукраїнська науково-практична конференція викладачив, студентів та молодих вчених "Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини" (Суми, 2004, 2005, 2006, 2007); 78-а підсумкова наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, „Хист” (Чернівці, 2004); VIII Міжнародна науково-практичної конференція „Наука і освіта ‘ 2005” (Дніпропетровськ, 2005); ІХ, Х, XI міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); 66-ї наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2005); конгрес „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2006); Міжнародна науково-практична конференція (Ужгород, 2006).
У повному обсязі дисертація доповідалась і схвалена на міжкафедральному спільному засіданні кафедр внутрішньої медицини, сімейної медицини з курсом ендокринології, патоморфології з курсом судової медицини, нейрохірургії та неврології з курсами дерматовенерології, психіатрії, імунології, алергології та професійної патології, педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії та дитячих інфекцій медичного інституту Сумського державного університету, відділу невідкладної психіатрії та наркології Інституту психіатрії, неврології та наркології АМНУ ( Суми, 2007).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 21 наукова праця, з них 5 у журналах, включених ВАК України до переліку фахових видань, 16 у матеріалах конференцій та конгресів.

Список літератури

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове рішення наукового завдання підвищення ефективності лікування дітей з негоспітальними пневмоніями, шляхом включення цинктералу в комплекс лікувальних заходів на підставі вивчення клінічних, імунологічних та біоелементних особливостей у хворих дітей.
1. Негоспітальні пневмонії серед дітей шкільного віку частіше зустрічались у віці 6-12 років. Основними етіологічними збудниками негоспітальних пневмоній були: пневмокок (38,6%), гемофільну паличку (25,4%), мікоплазми (9,1%), золотистий стафілокок (6,1%). Клінічні прояви захворювання проявлялися у вигляді катарального (84,5%), гіпертермічного (57,2%), інтоксикаційного синдромів (57,2%) та синдрому дихальної недостатності (48,4%).
2. У дітей з негоспітальними пневмоніями спостерігався дисбаланс мікроелементів Zn, Cu, Fe, Cr. Вираженість таких порушень залежала головним чином від важкості перебігу захворювання і меншою мірою від віку дитини. Нормалізації виявлених порушень обміну мікроелементного складу в періоді реконвалесценції не наступала практично для всіх мікроелементів.
3. У дітей з негоспітальними пневмоніями на висоті запалення відмічалося виражений дефіцит цинку (р<0,001), причому його вміст у сироватці крові прямо залежав від гостроти та важкості запального процесу, що дозволяє вважати концентрацію цинку в сироватці крові маркером запального процесу при пневмоніях.
4. У дітей з негоспітальними пневмоніями відмічалися порушення імунологічного статусу (зниження вмісту CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, фагоцитарного числа та підвищення концентрації CD22+-лімфоцитів, Ig M, G, A і фагоцитарного індексу) (p<0,001), які залежали від гостроти запального процесу, тяжкості перебігу захворювання і в меншій мірі від віку дитини. Вони проявлялися в гострому періоді захворювання у вигляді пригнічення клітинної ланки імунітету та активації гуморальних факторів захисту. По мірі затихання запального процесу і зменшення клінічних проявів пневмонії практично всі відхилення імунного статусу мали тенденцію до відновлення, але повної нормалізації не наступає, що свідчить про наявність активності запального процесу навіть при відсутності клінічних проявів.
5. Продукція опозиційних інтерлейкінів 4 та 8 у дітей з негоспітальними пневмоніями порушена, що проявлялася зміною співвідношення ІЛ-8/ІЛ-4 зі значним збільшенням продукції прозапального інтерлейкіну 8 (р<0,001) на початку хвороби і зменшенням його продукції в кінці захворювання (р<0,001). Вираженість порушень залежала головним чином від гостроти активності запального процесу та важкості перебігу захворювання і не залежить від віку і статі дитини. Така залежність дозволяє вважати рівні вказаних цитокінів та їх співвідношення маркерами активності запального процесу. В динаміці захворювання спостерігалась тенденція до покращення цих показників, але повної нормалізації не визначали.
