Старець Олена Олександрівна. Перебіг, фактори прогресування та лікування ВІЛ-інфекції у дітей

Короткий опис

Старець Олена Олександрівна. Перебіг, фактори прогресування та лікування ВІЛ-інфекції у дітей : Дис... д-ра наук: 14.01.10 2008

Старець О. О.Перебіг, фактори прогресування та лікування ВІЛ-інфекції у дітей. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 педіатрія. Одеський державний медичний університет, МОЗ України, Одеса, 2008.
Дисертацію присвячено оптимізації підходів до медичного спостереження та лікування дітей, інфікованих ВІЛ шляхом трансмісії від матері до дитини, з різними темпами прогресування захворювання на підставі вивчення факторів, що впливають на природний перебіг ВІЛ-інфекції, прогнозування темпів прогресування, змін перебігу при проведенні високоактивної антиретровірусної терапії та первинної профілактики опортуністичних захворювань.
У 207 дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, вивчені особливості природного перебігу захворювання. Для клінічних ознак і результатів загальноклінічних лабораторних досліджень вивчалися діагностична чутливість і специфічність з метою прогнозування швидкого прогресування захворювання. Особливості стану клітинної та гуморальної ланок імунітету були визначені з урахуванням клінічного варіанта перебігу ВІЛ-інфекції. Шляхом моно- та багатофакторного аналізу вивчені фактори, що впливають на швидкість прогресування ВІЛ-інфекції, ймовірність раннього розвитку ВІЛ-енцефалопатії. Виявлені актуальні біоетичні проблеми, що виникають при медичному спостереженні та лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей як фактори, що впливають на природний перебіг захворювання та ймовірність розвитку неефективності лікування.
Розроблено комплексний диференційований підхід до медичного спостереження і лікування дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, з урахуванням темпу прогресування захворювання, наявності потреби у застосуванні заходів запобігання білково-енергетичній недостатності та соціальному супроводі.

У дисертації представлено нове розв’язання наукової проблеми оптимізація медичного спостереження і лікування дітей з ВІЛ-інфекцією, інфікованих перинатальним шляхом, з розробкою диференційованого підходу до прогнозування перебігу захворювання, профілактики опортуністичних інфекцій, призначення лікувального харчування і антиретровірусної терапії на основі вивчення природного перебігу та факторів прогресування захворювання.

