Тактика хирургического лечения больных органическим гиперинсулинизмом опухолевого генеза Дугарова Римма Сангаевна

Короткий опис

Дугарова Римма Сангаевна. Тактика хирургического лечения больных органическим гиперинсулинизмом опухолевого генеза: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Дугарова Римма Сангаевна;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 125 с.
Тактика хирургического лечения больных органическим гиперинсулинизмом опухолевого генеза Дугарова Римма Сангаевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Дугарова Римма Сангаевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКОГО ГИПЕРИНСУЛИЗМА ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

1.1 Демографические данные

1.2. Характеристики опухоли

1.3. Гистологическая классификация (макроскопический и микроскопический вид)

1.4. Клинические проявления

1.5. Дифференциальная диагностика

1.6. Топическая диагностика

1.7. Хирургическое лечение

1.8. Послеоперационные осложнений

1.9. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Планирование и дизайн исследования

2.2. Статистическая обработка

2.3. Общая характеристика обследованных больных

2.4. Методы исследования

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКОГО ГИПЕРИНСУЛИНИЗМА ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

3.1. Результаты клинико-лабораторной диагностики ОГ опухолевого генеза

3.2. Методы топической диагностики

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОРГАНИЧЕСКИМ ГИПЕРИНСУЛИНИЗМОМ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

4.1. Сравнение миниинвазивных методик с традиционным открытым доступом

4.2. Сравнение органосберегающих и традиционных резекционных операций на поджелудочной железе

4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных органическим гиперинсулинизмом опухолевого генеза