6. Застосування препарату, який містить цинк у складі комплексної терапії негоспітальних пневмоній у дітей приводило до більш швидкого клінічного ефекту (на 5 день захворювання зменшувався кашльовий симптом, біль в грудній клітці, відбувалась нормалізація перекуторного звуку в легенях, регресія хрипів) очевидно через модулюючий вплив на мікроелементний стан та імунний статус.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в роботу органів практичного охорони здоров’я рекомендується:
1. З метою оцінки ефективності проведеної терапії та визначення показників до проведення коригуючої терапії у дітей з НП доцільним є дослідження ЦІК в сироватці крові, показників фагоцитозу і рекомендується визначення вмісту популяцій і субпопуляцій лімфоцитів в крові, основних класів імуноглобулінів.
2. При вивченні сироваткових IL-4, IL-8 у дітей з НП виявлені їх зміни в динаміці захворювання в залежності від тяжкості перебігу, що дозволяє рекомендувать моніторинг даних показників для оцінки ефективності та прогнозу захворювання.
3. На ранніх етапах діагностики НП доцільно наряду із загальноприйнятими методами дослідження визначення мікроелементного складу сироватки крові.
4. Порушення біоелементного спектру сироватки крові являється основою для включення в комплекс лікувальних заходів, направлених на корекцію порушень мікроелементів. Для підвищення ефективності лікування негоспітальних пневмоній у дітей шкільного віку рекомендовано використання в комплексному лікуванні препарату Цинктерал.
Показаннями для включення препарату цинку в комплекс терапії при НП являються виражені клінічні симптоми: інтоксикація, виражений кашель різного характеру, дихальна недостатність, наявність фізикальних змін в легенях; і по можливості враховувати дані імунограми та зниження цинку у сироватці крові (менше 8 мкмоль/л).
Цинктерал хворим з НП рекомендовано призначати в перші три дні від моменту захворювання. Використовується стандартна доза препарату. Дітям від 6 до 12 років по 1 таблетці 1-2 рази на день, від 13 до 18 років по 1 таблетці 2-3 рази на день до чи після прийому їжі через 30 хвилин.
Тривалість терапії визначається загальним станом хворого і складає в середньому 14 днів в стаціонарі і після виписки хворого 2 тижні. При цьому у співвідношенні до протоколу лікування стан хворого оцінюється в стаціонарі лікарем і пацієнтом кожен день.
Простий спосіб введення, відсутність яких-небудь небажаних реакцій або ускладнень, пов’язаних з його використанням дозволяють рекомендувати його для широкого використання у лікуванні негоспітальних пневмоній у дітей шкільного віку.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абатуров А.Е. Современные представления о гомеостазе железа у человека // Современная педиатрия.-2007.-№1 (14).-С.105-112.
2. Абатуров О.Є., Височина І.Л. Вміст прозапальних інтерлейкінів (ІЛ-1β та ІЛ-6) у сироватці крові дітей з повторними та тривалими гострими респіраторними захворюваннями // Укр.мед. часопис.- 2002.-с. 9-10; 122-124.
3. Абатуров А.Е., Юлиш Е.И. Молекулярные механизмы неспецифической защиты респираторного тракта // Здоровье ребенка.-2006.- № 3.-С.89-94.
4. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А. Микроэлементозы человека. М.: Медицина, 1991. 496 с.
5. Амосова Є.М., Бойчак М.П., Стефанюк Н.Ф., Сидорова Л.Л., Сяба Н.С., Бутрим А.І. Імунні порушення і їх корекція у хворих первинною та вторинною пневмонією // Лікарська справа.-1998.-№3.-С.59-62.
6. Антипків Ю.Г., Ковальчук О.Л. Динаміка окремих субпопуляцій лімфоцитів у різні фази патологічного процесу у дітей з гострими пневмоніями та рецидивним бронхітом Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ // Перинатологія та педіатрія.-2001.-№1.-С.49-50.
7. Атаманова Е.В. Влияние лазеротерапии на состояние иммунитета при острой пневмонии у детей // Медицина сегодня и завтра.-2001.-№2.-С.102-105.
8. Бабенко Г.А. Микроэлементозы человека: патогенез, профилактика, лечение // Микроэлементы в медицине. - 2003. - № 2 (1). - С. 2-5.
9. Башкірова Л., Руденко А. Біологічна роль деяких есенційних макро- та мікроелементів // Ліки України.- 2004.- № 10.- С.59-65.
10. Белоусь A.M., Конник К.Т. Физиологическая роль железа. К.: Наук. думка, 1996.- 101 с.
11. Бережной В.В. Иммунокоррекция в педиатрии // Современная педиатрия.- 2005.- 1 (6).-С.57-63.
12. Бережний В.В., Марушко Т.В., Кожара Ю.О. Характеристика клітинного імунітету та цитокінового статусу у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом // ПАГ.-2006.- №1.- С.19-23.
