Трунина, Инна Игоревна. Факторы риска хирургического лечения врожденных пороков сердца в группе новорожденных

Короткий опис

Трунина, Инна Игоревна. Факторы риска хирургического лечения врожденных пороков сердца в группе новорожденных : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.05 / Трунина Инна Игоревна; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"].- Москва, 2013.- 210 с.: ил.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. Н. БАКУЛЕВА РАМН»
на правах рукописи
0520І350514
Трунина Инна Игоревна
ФАКТОРЫ РИСКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В ГРУППЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
14.01.05- кардиология
Научные консультанты:
академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук Л. А. Бокерия профессор, доктор медицинских наук М. Р. Туманян
Москва 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
Сокращения, используемые в тексте 4
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1. Терминология неонатального периода. Особенности течения
процессов адаптации в периоде новорожденное™ 14
1.2. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости новорожденных. Их влияние на формирование врожденных пороков сердца20
1.3. Синдромальная патология у новорожденных с ВПС 25
1.4. Недоношенность и гипотрофия как факторы риска
кардиохирургических вмешательств у новорожденных 31
1.5. Соматическая патология как фактор, осложняющий естественное
течение врожденных пороков сердца у новорожденных и их выхаживание в послеоперационном периоде 38
1.6. Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной
системы как фактор риска кардиохирургических вмешательств в периоде новорожденное™ 42
1.7. Особенности проявлений сердечно-сосудистой патологии у
новорожденных 46
1.8. Балльная оценка тяжести состояния новорожденных 50
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 59
2.1. Характеристика пациентов 59
2.2. Методы исследования 65
2.2.1. Клиническое обследование 65
2.2.2. Электрокардиографическое исследование 73
2.2.3. Рентгенологическое исследование 76
2.2.4. Допплерэхокардиография 78
2.2.5. Катетеризация полостей сердца и ангиокардиография 82
2
2.2.6. Электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) 84
2.2.7. Лабораторные исследования 89
2.2.8. Статистические методы 90
Глава 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 91
3.1. Изучение факторов риска, формирование групп риска 94
3.2. Характеристика групп с отдельными факторами риска 100
3.2.1. Группа с отсутствием факторов риска - ФР(0) 100
3.2.2. Группа с одним фактором риска - ФР(1) 104
3.2.3. Группа с двумя факторами риска- ФР(2) 109
3.2.4. Группа с тремя факторами риска - ФР(3) 113
3.2.5. Группа с четырьмя факторами риска - ФР(4) 117
3.2.6. Группа с пятью и более факторами риска - ФР(5+) 120
3.3. Сравнительная характеристика групп риска 123
3.4. Пути реализации факторов риска 132
3.5. Динамика показателей по периодам 142
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ 147
4.1. Факторы риска 148
4.2. Пути реализации факторов риска 151
Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 168
ВЫВОДЫ 175
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 177
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 179
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕКСТЕ
АВК - атриовентрикулярный канал АДЛВ - аномальный дренаж легочных вен AJIA - атрезия легочной артерии АМК - атрезия митрального клапана
Ан. Т.-Б. - аномалия Тауссиг-Бинга (ДОС ПЖ с подлегочным ДМЖП)
АТК - атрезия трикуспидального клапана
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ВПР - врожденный порок развития
ВПС - врожденный порок сердца
ВУИ - внутриутробные инфекции
ГИЭП - гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ДОС ПЖ - двойное отхождение сосудов от правого желудочка
ЕЖ - единственный желудочек
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИК - искусственное кровообращение
КА - коарктация аорты
КДО - конечный диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КСР - конечно-систолический размер
ЛА - легочная артерия
JIT - легочная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
МК - митральный клапан
МРТ — магнитно-резонансная томография
НМР - низкая масса тела при рождении
НСГ - нейросонография
ОАП - открытый артериальный проток
ОАС - общий артериальный ствол
ОКМП - окклюзионная кардиомиопатия
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОНМР - очень низкая масса тела при рождении
ООАВК - общий открытый атриовентрикулярный канал
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСН - острая сердечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПЖ - правый желудочек
ПМК - пролапс митрального клапана
ПОН - полиорганная недостаточность
РДС - респираторный дистресс-синдром
РК - радикальная коррекция ВПС
СГЛС - синдром гипоплазии левого сердца
СДР - синдром дыхательных расстройств
СИ - сердечный индекс
СЛА - стеноз легочной артерии
ТМА - транспозиция магистральных артерий
ТФ - тетрада Фалл о
ФВ - фракция выброса
ФР - фактор риска
ЦМВИ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭНМР - экстремально низкая масса тела при рождении ЭХОКГ - эхокардиография ЯНЭК - язвенно-некротический энтероколит
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Одним из приоритетных направлений государственной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации является охрана и укрепление здоровья детей и подростков [1]. Ухудшение экологической обстановки, высокий уровень заболеваемости родителей, особенно матерей, ведут к росту детской заболеваемости и инвалидности [36]. Только 30% новорожденных могут быть признаны здоровыми. Так, в структуре заболеваемости новорожденных первое место занимают внутриутробная инфекция и асфиксия в родах (43%), на втором месте - респираторные расстройства (8,8%) и на третьем - пороки развития (7,1%). Знание структуры заболеваемости новорожденных позволяет разрабатывать мероприятия по ее снижению, в частности, обеспечение своевременной и адекватной реанимации и интенсивной терапии, внедрение современных методов контроля. Около 2% новорожденных требуют оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии [163]. Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 10 лет в нашей стране на 21,8%, этот показатель все еще остается достаточно высоким. Значительный процент младенческой смертности приходится на детей с врожденными пороками сердца. По данным разных авторов, частота встречаемости ВПС составляет 0,8% - 1,2% от всех новорожденных, причем летальность на первом году жизни от ВПС на протяжении многих лет остается наиболее высокой в сравнении с другими возрастными группами. При естественном течении порока более 50% детей погибают в течение первых шести месяцев жизни [125].