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Гистологическая классификация (макроскопический и микроскопический вид)
Этапы морфологической диагностики НЭО включают гистологическую и иммуногистохимическую (ИГХ) оценку новообразования, которая проводится с учетом клинической информации.
Макроскопически инсулиномы чаще всего представляет собой округлое, хорошо очерченное, инкапсулированное образование. По консистенции опухоль твердая, но может быть мягкой при наличии кистозных полостей. Цвет варьируется от розового до темно-вишневого цвета. Часто хирурги сравнивают инсулиному по внешнему виду с «вишневой косточкой» [69].
Выделяют 5 типов гистологического строения: солидный, альвеолярный, трабекулярный, железистый и смешанный. Чаще встречаются солидный и трабекулярный варианты, напоминающие структуру островков Лангерганса и состоящие из полигональных светлых клеток с мелкозернистой цитоплазмой и бледными ядрами. Нередки сочетания с псевдожелезистыми, перицитарными и тубулярными участками, напоминающие протоки эндокринной части железы, более редок фиброзный вариант с гиалинозом стромы или отложениями амилоида. По данным Н.М. Кузина и А. В. Егорова (2001) по преобладающим гистологическим структурам 33,8% инсулином имели преимущественно солидное, 28,8% — трабекулярное, 15,4% — альвеолярное и по 5% — железистое и смешанное строение. В 64% опухолей преобладала паренхима, в 15% — строма и в 22% — в равной степени были представлены оба компонента [7].
Из-за разнообразия микроскопического строения одного патоморфологического исследования для установления инсулинпродуцирующей опухоли недостаточно. Поэтому применяется ИГХ диагностика, включающая определение антител к маркерам. ИГХ-маркеры делятся на общие (неспецифические), определяющие нейроэндокринную природу опухолей, и специфические, выявляющие продукты секреции и конкретный тип эндокринной клетки. Кроме того, обязательно уточняется степень злокачественности с учетом пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс Ki-67). Основными диагностическими ИГХ-маркерами, рекомендованными для практического применения, являются таковые, ассоциированные с секреторными гранулами: инсулин (Ins), хромогранин А (СgА) один из наиболее характерных неспецифических маркеров нейроэндокринной дифференцировки, связанный с плотными эндокринными гранулами (LDCV) и синаптофизин (Syn) маркер мелких везикул с нейротрансмиттерами (SLMV). Остальные маркеры, такие как CD56 (N-CAM), PGP9,5 и особенно NSE, обладают высокой чувствительностью, но не являются достаточно специфичными и не рекомендованы для рутинного использования в диагностике НЭО.
Национальной сетью многопрофильных онкологических учреждений США в 2019 году в дополнение к классификации ВОЗ 2017 года разработана система определения степени злокачественности НЭО (Таблица 1) (Grade, соответственно G1; G2; G3 по количеству митозов менее 2, от 2 до 20 и более 20), а также на основе оценки уровня пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс Ki67 (до 3, от 3 до 20 и более 20). Ключевым моментом является подсчет количества митозов в 50 полях зрения с наибольшей митотической активностью (результат выражается как среднее число митозов/10РПЗ) и определение индекса Ki-67 (клон MIB-1) как частоты окрашенных ядер при учете 2000 опухолевых клеток в областях наибольшей пролиферативной активности. Индекс Ki-67 является не только показателем злокачественного потенциала опухоли, который коррелирует с выживаемостью, но важным критерием в алгоритме лечения НЭО ПЖ [40, 60, 67].
Смешанные нейроэндокринные ненейроэндокринные образования (Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm (MINEN) Инсулиномы без признаков инвазии капсулы, но с увеличением плотности ядер и ядерно-цитоплазматического отношения, умеренной клеточной атипией, числом митозов 2-20 на 10 репрезентативных полей зрения, 3-20 % клеток, меченных маркером пролиферации Ki67 следует считать «пограничными» опухолями (с неопределенным потенциалом злокачественности), особенно если их размеры больше 2 см. Опухоли размером 3 см, с более 20 митозов на 10 репрезентативных полей зрения, содержащие более 20% клеток, меченных Ki67, скорее всего злокачественные и должны быть тщательно исследованы на наличие локальной инвазии сосудов, периневральных пространств или метастазов.
Методы топической диагностики
Первоначальным методом топической диагностики в большинстве наблюдений было трансабдоминальное УЗИ брюшной полости. Мы учитывали только исследования, выполненные в условиях нашего стационара у 47 больных. У 29 (61%) больных опухоль обнаружена при УЗИ. Стоит отметить, что пациенты часто поступали с верифицированным диагнозом или УЗИ проводилось после МСКТ. Типичные ультразвуковые признаки инсулином (однородность структуры, гипо- или изоэхогенность, гиперваскулярность, четкость и ровность контуров) выявлены у 20 (42%) пациентов (Рисунок 1). Результаты исследования расценены как сомнительные у 9 (19%) больных, так как выявленные изменения трактовались неоднозначно. Опухоль не была обнаружена у 18 (39%) больных. Причинами ложноотрицательных результатов были: размер опухоли менее 1 см, интрапаренхиматозное расположение, локализация опухоли в дистальных отделах ПЖ, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки у пациентов. При незидиобластозе были выявлены диффузные изменения ткани поджелудочной железы.