13. Бережний В.В., Орлюк І.Б., Уніч Н.К., Курило Л.В., Корнєва В.В., Марушко Т.В., Гляделова Н.П. Сучасні принципи фармакотерапії гострої пневмонії у дітей // Журнал практичного лікаря. 2002. - № 4.- С. 4955.
14. Білобородова Н.В., Полухіна Г.М., Андрюшенко Є.В. Ефективність та безпека ступінчастої послідовної антибіотикотерапії позалікарняних пневмоній у дітей // Дитячий лікар.-2001.-№1.-С.29-33.
15. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение: Избранные лекции /Под ред. А.Н. Кокосова. Серия Мир медицины. СПб.: Издательство «Лань», 1999.-256с.
16. Бондаренко Г.П. Фактори природного імунітету у патогенезі гострих та затяжних пневмоній у дітей у віковому аспекті: Автореф.дис...д-ра мед.наук.-М., 1975.-С.30.
17. Бикова А.В., Іванов Н.М., Король О.І. Характеристика імунної системи при гострій пневмонії //Журн. мікробіології, епідеміології та імунології .-1982.-№4.-С.81-86.
18. Битюцька Т.М., Розанова М.В., Мунін А.Г., Мокіна Н.А. Ефективність санаторного етапу реабілітації дітей, що перенесли деструктивну пневмонію // Російський вісник перинатології і педіатрії.-2003.-№3.-С.59-60.
19. Бугланов А. А., Саяжена Е.В., Тураев А.Т. Биохимическая и клини­ческая роль железа // Гематол. и трансфузиол. - 2000. - Т. 36, Вып. 9. - С. 36-37.
20. Буковская Н.Г. Минеральный обмен // Малая медицинская энциклопедия.-М.: Большая российская энциклопедия.-1992.- Т.3-С.447-448.
21. Бутенко Г.М. Імунологія та імунопатологія // Журнал АМН України. - 1998. - №1. - С. 6 19.
22. Ваничкин А.А., Бушуева Н.Н., Дегтеренко Т.В. и др. Ускоренная первичная оценка иммунологического статуса человека: Методические рекомендации.-Одесса, 1990. - 24 с.
23. Васильева Г.И., Иванова И.А., Токавкина С.Ю. Кооперативное взаимодействие моно- и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно- и нейтрофилокинами // Иммунология.-2000.-№5.-С.11-16.
24. Верткин А.Л., Наумов А.В., Вовк Е.И., Алексанян Л.А., Верткина Н.В., Аринина Е.Н. Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2003.- Т.5., №4.- С.380-388.
25. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства. - К. : Наук. думка, 1998. - №1. - С. 5 53.
26. Волков І.К., Рачинський С.В. Використання формулярної системи у діагностиці та лікування захворювання легень у дітей // Російський педіатричний журнал.-2001.-№5.-С.30-31.
27. Волосовець О.П., Врублевська С.В. Клініко-діагностичне значення інтерлейкінів при алергічному риніті у дітей // ПАГ.- №2.- 2004.- С.36-39.
28. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии у детей // Мистецтво лікування. - 2003. - № 5. - С. 19 23.
29. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Юлиш Е.И. Антимикробная терапия распространенных заболеваний в детском возрасте // Практическое руководство для врачей.-Киев, 2004.- С. 43-53.
30. Визначення вмісту в сироватці крові імуноглобулінів класів A, G, M методом радіальної імунодифузії в агарі за Mancini G. et al. // СОДКЛ-Троіцька , Клімов В.Ю.-М.: Інститут імунології, 1999.
31. Височина І.Л. Клініко-імунологічна ефективність бронхо-муналу при імунореабілітації повторно та тривало хворіючи дітей // Современная педиатрия.-2006.-№ 3 (12).-С.102-104.
32. Гембицкий Е.В. Оценка иммунного статуса организма в лечебных учреждениях: Методическое пособие.- Ленинград, 1987.
33. Георгиянц М.А., Корсунов В.А., Пороша Н.С. Проблемы диагностики, лечебной тактики и рациональной антибиотикотерапии внебольничных пневмоний тяжелой степени у детей // Клиническая антибиотикотерапия.-2005.- № 6 (38).- С.5-8.
34. Горбась В.А. Зрушення клітинного імунітету у дітей, хворих на негоспітальну пневмонію // XI Міжнар. конгрес.-Тернопіль, 2007.-108с.