Швидке прогресування ВІЛ-інфекції у розвинуті стадії (ІІІ та IV, ВООЗ, 2006 р.) на першому році життя спостерігається у 30,43 % (95 % ДІ 23,7636,24 %) дітей, інфікованих шляхом перинатальної трансмісії, найчастішими проявами чого є тяжка затримка фізичного і нервово-психічного розвитку. У 71,50 % (95 % ДІ 65,8878,12 %) ВІЛ-інфікованих дітей захворювання прогресує у розвинуті стадії відносно повільно (від 1 до 3 років) і повільно (від 3 до 5 років); у 7,97 % (95 % ДІ 4,3011,70 %) хворих перебіг захворювання визначений як тривало прогресуючий у зв’язку з наявністю мінімальних клінічних проявів ВІЛ-інфекції та відсутністю імуносупресії у віці 5 років. Повільне прогресування супроводжується розвитком специфічних для ВІЛ-інфекції опортуністичних захворювань, пухлин і станів.
Для прогнозування швидкого перебігу захворювання на першому році життя високу діагностичну чутливість мають кандидоз у віці від 0 до 3 міс (ДЧ 0,94; ДС 0,34), затримка нервово-психічного розвитку (ДЧ 0,87; ДС 0,49) у перші 6 міс життя та спленомегалія (ДЧ 0,86; ДС 0,72). Високоспецифічними для прогнозування є захворювання на синусит або етмоїдит (ДЧ 0,06; ДС 0,98), інфекційні захворювання сечових шляхів (ДЧ 0,05; ДС 0,98), захворювання, спричинені групою герпесвірусів у перші 3 міс життя (ДЧ 0,11; ДС 0,98), збільшення привушних слинних залоз (ДЧ 0,02; ДС 0,99), інфекційні ураження шкіри (ДЧ 0,29; ДС 0,94), лейко-, лімфо- та гранулоцитопенія (ДЧ 0,04 0,13; ДС 0,971).
Доведене антенатальне інфікування асоціюється зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (ВШ 9,14; 95 % ДІ 2,4933,53), розвитком на першому році життя генералізованих бактеріальних інфекцій (ВШ 14,69; 95 % ДІ 3,4562,51), підвищеною смертністю (ВШ 9,19; 95 % ДІ 2,8629,52).
Встановлені патогенетичні імунологічні особливості у дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, залежно від характеру перебігу демонструють, що імуносупресія на першому році життя спостерігається вірогідно частіше у хворих зі швидким прогресуванням захворювання (ВШ 4,44; 95 % ДІ 1,3414,77) та супроводжується значними порушеннями гуморальної ланки імунітету гіпоімуноглобулінемією, підвищенням рівнів імуноглобулінів G, M, A
Перебіг ВІЛ-інфекції при перинатальному інфікуванні характеризується високим рівнем вірусного навантаження, який у середньому на першому році життя становив 487 294 копій у 1 мл плазми крові (95 % ДІ 6241980 830). Швидке прогресування ВІЛ-інфекції супроводжується активною реплікацією вірусу, високими (понад 100 000 копій у 1 мл плазми крові) значеннями вірусного навантаження, які спостерігаються вірогідно частіше у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (ВШ 5,87; 95 % ДІ 1,0832,00).
Три групи факторів біологічні, соціальні та материнські впливають на швидкість прогресування ВІЛ-інфекції у дітей. До групи біологічних факторів входять ЗВУР (ВШ 8,17; 95 % ДІ 4,1915,89) і недоношеність (ВШ 2,08; 95 % ДІ 1,034,64). Група соціальних факторів включає низький соціально-економічний рівень родини (ВШ 4,85; 95 % ДІ 2,57 9,13), паління (ВШ 6,26; 95 % ДІ 3,21 12,19) та вживання ін’єкційних наркотиків під час вагітності (ВШ 4,18; 95 % ДІ 2,217,91). Розвинуті стадії ВІЛ-інфекції (ВШ 5,79; 95 % ДІ 2,5013,37) і ЗПСШ (ВШ 3,41; 95 % ДІ 1,736,75) під час вагітності у матері об’єднані у групу материнських факторів. Найбільш статистично значущою є група соціальних факторів, які впливають на ризик швидкого прогресування ВІЛ-інфекції як анте-, так і постнатально (факторне навантаження 0,81).
Соціальні фактори впливають на ранній розвиток синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії і мають найвищі значення модулів факторного навантаження (>0,85) у багатофакторному аналізі. Серед соціальних факторів пренатальна експозиція вживання ін’єкційних наркотичних речовин є найбільш значущим фактором раннього розвитку ВІЛ-енцефалопатії (факторне навантаження 0,85).
Медичне спостереження дітей з ВІЛ-інфекцією і проведення їм лікування ускладнюються біоетичними проблемами, пов’язаними з особливостями епідемії ВІЛ-інфекції, низьким соціально-економічним рівнем сімей, порушенням прав дітей і випадками жорстокого поводження з ними. Низький соціально-економічний рівень сімей дітей з ВІЛ-інфекцією, який спостерігався у 43,53 % випадків, має доведений вплив на швидке прогресування захворювання, ранній розвиток синдрому виснаження та ВІЛ-енцефалопатії. Особливо тяжкі порушення прав дитини спостерігалися у сім’ях активних споживачів ін’єкційних наркотиків, у яких були задокументовані випадки поганого харчування дітей (25,12 %; 95 % ДІ 19,1030,89 %), дефекти догляду за дитиною (22,71 %; 95 % ДІ 17,2728,73 %); 68,42 % (95 % ДІ 58,7277,28 %) родин дітей з ВІЛ-інфекцією мали потребу у соціальному супроводі.
Профілактичне призначення ВІЛ-інфікованим дітям першого року життя TMP/SMX, незалежно від клінічного перебігу захворювання і ступеня імуносупресії, запобігає захворюванню на пневмоцистну пневмонію, на 46 % знижує захворюваність на рецидивний отит (АЗР 0,26; 95 % ДІ 0,120,40; КХЛП 4, 95 % ДІ 38), на 35 % на гострий гастроентероколіт (АЗР 0,30; 95 % ДІ 0,180,42; КХЛП 3, 95 % ДІ 25), на 23 % на гостру пневмонію (АЗР 0,22; 95 % ДІ 0,130,31; КХЛП 5, 95 % ДІ 38). Первинна профілактика пневмоцистної пневмонії є високоефективною як у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, так і з повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання, демонструє достатню безпечність.
Призначення антиретровірусного лікування демонструє достатню ефективність протягом 23 міс у хворих із різними темпами прогресування захворювання. Імовірність неефективності лікування у 3,4 разу вища (95 % ДІ 1,524,3) за призначення ВААРТ із використанням препаратів із групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, ніж із препаратами з групи інгібіторів протеази.
Розроблений диференційований комплексний підхід до медичного спостереження дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію, інфікованих перинатальним шляхом, який включає раннє визначення і прогнозування темпів прогресування захворювання на першому році життя, проведення профілактики опортуністичних захворювань, лікувального харчування і антиретровірусної терапії, організацію соціального супроводу, дозволяє своєчасно призначити лікування, запобігає розвитку синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії, покращує показники фізичного розвитку (ВШ 2,34 95 % ДІ 1,23 3,45) і якість життя та знижує смертність дітей від ВІЛ-інфекції.