Характерные для высокодифференцированной опухоли Grade 1 рентгенологические признаки обнаружены у 45 (70%) больных [3] (Рисунок 2А):
гиперденсивность паренхимы опухоли в артериальную фазу контрастного усиления;
четкость контуров;
однородность структуры.
Для опухолей с более низкой степенью дифференцировки клеток характерные рентгенологические признаки отмечены у 10 (16%) больных (Рисунок 2Б):
изоденсная или гиподенсная в артериальную фазу контрастного усиления опухоль;
нечетким контуром:
неоднородной структуры.
Опухоль не удалось обнаружить у 9 (14%) больных. Лучевая диагностика незидиобластоза вследствие отсутствия прямых достоверных рентгенологических маркеров строилась на выявлении косвенных признаков, в частности увеличения объема всей железы или ее сегмента с признаками диффузной гиперваскуляризации (отмечено у 3 больных).
У 47 (88%) больных инсулинома обнаружена по данным МРТ, в том числе у 5 с отрицательным результатом предшествовавшей МСКТ. У оставшихся 4 больных, у которых ни при МСКТ, ни при МРТ не удалось обнаружить опухоль, опухоль обнаружена в результате эндоУЗИ и ангиографии с АСЗК. При незидиобластозе в 3 случаях было выявлено диффузное увеличение объема железы в сочетании с неоднородностью структуры. На Рисунке 3 представлены исследования одного пациента с ОГ опухолевого генеза.
ЭндоУЗИ подтвердило наличие гипоэхогенных опухолей в 18 (85%) наблюдениях. Опухоли выглядели как гипоэхогенные образования с усиленной васкуляризацией. При эндоУЗИ важной особенностью является возможность определения взаимосвязи опухоли с панкреатическим протоком и селезеночными сосудами (Рисунок 4). Рисунок 4 - ЭндоУЗИ тела ПЖ в В-режиме (А) и в режиме ЦДК (Б). Опухоль расположена по задней поверхности ПЖ (отмечена синей стрелкой) и интимно прилежит к селезеночной артерии (отмечена красной стрелкой). Б - опухоль отмечена пунктирной линией, под ней селезеночная артерия и вена.
При этом у 5 (7,8%) больных опухоль не была обнаружена до операции ни одним из методов дооперационной диагностики. Имевшуюся опухоль не удалось выявить у 2 больных, что в последующем потребовало повторной операции. Незидиобластоз при ИОУЗИ у 4 (6,25%) больных проявил себя множественными гипоэхогенными зонами с нечеткими контурами и умеренной васкуляризацией во всех отделах железы. ИОУЗИ с контрастным усилением выполнено у 2 больных вовремя робот-ассистированных операций для выявления слабо васкуляризированных изоэхогенных опухолей.
Во всех случаях АСЗК подтвердил панкреатогенный характер гиперинсулярной гипогликемии, а у 31 (66%) больных по данным ангиографии позволил определить точное расположение опухоли (Рисунок 5).
Сравнили чувствительность ангиографии при проведении АСЗК в зависимости от размеров опухоли (Таблица 10) и ее локализации (Таблица 11).
По данным ангиографического исследования опухоли расположенные в проксимальных отделах ПЖ выявляются чаще, чем опухоли расположенные дистальнее. Разница клинически значимая, хотя статистически не достоверная. Таким образом ангиография с АСЗК особенно важна у группы пациентов:
- с синдромом МЭН-1 для исключения множественного характера поражения ПЖ;
- при рецидиве ОГ;
- при подозрении на наличие диффузного поражения паренхимы ПЖ (незидиобластоз).
В нашей практике имеется печальный опыт недостаточной топической диагностики солитарной опухоли, расположенной в крючковидном отростке ПЖ, когда пациенту не было выполнено предоперационного АСЗК.
Больной М., 64 года. По данным МСКТ, МРТ на дооперационном этапе у пациента была диагностирована опухоль хвоста ПЖ, в связи с чем выполнена дистальная резекция. В послеоперационном этапе в первые сутки отмечалось ухудшение гипогликемического состояния, которое потребовало постоянной инфузии 40% раствора глюкозы. Повторное МСКТ исследование подтвердило расположение опухоли в области среза оставшейся культи ПЖ. Была выполнена релапаротомия, при ИОУЗИ очагового образования в структуре ПЖ не выявлено, выполнена ререзекция тела ПЖ на основании данных МСКТ. Однако в морфологическом материале опухоли снова не обнаружено. Гипогликемическое состояние пациента ухудшилось. Проведен АСЗК - повышение инсулина получено от чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, что соответствовало расположению опухоли в головке ПЖ. Проведена повторная релапаротомия, с экстирпацией оставшейся паренхимы ПЖ с опухолью, в макропрепарате опухоль была обнаружена. Пациент весь послеоперационный период находился на лечение в отделении реанимации. Несмотря на проведённую интенсивную терапию, у больного развился острый панкреатит и панкреонекроз. Пациент умер от полиорганной недостаточности.