35. Горбась В.А. Клініко-епідеміологічні особливості перебігу гострих пневмоній у дітей // Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини: Зб. тез.-Суми, 2004.-45с.
36. Горбась В.А. Епідеміологічна характеристика гострих пневмоній // наука і освіта: Зб. тез.- Дніпропетровськ, 2005.-С.56-57.
37. Горбась В.А. Антибактеріальна терапія гострої позалікарняної пневмонії у дітей // досягнення сучасної медицини: Зб. тез.- Львів, 2005.-С.86-87.
38. Горбась В.А. Етіологія гострих позалікарняних пневмоній у дітей // Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини: Зб. тез.-Суми, 2005.-56с.
39. Горбась В.А. Негоспітальні гострі пневмонії у дітей: клінічні особливості перебігу та діагностичні критерії // Вісник Сум ДУ.-2005.-№3 (75).-С.125-128.
40. Горбась В. Клініко-епідеміологічні особливості перебігу гострих пневмоній у дітей // IX Міжнар. конгрес.-Тернопіль, 2005.-86с.
41. Горбась В.А. Особливості імунного статусу дітей, хворих на пневмонію // ХИСТ.-2004, вип. 5.-С.16-17.
42. Горбась В.А. Особливості мінерального обміну у дітей з пневмоніями // IV Міжнар. конференція.- Ужгород, 2006.-С.121-122.
43. Горбась В.А. Порушення обміну цинку у дітей з негоспітальними гострими пневмоніями // Х Міжнар. конгрес.- Тернопіль, 2006.-96с.
44. Горбась В.А. Вміст сивороточного заліза крові у дітей шкільного віку, хворих на гостру пневмонію // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез.- Харків, 2006.-С.78-79.
45. Горбась В.А. Стан гуморального імунітету у дітей шкільного віку з негоспітальними пневмоніями // Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. тез.-Суми, 2007.-С.126-127.
46. Горбась В.А., Сміян О.І., Бинда Т.П. Порівняльна характеристика перебігу позагоспітальних пневмоній у дітей різного віку // ПАГ.-2007.-№1.-С.34-36.
47. Горбась В.А., Місюра Н.В. Особливості клінічного перебігу негоспітальних пневмоній у дітей шкільного віку // Міжнар. конференція.-Суми, 2006.-78-79.
48. Горбась В.А., Сміян О.І., Січненко П.І., Романюк О.К. Стан основних показників імунологічного статусу дітей з негоспітальними пневмоніями // Вісник Сум ДУ.-2007.-№1 (75).-С. 105-114.
49. Григоренко А.П. Особливості імуноцитокінового гомеостазу у жінок з пролапсом тазових органів // ПАГ.-2006.- № 6.-С.76-79.
50. Громова О. А., Скальный А.В., Панасенко О.М. Структурный анализ и ферментативная антиокислительная активность нейрометаболических препаратов природного происхождения: церебролизина, церебролизата, билобила и актовегина // Микроэлементы в меди­цине. - 2001. - № 2 (1). - С. 23-27.
51. Дегтярёва М.В., Володин Н.Н., Бахтикян К.К., Солдатова И.Г., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Кривцунова Л.Н. Особенности продукции цитокинов, субпопуляционного состава лимфоцитов и функционального состояния нейтрофилов при неонатальных пневмониях и способы иммунокоррекции // Медицинская иммунология.-2000.-Т.2, №1.-С.69-76.
52. Дилягин В.М. Витамины и минералы при хронических заболеваниях легких у детей // Русский медицинский журнал.-2005.- Т.13., №21.- С.1413-11416.
53. Дука К.Д., Шарун І.Е. Особливості стану різних ланок імунітету у дітей раннього віку, що часто хворіють, з персистуючою бактеріальною інфекцією верхніх дихальних шляхів // ПАГ.-№6.- 2004.- С.16-19.
54. Євець Л.В., Орєхов С.Д., Орєхова Т.Д. Оцінка стійкості факторів, що забезпечують резистентність до ГРВІ у дітей // Тез. доп. 3 Національного конгресу по хворобах органів дихання. - СПб, 1-5 груд.1992 // Пульмонологія (додаток).- 1992.-№4.-Реф.124.
55. Єрмаков Е.В., Коломієць Н.М., Лєсков В.П. та ін. Про етіологічні та імунологічні паралелі у хворих із затяжними пневмоніями // Тер.-1982.-№4.-С.12-17.
56. Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. // Рос. мед. журн.-2000.- Т.8, №13-14.-С.25-30.
57. Заплатников А.Л., Иванов В.А., Леписева И.В. Внебольничные пневмонии в амбулаторной практике врача-педиатра // Русский медицинский журнал.-2005.- Т.13., №17.- С.1179-1187.
58. Зайферт М., Рван Гелдер, Ян-У-Хан, Шиффер У. Опасность профессионального воздействия марганца в Германии: токсичность, методы определения, предотвращение токсикозов // Микроэлементы в медицине. - 2002. - № 3 (4). - С. 7-12.
59. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Митин Ю.А. Клиническая иммунология: руководство для врачей.-СПб: Питер, 2001.-576с.
60. Ігнатьєва Г.А. Сучасні уявлення про імунітет (контури загальної теорії) // Патологічна фізіологія і експериментальна терапія.-2003.-№2.-С.2-7.
61. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - №3. - С. 9 16.
62. Казюкова Т.В. Дефіцит железа у детей и подростков // Лечебное дело.-2005.-№1.-С.10-16.
63. Калиман А.П., Баранник Т.В. Строение и биологические функции гемосвязывающих белков млекопитающих // Успехи современной биологии.- 2000.- Т.120, № 1.- С.60-72.
64. Касьянов Е.Н., Рубцова Т.П., Воронина О.Б., Самсыгина Г.А. // Оптимизация схемы антибактериальной терапии бронхолегочных заболеваний у детей // Педіатрія. - 1999. - № 1. - С. 71-74.
65. Карпеева Е.Е., Балева Л.С. Состояние щитовидной железы, периферической крови и системы иммунитета у детей, проживающих на территориях, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Российский вестник перинатологии и педиатрии . - 2001. - №3. - С. 51 55.
66. Кетлинский С.А. Современные аспекты изучения цитокинов // Russian journal of Immunology .-1999.-Vol.4 Suppl.1.-P.46-52.
67. Кетлинский С.А., Ищенко А.М. Цитокины и их антагонисты: теория и практика // Медицинская иммунология.-1999.- Т.1, №3-4.-С.16.
68. Квашніна Л.В., Родіонов В.П., Апуховська Л.І., Рачковська В.В. Вплив вітаміно-мікроелементних препаратів на остеопластичні та метаболічні процеси у дітей молодшого шкільного віку // Современная педиатрия.- 2006.- №3 (12).-С.113-115.
69. Квашніна Л.В., Родіонов В.П., Кузьменко Л.І., Несвітайлова К.В. Вплив препарату вітам на стан імунітету, антирадикального та антиперикисного захисту у дітей молодшого шкільного віку // ПАГ 2004.-№6.-С.49-52.
70. Квашніна Л.В., Родіонов В.П., Рачковська В.В. Мікроелементози та їх корекція біотиками у дітей молодшого шкільного віку // Современная педиатрия.- 2006.-№ 2 (11).-С.75-77.
71. Кірсанова Т. Імунний статус дітей, хворих на тяжкі форми ротавірусної мікст-інфекції // XI Міжнар. конгрес.-Тернопіль, 2007.-112с.
72. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред. А.В. Караулова.-М.: Медицинское информационное агентство, 2002.-651с.
73. Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций: Автореф. дис докт. мед. наук.- Смоленск, 2004.
74. Кобец Т.В., Гуляев Г.К., Ботвиньев О.К. Состояние иммунной системы и неспецифических факторов защиты у детей, больных острой пневмонией // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. - №10. - С. 73.
75. Костроміна В.П., Речкіна О.А., Усанова В.О. Сучасні підходи до лікування захворювань органів дихання у дітей (методичні рекомендації) // Український пульмонологічний журнал.-2005.-№.3.-С.68-72.
76. Кравчук Б.О., Стинич О.А., Сокур П.П., Серденко Б.Б., Біляк М.Ю. Показники клітинного імунітету при обструктивному бронхіті у дітей раннього віку з гіперплазією тимусу // Современная педиатрия.- 2005.- 1 (6).-С.53-55.
77. Кудрин А.В. Микроэлементозы человека (Лаборатория клин. фармакологии имперского колледжа медицины, Лондон, Великобритания) // Междунар. мед. журнал. 1998. №11-12. С. 1000-1006.
78. Лапшин В.Ф., Уманець Т.Р., Несвітайло К.В. Імунореабілітація дітей з рецидивним бронхітом // Современная педиатрия.- 2007.-№ 1 (14).-С.48-52.