Стремительное развитие высоких технологий и внедрение их в педиатрическую практику позволило значительно снизить уровень летальности за последнее десятилетие [103]. Однако новорожденные с ВПС по-прежнему относятся к наиболее сложному контингенту больных для лечения и выхаживания, а уровень летальности среди них все еще остается высоким и составляет по разным данным от 15% до 40%.
В последнее время мировая кардиохирургия стремится к увеличению количества операций, выполняемых в периоде новорожденное™ [188, 207, 208]. Во многом, такая тенденция связана с улучшением ранней, в том числе пренатальной, диагностики врожденной патологии сердечно-сосудистой системы, а также с совершенствованием методов выхаживания младенцев. Одной из главных задач практического здравоохранения в настоящее время является снижение уровня летальности среди новорожденных детей после кардиохирургических вмешательств. На результат хирургического лечения в группе новорожденных оказывают влияние не только качество оперативной техники, перфузии, анестезии и выхаживания, но и индивидуальные особенности каждого младенца [24, 159].
Риск кардиохирургического вмешательства в периоде новорожденное™ резко увеличивается при наличии дополнительных факторов, сформировавшихся анте- или постнатально. Наиболее весомыми факторами, которые ухудшают результаты кардиохирургической коррекции ВПС, являются малый гестационный возраст, низкий вес, наличие генетической патологии, внутриутробных инфекций или тяжелой соматической патологии. Именно эти факторы, по мнению исследователей и аналитиков, лимитируют желаемое снижение кардиохирургической летальности у младенцев [46, 62].
НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН является ведущим Федеральным центром хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей и обладает наибольшим опытом лечения новорожденных и детей до 1 года с
ВПС в России. За последние шесть лет в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполнено более 1000 операций у новорожденных, что определяет актуальность разработки алгоритмов ведения этих пациентов, позволяет провести научный анализ и разработать обоснованные рекомендации по их лечению.
Цель исследования:
Оптимизировать тактику ведения новорожденных с врожденными пороками сердца с учетом факторов риска неонатальной кардиохирургии.
Задачи исследования:
1. Проанализировать структуру кардиальной и некардиальной патологии у новорожденных, поступающих на хирургическое лечение в НЦ ССХ.
2. Выявить нехирургические причины, определяющие тяжесть состояния новорожденных с врожденными пороками сердца и успех лечения.
3. Определить спектр врожденных пороков сердца с потенциально высокой вероятностью неблагоприятного прогноза хирургического лечения при сочетании с факторами риска.
4. Оценить степень влияния отдельных факторов риска и их комбинаций на исход оперативного вмешательства.
5. Определить пути улучшения результатов хирургического лечения новорожденных с врожденными пороками сердца с учетом различных факторов риска.
Научная новизна:
1. Обоснован новый подход к оценке тяжести состояния новорожденных с ВПС на основании учета как тяжести самого порока и сложности оперативного вмешательства, так и дополнительных факторов риска.
2. Впервые определена группа нехирургических факторов риска, существенно влияющих на тактику лечения новорожденных с ВПС.
3. Впервые выявлена связь исходных факторов риска с ключевыми осложнениями послеоперационного периода.
4. Определена роль различных комбинаций нехирургических факторов риска в успехе кардиохирургического вмешательства и определено критическое количество факторов для новорожденного с врожденным пороком сердца.
5. Предложены подходы к оптимизации ведения новорожденных с факторами риска и стратегия улучшения результатов кардиохирургической помощи в аспекте снижения летальности и послеоперационных осложнений в данной возрастной группе.
