Тучкіна Ірина Олексіївна. Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією

Короткий опис

Тучкіна Ірина Олексіївна. Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією : дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Харківський держ. медичний ун-т. — Х., 2007. — 348арк. — Бібліогр.: арк. 300-348.

Тучкіна І.О. Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.
Робота присвячена підвищенню рівня репродуктивного здоров’я підлітків з акушерсько-гінекологічною патологією при наявності екстрагенітальних захворювань, шляхом розробки і впровадження комплексної етапної реабілітації на підставі сучасних технологій діагностики з визначенням патогенетичних механізмів її формування. За допомогою клініко-лабораторних, біохімічних, генетичних, імуноферментних, імуноморфологічних, променевих (рентгенографічних, ультразвукових, в тому числі доплерометричних, томографічних) методів досліджень дано комплексну оцінку перебігу пубертату при наявності вагітності і гінекологічних порушень у 520 дівчат-підлітків. Встановлено, що у 89,9 % вагітних і 91,9% гінекологічних хворих, які потребують акушерсько-гінекологічної допомоги, спостерігається екстрагенітальна патологія, що поглиблює акушерські ускладнення та порушення статевого розвитку і менструальної функції. На підставі аналізу одержаних результатів визначено патогенетичну роль гормональних, генетичних, біохімічних, доплерографічних змін в розвитку ускладнень вагітності і пологів та формуванні гінекологічних розладів у підлітків. Створено алгоритми діагностики патології пубертату у гінекологічних хворих та прогнозу акушерських ускладнень у юних вагітних. Розроблено і впроваджено комплексну етапну систему реабілітації, яка включає у лікувальні схеми природні та преформовані фізичні фактори для санаторно-курортного та позакурортного використання, що нормалізує функції статевої системи і стан соматичного здоров’я.