79. Лещенко І.В., Бобилєва З.Д. Позалікарняні пневмонії: діагностика і лікування // Атмосфера. Пульмонологія і алергологія. 2002. - №3.- С.19 - 22.
80. Лебедева М.Н., Гаврилов О.В. Новые подходы к прогнозированию лечения ВП у лиц молодого возраста // Пульмонология.-2005.-№3.-С.48-51.
81. Лінчевський Г.Л., Воробйова О.В. Стан прозапальних імуноцитокінів у недоношених новонароджених при внутрішньоутробній бактеріальній інфекції // Здоровье ребенка.-2006.- № 2.- С.31-32.
82. Лінчевський Г.Л., Воробйова О.В. Стан прозапальних імуноцитокінів у недоношених новонароджених при внутрішньоутробній бактеріальній інфекції // Здоровье ребенка.-2006.- № 3.-С.7-8.
83. Лисица А.В., Соодаева С.К., Климанов И.А. Липосомальная терапия в пульмонологии: от теории к практике // Атмосфера. Пульмонология и аллергология.-2005.-№4.-С.34-36.
84. Лук’янова О.М. Наукові аспекти вирішення проблеми зниження дитячої захворюваності в Україні // Журнал АМН України 1996.-№2.-С.334-343.
85. Лупініс О.В., Фролов О.К. Оцінка клітинного імунітету у дітей з бронхолегеневою патологією // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.-№4.-С.21-23.
86. Ликова Є.А., Воробйов А.А., Боковий А.Г., Каракас Н.В., Євсєєва Л.Ф. Асоціативна інфекція при гострих бронхолегеневих захворюваннях у дітей // Вісник російської академії медичних наук.-2003.-№6.-С.9-12.
87. Майданник В.Г. Особливості та алгоритм антибактеріальної терапії гострої пневмонії у дітей // ПАГ.-2002.-№3.-С.24-29.
88. Майданник В.Г. Перспективи розвитку клінічної педіатрії в ХХІ столітті // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №1. - С. 8 12.
89. Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Сосновська Т.Є., Коваленко Я.Н. Ефективність протизапальної терапії Ереспалом гострої бронхолегеневої патології у дітей // ПАГ.-2007.- № 2.-С.35-38.
90. Майданник В.Г., Митин Ю.В. Диагностика, лечение и профілактика воспалительных заболеваний органов дыхания у детей.- К.: ООО «ИЦ Медпроминфо», 2006. - С.121-123.
91. Максимів В.В. Спонтанна продукція цитокінів та лейкотрієну В4 моноцитами/макрофагами периферійної крові у хворих на негоспітальну пневмонію // Український пульмонологічний журнал .-2006.-№1.-С.15-16.
92. Маргунов Б.А. Пневмонія у дітей грудного віку і морфофункціональні зміни в органах імунної системи // Медичний журнал Узбекистану.-1991.-№1.-С.46-48.
93. Маркелова Е.В., Гельцер Б.И., Корявченкова И.В., Костюшко А.В. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях // Оригинальные статьи.-2003.-№1.-С.47-49.
94. Мозолевський А.Ф. Захворюваність дітей та клініко-патогенетичні особливості захворювань легень: деякі концептуальні положення // Педіатрія на межі ХХ ст. - Дніпропетровськ, 1996.-С.110-113.
95. Мозолевський А.Ф. Класифікація найбільш поширених неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дітей (Проект клінічної класифікації) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №2. - С. 50- 55.
96. Мощич П.С. Стан здоров'я дітей в Україні та шляхи його покращання // Педіатрія, акушерство та гінекологія: Матеріали 10-го з'їзду педіатрів України "Проблеми педіатрії на сучасному етапі". - 1999. - №4. - С. 29.
97. Намазова Л.С., Ревякина В.А., Балаболкин И.И. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей // Педиатрия. - 2000. - №1. - С. 5667.
98. Никитина Н.А., Бабий И.Л. Актуальне вопросы заболеваний органов дыхания у детей и тактика антибактериальной терапии // Современная педиатрия.- 2005.- №4 (9).-С.51-53.
99. Новиков Ю.К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии // Русский медицинский журнал.-2006.- Т.14., №7.- С.537-543.
100. Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Медведєв В.П., Самохин И.В., Лень Л.В. Оптимизация программы иммунореабилитации детей с частыми инфекционными заболеваниями органов дыхания // Современная педиатрия.- 200