Практическая значимость:
1. Обоснованы основные направления комплексного обследования новорожденного с ВПС, которые могут быть использованы для выявления значимых нехирургических факторов риска, влияющих на исход кардиохирургического вмешательства.
2. Доказано, что значимые нехирургические факторы риска являются предикторами специфических осложнений у новорожденных после кардиохирургических вмешательств.
3. Доказано, что своевременное выявление факторов риска и целенаправленное лечение их в дооперационном периоде позволяют уменьшить количество осложнений после кардиохирургических вмешательств в группе новорожденных.
4. Доказано, что выхаживание и прогнозирование исхода оперативного вмешательства у новорожденных с врожденным пороком сердца должно проводиться не только с учетом вида ВПС, но и имеющихся нехирургических факторов риска.
5. Разработан алгоритм ведения новорожденных с критическими ВПС в сочетании с факторами риска.
Положения, выносимые на защиту:
1. Большинство новорожденных с критическими врожденными пороками сердца имеют различные факторы риска или их сочетания, существенно влияющие на тактику их ведения и успех хирургического лечения.
2. Основными нехирургическими факторами риска являются как изначально присущие новорожденным особенности, так и факторы, частично связанные с неадекватной первичной терапией и транспортировкой младенцев, которые усугубляют естественное течение ВПС и приводят к быстрой декомпенсации состояния.
3. Летальность и осложнения после адекватно проведенных кардиохирургических операций сопряжены с тяжестью исходного состояния и количеством нехирургических факторов риска у каждого конкретного новорожденного.
4. Факторы риска реализуются через специфические осложнения, знание которых дает возможность определить наиболее «слабое звено», разрабатывать алгоритмы и протоколы ведения новорожденных в роддомах, отделениях выхаживания новорожденных и отделениях реанимации кардиохирургического стационара.
5. На современном этапе изучение нехирургических факторов риска представляет собой новое направление, необходимое для совершенствования специализированной помощи новорожденным с ВПС и улучшения результатов хирургических вмешательств.
Диссертация выполнена в отделении интенсивной кардиологии недоношенных, новорожденных и грудных детей с врожденными пороками (руководитель - д.м.н., проф. Туманян М. Р.), отделении экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС (руководитель - академик РАН и РАМН Бокерия JI. А.), отделении реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС (руководитель - д.м.н., проф. Ким А. И.), отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения (руководитель - академик РАМН Алекян Б. Г.), отделе анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (руководитель - д.м.н., проф. Лобачева Г. В.), рентген-диагностическом отделении (руководитель - д.м.н., проф. Макаренко В. Н.), отделе патологической анатомии (руководитель - д.м.н., проф. Серов Р. А.) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАН и РАМН Бокерия Л. А.).
Автор выражает глубокую благодарность научным консультантам в лице директора Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. акад. А. Н. Бакулева РАМН, академику РАН и РАМН Лео Антоновичу Бокерия и доктору медицинских наук, профессору Маргарите Ролландовне Туманян за создание благоприятных условий для выполнения данного исследования. Автор выражает искреннюю признательность всем сотрудникам
перечисленных отделений и лабораторий, принимавших участие в совместной работе.

Список літератури

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Врожденные пороки сердца являются одной из важнейших причин смертности среди новорожденных и грудных детей. Совершенствование различных аспектов кардиохирургической помощи детям позволяет выполнять вмешательства и в самом раннем возрасте — вскоре после рождения ребенка; в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению количества операций именно в неонатальной группе. Одной из главных задач практического здравоохранения является снижение уровня летальности в группе новорожденных. К настоящему времени достигнуты значительные результаты в области оперативной техники, перфузии, анестезии и выхаживания младенцев. Это позволило обратить большее внимание на индивидуальные особенности каждого младенца, которые дополнительно могут повлиять на исход операции.
В статьях, посвященных анализу факторов риска в кардиохирургии новорожденных, рассматриваются различные аспекты, которые могут ухудшать результаты кардиохирургической коррекции ВПС, такие как гестационный возраст, вес, наличие генетической патологии, внутриутробных инфекций, тяжелых сопутствующих заболеваний. Анализу нехирургических факторов, повышающих риск летального исхода у новорожденных с ВПС после операции, в последние годы посвящается все больше работ ведущих клиник мира, так как именно они, по мнению исследователей и аналитиков, лимитируют желаемое снижение кардиохирургической летальности у младенцев. В России подобных исследований в группе новорожденных не проводилось, что и обусловило актуальность данной работы. Многолетний опыт НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН как ведущего центра страны по вопросам хирургического лечения ВПС у новорожденных позволил провести научный анализ нехирургических факторов риска, влияющих на успех операции, и разработать обоснованные рекомендации по ведению пациентов данной возрастной группы.
Целью нашего исследования стала оптимизация тактики ведения новорожденных с врожденными пороками сердца с учетом факторов риска неонатальной кардиохирургии.