У дисертаційній роботі проведено наукове обґрунтування та теоретичне узагальнення нового вирішення проблеми розвитку механізмів дизадаптації підліткового організму у пубертаті при гінекологічних порушеннях і вагітності на тлі екстрагенітальної патології, клініко-параклінічних особливостей їх перебігу із створенням алгоритмів діагностики та прогнозу. Оптимізовано спеціалізовану допомогу шляхом розробки і застосування нової системи комплексної етапної реабілітації дівчат-підлітків та юних жінок для збереження їх репродуктивного здоров’я.
1. У формуванні патологічного перебігу пубертату і акушерських ускладнень у підлітків значну роль відіграє ЕП, яка виявляється у 91,9% хворих з ПСР і ПМФ та у 89,9% юних вагітних. Дизадаптація організму підлітка в процесі пубертатогенезу детермінована комплексом взаємодії ендо- і екзогенних факторів: спадкових, преморбідних, соматичних, нейрогуморальних, що обумовлює розвиток і відповідні клінічні прояви акушерсько-гінекологічної патології.
2. Для 70% підлітків вагітність є незапланованою і небажаною, у 94,3% виникає на несприятливому соціальному тлі: 57,6% - із малозабезпечених, 31,9% з неповних, 4,8% асоціальних родин, при наявності шкідливих звичок (19,5%), як наслідок раннього статевого дебюту, проміскуїтету та низької санітарної культури, поза шлюбом, при порушенні у 82,3% з них психоемоційного стану (вірогідно частіше на тлі ЕП), що обумовлює запізнілий і непостійний лікарняний нагляд.
3. Ускладнення вагітності в неповнолітніх з ЕП виявляються у 88,8% (проти 45% у соматично здорових юних вагітних), виникають на фоні обтяженої спадковості з порушень РС (75%), обтяженого гінекологічного анамнезу (44,7%), несприятливого преморбідного тла (38,2%), характеризуються високою частотою ЗДА (86,4%), НВ (63,9%), ПН (47,6%), ранніх ГВ і прееклампсії (42,9%), клінічна симптоматика яких проявляється раніше, а маніфестація тяжкого стану формується скоріше, ніж у жінок фертильного віку.
4. У неповнолітніх вагітних з ЕП відхилення у стані ФПК проявляються зниженням БПП (75%), зміненнями матково-плацентарно-плодової гемодинаміки (77,4%), вираженими порушеннями гормонального гомеостазу. Характерні знижені рівні Е3(31,5±0,7) у II і (48,5±0,6) у III триместрах, Е2(42,5±0,5) у III триместрі, ПРГ (110,9±12,4) у II та (279,4±24,6) нмоль/л у III триместрах відповідно, ПРЛ на протязі всієї вагітності, ПЛ - у 47,8%. Підвищені рівні К (650,64±48,1 нмоль/л) та ПЛ у 32,2% у II триместрі, їх зв’язок (r = 0,55), кореляція підвищеного рівня ПЛ із масою новонароджених (r=0,74), є результатом активації наднирок плода і метаболічних процесів у плаценті, як адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на пролонгацію вагітності. Значне зниження вмісту ПЛ характерно для підлітків із ХГП, НВ, ЗДА, що перенесли ГРВІ під час вагітності.
5. Пологи у юних з ЕП ускладнюються у 86,5%: ГП у 28,9%, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у 27,5%, слабкість пологової діяльності у 24,16%, акушерське травмування у 45,6%. Характерні висока частота оперативного родорозродження (16,8%) та передчасних пологів (10,7%), субінволюція матки у післяпологовому періоді (44,3%), асфіксія (43,7%) та СЗРП (15,9%) у дітей.
6. Морфофункціональні особливості плацент у 88,1% юних жінок з ЕП проявляються інволютивно-дистрофічними і склеротичними процесами, що компенсується гіперплазією, прискореним дозріванням термінальних ворсин і змінами плацентарної гемодинаміки, які посилюються при ускладненнях вагітності і переважають при патології ССС. У 30% випадків при пізніх ГВ, ВУІ на тлі патології органів дихання і сечовидільної системи встановлено інфікування плаценти. При ЗДА, ПН, НВ розвивається її функціональна недостатність, що свідчить про зрив місцевих компенсаторних механізмів і несприятливо позначається на плині вагітності і стані плоду.
7. Розроблені алгоритми виникнення акушерських ускладнень і діагностики гінекологічної патології в пубертаті дозволяють запропонованій системі індивідуально виявляти формування несприятливого акушерського прогнозу та різних форм гінекологічних розладів в підлітковому віці. Оптимальним є обстеження із визначенням гормонального профілю, генетичного полу, ЯМР і КТ, ехографічних та доплерометричних маркерів, проведення диференціально-діагностичних проб. Застосовані критерії ефективності лікування гінекологічних хворих дотримують принципів наступності з урахуванням характеру патології на кожному етапі для підвищення інформативності їх використання.
8. У підлітків при ПСР і ПМФ на тлі ЕП виражена дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи залежить від характеру реалізації спадкової детермінації і соматичного стану організму, що обумовлює відповідну клінічну картину та проявляється дискореляцією продукції ЛГ і ФСГ (80% при АМ, 86% при ПМК, 90% при ЗСР та 100% при ДГ), порушеннями лакто- і тіреотропної функції гіпофізу, продукції і метаболізму стероїдних гормонів (гіпоестрогенія при ЗСР, ДГ, АМ; гіпо-, нормо- та гіперестрогенія при ПМК, ДМ, зниження ПРГ та зміни К і Т при змінах ендогенних нейрогуморальних взаємовідносин).
9. Для дівчат з ПСР і ПМФ характерно порушення вмісту лептину в крові. Рівень гормону залежить від особливостей гінекологічних розладів і гормонального дисбалансу, а не від віку, як у здорових дівчат: вищий визначається при ДГ (29,5±0,3), нижчий - при ЗСР (1,21±0,02) мкг/л. Концентрація Л тісно корилює з ІМТ (r=0,98 при ЗСР; r=0,91 при ДГ; r=0,68 при ПМК) та з Е2(при ЗСР r=0,64; при АМ r=0,71; при ПМК r=0,76; при ДГ r=-0,58). МФ як маніфестна у пубертатогенезі, певною мірою пов’язана із вмістом Л і його взаємовідносинами з естрогенами, що є важливою ланкою в патогенезі патології періоду статевого дозрівання.
10. Візуалізація судин внутрішніх статевих органів найвища при ПМК та ДМ (86-92%). Особливості Д показників у підлітків залежать від характеру гінекологічної патології та гормонального профілю: високі ПІ та ІР при ЗСР (2,2±0,05; 0,89±0,01) та ДГ (3,4±0,05; 0,96±0,02); пов’язані із гіпоестрогенією та гіпергонадотропінемією, що підтверджується кореляцією між Е2та ПІ (r=-0,70); Е2та ІР (r=-0,74); ЛГ та ІР (r=0,62); ФСГ та ІР (r=0,69;). Зниження ПІ та ІР при ПМК визначені на фоні дисбалансу Е2і ПРГ; високі ПІ і ІР при ДМ (3,2±0,04; 0,88±0,02) обумовлені ідіопатичною простагландинемією.
11. У вагітних і гінекологічних хворих підлітків з ЕП доцільно застосування етапної системи реабілітації, що нормалізує функції статевої системи і стан соматичного здоров’я. Реабілітація юних вагітних ефективна у 84%, у гінекологічних хворих із санаторно-курортним етапом - у 96,9% випадків, при застосуванні нових фізіотерапевтичних та фармакологічних методик у позакурортних умовах у 84,6-86%, в залежності від характеру патології. Клінічна ефективність супроводжується нормалізацією гормональних показників, що доказує її патогенетичну доцільність. Введення розробленої системи в якості четвертого ступеня до спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги підліткам сприяє її вдосконаленню на якісно новому рівні.