В соответствии с этим были изучены нехирургические клинические факторы у новорожденных, определяющие тяжесть состояния при госпитализации в кардиохирургический стационар для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и влияющие на тактику хирургического лечения.
Как показал наш анализ, потребности в кардиохирургической помощи новорожденным с врожденными пороками сердца постоянно возрастают. За исследуемый период с 2005 по 2010 гг. ежегодное количество операций в указанном возрасте увеличилось с 163 до 305 в год, причем средний возраст выполнения вмешательства равнялся 9,9±9,0 суток, а масса тела - 3,25±0,5 кг.
Спектр хирургических вмешательств был представлен эндоваскулярными методиками (28,5%), «закрытыми» операциями (37,9%), операциями с использованием искусственного кровообращения (26,7%), а также с использованием гибридных технологий (6,9%). При этом характер операций был радикальным у 46,3% оперированных новорожденных.
Среди новорожденных, госпитализированных в исследуемый период для кардиохирургических вмешательств, 90,7% составляли традиционные критические ВПС (транспозиция аорты и легочной артерии, обструктивные поражения дуги аорты, различные варианты атрезии легочной артерии, критические клапанные стенозы аорты и легочной артерии), во многом определяющие исходную тяжесть детей. Оперативные вмешательства выполнялись в большинстве случаев по неотложным показаниям, среднее
169
время ожидания операции составило 2,5±2,0 суток. Тем не менее, как было показано нами, стратификация исходов вмешательств должна проводиться не только по тяжести ВПС, но и по дополнительным факторам риска.
С целью дифференцировать влияние хирургического пособия и других факторов на результаты лечения мы оценивали собственно хирургические вопросы (доступы, варианты и типы операций), особенности анестезиологического пособия и перфузии в ходе операции, особенности ведения раннего послеоперационного периода и оказания реанимационного пособия только в совокупности - по шкале «Аристотель». С учетом всего многообразия хирургических вмешательств, выполненных в исследуемой группе пациентов в НЦ ССХ имени акад. А.Н. Бакулева за 2005-2010 гг., средний балл сложности по данной шкале составил 8,34±3,8 балла.
Последующая экспертная оценка была обращена в основном на анамнестические, клинические, лабораторные результаты исследования детей, а также нехирургические причины, влияющие на исходы лечения (в том числе в соответствии с рекомендациями STS и EACTS). Проведенный однофакторный и кластерный анализ позволил отобрать сначала 22 наиболее статистически значимых признака, а затем были выделены шесть основных факторов риска как наиболее значимых для исхода вмешательства, имевших различную представленность в когорте пациентов. Эти факторы были обозначенны следующим образом: «Недоношенность» (в сочетании с малым весом), «ВУИ», «Синдромы», «Соматика», «ИВЛ» и «Гипоксически- ишемическая энцефалопатия». Ряд из этих факторов риска присущи новорожденным изначально: недоношенность, внутриутробное
инфицирование, возникновение энцефалопатии в процессе антенатального развития или интранатально, синдромальный характер заболевания. Только факторы «ИВЛ» и «Соматика» могут быть частично связаны с неадекватной первичной терапией и транспортировкой детей с ВПС.
170
Частота указанных факторов, по нашим данным, среди новорожденных колебалась от 6,3% («Синдромы») до 42,1% («ГИЭП»), составляя в среднем 21,0%. За анализируемый период времени данные факторы риска в изолированном виде или в различных комбинациях выявлены у 71,0% детей. 374 (29,0%) ребенка не имели указанных факторов риска'и использовались в качестве контрольной группы. 30-дневная выживаемость среди новорожденных без факторов риска составила 88,8%, при летальности в 11,2%.
Каждый фактор в разной степени влиял на результат операции. При рассмотрении их в изолированном виде существенное повышение летальности выявлено при наличии «ИВЛ», «ВУИ» или «Недоношенность». Эти же факторы влияли в основном и на продолжительность лечения, особенно интенсивного, в стационаре. Особое значение приобретали комбинации факторов с увеличением их количества у одного пациента (от 1 До 5-6).
С увеличением номера группы уменьшался количественный разброс факторов риска, что свидетельствовало о более комплексном характере поражения организма ребенка в процессе беременности, родов или раннем постнатальном периоде. Основным результатом увеличения количества факторов риска являлось возрастание уровня летальности. Следует отметить, что три фактора риска, по нашим данным, уже являлись максимальной критической величиной. Кроме того, поздняя диагностика и запоздалая госпитализация новорожденных в кардиохирургический стационар способствовали усугублению тяжести состояния на момент госпитализации за счет развития декомпенсированного метаболического ацидоза, что увеличивало количество исходных нехирургических факторов риска, снижало вероятность выполнения радикальных операций таким детям, увеличивало количество развивающихся осложнений после операции и снижало прогноз.